ECOEPIDEMIOLOGIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA E SUA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL NO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL

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1 SUELY APARECIDA CORREA ANTONIALLI ECOEPIDEMIOLOGIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA E SUA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL NO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL SÃO PAULO 2006

2 SUELY APARECIDA CORREA ANTONIALLI ECOEPIDEMIOLOGIA DA LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA E SUA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL NO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da. Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, para obtenção do Título de Doutor em Ciências. Área de Concentração: Pesquisas Laboratoriais em Saúde Pública - Instituto Adolfo Lutz. Orientador: Prof. Dr. José Eduardo Tolezano SÃO PAULO 2006

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pelo Centro de Documentação Coordenadoria de Controle de Doenças/SES Antonialli, Suely Aparecida Corrêa Ecoepidemiologia de leishmaniose visceral americana e sua distribuição espacial no Estado de Mato Grosso do Sul / Suely Aparecida Corrêa Antonialli São Paulo, Tese (doutorado) Programa de Pós-Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Área de concentração: Pesquisas Laboratoriais em Saúde Pública Orientador: José Eduardo Tolezano 1. Epidemiologia 2. Leishmaniose visceral/epidemiologia 3. Vigilância epidemiológica 4.Sistemas de informação geográfica 5.Leishmania 6. Testes sorológicos/métodos SES/CCD/CD-088/05 reprodução autorizada pelo autor

4 Dedicatória As pessoas que eu mais amo Celso, Renata e Fernando.

5 AGRADECIMENTOS Ao Profº. Dr. José Eduardo Tolezano, exemplo de competência e humildade, paciência, orientação, compreendendo sempre as minhas limitações e permitindo que este trabalho se tornasse mais fácil. Ao Profº. Dr. Cezar Mendes de Assis, por acreditar em minha proposta, pelo carinho, ajuda e disponibilidade. Especial agradecimento ao esposo, Celso, pela compreensão, apoio e incentivo. A Thais, Hugo e Luiz pelo carinho e disponibilidade em me ajudar na realização do trabalho na parte de georreferenciamento. A Secretaria Municipal de Campo Grande, em especial:, Emilia,Francisco, Elaine e toda sua equipe. A Secretaria Municipal de Corumbá em especial:, Rafael Candia. Márcio e toda sua equipe. A Secretaria Municipal de Três Lagoas, em especial, Gláucia e toda sua equipe. O Senhor Munir, pois sem sua ajuda eu não conseguiria, localizar determinados endereços em Três Lagoas. Norly, pela companhia agradável em nossas viagens e por se dispor me ajudar localizar os endereços em Corumbá. Ao Mauricio por fornecer seu escritório e o funcionário Cláudio, no inicio do trabalho. À Maria Cândia, pela ajuda financeira e por fornecer funcionários e a estrutura do Laboratório Central de Saúde Pública, quando da realização do trabalho no Centro de Zoonose de Campo Grande.

6 Normandes, Mônica, Angélica e Irma pela amizade, apoio durante o desenvolvimento do trabalho. Dnª. Suellen pelo apoio logístico na hospedagem em Corumbá e carinho. Profª. Drª Maria Tereza e Profº. Dr.Antônio Carlos pela amizade, incentivo e afeto. Helena, José Augusto, Carlos Roberto e Rui pela execução do trabalho de campo realizado em Campo Grande.. Drª Vera Choccola, Fátima, Elaine, Andréa e Fábio pela inestimável colaboração na execução dos exames de identificação da espécie, sorologia e isolamento do parasita. Tirces, pelo apoio e principalmente pela amizade. Ao José, Sueli e Ana Luiza, pelo carinho apoio e hospedagem. Agradeço a Coordenadoria de Recursos Humano em Saúde Coletiva, a Escola de Saúde Pública Dr. Jorge David Nasser pelo incentivo e apoio. Ao Departamento de Ciências e Tecnologia do Ministério da Saúde, DECIT, que através da Fundação de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino, Ciências e Tecnologia do Estado de Mato Grosso do Sul,FUNDECT, financiou a coleta de dados de Corumbá e Três lagoas. À Profª.Drª.Eunice Aparecida Bianchi Galati,,ao Profº Drº.Roberto Mitsuyoshi Hiramoto e Profª. Drª. Hermínia Yohko Kanamura pelas sugestões quando da qualificação, que muito contribuiu para melhoria desta tese.

7 RESUMO A Leishmaniose Visceral Americana (LVA) é uma zoonose com ampla distribuição e em processo de franca expansão por todas as regiões do globo, como conseqüência, entre outros, de migrações, fome, guerras, alteração/destruição do meio ambiente e imunidade do hospedeiro. O primeiro caso humano descrito nas Américas ocorreu em Porto Esperança, município de Corumbá, Mato Grosso do Sul (Migone,1913). A partir de 1998 começou a ser registrada uma expansão da LVA neste Estado. No presente estudo objetivouse: a. Caracterizar a ecoepidemiologia, a distribuição espacial e a rota de expansão da LVA no Estado de Mato Grosso do Sul, com destaque para os municípios de Corumbá, Campo Grande e Três Lagoas; b. Estudar a correlação entre precipitações pluviométricas e LVA em 2002 e 2003 em Campo Grande. Os casos de LVA georreferenciados foram coletados no Sistema de Informação Nacional de Agravos Notificáveis (SINAN) das Secretarias Municipais de Saúde de Corumbá, Campo Grande e Três, utilizando o Sistema de Informação Geográfica, SIG. A análise espacial possibilitou verificar que a disseminação da LVA em Mato Grosso do Sul ocorreu no sentido oeste-leste a partir de 1998 coincidindo com a rota e o inicio da construção do gasoduto Bolívia Brasil, que demandou a migração de milhares de trabalhadores. Neste estudo, foi confirmado Leishmania (Leishmania) chagasi como agente etiológico da LV canina em Campo Grande, nas amostras em que a PCR possibilitou o diagnóstico específico. Entretanto, para algumas das amostras identificadas na PCR como positivas para o gênero Leishmania, obtiveram-se resultados negativos para L.L. chagasi e para o complexo L.brasiliensis, merecendo novos estudos. As ações mais efetivas para o controle a LVA em Mato Grosso do Sul passam obrigatoriamente pelo entendimento e comprometimento político nas diferentes esferas, Municipais, Estadual e Federal, responsáveis pelo desenvolvimento de políticas públicas de educação e saúde e, no sentido de assumi-los como prioridades de governo. Palavras Chaves: Ecoepidemiologia, Leishmania Visceral Americana, Leishmania Visceral Canina, Análise Espacial, PCR.

8 ABSTRACT ECOEPIDEMIOLOGIA OF AMERICAN VISCERAL LEISHMANIOSIS AND ITS SPATIAL DISTRIBUTION IN THE STATE OF MATO GROSSO DO SUL American Visceral Leishmaniosis (AVL) is a zoonosis which has a wide distribution and has gone through a process of great expansion all over the world as a consequence of such factors as migration, famine, war, alteration/destruction of the environment and host immunity. In the Americas, the first human case was described in Porto Esperança, in the city of Corumbá, Mato Grosso do Sul State (Migone, 1913). From 1998, an expansion of AVL in the state has been registered. The objectives of the present study were: a). Characterize the ecoepidemiology, the spatial distribution and the AVL expansion route in Mato Grosso do Sul State, with emphasis on the municipalities of Corumbá, Campo Grande and Três Lagoas; b). Study the correlation between rainfall and AVL in 2002 and 2003 in Campo Grande. The records of AVL cases were collected from the National Information System of Notifiable Diseases (SINAN) of the General Health Offices of Corumbá, Campo Grande and Três Lagoas, and spatially referenced using a Geographic Information System. The spatial analysis permitted confirmation that AVL dissemination through the state has occurred in a west-east direction since 1998, coinciding with the route and the timing of the construction of the Bolivia- Brazil gas pipeline, which has involved the movement of thousands of workers. In this study, in the samples that the PCR permitted specific diagnosis, it was confirmed that Leishmania (Leishmania) chagasi is the etiologic agent of canine VL in Campo Grande. However, negative results were obtained for L.L. chagasi and for the L. brasiliensis complex in some of the samples identified at the PCR as positive for the genus Leishmania; this finding merits further study. The most effective actions for the control of AVL in Mato Grosso do Sul depend on political understanding and commitment in the municipal, state and federal spheres with responsibility for the development of education and health policies, including their adoption as government priorities. Key-words: Ecoepidemiology, American Visceral Leishmaniosis, Canine Visceral Leishmaniosis, Spatial analysis, PCR.

9 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS LISTA DE TABELAS INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRAFICA Leishmanioses Agente Etiológico Hospedeiros Vertebrados não Humano Hospedeiros Invertebrados Leishmaniose Visceral Americana Leishmaniose Visceral Americana no Brasil Leishmaniose Visceral Americana em Mato Grosso do Sul 39

10 2.8 Dados Ambientais Espaciais Grandes obras e transformações ambientais no Estado do Mato Grosso do Sul Hipóteses sobre a disseminação da LVA Estrada de Ferro Noroeste do Brasil Estrada Rodoviária Federal Vitória-Corumbá Br Gasoduto Bolívia Brasil OBJETIVOS Objetivos Gerais Objetivos Específicos JUSTIFICATIVA /RELEVÂNCIA MATERIAIS E MÉTODOS Áreas de Estudo... 60

11 5.1.1 Corumbá Campo Grande Três Lagoas Informações sobre o registro de casos de Leishmaniose Visceral Americana no Sistema Nacional de Agravos Notificáveis Distribuição Espacial dos casos de LVA Materiais Métodos Distribuição espacial dos casos de Leishmaniose Visceral canina e humana no Município de Campo Grande Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, Leishmaniose Visceral Americana e Precipitação Pluviométrica (Mm) no Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, Leishmaniose Visceral em Cães (Lvc) do Município de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil, Coleta de amostras biológicas e diagnósticos Análise do Diagnóstico da Lvc em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil, Etiologia da Leishmaniose Visceral Canina no Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, RESULTADOS Distribuição espacial dos casos... 83

12 6.2 Leishmaniose Visceral Americana e Precipitação Pluviométrica (Mm) no Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, Leishmaniose Visceral Canina (Lvc) no Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, Resultados dos testes para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral Canina no Município de Campo Grande, Mato Grosso Do Sul, Brasil, Diagnóstico etiológico da leishmaniose visceral canina no Município de Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil, DISCUSSÃO CONCLUSÂO REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ANEXOS APÊNDICES

13 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 Leishmaniose Visceral Americana Série Histórica de caso óbitos. Brasil e Mato Grosso do Sul, Leishmaniose Visceral Americana Série Histórica de caso e óbitos.brasil, FIGURA 3 Mapeamento das mortes por Cóleras em Londres FIGURA 4 FIGURA 5 Mapa de Mato Grosso do Sul, com trajeto da ferrovia, BR 262 e Gasoduto Mapa de Mato Grosso de Sul, localização dos municípios em estudo com casos de LVA FIGURA 6 FIGURA 7 Número de Casos Autóctones de Leishmaniose Visceral Americana no Estado de Mato Grosso do Sul Número de Municípios com Registros de Caso da Leishmaniose Visceral Americana no Estado de Mato Grosso do Sul FIGURA 8 Série Histórica dos Casos Confirmados de Leishmaniose Visceral Americana nos Municípios de Corumbá, Campo Grande e Três Lagoas, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil FIGURA 9 Casos confirmados de Leishmaniose Viscerais Americanas, distribuídos segundo faixa etária e sexo, no município de Corumbá, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, FIGURA 10 Casos confirmados de Leishmaniose Viscerais Americanas, distribuídos segundo faixa etária e sexo, no município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, FIGURA 11 Casos confirmados de Leishmaniose Viscerais Americanas, distribuídos segundo faixa etária e sexo, no município de Três Lagoas, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil,

14 FIGURA 12 Imagem da área urbana de Corumbá mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 13 Imagem da área urbana de Corumbá mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 14 Imagem da área urbana de Corumbá mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 15 Imagem da área urbana de Corumbá mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 16 Imagem da área urbana de Corumbá mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 17 Imagem da área urbana de Campo Grande mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 18 Imagem da área urbana de Campo Grande mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 19 Imagem da área urbana de Campo Grande mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 20 Imagem da área urbana de Campo Grande mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 21 Imagem da área urbana de Campo Grande mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 22 Imagem da área urbana de Três Lagoas mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 23 Imagem da área urbana de Três Lagoas mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 24 Imagem da área urbana de Três Lagoas mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA FIGURA 25 Imagem da área urbana de Três Lagoas mostrando as prováveis fontes de infecção de LVA

15 FIGURA 26 Evolução da Leishmaniose Visceral Americana em Mato Grosso do Sul, no período de 1994 a FIGURA 27 Precipitação pluviométrica (mm) e número de casos de Leishmaniose Visceral Americana autóctone notificados em Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, Distribuídas segundo semana epidemiológica, FIGURA 28 Precipitação pluviométrica (mm) e número de casos de Leishmaniose Visceral Americana autóctone notificados em Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, Distribuídas segundo semana epidemiológica, FIGURA 29 Número de casos de Leishmaniose Visceral canina em Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, distribuídos segundo localidade de registro FIGURA 30 Número de casos de Leishmaniose Visceral Americana em Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, distribuídos segundo localidade de registro FIGURA 31 Número de casos de Leishmaniose Visceral canina em Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, distribuídos segundo localidade de registro FIGURA 32 Número de casos de Leishmaniose Visceral Americana em Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, distribuídos segundo localidade de registro

16 LISTA DE TABELAS TABELA 1 TABELA 2 TABELA 3 Municípios de Mato Grosso do Sul com Casos de LVA Relação dos grupos de cães selecionados para o diagnostico etiológico pela PCR Resultado dos testes realizados para o diagnóstico da leishmaniose visceral na amostra de 155 cães do município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, TABELA 4 Resultados obtidos na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com soro sanguíneo e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães TABELA 5 Resultados obtidos na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com eluato de sangue colhido em papel de filtro e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães TABELA 6 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (ELISA) com soro sangüíneo e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães TABELA 7 TABELA 8 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (ELISA) com eluato de sangue colhido em papel de filtro e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e no teste rápido com sangue total contra antígeno recombinante K39 (rk39) para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães

17 TABELA 9 Resultados obtidos na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com soro sangüíneo e com eluato de sangue colhido em papel de filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães TABELA 10 TABELA 11 TABELA 12 TABELA 13 TABELA 14 TABELA 15 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (ELISA) e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI), ambos com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães do Município de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, Brasil, Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (ELISA) com eluato de sangue colhido em papel de filtro e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (ELISA) com soro sangüíneo e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com eluato de sangue colhido em papel de filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (ELISA) e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI), ambos com eluato de sangue colhido em papel de filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e na reação de imunofluorescência indireta (RIFI) com eluato de sangue colhido em papel e filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães

18 TABELA 16 TABELA 17 TABELA 18 Resultados obtidos no ensaio imunoenzimático (ELISA) com eluato de sangue colhido em papel de filtro e com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e no ELISA com soro sangüíneo para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães Resultados obtidos nas tentativas de isolamento do agente etiológico (cultivo e inoculação de aspirado de baço) e no ELISA com eluato de sangue colhido em papel de filtro para o diagnóstico da Leishmaniose Visceral em cães

19 1 INTRODUÇÃO A epidemiologia consolidou-se como uma disciplina voltada aos estudos dos determinantes e das condições de ocorrência das doenças, considerando o desenvolvimento da estatística, com os conceitos de associação e de múltiplos fatores da complexa rede de multicausalidade. Esta nova disciplina tem como objetivos estudar os determinantes e as condições de ocorrência de doenças e agravos à saúde em populações humana. Vale lembrar a importância da investigação de JOHN SNOW, sobre a epidemia de cólera, ocorrida em Londres em Aquele estudo representa um dos marcos de fundação da prática epidemiológica, pois alia a perspicácia do investigador na perseguição da causa da doença à descrição de seu quadro clínico e evolução, bem como estabelece bases para controle de sua ocorrência numa conjuntura social concreta 90. Para melhor entender os mecanismos de uma doença em qualquer população humana, torna-se necessário encarar o homem no seu ambiente físico, biológico e socioeconômico, uma vez que determinadas doenças apresentam perfil epidemiológico diferente dependendo da região geográfica. Este é o caso de muitas das doenças infecciosas e parasitárias 49. O esclarecimento de aspectos epidemiológicos poderá balizar ou apontar para alguma estratégia de controle da transmissão do agente causal ao homem ou aos animais de seu interesse, como por exemplo, no caso das Leishmanioses, causado por protozoários parasitas do Gênero Leishmania No Brasil são registrados os diferentes tipos de Leishmaniose, tanto a Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) 104, com as formas cutânea, 17

20 cutânea mucosa e cutânea difusa, além do tipo Leishmaniose Visceral Americana (LVA), a forma visceral de Leishmaniose. A leishmaniose visceral, principal foco deste estudo, no homem é caracterizada por quadro clínico de febre irregular de longa duração, anemia, emagrecimento, hepatomegalia, esplenomegalia, diarréia e episódios hemorrágicos 20. O primeiro caso humano de LVA autóctone nas Américas foi descrito por Mignone em 1913, no Paraguai. Tratava-se de um brasileiro proveniente do distrito de Porto Esperança, Município de Corumbá, Estado de Mato Grosso, hoje Mato Grosso do Sul. Inquéritos sorológicos realizados recentemente revelaram alta prevalência da infecção canina em Corumbá e Ladário 24% 117. No mundo todo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estima uma incidência anual de aproximadamente 500 mil casos 43. No Brasil a LVA, conhecida como uma zoonose tipicamente rural, cujo agente etiológico é Leishmania (Leishmania) chagasi, nas duas últimas décadas passa para a condição de um emergente e grave problema de Saúde Pública, em franca expansão em áreas urbanas de cidades com diferentes padrões de desenvolvimento econômico, social de população. Entre os fatores que podem ser considerados para a compreensão da urbanização da LVA destacam-se, a domiciliação do principal vetor; a importância do cão doméstico como reservatório natural do agente etiológico; a possibilidade de participação do indivíduo infectado assintomático como possível fonte de infecção; os processos migratórios decorrentes de degradações ambientais, das políticas sociais e de desenvolvimento 83. A partir de 1998, a LVA até então considerada uma doença endêmica dos municípios de Corumbá e Ladário, em Mato Grosso do Sul, 18

21 passa a ser registrada como autóctone de outros municípios do Estado, anteriormente considerados indenes, é o caso de: Dois Irmãos do Buriti, Bodoquena, Miranda, Aquidauana, Anastácio, Antônio João, Bela Vista, Terenos, Três Lagoas, Nioaque, Rio Verde e, mais recentemente, Campo Grande 15,16,17,18,19. Em Mato Grosso do Sul, algumas dessas cidades têm características bastante semelhantes à área rural, com a presença de matas naturais na parte central da cidade. Talvez nestes casos não se possa falar em urbanização da LVA, mas sim numa possível conseqüência de transformação(ões) ecológica(s), francamente favoráveis ao(s) vetor(es) flebotomíneo(s) e à aproximação o ciclo de circulação do agente L. chagasi, propiciando a transmissão da doença 78. A LVA humana e canina tem sido registrada a partir de Corumbá até a cidade de Três Lagoas no Estado de Mato Grosso do Sul e, além, na região de Araçatuba, Bauru no Estado de São Paulo, seguindo uma rota oeste-leste e cronologicamente com epidemia em alguns municípios e altas taxas de letalidade. Reconhecidamente, a emergência de novas ou antigas doenças infecciosas tem sido atribuída, em grande parte, como resultante da ação do homem sobre o meio ambiente, que acaba por facilitar o aparecimento de condições favoráveis para a aproximação ou reaproximação de ciclos enzoóticos silvestres de agentes etiológicos. O emprego de novas tecnologias em estudos epidemiológicos e ecológicos das doenças transmitidas por vetores, como por exemplo, nas leishmanioses, principalmente a possibilidade de armazenamento e análise destas e de outras variáveis, espacialmente referenciadas tem sido impulsionadas pela utilização do Sistema de Informação Geográfica (SIG) em Saúde Pública

22 Com o propósito de melhor entender a epidemiologia que tem como objetivo estudar os determinantes e as condições de ocorrência de doenças e agravos à saúde em populações humana 27 que este estudo pretende determinar qual a causa da disseminação da LVA no Estado de Mato Grosso do Sul a partir de

23 2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 LEISHMANIOSES As leishmanioses são infecções parasitárias causadas por diferentes espécies de protozoários, todos pertencentes ao gênero Leishmania e, transmitidas pela picada de insetos da ordem Díptera, subfamília Phlebotominae. Com poucas exceções, as leishmanioses são doenças de origem zoonóticas 73,84. As leishmanioses podem evoluir desde a cura espontânea até a morte do hospedeiro, como nas formas graves de leishmaniose visceral ou nas formas mutilantes de leishmaniose tegumentar. As leishmanioses são consideradas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) entre as seis doenças tropicais de maior importância, perdendo apenas para malária em número de novos casos entre as protozooses 140. A importância dessas protozooses nos contextos social, econômico e sanitário do Brasil está alicerçada na ampla distribuição geográfica das mesmas e na gravidade de suas manifestações clínicas. Essa importância vem crescendo nos últimos anos em virtude do aumento de suas incidências, disseminação de algumas formas de leishmaniose para novas áreas geográficas, assim como, de sua tendência à urbanização. Ressaltam-se, ainda as dificuldades referentes ao diagnóstico, tratamento e controle, decorrentes, entre outros fatores, da complexidade de seus quadros epidemiológicos 54,55,56,82,83. 21

24 Muitos fatores são reconhecidos como determinantes ou facilitadores de um novo panorama sanitário que explicariam o risco de expansão das leishmanioses no mundo. Aumento das migrações de populações humanas em decorrência de episódios de fome, guerras, etc.; Ação antrópica sobre o ambiente natural com destruição, diminuição e/ou alteração de áreas florestadas; Urbanização dos ciclos de circulação e transmissão de Leishmania; Suscetibilidade do hospedeiro (imunidade, desnutrição) 73,87,13,43,101,71,30,52. Poder-se-ia relacionar ainda: Deslocamento passivo e/ou ativo de hospedeiros infectados a um novo ecótopo com presença de hospedeiros suscetíveis; Introdução de animais domésticos e/ou o homem em um foco natural; Mudanças climáticas globais, favoráveis a expansão de áreas de colonização dos vetores flebotomíneos; Implantação de projetos de assentamento de populações e, desenvolvimento de mega empreendimentos de engenharia. Estimativas da OMS apontam para um contingente de mais de 350 milhões de pessoas expostas ao risco de aquisição de leishmaniose e o 22

25 número de indivíduos infectados por Leishmania, ultrapassaria 12 milhões em todo o mundo. A cada ano são registrados mais de novos casos de leishmaniose visceral e mais de casos de leishmaniose tegumentar por ano 140. No mundo, as regiões endêmicas para as Leishmanioses foram ampliadas significativamente desde a década de 1990 e, como descritas acima, em conseqüência, entre outros, de migrações de população de áreas rurais para as periferias das grandes cidades. No que se refere ao aumento do risco relacionado à urbanização dos focos de transmissão, o que se observa são processos desordenados de migrações, primeiramente entre diferentes localidades, de rural para rural, depois rural para urbana e finalmente urbana para urbana. Para zonas urbanas de países em desenvolvimento, a maneira como a população se desenvolve em grandes aglomerações, com as moradias sem saneamento adequado fazem aumentar a oportunidade de transmissão de doenças como as leishmanioses, levando-se àquilo que tem sido referido por alguns autores como ruralização das condições de vida em algumas áreas urbanas de cidades. De certa forma, esta urbanização inclui-se no aumento da morbidade global 141. No Brasil são registrados os diferentes tipos de Leishmanioses: formas cutânea; cutâneo mucoso; cutâneo difuso, denominado genericamente como Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), como também a forma visceral, a Leishmaniose Visceral Americana (LVA). No cão, reservatório doméstico de L. (L.) chagasi, os sinais e manifestações clínicas mais freqüentes são emagrecimentos, alopecia, crescimento das unhas, dermatite, conjuntivite, caquexia, ascite, edemas de patas, esplenomegalia, hepatomegalia. 23

26 2.2 AGENTES ETIOLÓGICOS Os protozoários do gênero Leishmania 113 formam um grupo de organismos unicelulares pertencentes à Família Trypanosomatidae 110 Todos os componentes deste grupo são reconhecidos como parasitas obrigatório e heteroxênicos, pois, apresentam necessidade de relacionamento com dois tipos de hospedeiros, um invertebrado e os outros vertebrados 75. Os flagelados do gênero Leishmania são parasitas de células do sistema fagocítico mononuclear de um grande número de hospedeiros vertebrados, os quais adquirem a infecção, na quase totalidade das ocasiões pelo contato com o vetor flebotomíneo 143,69. As espécies de Leishmania são observadas ocorrendo em roedores, canídeos, marsupiais, edentados, procionídeos, ungulados e primatas, incluindo o homem, com raras infecções relatadas em morcegos 76. Protozoários do gênero Leishmania têm sido encontrados em diferentes partes do mundo, especialmente em regiões tropicais e subtropicais, em grande parte da América Latina, na África, partes da Ásia, na Bacia do Mediterrâneo, Oceania, Austrália e, em alguns outros países europeus 76. A taxonomia de Leishmania tem suscitado a proposição de diferentes classificações desde o início do conhecimento sobre estes parasitas, hoje é aceito que dois grandes grupos, os subgêneros L. Leishmania e L. Viannia conteriam a quase totalidade dos membros encontrados em natureza, seja nos hospedeiros invertebrados ou nos hospedeiros vertebrados, dentre os quais deve ser incluído o homem, restando alguns isolados em posição incerta, entre os quais as chamadas Sauroleishmania

27 Até o presente instante, cerca de 30 diferentes espécies de Leishmania são conhecidos como parasitas e/ou agentes causais de alguma manifestação clínica reconhecida como Leishmaniose, das quais ao menos 20 podem causar infecção e doença no hospedeiro humano, outras, por enquanto, apenas foram encontradas infectando hospedeiros não humanos. 128,52. No Brasil, sete espécies estão relacionadas com a LTA, seis delas pertencem ao subgênero Viannia e apenas uma ao subgênero Leishmania. Leishmania (Viannia) braziliensis é encontrado, em casos de LTA, de diferentes regiões do país causando lesões cutâneas e destrutivas lesões mucosas. L. (V.) guyanensis agente etiológico de LTA predominantemente cutânea ocorre na região Amazônica. L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) shawi e L. (V) lindembergi, estão restritos, até aqui, para ciclos silvestres na região Amazônica, raramente infectando o homem 102,133,82. O único representante do subgênero Leishmania encontrado em casos humanos de LTA tem sido L. (L.) amazonensis, protozoário relacionado a situações de manifestações cutâneas difusa, sendo identificado com uma surpreendente capacidade de dispersão pelas diferentes regiões brasileiras. Assim é que de uma distribuição aparentemente restrita ao norte do Brasil, vem sendo identificado em diferentes regiões brasileiras, no nordeste, centro-oeste, sudeste e sul. 14,60,134,139,101,137. Ainda pertencente ao subgênero Leishmania encontra-se L.(L.) chagasi, o agente causal da LVA. L (L.) chagasi ao infectar o hospedeiro vertebrado se dissemina para vários órgãos, seja pela corrente sangüínea ou linfática, na medida em que podem produzir depressão da resposta imune celular desse hospedeiro. Esta espécie, a semelhança de L.( L.) amazonensis encontra-se em franco processo de dispersão e disseminação para diferentes regiões do Brasil, tanto em áreas rurais quanto e, crescentemente nas áreas urbanas

28 2.3 HOSPEDEIROS VERTEBRADOS NÃO HUMANOS Os protozoários do gênero Leishmania são encontrados, na natureza, parasitando muitas espécies de hospedeiros, não sendo regra a estabilidade na relação entre o parasito e o hospedeiro. O termo reservatório natural tem sido usado de maneira indiscriminada para explicar diferentes situações. Assim muitos autores têm chamado de reservatório de Leishmania qualquer animal (hospedeiro vertebrado) que venha a ser encontrado naturalmente infectado. No entanto, deve ser considerado como reservatório natural de Leishmania aquele hospedeiro vertebrado no qual o parasito encontre condições para ser mantido indefinidamente, em um ciclo ecológico com a participação de uma ou mais espécies de vetores e com as quais mantenha um relacionamento permanente, garantindo, assim, a perpetuação do protozoário como espécie 5,134,135. De maneira geral, espera-se de um animal identificado como reservatório natural de Leishmania, que ele represente uma fonte permanente de infecção e, que uma proporção considerável de seus membros presentes em áreas endêmicas seja encontrada infectada, ao menos em parte de sua existência 5. No caso dos hospedeiros vertebrados de L. (L.) chagasi é importante registrar, o papel dos reservatórios silvestres, especialmente canídeos silvestres como as raposas Dusysion vetulus e Cerdocyon thous, reconhecidos reservatórios primários dessa parasita, além dos marsupiais do grupo de Didelphis marsupialis, na manutenção do ciclo do parasito. De maneira geral a infecção por L. (L.) chagasi, não causa danos à saúde desses animais. 89. Em relação aos animais domésticos, destacam-se algumas características que possibilitariam reconhecer o tipo de participação que tais 26

29 hospedeiros podem desempenhar no ciclo de transmissão de Leishmania, devendo ser consideradas 111,93. Espécie(s) que apresenta(m) competência para manter a transmissão do patógeno, mesmo na ausência de outra(s) espécie(s) hospedeira(s), isto é, fornece(m) condições para garantir a taxa básica de reprodução do parasito, assumindo desta forma a condição de hospedeiro(s) ou reservatório(s) primário(s); Espécie(s) cuja presença aumente significativamente a taxa básica de reprodução do parasito, porém não sendo competente(s) para mantê-lo na ausência de outra(s) espécie(s) hospedeira(s), exercendo o papel de hospedeiro(s) ou reservatório(s) secundário(s); Espécie(s) que não tenha(m) nenhuma importância no ciclo de transmissão e, sua presença não cause qualquer impacto na taxa básica de reprodução do parasito, devendo, simplesmente ser considerado(s) hospedeiro(s) acidental (is). No ambiente domiciliar, é o cão o hospedeiro vertebrado que preenche os requisitos básicos acima mencionados para ser enquadrado como reservatório natural de L.(L.) chagasi, sendo considerado a principal fonte de infecção neste ambiente 93. A doença no cão pode se apresentar de duas formas: enzoótica ou epizoótica, sendo esta última de disseminação rápida entre uma população reservatório não imune, e com altas taxas de mortalidade. Quando infectado, o cão apresenta intenso parasitismo cutâneo tornando-se excelente fonte de infecção para os flebotomíneos vetores. O cão 27

30 como principal reservatório de L. (L.) chagasi, pode albergar esse agente e não apresentar manifestações 93. Após o início dos sintomas e mesmo com utilização de protocolos experimentais de tratamento, o cão infectado pode apresentar recidiva e continuar a atuar como fonte de infecção para o hospedeiro invertebrado 2. Na literatura, são encontrados relatos de diferentes protocolos de tratamento, sendo demonstrados desde resultados com remissão de sintomas e de transmissão, até outros com resultados promissores ou ainda totalmente questionáveis quanto a sua eficácia e eficiência 54,80,95,106,102. Diante da importância canina no ciclo biológico da LVA, no Brasil a principal medida de controle tem sido a eliminação dos animais soropositivos para leishmania 89,107,141. Contrariamente ao esperado, observa-se uma tendência decrescente dos índices médios globais de cães reagentes aos testes sorológicos, com um valor máximo de 12,8% em 1981 e mínimo de 1,8% em A observação conjunta das curvas de distribuição dos casos humanos e dos índices médios de soro positividade em cães revela fenômenos aparentemente paradoxais, nos últimos anos, tem sido constatado aumento do número de casos humanos apesar da redução das taxas de infecção dos cães. A interpretação desse fenômeno aponta para o envolvimento de outros fatores, principalmente ligado ao vetor, tais como a densidade vetorial e a taxa de infecção parasitária, além da vulnerabilidade dos indivíduos suscetíveis ao desenvolvimento da doença devem estar envolvidas

31 2.4 HOSPEDEIROS INVERTEBRADOS A LVA é uma antropozoonose transmitida pelas fêmeas de insetos da ordem Diptera, Família Psychodidae, chamados de flebotomíneos. Os flebotomíneos são conhecidos por diferentes denominações populares, mosquito palha, cangalhinha, mosquito da asa branca, birigui, tatuquira, etc. Esses insetos são pequenos, em torno de dois milímetros de comprimento, cor palha, asas pilosas grandes, quando em repouso estão sempre dirigidas para trás e para cima 18. Seu habitat pode ser o ambiente natural primitivo, no interior de florestas ou, em ambientes modificados, nas margens das matas ou, ainda no domicílio e no peridomicílio humano onde pode alimentar-se de sangue do cão, do homem, de outros mamíferos e aves 18. As fêmeas de insetos de muitas espécies desse grupo têm hábitos antropofílicos, ou seja, tem afinidade ou preferência pelo sangue humano, quando necessitam exercer a hematofagia, isto é a ingestão de sangue para a maturação dos ovários e o desenvolvimento dos ovos. Durante a alimentação, os flebotomíneos introduzem no hospedeiro, através da saliva, um peptídeo que se considera um dos mais potentes vasodilatadores conhecidos 20. Um período entre oito e 20 dias, após a ingestão de um repasto sangüíneo em um hospedeiro vertebrado infectado por protozoários do gênero Leishmania, é necessário para que o parasita evolua no tubo digestivo destes dípteros, ocasião que estarão aptos a infectar outros vertebrados 19. Segundo GALATI, 2003, na América, existem 470 espécies de flebotomíneos descritos. Deste total, cerca de 10% podem atuar na transmissão das leishmanioses. 29

32 Nas Américas, até recentemente a única espécie de flebotomíneo incriminado como vetor e, encontrada com infecção natural por L.(L.) chagasi, era Lutzomyia longipalpis. Em Mato Grosso do Sul, Lutzomyia cruzi, foi encontrado naturalmente infectado por L.(L.) chagasi, identificando-se assim esta espécie como detentora de efetiva competência vetorial para a transmissão da doença 61. Mais recentemente, L. longipalpis foi encontrado na antiga área endêmica no município de Corumbá, embora o único vetor comprovado tenha sido L.cruzi. 117, LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA NAS AMÉRICAS Segundo alguns autores L. (L.) chagasi e a leishmaniose visceral americana teriam sido introduzidas nas Américas com cães ou pacientes oriundos da Bacia do Mediterrâneo adaptando-se a um novo ecossistema em que cão, homem e flebotomíneos do gênero Lutzomyia foram bem sucedidos na manutenção do ciclo deste parasito, atingindo também outros animais. Outros autores, no entanto, admitem ser o calazar americano uma zoonose autóctone das Américas, em que os canídeos silvestres, como Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous, desempenham o papel de reservatórios naturais 116. Na América do Sul e Central, a LVA está presente em 11 países, entre eles o Brasil. A primeira descrição da doença data de 1913, em um paciente atendido no Paraguai, proveniente de Porto Esperança, em Mato Grosso do Sul. A primeira descrição no Brasil foi de 1934 nas regiões Norte e Nordeste durante pesquisas sobre febre amarela, quando foram encontrados 41 casos considerados positivos para a infecção por este protozoário, identificados em lâminas de viscerotomias praticada post-mortem

33 ROSENFELD, 1942 descreveu um foco da moléstia na Bolívia, nas proximidades de Sant Ana, com sete casos de LVA comprovados por exames laboratoriais. Na Argentina, nessa época foram descritos dois casos em crianças da Província de Salta 49. Em seu comportamento clássico, a LVA atingia o meio rural; hoje, entretanto, verifica-se uma tendência de urbanização da endemia, à medida em que cada vez com maior freqüência e intensidade passa a atingir áreas suburbanas. Cerca de 90% dos casos de leishmaniose visceral notificados no mundo são originários de Bangladesh, do Brasil, da Índia e do Sudão 11,140 Após a identificação e disseminação do HIV, emergiram casos de Leishmaniose Visceral, assintomáticos e que antes estavam fora do alcance de detecção pelos serviços de Vigilância Epidemiológica, sendo reconhecido, a partir de então, que os dois agentes, HIV e L.(L.) chagasi passam a atuar como um co-fator de agravo para os doentes, nos casos de co-infecção LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA NO BRASIL No Brasil, a LVA é uma doença endêmica, ocorrendo, porém, com alguma freqüência epidêmica. A LVA está presente em 18 dos 27 estados da federação, atingindo quatro das cinco Regiões Brasileiras. Sua maior incidência é registrada no Nordeste, com 92% dos casos, seguido pela Região Sudeste (4%), a Região Norte (3%), e, finalmente, a Região Centro-Oeste (1%). Inicialmente de distribuição rural e em pequenos centros urbanos, atualmente encontra-se em expansão em áreas urbanas de vários estados brasileiros 21. Esse padrão epidemiológico de transmissão começou ser alterado a partir da década de 1980, quando uma epidemia de LVA irrompeu em Teresina e, posteriormente, com o diagnóstico de casos autóctones em São Luís, 31

34 Fortaleza, Natal, Aracaju, Belo Horizonte, Santarém e Corumbá. Têm-se registrado de a casos por ano. O coeficiente de incidência da doença alcançou 20,4 casos/ habitantes em estados nordestinos, como Piauí, Maranhão e Bahia. A taxa de letalidade chega a superar 10% em alguns locais 17,140. No território brasileiro, aproximadamente 90% dos casos ocorrem no Nordeste. Supõe-se que os focos das Regiões Norte, Sudeste e Centro-Oeste sejam principalmente devidos às transformações ecológicas 140. Outro aspecto relevante a ser considerado, dentro do contexto de expansão e urbanização da LVA em todo o mundo e principalmente no Brasil, é a possibilidade de se contrair a doença através de transfusão sangüínea 59. Este fato é preocupante, particularmente no Brasil, em função da utilização de testes sorológicos de baixa especificidade para o diagnóstico da LVA e, por não estar ainda incluído no rol de procedimentos para a triagem dos doadores de sangue, apesar da possibilidade de falso resultado positivo em pacientes portadores de Doença de Chagas. A epidemiologia da LVA apresenta aspectos geográficos, climáticos e sociais diferenciados, em função da sua ampla distribuição, envolvendo as Regiões Norte, Nordeste, Centro-oeste e Sudeste. A LVA é conhecida como uma doença própria de área de clima seco, com precipitação pluviométrica anual inferior a 800 mm e de ambiente fisiográfico composto por vales e montanhas, onde se encontram os chamados "boqueirões" e "pés-de-serra" 15 Entretanto, hoje, há focos conhecidos na região Amazônica, em áreas de terra firme e em faixas litorâneas do Nordeste 15,70. Segundo o Ministério da Saúde, no período de 1980/ 2003, foram registrados casos de LTA no Brasil, sendo que destes foram em Mato Grosso do Sul, MS, (Figura 1) e casos de LVA, em MS 816 casos, (Figura 2). 32

35 FONTE: Ministério da Saúde, casos óbitos FONTE: Ministério da Saúde, Figura 1 LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA Série Histórica de caso e óbitos.brasil,

36 BRASIL casos BRASIL óbitos MATO GROSSO DO SUL casos MATO GROSSO DO SUL óbitos FONTE: Ministério da Saúde, Figura 2 LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA Série Histórica de caso óbitos. Brasil e Mato Grosso do Sul,

37 2.7 LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA EM MATO GROSSO DO SUL Em Mato Grosso do Sul (MS), assim como em toda a América tropical as notificações sobre as leishmanioses são feitas de forma precária, o que impossibilita a estimativa da prevalência dessas endemias no Estado 59. A presença da LVA em Mato Grosso, hoje Mato Grosso do Sul, é conhecida desde o início do século XX, uma vez que, o primeiro caso humano autóctone do continente americano, diagnosticado em 1913, em Assunção, era procedente de Porto Esperança, Município de Corumbá, MS 88,41. Ao longo século XX foram registrados, alguns casos esporádicos da doença na zona rural de outros municípios 30,4,95. A partir de 1980, o Hospital Beneficente e Centros de Saúde de Corumbá notificaram casos humanos com diagnóstico clínico de leishmaniose visceral. Simultaneamente, começaram a ser observados cães com aspectos sugestivos de calazar, a partir daí foram realizados estudos para esclarecer os componentes epidemiológicos dos parasitos 1. Em 1983, realizou-se inquérito sorológico na população canina de Corumbá, observando-se 8,7% de reagentes em 481 animais examinados. Os parasitos isolados de cães foram identificados bioquimicamente como L. (L.) chagasi,93,141,. Posteriormente outro inquérito sorológico revelou a manutenção de alta taxa de infecção na população canina (24%) nos municípios de Corumbá e de Ladário, considerados hiperendêmicas para a parasitose 56, Informação verbal de senhor Rafael Cândia Fernandes Técnico de Saúde da SUCAN, hoje aposentado. 35

38 Os dados epidemiológicos dos últimos dez anos revelam a nítida urbanização do Calazar, destacando-se em algumas cidades, como Corumbá, considerada endêmica desde 1982, Campo Grande e Três Lagoas a partir de ,18. A partir de 1998, assinala-se a disseminação da leishmaniose visceral americana para outros municípios do Estado: Dois Irmãos do Buriti, Bodoquena, Miranda, Aquidauana, Anastácio, Antônio João, Bela Vista, Terenos, Três Lagoas, Nioaque, Rio Verde e, mais recentemente, Campo Grande 16,17,18,19. Em Mato Grosso do Sul, entre 1999 e 2003, foram registrados, respectivamente 40, 77, 116, 209 e 198, (Tabela 1). 36

39 TABELA 1-MUNICÍPIOS DE MATO GROSSO DO SUL COM CASOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL AMERICANA TOTAL MUNICÍPIOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS CASOS OBITOS AGUA CLARA AMAMBAI 1 1 ANASTÁCIO ANTÔNIO JOÃO ARAL MOREIRA 1 1 AQUIDAUANA BRASILÂNDIA BODOQUENA BONITO 1 1 CAMPO GRANDE CORUMBÁ COXIM 1 1 DOIS I. DO BURITI GUIA LOPES INOCÊNCIA JARDIM JUTY 1 1 LADÁRIO MARACAJU 1 1 MIRANDA NAVIARI 1 1 NIOAQUE PARANAIBA 1 1 R. DO RIO PARDO RIO BRILHANTE RIO VERDE DE MT 1 1 STª RITA PARDO 2 2 SELVÍRIA 2 2 SIDROLÂNDIA TERENOS TRÊS LAGOAS TOTAL FONTE: SINAN/SES/MS/2004

40 Em 2002, a relação dos municípios segundo critério de classificação das áreas de LVA no Estado de Mato Grosso do Sul, incluía 26 municípios com transmissão, destes 05 considerados com transmissão intensa, 02 com transmissão moderada e 19 com transmissão esporádica. Apesar da sua ampla dispersão e do crescente número de notificações, são escassos os estudos epidemiológicos sobre a parasitose no Estado. 2.8 DADOS AMBIENTAIS ESPACIAIS Nos últimos anos, tem sido observado um desenvolvimento bastante acentuado de estudos que procuram relacionar saúde e meio ambiente. Ambos, saúde e meio ambiente, envolvem informações de um tipo peculiar: dados espaciais, ou seja, dados em que a sua posição no espaço interfere na sua condição e características. Do ponto de vista dos Sistemas de Informações Geográficas - SIG's, as condições ambientais (de exposição) são atributos de lugar, enquanto as condições de saúde (de efeito) são atributos das populações humanas; essa separação cria a necessidade de se desenvolver metodologias e instrumentos capazes de unir informações sobre ambiente, saúde e população de modo a se analisar estes dados integradamente 27. PARANHOS Fº et al. (2003) explicam que o ambiente SIG (Sistema de Informações Geográficas) é o ideal para integrar dados, informações e cartas de naturezas diferentes. Por exemplo, dados climáticos e cartas topográficas ou de solos podem ser analisados em conjunto, levando toda a informação para uma base comum, o que permite a sua integração e uso. 38

41 Uma das operações utilizadas em um SIG é a apresentação da distribuição espacial de variáveis como população, índices de qualidade de vida e qualquer outro dado espacial. Assim, pode ser questionado ao sistema se a distribuição dos casos de uma doença resulta em algum padrão espacial, se existem ou não indicativos de associação com alguma fonte de origem, pontual ou difusa. A resposta pode ser obtida tanto na forma de tabelas e gráficos, quando na forma de mapas ou cartas temáticas. Portanto, um SIG facilita a análise de dados sobre ambiente e saúde por meio de visualização, localização, condição, predição, medição, etc. O exemplo mais marcante do uso do mapeamento para a análise de saúde foi produzido por John Snow, no século XIX. Durante uma epidemia de cólera, trazida das Índias, com mais de 500 óbitos, o Dr. Snow mapeou as mortes pela doença e o local das bombas de fornecimento de água em Londres, demonstrando o papel da contaminação da água na ocorrência da cólera 44,27. A partir da localização do poço contaminado, foi possível o seu fechamento, o que debelou o surto de cólera demonstrando o papel da água na disseminação da doença. O mapa elaborado pelo Dr. Snow passou para a história como um dos primeiros exemplos que ilustram eficazmente o poder explicativo da análise espacial 114 Figura 03: Mapeamento das mortes por cólera em Londres 1854, com registro da concentração de óbitos em torno do poço da Broad Street, o que permitiu indicá-lo como foco da doença 67 39

42 A junção de várias áreas de conhecimento ligadas à informação geográfica, tais como: a) Cartografia Digital, b) Sensoriamento Remoto, c) Sistema de Posicionamento por Satélites, d) Sistema de informação Geográfica, dentre outros que formam a ciência denominada Geoprocessamento, tem permitido além de uma forma eficaz de representação dos dados coletados e analisados, também, a manipulação, interpretação e integração desses dados. Nesta proposta, o Sistema de Informação Geográfica - SIG será a modalidade do geoprocessamento na qual se dará mais ênfase. O SIG é um conjunto de software e hardware capaz de armazenar, recuperar, transformar, visualizar e interagir dados sobre o mundo real para um objetivo específico 86. As características principais de um SIG são as integrações entre dados espaciais (localização geográfica, mapas e imagem de satélite e modelo digital de terreno) e dados descritivos (informações alfanuméricas censitárias, cadastro, e endereçamento postal dentre outros). O SIG se traduz, portanto, numa ferramenta de análise, integração de informações, construção de temas derivados, através da interação de diferentes informações armazenadas no banco de dados do sistema 26. A combinação das informações de diferentes bases de dados das áreas de saúde e meio ambiente, pelas análises de superposição, relacionais ou demandas espaciais (ou não), pode gerar saídas de novos dados e indicadores de interesse para a vigilância ambiental em saúde, na forma de tabelas, relatórios, cartogramas ou mapas. Constituindo uma matriz de análise para a compreensão das correlações entre essas áreas, permitindo a disseminação de informações e a construção de cenários que auxiliem a gestão ambiental e econômica sustentável 27, 81. A área da saúde está descobrindo nas geotecnologias uma ferramenta muito útil. Tudo acontecendo em algum lugar, a certo momento, incluindo doenças. Por intermédio das análises espaciais, baseadas na 40

43 geoestatística, profissionais e órgãos da área de saúde estão pesquisando a distribuição espacial de certas doenças e a maneira de evitar ou controlar sua proliferação 114. As condições ambientais, sociais e de infra-estrutura da cidade são fatores relevantes na análise e conhecimento da distribuição da doença e, principalmente, no seu combate. A variável geográfica associada às informações disponíveis da cidade passa a ser um dado gerencial indispensável para o monitoramento do problema 86. DRUCK et al (2002) explicam que um conceito chave na Análise Espacial é a dependência espacial e sua formulação matemática, a autocorrelação espacial. Estas noções partem do princípio de que na natureza nada acontece por acaso 44. No Estado de São Paulo, na região do Grande ABC, realizou-se ao longo de 2003, com imagens de satélite, e análise espacial um mapeamento da distribuição da dengue, doença transmitida pelo mosquito Aedes aegypti 91. Os mapas resultantes, feitos por meio de geoprocessamento, mostraram os locais onde a doença foi confirmada e os focos de criação do mosquito. Com base neste mapa, as autoridades indicaram os locais a serem trabalhados e as estratégias adotadas. Além da dengue, podem-se ainda mapear os casos de tuberculose, hanseníase, hepatite, leishmanioses, intoxicações ou outras enfermidades 91. Uma das questões considerada neste trabalho é a análise da distribuição espacial dos casos de LVA. Sistemas computacionais que tratam da informação geográfica têm se tornado uma ferramenta valiosa na questão saúde, bem como no monitoramento e prevenção através de resultados de análises de diferentes temas coletados e inter-relacionados proporcionado por estes sistemas computacionais, permitindo uma forma proficiente de tomada de decisão. 41

44 A proposta é a criação de cartas georreferenciadas, que permitam a visualização e análise da distribuição espacial de disseminação da doença, visualização pontual dos casos detectados, por faixa etária, entre outros. O sistema estará preparando atualização de informações e ao final do trabalho, poderá ser disponibilizado ao poder público, para as tomadas de decisões adequadas, no sentido de realizar a prevenção. Exemplos modernos deste tipo de análise são também realizados atualmente no Brasil. 2.9 GRANDES OBRAS E TRANSFORMAÇÕES AMBIENTAIS NO ESTADO DE MATO GROSSO DO SUL HIPÓTESES SOBRE A DISSEMINAÇÃO DA LVA Nas últimas décadas, grande ênfase tem sido dada à realização de mega projetos de desenvolvimento e de engenharia que trazem a necessidade de atuação e alteração de paisagens naturais como determinantes da emergência ou re-emergência de zoonoses, inclusive Leishmaniose Viscera 136. Em Mato Grosso do Sul, a LVA distribui-se primeiramente no eixo oeste-leste e, no contexto acima referido poder-se-ia pensar em empreendimentos que demandaram alterações paisagísticas ao longo das diferentes regiões do Estado. Dentre tais ações relacionam-se: 42

45 ESTRADA DE FERRO NOROESTE DO BRASIL Desde o inicio do século XX, era identificada a necessidade de se fazer à interligação do oeste brasileiro com o litoral. Com esse objetivo, em 1905 foi iniciada a construção da Estrada de Ferro Noroeste do Brasil partindo de Bauru, no Estado de São Paulo, em direção a Cuiabá em Mato Grosso. 23. Em 1937, durante o governo Vargas, o Brasil firmou com a Bolívia o Acordo de Vinculação Ferroviária. Com esse novo acordo passou a ser responsabilidade do governo do Brasil, a construção do ramal ferroviário Corumbá - Santa Cruz de La Sierra Ferrovia Brasil - Bolívia, possibilitando assim a efetivação de uma ligação transcontinental, desde Santos Oceano Atlântico até Anca Oceano Pacífico. 23. Dessa forma fica bem definido que em Mato Grosso do Sul o principal ramal ferroviário e, hoje o único foi e tem sido aquele conhecido como Noroeste do Brasil que se originou em Bauru, passando por Três Lagoas, Campo Grande, Porto Esperança e Corumbá, seguindo então até Santa Cruz de La Sierra, na Bolívia 23. Somente em 15 de dezembro de 1952 a Noroeste, como ficou mais conhecida, chegou a Corumbá, na fronteira com a Bolívia, seu novo destino desde os primeiros anos de construção, passando a se constituir num elo de desenvolvimento da região e de integração do sistema ferroviário brasileiro com a Bolívia 23. Deve-se observar que neste período de construção não houve grande impacto no meio ambiente, pensa-se que isto ocorreu devido a demora na conclusão da obra. Sabe-se que com a construção da estrada de Ferro foram relatados os primeiros casos de leishmaniose tegumentar 43

46 ulcera de Bauru para Mato Grosso, hoje Mato Grosso do Sul, onde a doença é endêmica em todo o Estado. A ferrovia foi construída no sentido São Paulo Mato Grosso 23. Somente depois de 46 anos de funcionamento e 40 anos depois de haver chegado a Porto Esperança (Fotos 1 a 3), os trilhos atingiam a cidade de Corumbá, na fronteira com a Bolívia 23. Foto 1: A localidade de Porto Esperança Fotos 2 e 3 : Estação de Porto Esperança, em às margens do Rio Paraguai à esquerda foto de Do jornal "O Estado de S. Paulo", de 8/10/1947. FONTE: As fotos 1,2 e 3 são do acervo de José H. Bellorio. No distrito de Porto Esperança, ocorreu o primeiro caso humano de LVA autóctone do continente americano 4,41,88. Um italiano de 47 anos desembarcou em Santos, Brasil, 1897, saindo de São Paulo em 1910 de trens até Corumbá, Capital do Estado de Mato Grosso. Quando ele estava em Porto Esperança, adoeceu e foi internado pela companhia Noroeste do Brasil em um hospital de Corumbá. Como não se recuperava foi para Assunção, Paraguai em maio de 1913, lá sendo tratado como portador de malária, vindo a falecer pouco depois. Na necropsia foi constatada a presença de corpúsculos de Leishmania assemelhados aqueles descritos para o Kalazar indiano, sendo observado que este parasita intracelular era maior. 44

47 ESTRADA RODOVIÁRIA FEDERAL VITÓRIA-CORUMBÁ BR 262 A estrada rodoviária denominada BR 262, que se inicia em Vitória, no Estado do Espírito Santo alcançando até Corumbá, em Mato Grosso do Sul, na divisa com a Bolívia, teve sua origem no centro-oeste ainda no decorrer do século XIX, no então Estado de Mato Grosso, quando surgiram trilhas com a finalidade de transporte de gado (boiadas) de uma fazenda para outra, no trecho entre Três Lagoas, Água Clara, Ribas do Rio Pardo, até Campo Grande. Com decorrer dos anos, essas trilhas passaram a ser o meio de ligação entre as cidades de Três Lagoas e Campo Grande. Diante da utilidade oferecida por ela, foi necessária sua pavimentação, ocorrida principalmente na década de 1980, época em que já estava criado o Estado de Mato Grosso do Sul. Apesar do grande movimento registrado tanto pela ferrovia, no trecho Corumbá, Mato Grosso do Sul e o Estado de São Paulo, principalmente para o transporte de pessoas até 1991 e, de minérios (ferro e manganês) até os dias de hoje e, mesmo com a estrada rodoviária BR 262 totalmente asfaltada, perdia-se muitas horas na travessia do Rio Paraguai, que então ainda era realizada por balsas. Somente a partir de 2002, quando foi concluída a construção da Ponte sobre o Rio Paraguai, tais dificuldades foram superadas, porém, ao longo de todo este período a LVA foi e continuava endêmica em Corumbá e Ladário, no extremo oeste sul mato - grossense (Tabela 1) GASODUTO BRASIL-BOLÍVIA (GASOBOL) O projeto para a colaboração energética entre Brasil e Bolívia já existia no papel desde a década de 30, mas começou a tornar-se realidade 45

48 em 1992, quando a Petrobrás assumiu a responsabilidade de viabilizar o gasoduto 22. O objetivo principal da construção do gasoduto foi atender a necessidade de mudança da matriz energética brasileira, contribuindo para o aumento de consumo do gás natural. Em setembro de 1997, o trecho Corumbá, Mato Grosso do Sul Campinas, São Paulo começou a ser construído. A obra foi dividida em duas fases para que o gasoduto pudesse entrar em operação ainda durante a fase de construção. A primeira fase foi marcada pela construção do Trecho Norte (Corumbá, Mato Grosso do Sul Paulínia, São Paulo) e a segunda fase, pela do Trecho Sul (Paulínia, São Paulo Canoas, Rio Grande do Sul 126 (Fotos 4, 5 e 6). Foto 4 :Instalação do Gasoduto Bolívia-Brasil Foto 5 : Transporte de tubo O gasoduto Bolívia Brasil foi projetado e construído segundo a norma americana ASME B31. 8, que é adotada mundialmente na concepção de gasodutos de alta tecnologia

49 Foto 6: Área de armazenagem de dutos Foto 7 : Coluna sendo soldada A construção do gasoduto Bolívia-Brasil gerou 25 mil empregos - diretos e indiretos - e teve, segundo os empreendedores, como marca registrada o respeito ao meio ambiente 1. Para o cumprimento dos prazos de entrega da obra foi necessário a contratação e mais de trabalhadores, a grande maioria atraídos de outras regiões brasileiras 1, incluindo contingentes provenientes de áreas endêmicas para LVA. Toda essa movimentação provocou em curto espaço de tempo incremento considerável de pessoas nas diferentes cidades atravessadas pelo gasoduto. A estratégia adotada para a construção desta obra considerou duas situações distintas para os municípios incluídos na rota do gasoduto, municípios com o chamado canteiro de obras com centenas de trabalhadores sediados nestes municípios, aí permanecendo e trabalhando por períodos nunca inferiores a dois anos. Na segunda situação, nos municípios que tiveram frentes de trabalho os trabalhadores passavam fazendo a instalação das tubulações, cerca de dois quilômetros por dia. Em algumas frentes de trabalho, foi possível avançar até dez quilômetros de soldas num único dia, graças, também, ao processo de solda automática interna, com posterior complemento externo, utilizado na construção. (Foto 7). 47

50 Para garantir o suprimento às praças de montagem desse Trecho Norte do gasoduto, optou-se pela instalação dos canteiros de obra, os quais incluíam alojamentos, refeitórios, banheiros, maquinas e equipamentos e as tubulações *. Foram definidos cinco canteiros nos municípios sul matogrossenses, Corumbá, Miranda, Anastácio, Campo Grande e Três Lagoas. Essa logística é adotada em projetos desse tipo peculiar, em que a obra vai andando, mas o trabalho continua sem conclusão, aguardando equipes para montagem de trechos especiais 23. Foto 8 : Lançamento de duto em área pantanosa. Esse Trecho Norte da construção do Gasoduto Bolívia-Brasil começou em fevereiro de 1997 e foi inaugurado em fevereiro de 1999, levando gás até Paulínia, no Estado de São Paulo. No Trecho Norte está incluído 62 municípios nos estados do Mato Grosso do Sul e São Paulo. Em média foram construídos 50Km de gasoduto por mês. Nesta linha foram atravessados muitos acidentes geográficos, brejos e rios, obrigando as equipes de trabalho permanecer longos períodos no campo para execução dos tie-in (linha de montagem dos trechos menores). Uma das principais dificuldades foi enfrentada durante os períodos de chuvas, ocasião em que tudo se transformava numa única área alagada, Osmar Costa Vieira - Engenheiro Civil - Chefe de parte da construção do Gasoduto informação pessoal 48