PREVALÊNCIA ESPACIAL DE CASOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA (LVC) EM PRESIDENTE PRUDENTE SP, BRASIL

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1 PREVALÊNCIA ESPACIAL DE CASOS DE LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA (LVC) EM PRESIDENTE PRUDENTE SP, BRASIL Patricia Sayuri Silvestre Matsumoto Mestranda do PPGEO/UNESP - Presidente Prudente pamatsumot@gmail.com Baltazar Casagrande Doutorando do PPGEO/UNESP - Presidente Prudente flebalta2012@gmail.com Raul Borges Guimarães Professor adjunto do Departamento de Geografia da UNESP, campus de Presidente Prudente raul@fct.unesp.br RESUMO A Leishmaniose Visceral Canina (LVC) é uma importante zoonose causada por protozoários. O vetor da doença é o flebotomíneo e o hospedeiro mais comum é o cão doméstico que, quando infectado, é induzido à eutanásia, dada a gravidade da doença, pois representa risco para a ocorrência de casos humanos, o que se torna um problema de saúde pública. O objetivo deste trabalho foi identificar as áreas com maiores prevalências da doença, considerando os casos de LVC e a população canina por setor censitário, no município de Presidente Prudente SP, Brasil. Para isso, foi utilizado o Sistema de Informação Geográfica ArcGIS 10.1, feito uma estimativa do número de cães por área no município, de modo a identificar as áreas de maiores prevalências e significância estatística. Foram identificados alguns setores com maiores prevalências de LVC, principalmente no centro geográfico da cidade. As áreas de maiores prevalências, portanto os locais mais críticos da doença, merecem prioridade, podendo ser um indicativo à gestão e ao planejamento da Vigilância Epidemiológica no controle e minimização de casos da doença. Palavras-chave Leishmaniose Visceral Canina, análise espacial, Sistemas de Informação Geográfica (SIG). ABSTRACT The Canine Visceral Leishmaniasis (LVC) is an important zoonotic disease caused by protozoa. The vector is the sandfly and the most common host is the domestic dog, that when infected, is induced euthanasia, given the severity of the disease, it may cause human cases, representing a public health problem. The objective of this study was to identify the areas with the highest prevalence of the disease, considering the cases of LVC and the canine population by census tract. For this, it was used a Geographic Information System ArcGIS 10.1 to estimate of the number of dogs per property in the municipality, in the city of Presidente Prudente, São Paulo s state, Brazil, in order to identify areas of highest prevalence and statistical significance. Some sectors with the highest prevalence are in the geographical center. The identification of the most critical points of the disease, higher prevalence areas are areas that deserve priority, which could be indicative management and planning of Epidemiological Surveillance in controlling and minimizing cases. Keyswords Canine Visceral Leishmaniasis, spatial analysis, Geographic Information Systems (GIS).

2 INTRODUÇÃO A Leishmaniose Visceral (LV) é uma zoonose, ou seja, uma doença infecciosa, transmissível em condições naturais entre os animais vertebrados e o homem. É uma doença crônica e sistêmica causada por protozoários, transmitidos por insetos vetores, que infectam animais e seres humanos. Os protozoários das LV são as leishmânias. Há diversos subgêneros de leishmânias no mundo, sendo que nas Américas a espécie L. (L.) infantum chagasi é a comumente envolvida na transmissão da doença (DANTAS-TORRES, 2006; RANGEL, LAINSON, 2003). As leishmânias são transmitidas por insetos vetores, dípteros da Família Psychodidae, da subfamília Phlebotominae (RANGEL; LAINSON, 1987), denominados flebotomíneos, sendo que, nas Américas, a principal espécie vetora é Lutzomyia longipalpis, ainda que na Colômbia e na Venezuela, ao lado desta espécie, tenha sido descrita a participação da Lutzomyia evansi (SUCEN, 2006; RANGEL; LAINSON, 2003). No Brasil, duas espécies de vetores, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi, sendo a primeira a principal espécie transmissora, enquanto que a segunda foi encontrada somente no estado do Mato Grosso do Sul (BRASIL, 2013). O reservatório mais comum da LV em ambientes urbanos é o cão doméstico (Canis familiaris). Em ambientes silvestres, marsupiais (Didelphis albiventris) e a raposa (Dusicyon vetulus e Cerdocion thous) são os animais mais comumente descritos na transmissão da doença (BRASIL, 2013). Tanto os seres humanos como os cães atraem o vetor e, embora em alguns focos o número de cachorros parasitados seja maior que o de pessoas doentes, em outros se tem observado o inverso. Isso indica que em determinadas circunstâncias o homem pode se tornar importante fonte de infecção. É o que comumente tem ocorrido em alguns municípios do estado de São Paulo (BEPA, 2013). Segundo a Superintendência de Controles de Endemias do estado de São Paulo (SUCEN, 2006), até a década de 1990 não houve nenhum registro de transmissão autóctone da doença no estado, embora casos importados eventuais tivessem sido diagnosticados. Foi somente em 1999 que foi confirmado oficialmente o primeiro caso de Leishmaniose Visceral Americana (LVA) autóctone em seres humanos neste estado. Desde então, a doença vem se disseminando por diversos municípios do estado, na condição de municípios com casos humanos e caninos autóctones, somente com transmissão canina, com casos humanos autóctones, embora sem detecção de autoctonia canina e municípios silenciosos (BEPA. 2011; BEPA, 2013). Na região de Presidente Prudente, a doença tem se disseminado para diversos municípios, nas diferentes condições de transmissão, representando um importante problema de saúde pública. Mais especificamente, no município de Presidente Prudente, os primeiros casos de Leishmaniose Visceral Canina apareceram no ano de 2010 e, desde então, o Centro de Controle de Zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde do município de Presidente Prudente (CCZ) atua tentando controlar os casos da doença na população canina do município, conforme prevê o

3 Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral America do Ministério da Saúde Brasil e também com leis e ações municipais. O CCZ é o responsável pelo controle dos cães no município. Realiza o cadastramento dos animais através do Inquérito Sorológico Canino (ISC) - testagens para LVC e, quando confirmada a doença, pratica da eutanásia, conforme orienta o Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana (BRASIL, 2013). Este órgão tem trabalhado no chipamento dos cães, contendo dados do proprietário, tentando controlar a população vadia. Ademais, possui um sistema de apresentação obrigatória de exames de LVC quando não for realizado o ISC pela prefeitura, seja por ausência ou por não autorização dos proprietários. Neste caso, os proprietários recebem notificações para apresentarem os diagnósticos e, quando não são cumpridas às especificações segundo o CCZ, são novamente notificados, imputando multas e até processos judiciais. Partindo desse pressuposto, é fundamental conhecer o tamanho da população de cães para dar maior efetividade ao planejamento e à avaliação dos resultados de ações desencadeadas no sentido da proteção e preservação da saúde de homens e animais (ALVES, 2005). E estabelecer relações entre o número de cães e os casos de doenças é importante para dar continuidade às atividades dos programas de Vigilância Epidemiológica e de saúde. Sabendo o tamanho da população canina, juntamente com a identificação dos casos de uma doença, é possível se trabalhar com a prevalência da LVC. A prevalência é a medida do número total de casos existentes, chamados casos prevalentes, de uma doença em um ponto ou período de tempo e em uma população determinada, sem distinguir se são ou não casos novos. A prevalência é um indicador da magnitude de ocorrência de uma doença ou outro evento de saúde na população (MOPECE, 2010). A prevalência da LVC pode ser espacializada em um Sistema de Informação Geográfica (SIG), possibilitando a análise espacial e a identificação de áreas que representam um problema no município. Gatrell (2002) descreve o SIG como um sistema de computador para colecionar, editar, interagir, visualizar e analisar espacialmente dados georeferenciados, compreendendo a localização associada a atributos. Permitem integrar ao mesmo tempo um banco de dados e desenhos geométricos, contendo inúmeros atributos. Os SIGs são sistemas automatizados capazes de deter informações cadastrais e espaciais. São sistemas interdisciplinares, contendo estudos relacionados à inúmeras ciências. Nesse sentido, com os SIGs, a cartografia médica e a saúde deixam de ser um simples método de registro para transformar-se, também, em um instrumento de pesquisa do mais alto interesse, possibilitando consultas a atributos espaciais, fornecendo importantes subsídios para a prevenção e o controle de doenças, através da informação espacial. As análises dos SIGs podem viabilizar a tomada de decisões e garantir um planejamento estratégico para a alocação de recursos e a implantação de medidas de minimização dos impactos e controle da doença. Estes sistemas podem ser usados rotineiramente para gerar atividades de mapeamento, delinear a presença/ausência de vetores e reservatórios, bem como a distribuição e disseminação de casos da doença, permitindo uma comparação com experiências anteriores e entre as mudanças que vêm ocorrendo.

4 Quando os SIGs são aplicados às questões de saúde, permitem o mapeamento de doenças, a avaliação de riscos, o planejamento de ações de saúde e a avaliação de redes de atenção (SANTOS, BARCELLOS, 2006, p. 47). O trabalho da vigilância em saúde através dos SIGs produz informações sobre as variáveis, automatizando operações e facilitando suas análises, apontando condicionantes e possíveis soluções através da geração de mapas e suas interpretações. Nesse sentido, o objetivo deste trabalho foi identificar as áreas com maiores prevalências da doença, considerando os casos de LVC e a população canina por setor censitário, a partir da identificação do número de cães cadastrados pelo Inquérito Sorológico Canino, realizado pelo Centro de Controle de Zoonoses da Secretaria Municipal de saúde do município de Presidente Prudente, e pela elaboração da estimativa do número de cães segundo a população do Censo 2010 (IBGE), no município de Presidente Prudente SP, Brasil. Para isso, foi utilizado elaborado um Sistema de Informação Geográfica com base nas ferramentas do ArcGIS Foi feita uma estimativa do número de cães por área no município, de modo a identificar as áreas de maiores prevalências e significância estatística. Foram identificados alguns setores com maiores prevalências de LVC, principalmente no centro geográfico do município. A identificação de pontos mais críticos da doença, áreas de maiores prevalências, são áreas que merecem prioridade, podendo ser um indicativo à gestão e ao planejamento da Vigilância Epidemiológica no controle e minimização de casos da doença. ÁREA DE ESTUDO O município de Presidente Prudente está localizado no oeste do estado de São Paulo, entre as coordenadas 22 07' 33" S e 51 23' 20" W. Ocupa uma área de km², sendo que km² estão em perímetro urbano. Em 2010, o censo contabilizou o número de habitantes, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2013) e estima-se a existência de cães, segundo a metodologia empregada de Alves et al (2005), representando alto número de susceptíveis.

5 Figura 1: Localização do município de Presidente Prudente Fonte: Elaborada pela autora MATERIAIS E MÉTODOS Para calcular a prevalência espacial dos casos de Leishmaniose Visceral Canina (LVC) em Presidente Prudente SP foi necessário georreferenciar os dados do número de cães e dos casos de LVC. Esse procedimento foi feito no software ArcGIS 10.1 pela ferramenta de Geocodificação de endereços, que consiste em um procedimento automatizado para comparar dois endereços, o que se quer localizar e a base de dados cartográficas já existente, fazendo uma estimativa do ponto entre os seguimentos sobre a via a ser localizada. Os dados do Inquérito Sorológico canino foram utilizados para comparar e criar a estimativa do número de cães para os setores censitários, denotando maior precisão e para que cada setor fosse condizente com a realidade, pois, embora esteja sendo realizado o inquérito no município, o Centro de Controle de Zoonoses da Secretaria Municipal de Saúde do município de Presidente Prudente (CCZ) segue uma lógica de recobrimento espacial segundo a prioridade das áreas pela notificação de casos de LVC. Ao ser identificado um caso, é feito um bloqueio nesta área com um raio de cerca de 200 metros do caso localizado, portanto, sem adotar uma abordagem espacial da cidade como um todo, além de desconsiderar as reposições da população canina, bem como as mortes e eutanásias. Contudo, alguns setores onde já foi realizado o censo são referência para saber o número de cães em determinada área e compará-los com a metodologia empregada por Alves et al (2005) e dar maior efetividade as análises. A estimativa do número de cães foi feita, além do direcionamento do Inquérito Sorológico Canino, baseada no número da população humana residente no município por setor censitário, considerando a metodologia empregada por Alves et al (2005), considerando o tamanho da população humana para basear a estimativa do número de cães. Com a metodologia pôde-se estimar o número de cães para os setores censitários. Estes dados foram espacializados e foi calculada a prevalência para cada setor.

6 Os cálculos de prevalência foram espacializados e aplicou-se a ferramenta de divisão em classes de frequência em função da prevalência de casos de LVC, conforme se verifica nos resultados. RESULTADOS E DISCUSSÕES Alves et al (2005) fizeram uma amostragem do número de cães por municípios e setores censitários, considerando as cidades com menos de 10 mil habitantes, de 10 mil a 30 mil, de 30 mil a 100 mil e maior que 100 mil. O resultado estimado do número de cães por habitantes para cidades maiores que 100 mil habitantes é uma relação de 1:4 (ALVES et al., 2005). Considerando a população atual de habitantes em Presidente Prudente, dados do censo de 2010, obteve-se uma estimativa de cães no município, diferente do número cadastrado pelo Inquérito Sorológico Canino (ISC) que totaliza , modificando as taxas de prevalência de casos de Leishmaniose Visceral Canina no município Tabela 1 e Figura 1. Tabela 1: Comparação entre dados do Inquérito Sorológico Canino e a estimativa do número de cães Número de cães Prevalência de 2010 a 2013 ( ) Inquérito Sorológico Canino - CCZ ,1 Estimativa do número de cães* ,9 *Estimativa baseada na população municipal de Presidente Prudente segundo o Censo de 2010 (IBGE) Fonte: Centro de Controle de Zoonoses de Presidente Prudente e estimativa elaborada pela autora. O CCZ realiza o ISC conforme as áreas prioritárias ao aparecimento de casos de LVC, por isso, como a doença ainda não foi notificada em todas as áreas, não há um recobrimento do cadastro de cães em todo o município. Assim, verifica-se a necessidade de realizar uma estimativa do número de cães para realizar o cálculo de prevalência. A Tabela 1 faz uma comparação entre o número de cães do Inquérito Sorológico Canino e a estimativa segundo a metodologia de Alves et AL (2005), verificando alterações na prevalência da doença.

7 Figura 1: Presidente Prudente SP Densidade de cães pelo ISC e casos de LVC A Figura 1 apresenta duas variáveis distintas: o número de casos de LVC e o número de cães, representados pelo ISC (Figura 1 A) e pela estimativa do número de cães (Figura 1 B). Percebe-se que na Figura A existem vazios, uma vez que o inquérito não foi completado no município. Por sua vez, na Figura 1 B, ainda que a população canina seja estimada com base na relação proporcional com a população humana, obtêm-se uma aproximação maior com a realidade do município. Os casos de LVC são números absolutos e representam os quatro anos de análise e os cães são expressos pela técnica dot, que contabiliza o número de cães para uma área, denotando densidade por área aleatoriamente. Neste caso, 1 dot significa 15 cães. Esta técnica faz uma relação entre a contagem do fenômeno - número de cães e o tamanho da área analisada -, perpassando a ideia de densidade em cada área. A partir da estimativa do número de cães, foi gerado o cálculo de prevalências para cada setor censitário, considerando cinco classes de frequência conforme a distribuição das maiores e menores taxas. Analisando os casos, o ISC e a estimativa de cães (Figura 1), percebe-se que há maior frequência destas variáveis em duas áreas adjacentes, a cinco e a seis. Por outro lado, as áreas sete, um e quatro apresentam baixa densidade de população de cães (Figura 1 B), podendo caracterizar áreas silenciosas para LVC.

8 Figura 2: Presidente Prudente SP Prevalência de casos de LVC. Analisando o cálculo de prevalência espacial, verifica-se que quando a doença se iniciou, em 2010, o setor com maior prevalência estava localizado na área três, limítrofe a dois, três e cinco. No próximo ano, os setores com as maiores taxas de prevalência são o cinco e seis. Em 2012 se restringe para a área dois, três e cinco. E em 2013 somente na área quatro. A alteração da prevalência demonstra um movimento entre os anos, porém, as maiores taxas se restringem entre as áreas três, cinco, seis, dois e quatro, coincidindo com os setores censitários com maior população de cães.

9 Estas áreas detêm as maiores densidades demográficas e concentração de residências. Conforme reforça Gontijo e Melo (2004), a proximidade entre as habitações, a alta densidade populacional e a grande suscetibilidade da população à infecção, podem ter contribuído para a rápida expansão da doença no ambiente urbano. A alta densidade de residências aglomeradas, bem como elevado número de cães, são fatores importantes na proliferação de doenças. No caso específico da LVC, esta aglomeração certamente facilita a alimentação do flebotomíneo, já que este inseto não precisa se deslocar para áreas muito distantes. Em Presidente Prudente, o CCZ da Secretaria Municipal da Saúde de Presidente Prudente tem trabalhado efetivamente na tentativa de realizar grandes quantidades de exames sorológicos, rapidamente, visando à identificação da LVC e o controle da doença para impedir a disseminação para novas áreas. Entretanto, percebe-se um movimento da doença e como esta está inserida em ambiente urbano, o desafio de seu controle é grande, haja vista sua disseminação em ambiente urbano, onde as análises se complexificam. Entender a doença em sua totalidade, tendo uma visão espacial de onde ocorre maior prevalência, no tempo e espaço, podem nos dar algumas pistas acerca do problema. Os Sistemas de Informação Geográfica são elementares para subsidiar e apoiar decisões dos órgãos de gestão e planejamento do município. CONCLUSÕES: Conclui-se que a maior prevalência espacial dos casos de Leishmaniose Visceral Canina ocorre nas áreas mais urbanizadas do município de Presidente Prudente, onde há maior densidade demográfica e, consequentemente, população abundante de cães susceptíveis ao acometimento da doença. Os Sistemas de Informação Geográfica são excelentes ferramentas para tratar a questão espacial dos casos de doença, oferecendo subsídios para estas análises. REFERÊNCIAS: ALVES, M. C. G. P. et al. Dimensionamento da população de cães e gatos do interior do Estado de São Paulo. Rev. de Saúde Pública, São Paulo, v. 39, n. 6, BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral. 1 ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, p. Boletim Epidemiológico Paulista BEPA vol. 8, n. 96. Disponível em < Acesso em 31 de jan. de Boletim Epidemiológico Paulista BEPA vol. 10, n Disponível em < Acesso em 5 de out. de 2013.

10 DANTAS-TORRES, F. Leishmania infantum versus Leishmania chagasi: do not forget the law of priority. Mem. Inst. Oswaldo Cruz [online]. v.101, n.1, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Disponível em < Acesso em 17 de mai. de Módulo de Princípios de Epidemiologia para o Controle de Enfermidades (MOPECE). Disponível em < d=614>. Acesso em 12 de jan. de SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE DE ENDEMIAS DO ESTADO DE SÃO PAULO SUCEN. Relatório Leishmaniose Visceral Disponível em < Acesso em 23 de set. de RANGEL, E. F.; LAINSON, R (org.). Flebotomíneos do Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, p.