Dra. Vera L. F. de Camargo-Neves

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1 Avaliação do emprego das coleiras impregnadas com deltametrina 4% associada às medidas tradicionais de controle da leishmaniose visceral no estado de São Paulo, Brasil Dra. Vera L. F. de Camargo-Neves

2 Dra. Vera L. F. de Camargo-Neves Grupo de Estudos em Leishmanioses, Departamento de Epidemiologia e Orientação Técnica, Superintendência de Controle de Endemias, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Brasil Avaliação do emprego das coleiras impregnadas com deltametrina 4% associada às medidas tradicionais de controle da leishmaniose visceral no estado de São Paulo, Brasil No Brasil, a leishmaniose visceral (LV) é uma antropozoonose grave que acomete principalmente crianças da faixa etária inferior a 10 anos de idade, evoluindo rapidamente ao óbito se não diagnosticada precocemente. Apesar de crianças representarem o maior percentual de casos, verifica-se que o maior número de óbitos ocorre em adultos jovens e idosos, principalmente em razão das comorbidades associadas, que, além de representar um problema social, têm impacto econômico se considerada também a redução da força intelectual e produtiva 1,2. No estado de São Paulo a LV é uma doença emergente, ocorrendo exclusivamente em áreas urbanas, detectada pela primeira vez em cães em 1998 no município de Araçatuba, região Oeste, situada no Planalto Ocidental Paulista, principal região endêmica do Estado 1. Sua transmissão se dá por um inseto, flebotomíneo da família Psychodidae, cuja principal espécie é Lutzomyia longipalpis. A hematofagia é exercida pelas fêmeas para a maturação de seus ovos, utilizando-se para tanto de uma grande variedade de animais vertebrados, principalmente aves domésticas 2, nos ambientes periurbano e rural; e, o cão doméstico 3, que é o principal reservatório do protozoário Leishmania (L) infantum chagasi, bem como a principal fonte de alimento do agente transmissor em áreas urbanas 3,4. 2

3 Na história natural da doença, principalmente em zonas urbanas, observa-se que o aumento da força de infecção entre os cães aumenta o risco da ocorrência da LV em seres humanos 5,6. Atualmente, as medidas de controle adotadas no estado de São Paulo, descritas nos programas de vigilância e controle da LV 7-9 têm como objetivo a redução da morbimortalidade humana, por meio do diagnóstico precoce e do tratamento adequado dos casos humanos; assim como a redução da fonte de infecção para o vetor e da densidade vetorial. Estas medidas têm sido suficientes para reduzir a morbimortalidade humana e manter sob controle a transmissão da leishmaniose visceral canina (LVC) 2. No entanto, ainda não suficientes para se verificar a redução significativa da incidência da LVC 2. Alguns fatores podem explicar estas limitações, tais como aqueles que impedem tanto metodológica como operacionalmente o emprego integrado e simultâneo das medidas de controle da LV, entre os quais se destacam: a limitação do diagnóstico, em que testes sorológicos não apresentam sensibilidade e especificidade de 100%, a ponto de discriminarem todos os cães infectados mantendo-os no ambiente, isto é, mantendo os cães assintomáticos com resultado falsonegativo, como também a grande dimensão do trabalho a ser realizado em áreas de transmissão em zona urbana, requerendo maior capacidade operacional e equipamentos, impedindo que o controle seja feito rapidamente em toda a área de transmissão 2,6. O controle vetorial, por sua vez, requer grande contingente de recursos humanos para a cobertura de uma área de transmissão no menor espaço de tempo. Além de o poder residual do inseticida ser limitado a no máximo dois meses no intradomicílio e no peridomicílio, verifica-se a redução do poder letal rapidamente após um mês do tratamento dos imóveis 2,6. Considerando que o cão doméstico é o principal reservatório do parasito no meio urbano e a principal fonte de alimento para o vetor, a associação da utilização da coleira impregnada com deltametrina a 4% (DM 4%) - Scalibor as demais medidas de controle, permitiria, além da proteção individual para o cão contra a picada do flebotomíneo, a redução do número de cães infectados e com isso diminuição da incidência da LVC. Indiretamente, no abrigo destes animais, levaria à redução da densidade de flebotomíneos, devido a característica do poder inseticida que a coleira oferece e, consequentemente, o número de fêmeas infectadas no ambiente. Outra característica da coleira impreganada com DM 4% é o efeito de repelência, limitando o repasto sanguíneo e assim, mais uma vez o número de fêmeas infectadas. Além da vantagem que este efeito pode durar até 8 meses, com o uso contínuo da coleira, como já foi verificado por outros autores 10,11 e assim permitiria a sua utilização para o controle em larga escala. Outros estudos realizados com a coleira DM 4% reforçaram nossa hipótese de que a utilização concomitante com as demais medidas preconizadas pelo Programa de Controle 8 levaria a uma redução efetiva da incidência da LVC e do número de casos humanos, como foi observado no estudo conduzido pelo nosso grupo no município de Andradina SP (Figura 1). 3

4 Neste estudo conduzimos uma coorte envolvendo toda população canina domiciliada na zona urbana do município, no período de 2002 a Figura 1. Localização geográfica do município de Andradina, São Paulo. Destaque para o zoneamento urbano. Fonte: Mapas unidades federadas, municípios do estado de São Paulo e malha urbana de Andradina, IBGE Adaptados por meio de software MapInfo v ,16 A avaliação de cães não infectados foi realizada por meio da detecção de anticorpos anti-leishmania pela reação de imunofluorescência indireta (kits Bio-Manguinhos ). Todos os cães soronegativos receberam as coleiras impregnadas com deltametrina a 4% que foram substituídas a cada seis meses. Os cães soropositivos foram recolhidos ao canil municipal e eutanasiados, segundo as normas de controle do Programa de Vigilância e Controle da LV 8. Cães recém-introduzidos também receberam as coleiras após a avaliação sorológica. e 9,5%, respectivamente, em 2006 e 2007 (Figura 2). Também observamos que a taxa de incidência da LV acompanhou a redução das taxas de incidência da LVC de 34,1 casos/ 100 mil habitantes, em 2002, para 3,6 casos/100 mil habitantes, em Após 36 meses da retirada da coleira, em 2007, verificamos aumento do coeficiente de incidência para 5,4 casos/100 mil habitantes, acompanhando o aumento das taxas de prevalência canina. Ao f inal de 2005 nós havíamos avaliado um total de cães e observamos no seguimento desta população redução das taxas de prevalência e incidência de forma altamente significativa (p < 0,05), a partir do segundo ano da manutenção da coleira na população canina 15,16, mantendo-se após um ano da retirada das coleiras em 2005 (Figuras 2 e 3). Incidência de LV / 100 mil habitantes 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 10,8 10,9 34,1 30,5 23,3 3,1 3,6 9,8 9,5 4,2 3,3 7,2 0,0 5, Incidência LV humana Prevalência canina 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 Prevalência canina / 100 cães Observamos que o efeito da utilização das coleiras foi duradouro e somente após 24 meses a retirada da coleira houve aumento significativo da prevalência canina atingindo 9,6% Figura 2. Taxas de incidência humana de LV por 100 mil habitantes e da prevalência canina de LV por 100 cães. Andradina, SP, 2001 a

5 Incidência humana/100 mil hab. 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0, Figura 3. Taxas de incidência de LV canina e humana. Andradina, SP, 2001 a Humanos Caninos 22 16,5 16,5 11 Frente a este resultado, concluímos que a retirada das coleiras levou à perda do seu efeito protetor. Nossos resultados são corroborados por outros estudos que mostraram a redução da LV quando comparadas áreas com o emprego da coleira com áreas controles 12,14. A partir destes excelentes resultados, que permitiram o controle da doença em ambos os reservatórios e seres humanos, propusemo-nos a avaliar os custos operacionais, das medidas de controle associadas ao emprego da coleira. Para tanto, nos baseamos na metodologia proposta por Camargo-Neves 2, que avaliou a custo-efetividade das medidas de controle tradicionalmente propostas no PVCLV. Neste estudo, o autor mostrou que o custo do ciclo de controle químico foi de US$ ,68, para uma área de 350 imóveis e 400 cães aproximadamente e um ciclo do controle do reservatório doméstico foi em média de US$ 3.100,00. Foi mostrado que o controle do reservatório representou um custo 3,5 vezes menor quando comparado ao controle vetorial, para a redução da morbi Incidência canina/100 cães mortalidade humana, sendo a medida mais custo-efetiva quando comparada ao controle químico realizado em área com as mesmas características ambientais e socio-econômicas. Concluindo que, com a redução do número de animais infectados, fonte de infecção para o vetor, foi possível reduzir o número de casos clínicos em seres humanos e o controle da prevalência canina, no entanto, sem se verificar a redução das taxas de incidência canina mantendo-se a mesma até o final do estudo 2,6. Quando comparamos um ciclo de atividade do inquérito canino (coleta, diagnóstico e eutanásia) associado ao emprego das coleiras em cães domiciliados e semidomiciliados com o controle da densidade vetorial por meio do uso de inseticidas de ação residual, verificamos que a primeira estratégia foi mais custo-efetiva na diminuição das taxas de prevalência canina e de incidência canina e humana, representando na redução do custo 50% quando comparado aos custos do controle vetorial. Em números, verificamos que o controle do reservatório associado ao emprego da coleira foi em média de US$ 5.000,00 (para o mesmo tamanho de população); considerando aqui também as visitas mensais para supervisão da permanência da coleira no animal. Em resumo, a utilização das coleiras impregnadas com deltametrina a 4% permitiu a redução da força de infecção entre os cães, que se expressou na diminuição da taxa de incidência da LV. A redução do número de cães infectados levou à diminuição do número de eutanásias, que, além de ser uma medida antipáti- 5

6 ca perante o proprietário, tem forte impacto negativo tanto para os profissionais da saúde como para a comunidade. Nossos resultados permitem concluir que a adoção de coleiras impregnadas com deltametrina a 4% teve um efeito protetor para a comunidade, podendo ser adotada em larga escala em conjunto com os programas oficiais de controle da LV, em especial em municípios endêmicos, visando à redução da incidência em seres humanos e na população canina, e, principalmente, a redução do custo do programa. E, em municípios cuja presença de Lutzomyia longipalpis já foi confirmada visando à proteção da comunidade. Referências bibliográficas 1. Camargo-Neves VLF, Katz G. Leishmaniose visceral americana no Estado de São Paulo. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 1999;32(Supl. II): Camargo-Neves VLF. Aspectos epidemiológicos e avaliação das atividades de controle da leishmaniose visceral americana no estado de São Paulo, Brasil. [Tese de Doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo; Camargo-Neves VLF, Rodas LAC, Poletto DW, Gomes A C. Feeding habit of Lutzomyia longipalpis in Araçatuba county, State São Paulo, Brasil. Entomología y Vectores. 2002;9(Supl. 1): Camargo-Neves VLF, Rodas LAC, Gomes AC. Avaliação do hábito alimentar de Lutzomyia longipalpis no Estado de São Paulo. Boletim Epidemiológico Paulista. Bepa. 2007;39(4): Camargo-Neves VLF, Katz G, Rodas LAC, Poletto DW, Lages LC, Spinola RMF, Cruz OG. Use of spacial analysis tools in the epidemiological surveillance of American visceral leishmaniasis, Araçatuba, São Paulo, Brazil, Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro. 2001;17(5): Camargo-Neves VLF, Gomes AC. Controle da Leishmaniose Visceral Americana no Estado de São Paulo, Brasil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2002; 35(Supl III): Brasil. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral; São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - SES/SP. II Informe técnico: Leishmaniose Visceral Americana; Disponível em: 9. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - SES/SP. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo; 145 p. il.; Killick-Kendrick R, Killick-Kendrick M, Focheux C, Dereure J, Puech MP, Cadiergues MC. Protection of dogs from bites of phlebotomus sandflies by deltamethrin collars for control of canine leishmaniasis. Med Vet Entomol. 1997;11: David JR, Stamm LM, Bezerra HS, Souza RN, Killick-Kendrick R, Lima JW. Deltamethrin-impregnated dog collars have a potent antifeeding and inseticidal effect on Lutzomyia longipalpis and L. migonei. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2001;96(6): Maroli M, Mizzon V, Siragusa C, D Orazi A, Gradoni L. Evidence for an impact on the incidence of canine leishmaniasis by mass use of deltamethrin-impregnates dog collars in southern Italy. Med Vet Entomol. 2001;15: Reithinger R, Teodoro U, Davies C R. Topical Insecticide Treatments to Protect Dogs from Sand Fly Vectors of Leishmaniasis. Emerging Inf. Diseases.2001;7(5): Gavgani AS, Hodjati MH, Mohite H, Davies CR. Effect of insecticide-impregnated dog collars on incidence of zoonotic visceral leishmaniasis in Iranian children: a matched-cluster randomized trial. Lancet. 2002; 360: Camargo-Neves VLF. Utilização de coleiras impregnadas com deltametrina a 4% para o controle da leishmaniose visceral americana. Resultados preliminares de um estudo conduzido no Estado de São Paulo. 2006, p In: Informe Final de la Reunión de Expertos OPS/OMS sobre Leishmaniasis Visceral en las Américas Río de Janeiro, PANAFTOSA, p. 16. Camargo-Neves VLF, Rodas LAC, Pauliquévis-Jr C. Utilização de coleiras impregnadas com deltametrina para o controle da Leishmnaiose Visceral Americana no Estado de São Paulo. Resultados Preliminares. Boletim Epidemiológico Paulista. 2004;12:

7 Agradecimentos Aos coautores e demais colaboradores deste estudo, em especial: Luiz J. da Silva, Superintendente da Superintendência de Controle de Endemias, da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, pelo financiamento do estudo; Eliana Calemes, do Laboratório de Saúde Pública Regional de Andradina, pela realização do diagnóstico sorológico; Lílian A. C. Rodas e Clóvis Pauliquévis Jr, pela colaboração logística, administrativa e operacionalização de campo. Ao Centro de Controle de Zoonoses de Andradina, pelo apoio nas coletas de material biológico e procedimentos de recolhimento e eutanásia dos cães doentes e infectados. Aos funcionários da Regional de Araçatuba, em especial aos do setor de Andradina, pelo empenho durante a realização do estudo. Esta não é uma publicação formal, mas se refere aos resultados finais de um grande estudo cujos resultados preliminares foram publicados previamente no Boletim Epidemiológico Paulista, 2004, publicação da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Este documento poderá ser citado, reproduzido, traduzido, em parte ou no todo, desde que a fonte seja sempre citada e que as considerações e conclusões dos autores sejam preservadas, pelas quais os autores são responsáveis. Os resultados e as considerações referentes aos mesmos apresentados nesta publicação são de inteira responsabilidade dos autores, sendo a Conectfarma Publicações Científicas Ltda, responsável apenas pela editoração do material Conectfarma Publicações Científicas Ltda. I Rua Alexandre Dumas, 1.562, cj. 24, Chácara Santo Antônio I I São Paulo/SP I Fone: I Todos os direitos reservados. É proibida a reprodução total ou parcial sem a autorização, por escrito, dos editores. RC 1337/11. 7

8 Repele e mata o mosquito transmissor da Leishmaniose. 9 Permite a liberação da deltametrina, de maneira contínua, diretamente no animal, por longo período de tempo. 9 Não tem cheiro e é resistente à água. 9 Também auxilia no controle de pulgas e carrapatos. 9 * O uso da coleira deve ser contínuo. Seguir orientações e indicações da bula. Disponível para cães de todos os tamanhos. IMPORTANTE: A Leishmaniose é um grave problema de saúde pública e animal. O Brasil é considerado um país endêmico para essa doença. Recomende sempre o uso da coleira nos cães. Serviços: Referências Bibliográficas: 1. Boletim Eletrônico Epidemiológico Ano 9 n 1, Junho 2009, Secretaria de Vigilância em Saúde. 2. Boletim Eletrônico Epidemiológico Ano 10, n 2, Abril 2010, Secretaria de Vigilância em Saúde. 3. Portal do Ministério da Saúde: 4. Prevenção, Controle e Eliminação de Doenças Negligenciadas. Wanderson Kleber de Oliveira. Avanços e Desafios na Prevenção e Controle de Zoonoses. Departamento de Vigilância Epidemiológica, disponível no Portal do Ministério da Saúde: progress?id=bk1kbivgz5 5. DIETZE, R.; BARROS G. B.; TEIXEIRA L.; HARRIS J.; MICHELSON, K.; FALQUETO, A.; COREY, R. Effect of eliminating seropositive canines on the transmission of visceral leishmaniasis in Brazil. Clin. Infect. Dis., v. 25, p , Sydnei Magno da Silva. Avaliação Clínica e Laboratorial de Cães Naturalmente Infectados por Leishmania (Leishmania) chagasi (CUNHA & CHAGAS, 1937), Submetidos a um Protocolo Terapêutico em Clínica Veterinária de Belo Horizonte. Universidade Federal de Minas Gerais, Instituto de Ciência Biológicas, Departamento de Parasitologia. Dissertação de Mestrado. 7. Camargo-Neves et al. Avaliação da efetividade da utilização de coleiras impregnadas com deltametrina a 4% para o controle da LVA em SP. BEPA (2004). 8. Camargo-Neves et al. Cost Effectiveness of Deltamethrin Impregnated collars (Scalibor ) for the Control of Visceral Leishmaniasis in Human and Canine Populations in Brazil. 2nd International Congress on Canine Leishmaniasis (2 Congresso Internazionale sulla Leishmaniosi Canina), Monografia do Produto. VISUAL AID SCALIBOR