ANÁLISE GEOGRÁFICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA E CANINA: ALTERNATIVAS DE CONTROLE ASSOCIADAS NO MUNICÍPIO DE ADAMANTINA, ESTADO DE SÃO PAULO.

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1 ANÁLISE GEOGRÁFICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA E CANINA: ALTERNATIVAS DE CONTROLE ASSOCIADAS NO MUNICÍPIO DE ADAMANTINA, ESTADO DE SÃO PAULO. Wiverson Moura Silva - Biólogo CRBio 79257/01 Agente de Controle de Vetores Secretaria Municipal de Saúde de Adamantina-SP wiversonmourasiva@gmail.com Resumo A Leishmaniose Visceral Americana (LVA) representa atualmente a principal endemia parasitária do Estado de São Paulo e de várias outras regiões do país e do continente. Historicamente a LVA caracterizava-se por ocorrer quase que exclusivamente em áreas rurais até meados da década de 50 no Ceará, quando ganhou notoriedade e iniciou-se a primeira Campanha Contra Leishmaniose Visceral. No início dos anos 80 foi registrado o primeiro caso que seria de transmissão autóctone do estado de São Paulo, mas somente em 1999 haveria a confirmação de casos humanos na cidade de Araçatuba. Com a intenção de conter a velocidade e intensidade que novos municípios fossem atingidos pela moléstia, a Secretaria Estadual de Saúde criou o Programa de Vigilância e Controle da LVA, que preconiza ações de combate ao vetor, controle do reservatório canino e tratamento dos acometidos pela doença. O Programa LVA terá nos próximos dois anos ações específicas para o CGR Adamantina, o que inclui análise de novas metodologias e tecnologias. Este trabalho objetiva apresentar, com uso de bases cartográficas digitais, a experiência de Adamantina na execução de novas propostas de intervenção nos processos da Leishmaniose Visceral Americana, incluindo a aplicação do geoprocessamento dos dados que serão distribuídos espacial e temporalmente durante o Programa. Palavras-chave: Leishmaniose Visceral Americana; intervenções; geoprocessamento INTRODUÇÃO O Histórico da Leishmaniose Visceral Estima-se que ocorram 500 mil novos casos de Leishmaniose Visceral a cada ano em todo o mundo, distribuídos em 65 países havendo 59 mil óbitos anuais em decorrência da doença (Werneck 2010). O primeiro caso de Leishmaniose Visceral no Brasil foi descrito por Migone em O paciente era um imigrante italiano que vivera muitos anos em Santos-SP e após viajar para Mato Grosso, adoeceu, tendo sido diagnosticada a doença no Paraguai (Alencar, 1977 in Cabrera, 1999). Foi Penna (1934), um patologista do Instituto Oswaldo Cruz, quem iniciou os estudos sobre a distribuição geográfica da Leishmaniose Visceral nas Américas, quando comprovou, parasitologicamente, 41 casos dentre as viscerotomias examinadas para febre amarela provenientes de vários estados do Brasil. Em 1953 surgiram numerosos casos da doença, principalmente no Ceará, o que levou à criação da Campanha contra a Leishmaniose Visceral. Em 1954, o

2 díptero Lutzomya longipalpis (Lutz & Neiva, 1912) foi incriminado como responsável pela transmissão da L. (L.) chagasi (Deane & Mangabeira in Cabrera, 1999). Leishmaniose Visceral em São Paulo Em agosto de 1978, as autoridades sanitárias receberam a notificação de um caso de Leishmaniose Visceral em uma criança de 10 meses de idade, nascida no município de São Paulo e residente em Diadema, um dos 37 municípios da Grande São Paulo (Iversson, et al. 1978). Em outubro de 1980 foi descrita a notificação de um caso de leishmaniose visceral em uma criança com dois anos de idade, tendo sempre residido em Capão Redondo, localidade situada na Grande São Paulo (Brasil). Apesar de transmissão congênita ou por transfusão de sangue ter sido cogitada, é provável que a infecção tenha decorrido de mecanismo habitual, consubstanciando ocorrência autóctone relativa ao Estado de São Paulo (Amato Neto, 1980). Após estes fatos isolados, até 1997, a Leishmaniose Visceral Americana era conhecida no estado de São Paulo pela detecção de casos importados, oriundos de outras regiões endêmicas do país (Camargo - Neves, 2001). A partir daquele ano, registrou-se a enzootia canina no município de Araçatuba (Costa, et al. 1997), região Oeste do Estado, no qual foi identificada, por meio de técnicas moleculares, a ocorrência da Leishmania chagasi. Posteriormente, em 1999, foi registrado o primeiro caso humano de Leishmaniose Visceral em São Paulo e, desde então, a doença vem ocorrendo em municípios situados na região da Nova Alta Paulista e outras regiões do estado, nos quais a transmissão tem feição exclusivamente urbana (Camargo - Neves, 2001). A Endemia em Adamantina Em Adamantina, município pertencente à região da Nova Alta Paulista, local de análise do presente trabalho, foi diagnosticado o primeiro caso humano de Leishmaniose Visceral em junho de 2004, em uma criança do sexo feminino com a idade de cinco anos, residente no bairro do Jardim das Acácias, conjunto habitacional de casas populares. Em seguida houve a descoberta de cães soropositivos para Leishmaniose Visceral e posterior encontro do L. longipalpis (Sucen SR 11, 2010). O segundo caso de Leishmaniose Visceral, notificado em Adamantina, foi em dezembro de 2004 e levou a óbito um bebê de seis meses do sexo masculino morador do bairro do Jardim Primavera. Atualmente, são 82 casos notificados da doença no município, e sete óbitos humanos em decorrência da doença (Adamantina, Secretaria Municipal de

3 Saúde, 2010). A realidade epidemiológica de Adamantina se enquadra no recente perfil da endemia em franca expansão urbana. O Programa LVA Observando a carência de intervenções efetivas de controle da Leishmaniose em todos os seus níveis, a Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo compôs o Comitê de Leishmaniose Visceral Americana da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). A Portaria CCD - 10, de aprovaram o Regimento Interno do Comitê de Leishmaniose Visceral Americana da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, constituído pela Portaria CCD-25, de 22 de dezembro de 2009 e dispõem que cabe ao Comitê a coordenação das ações voltadas para a prevenção, vigilância e controle da doença e atuar como referência técnica e normativa no âmbito do Programa Estadual de Controle da Leishmaniose Visceral Americana. A região do Colegiado de Gestão regional em saúde de Adamantina (Tabela 1), (CGR Adamantina) engloba as cidades da Nova Alta Paulista, como Adamantina, Flórida Paulista, Inúbia Paulista, Lucélia, Mariápolis, Pacaembu, Pracinha, Osvaldo Cruz, Sagres e Salmourão, Para esses Municípios, o Comitê LVA, elaborou o Projeto LVA CGR Adamantina, contendo um novo Programa de Leishmaniose Visceral Americana em fase de implantação. São ações preconizadas pelo vigente Programa de Vigilância e Controle de Leishmaniose Visceral Americana (PVCLVA) (Camargo - Neves, 2006), acrescidas de novas metodologias de intervenção adaptadas a modernas tecnologias. Para a o projeto do Comitê LVA prevê-se a identificação de três municípios diferentes, com populações humanas e caninas equivalentes e que estejam no mesmo contexto epidêmico. Para o Comitê os municípios escolhidos são Adamantina, Osvaldo Cruz e Lucélia, onde serão aplicadas as metodologias de controle diferenciadas e complementares ao PVCLVA. Para os outros sete municípios, o projeto prevê a aplicação das ações do PVCLVA. As abrangências do programa elencam ações voltadas para o controle do reservatório canino, estudo do vetor e intervenções educativas pautadas na posse responsável e educação sanitária. A tabela 1 mostra a síntese das medidas a serem desencadeadas em cada município dentro das propostas. Em seguida estão descritas todas as ações a serem executadas no Projeto. OBJETIVO GERAL

4 Este trabalho objetiva apresentar, com uso de bases cartográficas digitais, a experiência de Adamantina na execução de novas propostas de intervenção nos processos da Leishmaniose Visceral Americana, incluindo a aplicação do geoprocessamento dos dados que serão distribuídos espacial e temporalmente durante o Programa. Essa experiência permitirá ao município melhores estratégias de ação no controle de endemias de um modo geral, beneficiando a visão prospectiva das epidemias e, portanto, o planejamento e o uso de serviço de inteligência. Serão utilizadas tecnologias direcionadas para o controle da Leishmaniose Visceral Americana as quais posteriormente poderão ser utilizadas por outros municípios e/ou regiões que enfrentam a mesma realidade. Mais além, a partir do banco de dados do cadastro dos moradores, imóveis, e questionário sócio ambiental, será realizada a construção de um sistema de informação geográfica em saúde com informações importantes nas estratégias de controle de vetores e eventos favoráveis a doenças como a dengue. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Analisar a distribuição dos casos humanos e caninos de leishmaniose visceral, verificarem em quais regiões estão os casos; Analisar a condição ambiental e social dos locais onde ocorreram os maiores números de casos de leishmaniose visceral humana e canina. Analisar o número de casos humanos e caninos após a aplicação das coleiras com deltametrina 4%, nos animais e verificar a presença do vetor. MATERIAL E MÉTODO Até 2009 as medidas adotadas para vigilância e controle da LVA nos municípios do CGR Adamantina constituíam-se do diagnóstico e eutanásia dos cães soropositivos, aplicação eventual de inseticida, medidas educativas e recolhimento esporádico de material orgânico, sem padronização das etapas e controle de qualidade. Neste subprojeto incluem-se como medidas de inovação metodológicas: Bases cartográficas digitais que permitirão a espacialização dos objetos de estudo. A implantação dos microchips de identificação que viabilizarão o acompanhamento de toda a trajetória dos cães, independente do resultado da

5 sorologia, o que fornecerá uma visualização mais clara e objetiva da participação dos mesmos na epidemiologia da doença no município. O uso das coleiras antiparasitárias que ainda não foram testadas na escala sugerida pelo projeto e com as ações concomitantes nele contidas. Questionários sobre condições ambientais para planejamento de ações de manejo, educativas e análise da relação com a ocorrência de LVA. Abrangências do Programa O Programa LVA prevê as ações contidas no Programa de Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo mais algumas intervenções que renderão subsídios para a verificação de novas metodologias para o referido trabalho. As abrangências do programa elencam ações voltadas para o controle do reservatório canino e intervenções educativas pautas na posse responsável e educação sanitária. Diagnóstico de LVA Canina O cão quando contaminado com o agente etiológico da Leishmaniose Visceral pode apresentar algumas variações de manifestações clinicas dependendo da reação do próprio organismo do cão a presença do parasita indicando clinicamente a suspeita de LVA ou a necessidade de mais exames. Em inquéritos sorológicos para diagnóstico de LVA em rotinas de intervenção para promoção de saúde publica costuma-se usar uma modalidade de exame para triagem, mais sensível e assim já descartar os primeiros negativos com uma boa margem de segurança, neste caso o método utilizado é o ELISA (ensaio de imunoadsorção enzimática), para fechar o diagnóstico e confirmar ou não a presença da Leishmania realiza-se o RIFI (reação de imunofluorescência indireta) de alta especificidade, a sensibilidade e especificidade dos exames depende dos antígenos utilizados (Laurenti, 2009). Geoprocessamento em Saúde A história do Geoprocessamento em saúde é recente no Brasil. A aplicação nasceu da necessidade de ter uma visão espacial de eventos relacionados à saúde coletiva. Em epidemiologia já utilizava-se mapas para trabalhos desenvolvidos em campo e para obtenção de uma visão geral das trajetórias de doenças epidêmicas,

6 pretendendo-se assim otimizar as possibilidades de intervenção. Atualmente, com o uso de mapas digitais em variadas escalas e softwares específicos, pode-se elaborar estratégias inteligentes de ação e realizar as mais diferenciadas analises de eventos já passados, o que beneficia significativamente os trabalhos de saúde pública (Ministério da Saúde & Fundação Osvaldo Cruz, 2006). Sistemas de Informação para Vigilância Ambiental em Saúde Em trabalhos que visam à saúde pública e o bem coletivo faz-se necessário a implantação de sistemas de informação que armazenem e disponibilizem dados de relevância no momento das tomadas de decisão em situações particulares ou gerais. Possibilitando a integração de bancos de dados de saúde e meio ambiente e gerando informações estatísticas que viabilizam a composição de indicadores de saúde relacionados ao meio ambiente. Dentro do programa, para melhor acesso e fluxo das informações é fundamental o uso de um sistema sinérgico que disponibilize dados a serem utilizados nas ações de campo e planejamento fornecendo agilidade ao serviço e consolidando prioridades operacionais. Pode ainda ser útil em aspectos relacionados ao controle da qualidade do serviço, padronização das etapas e monitoramento de intervenções. (Funasa, 2002) Vigilância Entomológica O conceito de vigilância entomológica deve ser entendido como a avaliação e observação permanente do vetor biológico considerando as informações obtidas sobre a biologia e ecologia do mesmo relacionando os patamares de interação com os reservatórios animais e humanos concomitantemente aos fatores ambientais objetivando a detecção de qualquer variação no modo de disseminação da doença. A vigilância entomológica tem por objetivo: Identificar situações ambientais e climáticas favoráveis ao vetor; manter vigilância do perfil das relações dos hospedeiros patógenos e vetor; recomendar, com bases técnicas, medidas para reduzir a abundancia; avaliar o impacto das intervenções específicas sobre vetores (Gomes, 2002) Uso de Coleiras Antiparasitárias em Saúde Pública Em estudos de campo o uso de coleiras impregnadas com Deltametrina 4%, tem se mostrado um aliado contra Flebotomínios de importância médica. Tais coleiras

7 têm sido recomendadas em campanhas de saúde pública por ter demonstrado diminuição no número de casos de Leishmaniose Visceral em cães e humanos. Em Andradina, um estudo realizado entre outubro de 2002 e maio de 2005, forneceu dados relevantes: a redução da prevalência canina foi acompanhada da redução do número de casos humanos (de 19 casos, em 2002 para 2, em 2004) e dos coeficientes de incidência (de 34,1 casos/ h, em 2002 para 3,6 casos/ h, em 2004). (Camargo Neves - Organização Panamericana de Saúde, 2005) Levantamento dos casos humanos Serão obtidos na Secretaria de Saúde do Município de Adamantina. Os casos positivos para Leishmaniose Visceral deverão seguir as recomendações fornecidas pelo Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo, com resultado de exame parasitológico positivo e registro no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN). Inquérito canino O inquérito canino está sendo realizado em todo município de Adamantina, com coleta de soro, sendo o exame sorológico realizado no Instituto Adolfo Lutz de São Paulo, Núcleo de Parasitoses Sistêmicas. Os inquéritos serão realizados a cada seis (06) meses, durante dois anos. Transponder (microchip) e coleira impregnada com deltametrina 4% Em todos os animais está sendo implantado transponder para identificação (animal e proprietário) e coleira durante a coleta de sangue. A deltametrina é um inseticida com alto teor de segurança, que confere proteção aos cães, contra picadas do vetor por possuir ação repelente e letal. As coleiras são impregnadas com a substância que é lipofílica e se difunde sobre a pele do cão na camada sebácea natural e é liberada gradativamente protegendo os animais por até seis meses. O microchip de identificação é utilizado para que não haja troca de cães no momento das intervenções, identifica-los caso sejam encontrados fora do domicílio, e identificação do dono para situações que envolvam mordeduras, roubos e outros acidentes.

8 Questionário Será aplicado em todas as residências com de modo a fornecer dados sobre condições dos imóveis assim como a dos animais. O questionário tem por objetivo obter informações cujas posteriores análises relacionarão as condições ambientais dos terrenos e edificações com a prevalência da LVA canina e humana e presença do vetor. Tabela 1: Síntese de ações de controle da LVA no Colegiado de Gestão Regional. Município Ações do PCVLVA Inquérito Canino Programa Educativo Incluindo Controle Reprodutivo Distribuição Espacial dos Cães Infectados Microchip de Identificação Controle Reprodutivo Esterilização Cirúrgica Aplicação de Coleira com Deltametrina 4% Adamantina Sim CS Sim Sim Sim Sim Sim Osvaldo Cruz Sim CS Sim Sim Sim Sim Não Lucélia Sim CA Sim Sim Sim Sim Não Pacaembu Sim CA Sim Sim Sim Não Não Florida Paulista Sim CA Inúbia Paulista Sim CA Sim Sim Sim Não Não Sim Sim Sim Não Não Mariápolis Sim CA Sim Sim Sim Não Não Pracinha Sim CA Sim Sim Sim Não Não Salmourão Sim CA Sim Sim Sim Não Não Sagres Sim CA Sim Sim Sim Não Não Obs. CS: Censitário Semestral; CA: Censitário Anual A tabela 1 demonstra a síntese das atitudes a serem desencadeadas em cada município dentro das propostas. RESULTADOS Foram realizados 4395 cadastros de imóveis com cães

9 Foram implantados 4012 microchips Foram colocadas e respostas aproximadamente 4700 coleiras repelentes Os dados dos questionários relativos à situação ambiental dos munícipes ainda não foram analisados. dos quais Foram realizados 409 testes rápidos para Leishmaniose Visceral Canina Positivos: 188 Negativos: 213 Falhou: 8 Foram realizados 3868 exames dos quais Positivos: 276 Inconclusivos e indefinidos: 902 Negativos: 2690 DISCUSSÃO Os resultados obtidos até agora não são conclusivos por não haver sido ainda realizado a verificação do índice de positivos após o usa da coleira de Deltametrina 4%. Nota-se uma quantidade significativa de exames inconclusivos, podendo-se atribuir esses resultados a elevadas taxas de doenças parasitárias que induzem reposta imune semelhante a da Leishmaniose Visceral Americana, sendo as mais frequentes Erlichiose e Babesiose. A experiência no trabalho de Combate a Leishmaniose Visceral Americana também nos mostrou que as intervenções educativas são essenciais para o sucesso do programa. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

10 ADAMANTINA, Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura Rua João Andrade 35, AMATO NETO, V. & HIGAKI, Y. Calazar em clinica especializada, na cidade de São Paulo, Brasil. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 14:253-7, FUNDAÇÂO NACIONAL DE SAÚDE. Vigilância Ambiental em Saúde, Brasília, novembro de CABRERA, M. A. A. Ciclo Enzoótico de transmissão de Leishmania (Leishmania) chagasi (Cunha e Chagas 1937) no ecótopo peridoméstico em Barra de Guaratiba-RJ: estudo de possíveis variáveis preditoras Dissertação de mestrado, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de janeiro. CAMARGO-NEVES, V. L. F. et al. Use of spatial analysis tools in the epidemiological surveillance of American visceral leishmaniasis, Araçatuba, São Paulo, Brazil, Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 17, n. 5, 2001 CAMARGO-NEVES, V. L. F. Utilização de coleiras impregnadas com deltametrina a 4% para o controle da leishmaniose visceral americana. Resultados preliminares de um estudo conduzido no Estado de São Paulo, Brasil. Consulta de Expertos OPS/OMS sobre Leishmaniasis Visceral en Las Américas Brasilia, 2005 p99. COSTA, A. I. P.; CASANOVA C; RODAS L. A. C.; GALATI, E. A. B. Atualização da distribuição geográfica e primeiro encontro de Lutzomyia longipalpis em área urbana no Estado de São Paulo, Brasil. Rev. Saúde Pública, 31 (6): 632-3, GOMES, A. C. Vigilância Entomológica. IESUS Informe Epidemiológico do SUS 2002; 11(2) : IVERSSON, L. B. et al. Investigação epidemiológica de um caso de leishmaniose visceral autóctone da Grande São Paulo. Brasil. Rev. Saúde públ., S. Paulo. 13:

11 LAURENTI, M. D. Correlação entre o diagnóstico parasitológico e sorológico na leishmaniose visceral americana canina. Artigo de revisão, São Paulo Bepa 2009;6(67):13-23 NEVES V. L. F. C.; coordenador. Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral americana no estado de São Paulo. São Paulo, PENNA, H. A. Leishmaniose Visceral no Brasil. Brasil Médico, 18: RIPSA. Sistemas de Informação Geográfica e Gestão de Saúde no Município. Ed. OPAS. Brasília p. WERNEK, G. Expansão geográfica da leishmaniose visceral no Brasil Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 26(4): , abr, 2010