AEMOGLOBINOPATHIES EM POPULAÇÃO NFANTIL DE UM MUNICÍPIO MARANHENSE. INTRODUÇÃO Na medida em que as doenças infecciosas

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1 Sousa FGM, Araújo TL HEMOGLOBINOP EMOGLOBINOPATIAS EM POPULAÇÃO INF NFANTIL DE UM MUNICÍPIO MARANHENSE HAEMOGLOBINOP AEMOGLOBINOPATHIES AMONG INF NFANTS IN A MUNICIP UNICIPALITY OF THE STATE TE OF MARANHÃO Francisca Georgina Macêdo de Sousa * Thelma Leite de Araújo ** RESUMO: Este estudo teve como objetivo determinar a freqüência de hemoglobinopatias em crianças de6a60meses de idade, residentes na Vila São Pedro, Paço do Lumiar MA e cadastradas no Programa Saúde da Família. A pesquisa foi realizada em O método utilizado para a determinação das variantes da hemoglobina foi a eletroforese da hemoglobina em amostra de 3 ml de sangue venoso. Foram analisadas 371 crianças, entre estas foram identificadas 17 portadores de hemoglobina S, duas de hemoglobina C e nenhum caso de doença da célula falciforme. Esses valores correspondem a uma freqüência de 5,1% de crianças portadoras do traço falciforme. Esses achados impõem a continuidade do acompanhamento dos casos positivos e do aconselhamento genético às famílias acometidas. Palavras-chave: Doença hematológica; doença da hemoglobina; hemoglobina anormal; hemoglobinopatia. ABSTRACT: The purpose of this study was to determine the frequency of haemoglobinopathies among six to sixty-month-old children, all living in São Pedro Village, Paço do Lumiar Maranhão and registered in the Family Health Program. The research was conducted in The method used for the determination of the hemoglobin variants was the electrophoresis of 3 ml venous blood samples. Among the 371 tested children, 17 carriers of hemoglobin S and two of hemoglobin C were identified. There were no cases of sickle cell disease. Those values correspond to a frequency of 5,1% of children carrying the sickle cell trace. These data imposes the continuous follow-up of the positive cases and the genetic advisement for the children s families. Keywords: Hematological diseases; hemoglobin disease; abnormal hemoglobin; haemoglobinopathy. INTRODUÇÃO Na medida em que as doenças infecciosas e a desnutrição vão sendo controladas, as hemoglobinopatias vêm emergindo como um dos mais importantes problemas de saúde pública, principalmente nos paises do Terceiro Mundo 1. Além da morbidade e alta mortalidade, elas se destacam pela sua importância clinica hematológica, biogenética e epidemiológica 2. As doenças da hemoglobina compreendem um grupo de distúrbios hereditários que afetam os genes responsáveis pela síntese das globinas. Caracterizam-se por alterações quali ou quantitativas da globina, secundárias a mutações genéticas, resultando em modificação estrutural (hemoglobina anormal) ou na diminuição da síntese de uma cadeia globínica, o que resulta em menor sobrevida das hemácias e conseqüente anemia crônica 3. Tais eventos agrupam as hemoglobinopatias em duas classificações: as estruturais e as funcionais 1.O defeito estrutural da hemoglobina resulta na substituição do ácido glutâmico pela valina na posição 6 da extremidade N-terminal da cadeia ß da globina dando origem à hemoglobina anormal 4, sendo a hemoglobina S a alteração genética mais freqüente 5. São conhecidas mais de 600 hemoglobinas anômalas; apesar disso, apenas duas hemoglobinopatias estruturais (HbS e HbC) e R Enferm UERJ 2005; 13: p.325

2 Hemoglobinopatias em população infantil uma por deficiência de síntese (talassemia beta) são encontradas na população brasileira 6. A hemoglobina S, cujo nome deriva da palavra sickle (foice), difere da hemoglobina normal A pela substituição do acido glutâmico pela valina na posição seis da cadeia beta de aminoácido. Essa pequena alteração estrutural é suficiente para conferir caráter patogênico à hemoglobina, uma vez que as moléculas desoxigenadas têm a capacidade de se agruparem formando longos polímeros que deformam a hemácia e assumem a forma de foice 6. Os glóbulos vermelhos em forma de foice não circulam adequadamente na microcirculação, resultando em obstrução do fluxo sanguíneo capilar e em sua precoce destruição 4. Os indivíduos normais são representados por HbAA, enquanto na anemia falciforme a hemoglobina produzida é anormal, chamada de HbS e é representada por uma condição homozigota (HbSS). Quando a criança recebe de um dos pais a HbA e do outro a HbS ou HbC, ela apresenta como resultado a HbAS ou HbAC que são definidos como portadores do traço falciforme. Se recebe o gene HbS e do outro HbC, resulta numa condição definida como duplo heterozigoto representado por HbASC. Por outro lado, se recebe o gene HbS de ambos, resulta em uma condição homozigota ou doença da célula falciforme (HbSS) 5. Crianças portadoras do traço falciforme (HbAS, HbAC) ou da doença da célula falciforme (HbSS) são filhos de pais homozigotos ou heterozigotos. Esta última condição (HbAS) pode levar ao nascimento de filhos doentes, filhos portadores de traço falciforme ou mesmo de filhos com hemoglobinas normais 4. Portanto, a herança de um gene HbS de um dos pais e um gene normal do outro resulta no traço falciforme (HbAS), o que não redunda na doença da célula falciforme. A denominação anemia falciforme é reservada para a forma da homozigota (HbSS). A heterozigose para HbS tem elevada prevalência em várias populações humanas, mas caracterizase clinicamente por uma condição benigna e traduz-se como portador do traço falciforme 1. Embora o traço falciforme comumente seja assintomático, há relatos de morte súbita e complicações clínicas como hematúria, hipostenúria, embolia pulmonar e infarto esplênico, especialmente quando os portadores são expostos a condições extremas de baixa tensão de oxigênio, como ocorre em esforços físicos extenuantes, despressurização da cabine de vôo e em grandes altitudes 7. De modo geral, além da anemia crônica, os defeitos falciformes caracterizam-se por numerosas complicações que podem afetar quase todos os órgãos e sistemas, com expressiva morbidade, redução da capacidade de trabalho e expectativa de vida. Além das manifestações de anemia crônica, o quadro é caracterizado por episódios de dores osteoarticulares, abdominais, infecções e infartos pulmonares, retardo do crescimento e da maturação sexual, acidente vascular cerebral e comprometimento crônico de múltiplos órgãos, sistemas ou aparelhos 7. O Brasil caracteriza-se por significativa mistura racial e o Maranhão, especificamente, destaca-se como o terceiro estado brasileiro em população negra 8. Embora não seja exclusiva dos indivíduos de origem africana, a doença da célula falciforme é herdada e mais freqüente nas pessoas dessa origem. O processo de colonização é relatado como de grande influência na dispersão dos genes anormais, principalmente as talassemias e falcemias 7. Assim, a distribuição das hemoglobinopatias anormais está relacionada com as etnias que compõem nossa população. Tendo em vista a gravidade clinica dos homozigotos das hemoglobinopatias e a elevada freqüência dos heterozigotos, a triagem desses indivíduos assume ação prioritária nas ações de saúde. A importância na identificação dos portadores diz respeito, ainda, ao diagnóstico precoce da doença, possibilidades de atendimento, aconselhamento a toda a família e, por último, dada à condição heterozigota ser benigna, muitas pessoas não estão cientes de que a possuem. Nos serviços de Atenção Básica de Saúde, a identificação de crianças portadoras de doenças da hemoglobina é determinada pelo Teste do Pezinho realizado nos primeiros dias de vida do recém-nascido. A Portaria do Ministério da Saúde nº. 822/2001 regulamentou a triagem neonatal de vários distúrbios metabólicos, incluindo as doenças falciformes 9. Por meio dessa Portaria 9, é estabelecida a obrigatoriedade para que os hospitais e serviços de saúde públicos e particulares implantem o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), conhecido como Teste do Pezinho. Todas as crianças devem fazer o teste preferencialmente entre o segundo e o quinto dia de vida, com a fi- p.326 R Enferm UERJ 2005; 13:

3 Sousa FGM, Araújo TL nalidade de identificar precocemente os casos suspeitos, a confirmação diagnóstica, o acompanhamento e o tratamento das seguintes doenças congênitas: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Doença Falciforme e outras hemoglobinopatias e Fibrose Cística 9. No entanto, considerando a data da implantação do programa, crianças nascidas antes de 2001 não realizaram o teste ampliado de triagem que inclui as hemoglobinopatias, ficando, portanto, desconhecida a condição das mesmas em relação a esse agravo de saúde. Embora não haja tratamento especifico para as doenças da hemoglobina, é indispensável à identificação de seus portadores para que sejam instituídas medidas preventivas para a redução da morbimortalidade, como já referido anteriormente. Além disso, o diagnóstico precoce representará no futuro uma economia substancial para o sistema de saúde 10. A enfermagem tem participação importante no PNTN pelo contato permanente com a população alvo, que é a mãe, a criança e, em especial, o recém-nascido, no sentido de que todos sejam submetidos ao Teste do Pezinho na primeira semana de vida. Nesse sentido, o enfermeiro, nas atividades de educação em saúde, deve divulgar as informações sobre a importância da triagem neonatal especificando o período para a coleta do exame assim como as doenças possíveis de ser identificadas pelo teste e o que as mesmas representam para a saúde e qualidade de vida da criança. Assim, julgamos oportuna esta investigação, cujo objetivo foi identificar a prevalência de alterações estruturais da hemoglobina na população infantil de 6 a 60 meses de idade. Ressalta-se a importância do estudo considerando que o diagnóstico precoce configura-se como um ganho e um avanço das ações de saúde, principalmente no que diz respeito à redução de complicações e risco de morte. METODOLOGIA Trata-se de um estudo exploratório, recorte de uma dissertação de mestrado *** sobre carência de ferro em comunidade rural de um município maranhense. A população foi constituída por todas as crianças na faixa etária de 6 a 60 meses, residentes na Vila São Pedro, Paço do Lumiar- MA, e cadastradas no Programa Saúde da Família (PSF). Essa população foi identificada a partir das fichas de cadastro do referido programa. As idades das crianças foram confirmadas pelos registros de nascimento e, na falta deles, pelo cartão da criança e, em seguida, calculada em meses. Foram identificadas 380 crianças na faixa etária de seis a 60 meses, sendo que 371 participaram do estudo. As perdas foram decorrentes do não comparecimento das crianças nos dias agendados para a coleta do sangue. Após a identificação, foi realizado contato com as mães para que autorizassem a participação dos seus filhos no estudo. Após o aceite, foi obtido o consentimento livre e informado, garantindo-se o anonimato. Em obediência à Resolução 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, o Projeto de Pesquisa foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa da Secretaria de Saúde, tendo sido aprovado. As amostras de sangue foram coletadas em cinco locais previamente definidos, no período de janeiro a março de Foram colhidos 3ml de sangue venoso, utilizando escalpes descartáveis, e depositado em frascos com anticoagulante para realização do hemograma e eletroforese da hemoglobina (análise qualitativa). Os frascos com o sangue coletado foram acondicionados em galerias plásticas, organizados em caixa de isopor contendo gelo reciclável e conduzidos ao laboratório do Centro de Hematologia e Hemoterapia do Maranhão (HEMOMAR). Os resultados dos exames foram entregues pelas pesquisadoras em datas agendadas com as mães. As crianças cujos resultados apresentaram alterações, as famílias foram orientadas, motivadas e encaminhadas para rastreamento familiar. RESUL ESULTADOS E DISCUSSÕES Os resultados do estudo são apresentados em freqüências absoluta e percentual e agrupados em tabelas. Do total de crianças pesquisadas, o maior percentual (36,9%) correspondeu àquelas de 6 meses até dois anos de idade, conforme mostra a Tabela 1. O Ministério da Saúde 11 define esse grupo etário como prioritário para as ações básicas, tendo a promoção da saúde, a prevenção de agravos e a assistência integral como norteadores da política de saúde da criança. R Enferm UERJ 2005; 13: p.327

4 Hemoglobinopatias em população infantil TABELA 1: Distribuição de crianças por faixa etária. Vila São Pedro, Paço do Lumiar MA, Compreende-se que, além da redução da mortalidade infantil, as ações devem apontar para o compromisso de qualidade de vida desse grupo etário, onde poderão ser incluídas as hemoglobinopatias por meio inicialmente da triagem neonatal e, em seguida, pelo controle e aconselhamento da família dos afetados. Entre as ações de saúde que não podem deixar de ser realizadas, o Ministério da Saúde 11 define as Linhas de Cuidado da Atenção à Saúde da Criança inserindo a Triagem Neonatal ou Teste do Pezinho como uma das ações prioritárias na primeira semana de vida. do o Teste do Pezinho e a segunda que, apesar de ter sido submetido ao Teste, a família, por qualquer motivo, não teve acesso ao resultado. Como a triagem das hemoglobinopatias só foi incluída em 2001, a condição de portador, naquelas crianças com mais de 24 meses, não foi identificada pelo referido teste. A Triagem Neonatal, portanto, reveste-se de importância tanto para a detecção precoce de hemoglobinopatias assim como para identificar casais de risco pelo estudo retrospectivo das famílias dos recém-nascidos afetados 14. TABELA 3: Tipos de hemoglobinas identificadas na população de crianças de 6a60meses de idade, Vila São Pedro, Paço do Lumiar MA, TABELA 2: Características das hemoglobinas encontradas na população de crianças de 6a60meses de idade, Vila São Pedro, Paço do Lumiar MA, Das 371 crianças pesquisadas, 19 (5,1%) apresentaram hemoglobinas anormais, como mostra a Tabela 2. Vários estudos têm sido realizados no Brasil para a identificação de hemoglobinas anormais. Em Natal (RN), a prevalência do traço falciforme em recém-nascidos foi de 1,81% 12.Em outro estudo 13, dessa vez envolvendo 168 municípios da região oeste do estado de São Paulo, a prevalência do traço falciforme entre recém-nascidos alcançou 2,35% e para a condição homozigota ou doença falciforme atingiu 0,004%. Ainda em relação aos resultados da Tabela 2, é importante ressaltar que para a população deste estudo a condição de portador do traço falciforme era desconhecida pela família. Levando-se em consideração que o PNTN foi implantado em 2001 e que 36,9% das crianças estavam na faixa etária de 6a24meses, duas condições podem ser inferidas desse fato: a primeira aponta para a possibilidade de a criança não ter realiza- Quanto às prevalências específicas para as hemoglobinopatias, a condição heterozigota para o genótipo HbAS resultou em 4,6% e para o genótipo HbAC alcançou 0,5% entre as crianças pesquisadas. Não foram identificados homozigotos, isto é, crianças com doença falciforme, de acordo com a Tabela 3. Existem, no Brasil, milhões de heterozigotos dos genes da hemoglobina S (HbAS) e da hemoglobina C (HbAC) 14. A prevalência média de heterozigotos AS é de 2%, valor que pode variar de 6 a 10% entre afro-descendentes, enquanto que a prevalência de hemoglobina C (HbAC) varia entre 1e3% 14. Tais achados se assemelham aos encontrados nesta pesquisa. Tomando os estudos realizados com recémnascidos em Natal 12 e em São José do Rio Preto 15, a prevalência do genótipo HbAS alcançou 1,5%, 3,72% respectivamente. Enquanto que a prevalência do genótipo HbAC atingiu 0,31% em Natal 12 e 0,22% em São José do Rio Preto 15. Em Salvador, capital baiana, com características étnicas similares às do Maranhão, a prevalência de HbAS foi de 9,8% e de HbAC de 6,5% 16. Percebe-se que neste Estado, a prevalência é maior quando comparado aos demais aqui mencionados. p.328 R Enferm UERJ 2005; 13:

5 Sousa FGM, Araújo TL No Maranhão, não há, até o momento, estudos de base populacional que aponte para a prevalência de hemoglobinopatias na população infantil. No entanto, a Secretaria de Estado da Saúde, como parte das ações do Projeto de Assistência à Criança Afro-Maranhense, desenvolveu um estudo em que um dos objetivos foi identificar a prevalência de hemoglobinas anormais na população quilombola. A população do estudo compreendeu crianças e adolescentes de três municípios da Baixada Ocidental do Estado, com amostra de 410 crianças e adolescentes na faixa etária de 4 meses a 14 anos de idade. A prevalência de traço falciforme incidiu em 5,0%, dos quais 90% eram portadores do genótipo HbAS e 10% HbAC. Não houve nenhum caso de doença falciforme 17. A maior freqüência de hemoglobinopatias, no Brasil, é observada nas regiões norte e nordeste onde houve grande influência da raça negra na constituição étnica de sua população 15. Esses resultados apontam para a Triagem Neonatal como recurso eficaz e de baixo custo, possibilitando a identificação precoce, a prevenção de complicações e a orientação para os afetados e seus familiares. CONCLUSÃO A detecção de indivíduos portadores de formas anormais de hemoglobinas é extremamente importante para a saúde pública, pois, além de representarem fonte de novos heterozigotos, podem, por meio de casamentos entre portadores, dar origem a indivíduos homozigotos (SS) e duplos heterozigotos (SC). A partir deste estudo, foi possível auxiliar a comunidade com atividades pontuais de educação em saúde, utilizando-se esclarecimentos e orientação individual sobre as hemoglobinopatias apoiados por material educativo constituídos por folders e cartilhas. Os pais das crianças portadoras de traço falciforme foram encaminhados ao Centro de Hemoterapia do Maranhão para estudo familiar. Os resultados obtidos impõem a continuidade do acompanhamento dos casos positivos e de aconselhamento genético às famílias positivas. Os profissionais e serviços de saúde devem programar, em caráter permanente, atividades de educação em saúde e estabelecer medidas de controle, diagnóstico e tratamento das hemoglobinopatias. Por outro lado, considerando a extensão do Estado do Maranhão, a miscigenação racial e os resultados deste estudo, tornam-se necessários esforços institucionais, políticos e profissionais para maior cobertura do PNTN que permite identificar um grupo de doenças congênitas o mais precocemente possível. REFERÊNCIAS 1. Compri MB, Bueno LM, Moura P, Ogeda LL, Castilho S, Carvalho SMF. Programa comunitário de hemoglobinopatias hereditárias em população estudantil brasileira. Rev Saúde Públ 1996; 30 (2): Naoum PC, Alvarez Filho F, Domingos CRB, Ferrari F, Moreira HW, Sampaio ZA, Maziero PA, Castilho EM. Interferentes eritrocitários e ambientais na anemia falciforme. Rev Bras Hematol Hemoter 2000; 22(1): Lobo CLC, Bueno LM, Moura P, Ogeda LL, Castilho S, Carvalho SMF. Triagem neonatal para hemoglobinopatias no Rio de Janeiro, Brasil. Rev Panm Salud Publica 2003; 13 (2/3): Serjeant GR. A doença da célula falciforme. Anais Nestlé 1999; 58: Silva RBP; Ramalho AS. Riscos e benefícios da triagem genética: o traço falciforme como modelo de estudo em uma população brasileira. Cad de Saúde Pública 1997; 13 (2): Di Nuzzo DVP, Fonseca SF. Anemia falciforme e infecções. J Pediatr 2004; 80: Orlando GM, Naoum PC, Siqueira FAM, Bonini-Domingos CR. Diagnóstico laboratorial de hemoglobinopatias em populações diferenciadas. Rev Bras Hematol Hemoter 2000; 22 (2): Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Censo Demográfico. Brasília (DF): IBGE; Ministério da Saúde (Br). Portaria GM/MS nº. 822/GM de 6 de junho de Institui o Programa de Triagem Neonatal no âmbito do Sistema Único de Saúde para Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Fibrose Cística e Hemoglobinopatias. Brasília (DF): Secretaria de Atenção à Saúde; Amorim JF, Souza MHN. O conhecimento das mães acerca da triagem neonatal. R Enferm UERJ 2005; 13: Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Agenda de compromissos para a saúde integral da criança e redução da mortalidade infantil. Brasília (DF): Secretaria de Atenção à Saúde; Araújo MCPE, Serafim ESS, Castro Junior WAP, Medeiros TMD. Prevalência de hemoglobinas anormais em recém-nascidos da cidade de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. Cad Saúde Públ 2004; 20(1): Pultrini T, Panice PK, Rossi RF. Triagem Neonatal para Hemoglobinopatias em municípios da região oeste do estado de São Paulo. Arq Ciênc Saúde 2004; 11(1): Zago MA; Silva Junior WA; Franco RF. Hemoglobinopathies and other hereditary hematological R Enferm UERJ 2005; 13: p.329

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