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1 CIÊNCIA EQUATORIAL ISSN Artigo Original Volume 2 - Número 2-2º Semestre 2012 TRAÇO FALCIFORME: O IMPACTO NA SAÚDE PÚBLICA Artemis Socorro do N. Rodrigues 1, Rafael Espíndola do Nascimento 2, Natália de Moraes Castelo 2 RESUMO As hemoglobinopatias são um grupo heterogêneo de distúrbios herdados recessivamente que incluem as talassemias e as doenças falciformes. As mutações que as originam são específicas de algumas regiões e em muitos casos determinadas por distribuições étnicas e geográficas, fundamentando os programas de controle destas alterações e o aconselhamento genético. No entanto, apesar da anemia falciforme ser a doença hereditária de maior prevalência no Brasil, a literatura nacional carece de investigações a respeito dos seus aspectos de Saúde Pública. A falta de informação entre as pessoas, o diagnóstico tardio da doença contribui para o agravamento dessa doença no Brasil. Existe a necessidade da implantação de programas comunitários de diagnóstico precoce e de orientação médica, social e psicológica para os doentes com anemia falciforme no Brasil, assim como de aconselhamento genético para casais de heterozigotos ou com o traço falciforme. A maioria das políticas de saúde tem um caráter preventivo, pois direciona suas ações educativas às pessoas com o traço falciforme mais do que aos doentes da anemia falciforme. O presente artigo tem como principal objetivo enfatizar a importância da identificação de pessoas com o traço falciforme, ressaltando a necessidade destas pessoas em conhecer sua condição genética, sendo geradores de futuros pacientes falciformes. Palavras-chave: Anemia falciforme, Traço falciforme, Aconselhamento genético. ABSTRACT SICKLE CELL TRAIT: THE IMPACT ON PUBLIC HEALTH The hemoglobinopathies are a heterogeneous group of recessively inherited disorders that include the thalassaemias and sickle cell disease. The mutations that arise are specific to some regions and in many cases determined by ethnic and geographical distributions, basing programs to control these changes and genetic counseling. However, despite the Sickle cell anemia is a hereditary disease most prevalent in Brazil, the national literature lacks research on these aspects of Public Health. The lack of information among people, the late diagnosis contributes to the aggravation of this disease in Brazil. There is a need for the implementation of community programs for early diagnosis and medical advice, social and psychological care for patients with sickle cell anemia in Brazil, as well as genetic counseling for couples or with heterozygous sickle cell trait. Most health policy has a preventive character, for their educational actions directed at people with sickle cell trait than for patients with sickle cell anemia. This article has the objective to emphasize the importance of identifying people with sickle cell trait, emphasizing the need for these people to know their genetic status, and future sickle cell generators. Keywords: Sickle Cell Anemia, Sickle Cell Trait, Genetic counseling.

2 INTRODUÇÃO A anemia falciforme é a doença hereditária monogênica mais comum do Brasil, ocorrendo, predominantemente, entre afro-descendentes. A distribuição do gene S no Brasil é bastante heterogênea, dependendo de composição negróide ou caucasóide da população. Assim, a prevalência de heterozigotos para a Hb S é maior nas regiões norte e nordeste (6% a 10%), enquanto nas regiões sul e sudeste a prevalência é menor (2% a 3%) (CANÇADO; JESUS, 2007). Os avanços no conhecimento de novos aspectos moleculares, celulares e clínicos da Anemia Falciforme nos confirmam que se trata de uma doença inflamatória crônica permeada de episódios agudos clinicamente controláveis. E, quanto ao tratamento, observamos, nos últimos dez anos, significativa melhora no prognóstico dos pacientes com Anemia Falciforme, também aqui no Brasil (ZAGO, 2002). O diagnóstico e tratamento precoces comprovadamente aumentam a sobrevida e melhoram a qualidade de vida das pessoas com Anemia falciforme que, para tanto, devem ser acompanhadas em centros de referência especializados capazes de oferecer atendimento global, multidisciplinar e multiprofissional (CANÇADO; JESUS, 2007). O traço falciforme é uma das condições genéticas mais freqüentes em populações brasileiras, afetando de 6 a 10% dos negróides e cerca de 1% da população geral. Esse caráter falciforme, resultante da heterozigosidade para o gene da Hb S, apresenta um gen normal e um afetado da cadeia beta e produz cerca de 60% de Hb A e 40% de Hb S. O fato da Hb A está presente em uma maior porcentagem justifica a ausência de sintomas no portador dessa anormalidade genética. O risco de falcização e a presença de crises dolorosas descritas no genótipo HbSS só ocorrem nos portadores do traço falciforme se este estiver em situação de extrema hipóxia tissular, como em casos de infecções respiratórias graves; exposição extrema ao frio (GUIMARÃES, COELHO, 2010). Segundo dados do Ministério da Saúde, as prevalências referentes à doença em diferentes regiões brasileiras permitem estimar a existência de mais de 2 milhões de portadores do gene da HbS; mais de 8 mil afetados com a forma homozigótica (HbSS). Estima-se o nascimento de setecentos a mil casos novos anuais de doenças falciformes no país (BANDEIRA, et.al, 2007). Em 2001, através da portaria nº 822/01, o Ministério da Saúde instituiu o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN). A triagem para a HbS foi incluída neste programa, além da fenilcetonúria e do hipotireoidismo, devido: (1) as doenças falciformes (SS, SC e ST) serem doenças que não apresentam características clínicas precoces; (2) serem de fácil detecção laboratorial e economicamente viáveis; (3) permitirem testes de alta sensibilidade e especificidade; (4) apresentarem sinais e sintomas que podem ser reduzidos ou eliminados com a instituição do tratamento e; (5) terem a necessidade de um programa de acompanhamento após o diagnóstico (MENDONÇA, at.al, 2009). No Brasil, a anemia falciforme tem significativa importância epidemiológica em virtude da prevalência e da morbimortalidade que apresenta e, por isso, tem sido apontada como uma questão de saúde pública (BANDEIRA, et. al., 2007). Portanto, a identificação de pessoas com o traço falciforme ou heterozigotos para hemoglobina S é muito relevante. Estas pessoas devem ter o conhecimento de sua condição genética, saber que apresentam um alto risco de gerar filhos com anemia falciforme e filhos heterozigotos, que serão pais de outros futuros pacientes falciformes. O presente artigo apresenta uma breve revisão sobre a importância de pesquisas que identifiquem pessoas com o traço falciforme, para que estes recebam a devida orientação genética, não para tomar uma decisão Ciência Equatorial, Volume 2 - Número 2-2º Semestre 2012 Página 8

3 reprodutiva e sim, ter o conhecido sobre sua condição genética. Informações Gerais Sobre Anemia Falciforme É uma das doenças hematológicas herdadas mais comuns em todo o mundo, atingindo expressiva parcela da população dos mais diferentes países. Esta doença surgiu nos países do centro-oeste africano, da Índia e do leste da Ásia, há cerca de 50 a 100 mil anos, entre os períodos paleolítico e mesolítico. O fato que motivou a mutação do gene da hemoglobina normal (HbA) para o gene da hemoglobina S (HbS) ainda permanece desconhecido (NETO, PITOMBEIRA, 2003). A simples substituição pontual de uma base nitrogenada, timina por adenina (GAT GTT), no sexto códon do éxon 1 no DNA do cromossomo 11, ocasiona o surgimento de uma hemoglobina patológica (4). A troca de bases nitrogenadas no DNA, ao invés de codificar a produção (transcrição) do aminoácido ácido glutâmico, irá, a partir daí, determinar a produção do aminoácido valina, que entrará na posição 6 da seqüência de aminoácidos que compõem a cadeia β da hemoglobina, modificando sua estrutura molecular (PERIN, et.al., 2000). A hemoglobina mutante (α2/βs2 ou HbS) possui propriedades físico-químicas bastante diferentes da hemoglobina normal devido à perda de duas cargas elétricas por molécula de hemoglobina (NETO, PITOMBEIRA, 2003). As moléculas quando desoxigenadas, se organizam em longos polímeros de filamentos duplos, que por sua vez, associamse em feixes com um duplo filamento central rodeado de seis filamentos duplos de polímeros. Esses feixes de cristais dentro das hemácias podem ser vistos à microscopia eletrônica e determinam deformações das células. A deformação mais conhecida é provocada por feixes de polímeros organizados mais ou menos paralelamente, dando à hemácia uma forma alongada conhecida por hemácia em foice ou falcizada. A formação de polímeros de HbS dentro das hemácias tem como conseqüência múltiplas alterações da célula, sendo as mais importantes: o efluxo de potássio, o aumento do cálcio intracelular e da membrana, a formação de polímeros da hemoglobina com proteínas da membrana e a exposição de moléculas de adesão da membrana celular (PINTO; ZAGO, 2007). A membrana é dessa forma, o principal espelho onde se refletem alterações moleculares que estão ocorrendo no interior da célula. Essas modificações têm conseqüências que as amplificam, levando às manifestações clínicas: a) provocam um aumento da adesão de hemácias ao endotélio, desencadeando fenômenos inflamatórios que influenciam também os granulócitos e plaquetas; b) enrijecem a membrana e toda a hemácia, encurtando sua sobrevida em circulação; c) provocam lesões microvasculares; d) causam depleção de óxido nítrico que contribui para vasoconstrição e ativação da inflamação; e) ativam a coagulação. Esses fenômenos resultam em dano celular irreversível, traduzido clinicamente pelo surgimento dos sinais e sintomas da doença (LOBO et al., 2007; PINTO; ZAGO, 2007). As infecções favorecem as crises e devem ser evitadas preventivamente através de imunização por antibiótico ou vacinas até os cinco anos de idade. A destruição do baço pode acarretar em morte principalmente nos primeiros anos de vida, já que estes se tornam mais suscetíveis a infecções bacterianas (CARVALHO, 2002). As alterações laboratoriais mais comuns na anemia falciforme são redução dos valores de hemoglobina, baixo hematócrito, aumento do número de reticulócitos e diminuição da vida média dos eritrócitos. Células falcizadas são frequentes em esfregaços corados. Outras alterações laboratoriais indicativas de hemólise aumentada também ocorrem, tais como aumento de bilirrubina indireta, aumento de desidrogenase lática e diminuição da haptoglobina (GUIMARÃES, COELHO, 2010). A anemia falciforme caracteriza-se por apresentar uma variabilidade clínica bastante influenciada por fatores adquiridos e hereditários. Entre os fatores adquiridos mais relevantes estão os níveis sociais e econômicos, como, por exemplo, a qualidade e o acesso à assistência médica, condições de Ciência Equatorial, Volume 2 - Número 2-2º Semestre 2012 Página 9

4 trabalho, qualidade de moradia e higiene, alimentação, educação e doenças infecciosas associadas (GUIMARÃES, COELHO, 2010). Embora todo o paciente com anemia falciforme apresente a mesma mutação genética, a diversidade relativa à severidade das manifestações clínicas é notável. Vários fatores modificantes vêm sendo estudados com o intuito de definir o porquê dessa diversidade. Os mais importantes atualmente são: os níveis de Hemoglobina Fetal (Hb F), a coexistência de outras hemoglobinopatias hereditárias (ex: talassemias) e finalmente, os diferentes haplótipos para a Hb S (PERIN, et.al., 2000). Cinco principais haplótipos têm sido relatados em diferentes regiões do mundo e são relacionados com países ou áreas do continente africano ou próximo a este, estando ligados a grupos populacionais específicos, recebendo as denominações de acordo com os locais de sua origem: Benin, República Centro-Africana (CAR), Senegal, Camarões, Arábia Saudita e Índia. Inicialmente acreditava-se que a mutação do gene βs teria uma única origem, mas estudos posteriores evidenciaram origens independentes e multifocais para a doença (NETO, PITOMBEIRA, 2003). O tipo de haplótipo associado ao gene da HbS têm importância na gravidade clínica da anemia falciforme, estando relacionado a um quadro clínico e níveis de HbF variados. O haplótipo Senegal está associado a níveis elevados de HbF (> 15%) e curso clínico menos grave da doença; o Benin, a níveis medianos de HbF (5% a 15%) e curso clínico intermediário; o Bantu ou República Centro Africana, a níveis diminuídos de HbF (<5%) e quadro clínico mais grave; e o haplótipo Árabe-Indiano, que apresenta níveis elevados de HbF e curso clínico heterogêneo ( SILVA, GONÇALVES, 2010). Diante do apresentado fica claro que devemos garantir a pessoa com anemia falciforme o amplo acesso à saúde através de uma política de atenção integral a essas pessoas desde a triagem neonatal até medidas preventivas, como a identificação dos heterozigotos e tratamento das complicações agudas e crônicas. O Aconselhamento Genético e o Traço Falciforme O traço falciforme é uma característica genética prevalente em virtude da quantidade de negros na população e do processo de miscigenação. Os estudos entre doadores de sangue mostram que a prevalência do traço falciforme é maior em estados da Região Nordeste, como é caso da Bahia, onde há maior presença de negros, e o traço falciforme é encontrado em 5,5% da população doadora de sangue, ao contrário, por exemplo, de cidades nas regiões Sul e Sudeste do país, onde a quantidade de negros é menor e, consequentemente, diminui a prevalência do traço falciforme (ZAGO, 2001). O traço falciforme, no entanto, é encontrado em todas as regiões brasileiras e, por isso, a anemia falciforme é considerada uma das doenças genéticas mais importantes no cenário epidemiológico brasileiro. A triagem populacional de portadores heterozigotos do traço falciforme é normalmente justificada, mesmo por organismos internacionais, como a OMS, para fins de aconselhamento genético desses indivíduos. De fato, do casamento entre dois heterozigotos AS, ou do casamento de um indivíduo AS com heterozigotos de outras hemoglobinopatias também frequentes na população (hemoglobina C, talassemia, etc.), podem nascer crianças com anemia hemolítica crônica e incurável (anemia falciforme, doença SC, S-talassemia, etc.) (GUIMARÃES, COELHO, 2010). As pessoas que apresentam risco de gerar filhos com síndromes falciformes têm o direito de serem informadas, através do aconselhamento genético, a respeito dos aspectos hereditários e demais conotações clínicas dessa doença. O aconselhamento genético não é, portanto, um procedimento opcional ou de responsabilidade exclusiva do geneticista, mas um componente importante da conduta médica, sendo a sua omissão considerada uma falha grave (RAMALHO, et.al., 2007). A maioria das políticas de saúde tem um caráter preventivo, pois direciona suas ações educativas às pessoas com o traço falciforme mais do que aos doentes da anemia Ciência Equatorial, Volume 2 - Número 2-2º Semestre 2012 Página 10

5 falciforme. Essa preferência pela prevenção vai ao encontro do reconhecimento das limitações das terapias gênicas, pois ainda não há cura para a anemia falciforme (GUIMARÃES, COELHO, 2010). Embora a pessoa com o traço falciforme não manifeste qualquer tipo de sintomas, são considerados potenciais geradores de crianças falciformes, por isso, a iniciativa de identificá-los e orientálos. O aconselhamento genético para as pessoas com o traço falciforme tem o objetivo primordialmente assistencial e educativo, ou seja, o de permitir as pessoas as decisões consistentes e psicologicamente equilibradas a respeito da doença. Secundariamente, o aconselhamento genético também pode exercer uma função preventiva, que depende de opções livres e conscientes dos casais que apresentam a possibilidade de gerar filhos com anemia falciforme. As pessoas são conscientizadas da situação, sem serem privados do seu direito de decisão reprodutiva. O aconselhamento genético não se confunde com a eugenia (RAMALHO, et.al., 2007). CONSIDERAÇOES FINAIS A anemia falciforme é reconhecidamente um grave problema de saúde pública mundial, com grande impacto na qualidade de vida das pessoas acometida pela doença. Por isso, a importância do aconselhamento genético para as pessoas que apresentam a forma heterozigota da anemia falciforme - o traço falciforme - e ressalta a necessidade de implantação de programas de diagnóstico precoce e de orientação tanto genética quanto social e psicológica para as pessoas que possuem a doença e o traço falciforme. A população brasileira apresenta genes para hemoglobinas anormais com frequências variáveis e influenciadas por seus grupos raciais formadores. Portanto, a detecção de pessoas com estas alterações genéticas é de importância para a saúde pública, pois representam fonte de novos heterozigotos e de possíveis homozigotos. O aconselhamento genético está envolvido pessoalmente com a alteração genética, e não com a decisão de ter ou não filhos. Na maioria das vezes, estas pessoas apresentam um risco potencial de gerar filhos com anemia falciforme, risco este geralmente dependente do genótipo hemoglobínico de um futuro parceiro reprodutivo. O presente artigo tem como principal objetivo enfatizar a importância da identificação de pessoas com o traço falciforme, ressaltando a necessidade destas pessoas em conhecer sua condição genética, sendo geradores de futuros pacientes falciformes. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bandeira, FMGC, Bezerra, MAC, Santos, MNN, Gomes, YM,et.al. Importância dos Programas de Triagem para o Gene da Hemoglobina S. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. 2007; 29(2): Cançado, RD; Jesus, JA. A Doença Falciforme no Brasil. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia., 2007, 29(3): Carvalho WF. Técnicas médicas de hematologia e imuno-hematologia. 7ª ed. Belo Horizonte: Coopmed; Guimarães, CTL; Coelho, GO. A Importância do Aconselhamento na Anemia Falciforme. Rev. Ciência e Saúde Coletiva, 2010, 15; Lima, RCF; Castro, EFP; Nóbrega, MS; Queiroz, SMV., et.al. Triagem de Hemoglobinas Anormais em Crianças e adolescente. Rev. Newslab, 2006, (76): Lobo, Clarisse; Marra, Vera Neves; Silva, Regina Maria G. Crises dolorosas na doença falciforme. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. v.29. p , Ciência Equatorial, Volume 2 - Número 2-2º Semestre 2012 Página 11

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