Tratamento ortodôntico associado à discrepância transversal maxilar e dentária anterior relato de caso

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1 Relato de caso / Case report Tratamento ortodôntico associado à discrepância transversal maxilar e dentária anterior relato de caso Orthodontic treatment associated with maxillary transverse and anterior dental discrepancies case report Mário Cappellette Junior 1 Fauze Ramez Badreddine 2 Márcio da Rocha Carvalho 2 Eduardo Guimarães Moreira Mangolin 3 Roberta Lopes Gomes Cesário 4 Cappellette Jr M, Badreddine FR, Carvalho MR, Mangolin EGM, Cesário RLG. Resumo Os pacientes adultos que procuram tratamento ortodôntico, normalmente, além dos requisitos estéticos, alguns deles necessitam de integração interdisciplinar. São casos nos quais há a presença de anomalias de forma dos dentes, discrepâncias de tamanho dentário entre os arcos, ausências de elementos dentários, problemas esqueléticos e outras. Nesses casos, a integração entre as especialidades pode trazer benefícios importantes ao paciente e contribuir de forma efetiva no sucesso do tratamento. Os lábios participam de modo fundamental na expressão facial, principalmente no ato do sorriso, tendo importância na avaliação da harmonia estética no diagnóstico e no plano de tratamento. Em casos de deficiência transversal da maxila, a projeção dentária no sentido transversal é insuficiente para preencher os cantos labiais. Nesse contexto, a expansão rápida da maxila (ERM) tem sido empregada para obter um efeito ortopédico transversal permanente. Quando existe a associação de discrepâncias de tamanho e anomalias de forma dentária, o avanço dos materiais odontológicos, como as resinas compostas, cerâmicas e sistemas adesivos, permitem a realização de reanatomizações de dentes de maneira conservadora, apresentando-se como opção de técnica para obtenção da estética do sorriso. O presente trabalho mostra, por meio de um caso clínico, a possibilidade de restabelecer a harmonia do sorriso com um correto diagnóstico, planejamento e tratamento restaurador estético conservador, devolvendo uma oclusão funcional e harmonia do sorriso empregando a ERM e reanatomização dos incisivos laterais superiores. Descritores: Ortodontia, técnica de expansão palatina, anormalidades dentárias. Abstract Adult patients seeking orthodontic treatment, normally, in addition to the esthetic requirements, require interdisciplinary integration. Dental absence, anomalies of form of the tooth, dental discrepancies between the arches, and skeletal problems such as maxillary constriction require interdisciplinary approach between orthodontics, medicine and restorative dentistry for improved esthetic and functional results. The integration of specialties for improved esthetic and functional results. The lips are fundamental in facial expression and a pleasant smile depends directly on the relationship between teeth and lips and their integration into 1 Pós-Doutorado UNIFESP, Coordenador. 2 Mestre em Ortodontia, Professor. 3 Mestre em Ortodontia e Especialista em Implantodontia, Professor. 4 Mestre em Ortodontia e Especialista em Endodontia, Professora. do autor: mjrcappellette@terra.com.br Recebido para aprovação: 23/10/2015 Aprovado para publicação: 12/04/2016 Como citar este artigo: Cappellette Jr M, Badreddine FR, Carvalho MR, Mangolin EGM, Cesário RLG. Tratamento ortodôntico associado à discrepância transversal maxilar e dentária anterior relato de caso. Orthod. Sci. Pract. 2016; 9(34):. Relato de caso / Case report

2 75 the esthetic harmony is important in the diagnosis and treatment plan. In cases of transverse maxillary deficiency, tooth projection in the transverse direction is insufficient to fill the lip corners. In this context, the rapid maxillary expansion (RME) has been employed for a permanent orthopedic effect. When there is the combination of the dental size and form discrepancies, the advancement of dental materials such as composites, ceramics and adhesive systems allow the teeth re-anatomization conservatively, presenting itself as a technical option to obtain smile aesthetics. The objective of this study is to describe the possibility of improving the smile line with a correct diagnosis, planning and conservative aesthetic restorative treatment, restoring a functional occlusion and smile harmony through ERM and re-anatomization of the upper lateral incisors. Descriptors: Orthodontics, palatal expansion technique, dental abnormalities. Introdução O diagnóstico ortodôntico deve procurar abordar todos os problemas funcionais e estéticos do paciente e, ainda, entender o envolvimento dessas necessidades com outras especialidades, sendo fundamental para a execução do planejamento e plano de tratamento. O tratamento ortodôntico visa uma relação oclusal ideal e estabelece harmonia entre a dentição e os tecidos circunvizinhos, obtendo uma ótima estética 10,16,22. Deve-se estar atento para o verdadeiro benefício que um tratamento causará ao paciente. A análise clínica inclui avaliação da simetria e forma do arco maxilar, concavidade da abóbada palatina, largura dos corredores bucais durante o sorriso, oclusão e modo predominante de respiração do paciente (nasal ou bucal). A presença do corredor bucal ou espaço negativo que descreve as sombras que aparecem nos cantos da boca durante o sorriso 24 comprometem a estética devido à dimensão transversa reduzida e, neste contexto, a ERM aumenta consideravelmente a largura e comprimento dos arcos maxilares e, por conseguinte, substitui o espaço negativo por estrutura dentoalveolar 15. O corredor bucal ideal deve seguir a proporção áurea, princípio matemático para definir a harmonia nas proporções de diversas estruturas existentes na natureza. Segundo alguns autores 12,19, essa relação áurea é encontrada nas pessoas que apresentam os sorrisos mais bonitos. Outro fator é o alinhamento dentário que com torques adequados estabelecem a melhor amplitude do sorriso 4,25. Nas situações clínicas em que a região anterior é acometida por agenesias, dentes conoides, diastemas e/ou algum tipo de alteração em sua forma, tamanho e posição podem ser solucionadas com a aplicação de pequenos movimentos ortodônticos associados com os procedimentos de reanatomização dentário. Essa integração se faz absolutamente necessária para uma perfeita harmonia do sorriso, estética facial e, consequentemente, melhorar a autoestima do paciente 19. Os dentes com discrepância de volume dentário apresentam grande incidência na clínica ortodôntica, sendo o incisivo lateral superior frequentemente afetado 2,3. A redução no tamanho dentário representa uma expressão parcial do mesmo defeito genético que define a agenesia. Isso explica a clássica associação entre a agenesia unilateral do incisivo lateral superior e a microdontia do dente contralateral 1,9. Um adequado exame clínico e um bom planejamento, levando-se em conta os anseios do paciente e o seu conceito de estética, devem ser realizados previamente à seleção da técnica operatória. A solução de problemas estéticos tem tido cada vez mais importância na Odontologia restauradora, tornando-se um desafio cada vez maior devido ao elevado nível de exigência dos pacientes, buscando soluções para resgatar a condição de naturalidade dos dentes e sua compatibilidade com o tecido gengival, requisitos básicos da Odontologia estética 7. Uma inter-relação genética na determinação de algumas dessas anomalias parece existir considerando-se a alta frequência de associações. O ideal são tratamentos minimamente invasivos, com remoção da menor quantidade de estrutura dental. Com o tempo, tais restaurações vão sofrendo desgastes, sendo necessárias trocas por outras mais novas. Com a evolução dos materiais, caso tenha sido feito um procedimento restaurador com pouco desgaste à estrutura dental, quanto mais conservador, mais estrutura remanescente para reanatomizar 17. A análise estética do sorriso deve abranger vários aspectos, como a composição facial, até os mais específicos, como as características de morfologia dentária 19. É importante ressaltar que, se uma entre estas relações for afetada, o sorriso torna-se esteticamente desagradável, desenvolvendo um processo que pode afetar a autoestima do paciente. A importância da estética dental sempre foi citada na Odontologia, e hoje um grupo extenso de profissionais dedicam-se a esta parte do mercado por meio de divulgações na mídia, salientando a importância de um belo sorriso e estimulando os pacientes na busca

3 76 do sorriso ideal 21,23. Ao reanatomizar os dentes, é importante a aplicação do conceito da proporção estética, da proporção áurea e propriedades ópticas como translucidez e opalescência. Com a evolução dos materiais restauradores, eles têm se tornado um grande aliado para solucionar tais problemas em pacientes que apresentam microdontia 11,20,21. Portanto, neste contexto, observa- -se a importância da análise de Bolton 2,3 (1958, 1962) para um correto planejamento dos casos clínicos em que são observadas anomalias de forma para que ao final do tratamento o profissional atinja o resultado esperado e a satisfação do paciente. Na avaliação clínica do sorriso, o corredor bucal amplo pode ser uma manifestação da deficiência maxilar transversal 18,25 e torna-se mais evidente em pacientes que têm a maxila constricta, afilada e padrão esquelético mesofacial ou braquifacial 18,26. A ERM para solucionar problemas estéticos deve ser reconhecida como indicação para pacientes portadores de deficiência maxilar transversal e arcos dentários atrésicos. Além disso, a avaliação do sorriso poderia constar no protocolo de avaliação para diagnóstico de anormalidades dentofaciais 15. Relato de caso Paciente do gênero masculino de 14 anos, compareceu à clínica ortodôntica particular. A razão principal para o paciente buscar o tratamento foi pela indicação do médico otorrinolaringologista para avaliação de constrição maxilar e provável melhora na permeabilidade nasal. No exame intrabucal o paciente apresentava má oclusão de Classe I de Angle, diastema interincisal e uma discrepância volumétrica entre incisivos centrais e laterais superiores permanentes (Figuras 1A-C), o que nos levou a planejar ao final do tratamento reanatomizar os incisivos para compensar a discrepância de Bolton. Na vista oclusal dos modelos, notou-se um leve apinhamento anterior inferior associado a uma pequena vestibularização incisal, seguido de uma discreta lingualização dos dentes posteriores da mandíbula e leve contrição maxilar (Figura 2). Foi utilizada a borda Wala para analisar os formatos de arcos dentários 6. A radiografia panorâmica demonstrou que o paciente apresentava todos os dentes erupcionados, com os terceiros molares ainda no estágio de formação e todas as estruturas ósseas apresentaram grau de normalidade (Figura 3). Para o paciente foi proposto disjunção maxilar para a correção da discrepância transversal maxilomandibular e foi comunicado ao final do tratamento ortodôntico sobre a necessidade de reanatomização dos incisivos centrais e laterais superiores. O tratamento iniciou-se com a expansão rápida da maxila (Figura 4) para a correção da discrepância maxilomandibular, e posterior nivelamento e alinhamento dentário. No arco dentário superior, foram instalados bráquetes de prescrição Roth, com o objetivo de promover uma angulação ligeiramente mais acentuada e ao final do tratamento minimizar a quantidade de aumento de coroa clínica nos incisivos superiores permanentes. No arco dentário inferior foram instalados os bráquetes com prescrição MBT, pois com o torque de -6 graus nos incisivos, também promovem lingualização dos incisivos inferiores, fator este que também favorece para menor aumento da coroa clínica dos incisivos superiores permanentes. Quando os arcos de nivelamento atingiram o fio x (Figura 5A-C), foram mantidos por mais 3 meses até que se tornassem passivos para avaliação da necessidade de algum ajuste em torques. Como não foi necessário nenhum ajuste, removeu-se o aparelho superior e instalou-se a contenção removível (Figura 6) e foi encaminhado para seu clínico para reanatomização dos incisivos superiores permanentes (Figuras 7A-C) e a radiografia panorâmica final (Figura 8). Foram avaliadas as alterações anteriores e posteriores (Figuras 9 e 10) e notou- -se melhor relação dentária, associada à melhora estética e funcional, pois além de uma melhor oclusão, o paciente também relata melhora na permeabilidade nasal. Pode-se ainda notar nos modelos em gesso (Figura 11) o melhor posicionamento dentário, ausência de apinhamentos e melhor compatibilidade na forma dos arcos dentários. Relato de caso / Case report A B C Figura 1 (A-C) Fotografias intrabucal iniciais: A) vista lateral direita, B) vista frontal e C) vista lateral esquerda.

4 77 Figura 2 Vista oclusal inicial dos modelos. Figura 3 Radiografia panorâmica inicial. Figura 4 Vista frontal intrabucal com diastema interincisal decorrente da expansão rápida da maxila. A B C Figura 5 (A-C) Fase final do alinhamento e nivelamento, fio x Figura 6 Remoção do aparelho fixo superior e instalação da contenção removível. A B C Figura 7 (A-C) Fotografias intrabucais finais: A) vista lateral direita, B) vista frontal e C) vista lateral esquerda.

5 78 Figura 8 Radiografia panorâmica final. A Figura 9 (A-B) Vista geral intrabucal inicial. B A Figura 10 (A-B) Vista geral intrabucal final. B Figura 11 Vista oclusal final dos modelos. Relato de caso / Case report Discussão No tratamento ortodôntico é fundamental que os elementos funcionais e estéticos das relações dentárias e esqueléticas que necessitam de correção sejam identificados 13. A abordagem integrada de uma condição clínica possui extrema importância no sentido de possibilitar a finalização de casos com maior eficácia 8. A falta de observação desses fatores interligados pode levar ao erro na obtenção do diagnóstico que, por sua vez, leva ao insucesso dos procedimentos terapêuticos que prejudicam e agravam o problema inicial. As deficiências transversais fazem parte das alterações dentofaciais e comprometem a funcionalidade do sistema estomatognático como a respiração 5 e tônus muscular, além da harmonia do sorriso quando

6 79 ocorre a presença de corredor bucal mais evidente. A ERM é um procedimento que permite ganho real de espaço conferindo maior estabilidade com resultados funcionais, como o aumento da capacidade respiratória 5. A maioria dos ortodontistas utiliza a mordida cruzada posterior como referência para alterar clinicamente a dimensão transversal maxilar. Entretanto, essa condição é pouco correlacionada com a alteração esquelética. Em muitos casos ocorre deficiência maxilar transversal relativa sem mordida cruzada, pois os dentes posteriores estão compensados com os superiores inclinados para vestibular e os inferiores para lingual 14 e quando a projeção dentária lateral é insuficiente para preencher os cantos do sorriso, o tratamento indicado inclui a ERM, que aumenta a largura e o comprimento dos arcos superior e inferior eliminando o espaço negativo 15 com melhora significativa na harmonia do sorriso. Sobre a associação de discrepância de tamanho dentário, no caso clínico em específico, dos incisivos laterais superiores, o maior desafio recai na administração dos espaços para futura cosmética dos elementos dentários que exige controle dos torques e das angulações dos dentes anteriores, em especial, dos caninos superiores. A integração com outras especialidades que são específicas para esse propósito, como a Dentística, prótese e o otorrinolaringologista, se fazem necessária sempre com um tratamento com exigências restauradoras, estéticas e funcionais. A ERM, além dos problemas estéticos do caso clínico apresentado, é reconhecidamente uma indicação para pacientes portadores de deficiência maxilar transversal e arcos dentários atrésicos 5. Um adequado exame clínico e um bom planejamento ortodôntico em conjunto com os recursos da Odontologia estética, presente na prática diária do clínico geral, devem ser considerados no tratamento para a obtenção do melhor resultado funcional e harmônico do sorriso. Conclusão Concluiu-se que a grande incidência da discrepância dentária anterior obriga aos ortodontistas em determinadas situações a recorrer a tratamentos multidisciplinares para soluções estéticas e funcionais. A harmonia e a estética do sorriso devem ser observadas de maneira muito detalhada, principalmente em casos em que as alterações não são tão evidentes, porém, relevantes. Após o relato do caso foi concluído que o procedimento da expansão rápida da maxila foi corretamente indicado não só para o aumento da amplitude do sorriso como recurso estético, mas também com o objetivo da melhora funcional tanto respiratória quanto mastigatória, com a obtenção de uma correta relação dentária. A discrepância de tamanho dentária associada causando diastema interincisal e comprometimento estético foi adequadamente conduzida utilizando recurso cosmético, obtendo-se a proporção áurea adequada e excelência no resultado estético e harmonioso do sorriso. Referências 1. Baccetti T. A controlled study of associated dental anomalies. Angle Orthod. 1998; 68(3): Bolton WA. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion. Angle Orthod. 1958; 28(3): Bolton WA. The clinical application of a tooth-size analysis. Am J Orthod. 1962; 48(7): Brandão RCB. Entrevista com Roberto Carlos Bodart Brandão. Dental Press Ortod Ortop Facial. 2009; 14(6):19-41, Cappellette M Jr. Avaliação de volume nasal pré e pós- -disjunção maxilar ortopédica. Tese (Doutorado). Escola Paulista de Medicina da USP, São Paulo, Consolaro A, Neto GM, Santamaria GM Jr. Borda Wala e sua determinação como ponto de referência no tratamento ortodôntico. Rev. Clín. Ortodon. 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