TÍTULO: EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: UM ESTUDO PROSPECTIVO

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1 Anais do Conic-Semesp. Volume 1, Faculdade Anhanguera de Campinas - Unidade 3. ISSN TÍTULO: EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO: UM ESTUDO PROSPECTIVO CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS SUBÁREA: PSICOLOGIA INSTITUIÇÃO: FACULDADE ANHANGUERA DE BAURU AUTOR(ES): FERNANDA DE ALMEIDA FLORES, ISABELA DA SILVA RIBEIRO ORIENTADOR(ES): ANA PAULA CAMARGO

2 EPISÓDIO DEPRESSIVO MAIOR PÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFALICO: UM ESTUDO PROSPECTIVO RESUMO Dentre os subtipos de acidente vascular encefálico, a hemorragia intraparenquimatosa (HIP) configura-se sendo a de pior prognóstico, com frequentes déficits cognitivos e emocionais associados. O presente estudo teve como objetivo investigar transtorno depressivo maior em sujeitos pós acidente vascular encefálico hemorrágico (AVEh) primário, de subtipo intraparenquimatoso. O objetivo secundário consistiu em verificar as relações entre sintomatologia depressiva pós infarto encefálico hemorrágico intraparenquimatoso, funcionalidade em atividades de vida diárias e topografia lesional no período de 12 meses pós ictus. Para a avaliação do episódio depressivo maior foi utilizado o Inventário de Depressão de Beck (BDI), o qual avalia o índice de depressão e para avaliação da funcionalidade em atividade de vida diária, o Índice de Barthel. A amostra foi composta por sujeitos recrutados do banco de dados do Serviço de Neuropsicologia Hospitalar de um Hospital Geral, e quando aplicados os critérios de inclusão, foi constituída de 12 participantes, dentre os quais 8 caracterizaram-se elegíveis ao estudo. O estudo demonstrou presença de sintomatologia depressiva 1 ano após lesão hemorrágica intraparenquimatosa em 64% da amostra, assinaladas por severidade leve e moderada. Referindo-se a topografia da lesão, sujeitos com hemorragia em sitio profundo, apresentaram maior vulnerabilidade a sintomatologia depressiva. O presente estudo concluiu que a sintomatologia depressiva é frequente e associada a prejuízos em AVDs em fase tardia de acidente encefálico hemorrágico de subtipo intraparenquimatoso. Palavras-chave Acidente vascular encefálico; Hemorragia intraparenquimatosa; Transtorno depressivo maior; Topografia. INTRODUÇÃO Definido pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2006), por um sinal clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal da função cerebral, de suposta origem vascular, e com mais de 24 horas de duração, o Acidente Vascular Encefálico (AVE), tem sido um importante problema de saúde pública, com impacto mundial. Tal insulto neurológico caracteriza-se pela obstrução ou rompimento de algum vaso sanguíneo no encéfalo, cuja sintomatologia será determinada pelo

3 subtipo de AVE, topografia e extensão da lesão vascular (FIRMINO, 2006). São inúmeros os fatores de riscos para a patologia cerebrovascular, dentre eles hipertensão, cardiopatias, diabetes, etilismo, drogadição, estresse e o uso de anticoncepcionais (ROGER et al., 2012). Didaticamente o AVE pode ser de dois subtipos: (1) isquêmico, mais incidente, corresponde de 67 a 80% de todos os acidentes vasculares encefálicos, ocorre quando há interrupção do fluxo sanguíneo em uma região específica do cérebro, cuja qual pode ser causada por um coágulo ou aterosclerose. O AVE isquêmico subdivide-se em: a) trombótico, b) embólico, e c) lacunar (O`SULLIVAN, 1993; SPENCE e BARNETT, 2013). O AVE hemorrágico (2) ocorre quando há sangramento no encéfalo, causado pela ruptura de algum vaso sanguíneo. Este, por sua vez, pode ser apresentado por a) hemorragias subaracnóideas (meníngea), e b) hemorragia intraparenquimatosa (ARES, 2003). Caracterizada pela ruptura espontânea de um vaso, com extravasamento de sangue para o interior do cérebro, a HIP é classificada como primária, quando resulta da ruptura de pequenos vasos cronicamente danificados pela hipertensão arterial sistêmica (HAS) ou associada a angiopatia amilóide; e como secundária quando relacionada a rupturas de aneurismas ou malformações arteriovenosas, drogas antiplaquetárias, neoplasias, dentre outras. Dentre as hemorragias decorrentes do AVE, a HIP é a que apresenta pior prognóstico, com risco de mortalidade em aproximadamente um ano, após o ictus e também é a responsável por 10 a 20% dos acidentes vasculares encefálicos (PONTES-NETO, 2009). Estudos indicam que a incidência média anual pode variar entre 10 e 20 casos por habitantes (BRODERICK, 1992; GEBEL, 2000). Em geral, devido ao seu mau prognóstico, a mortalidade em 30 dias é significativa, o que foi demonstrado por estudo recente, indicando 64,7% de óbitos, pós HIP (CAMARGO, 2012). E mantendo índices elevados em fase tardia, com taxas que chegam à 63,6% de mortalidade após um ano de lesão vascular (QURESHI, 2001). Patologias cerebrovasculares, tal qual o AVE, indicam importante vulnerabilidade para danos neurológicos funcionais, tais como: prejuízo motor, diminuição de força, coordenação, dor articular ou muscular, perda da memória, problemas de comunicação, planejamento de ações, déficits atencionais, bem como relacionados às respostas autonômicas de reflexos, e déficits sensitivos, correlatos à prejuízos importantes em atividades de vida diária (ARANTES et al., 2007;

4 CAMARGO, 2012). Além destes, estudos apontam para correlações entre acidente vascular encefálico e patologias psíquicas, tal qual a depressão, o que coopera para ascensão de índices de morbimortalidade, pós AVE (BURVILL et al., 1995). Neste ínterim, a depressão é a complicação psiquiátrica caracterizada como alteração da capacidade de experimentar o prazer, podendo afetar pessoas de todas as idades. Está classificada em três grupos: depressão leve; depressão moderada e depressão maior, com ou sem sintomas psicóticos (CID-10, 1993). O sujeito perde prazer pelas atividades diárias, fica anedônio, apático e ocorrem alterações cognitivas, psicomotoras, apresentando lentidão, fadiga e sensação de fraqueza; alterações do ciclo sono vigília, alterações do apetite, redução do interesse sexual, retraimento social, ideação suicida e prejuízo funcional importante, com repercussões em atividades laborativas e acadêmicas (DUARTE E REGO, 2007). Trata-se de uma doença que precisa de tratamento (CID-10, 1993), e é frequentemente associada à existência de doenças crônicas, pois as alterações fisiológicas aumentam os riscos de desenvolvê-las. Além de que, doentes crônicos podem apresentar limitações em sua vida diária o que pode aumentar a vulnerabilidade à depressão (KATON, 2011). Duarte e Rego (2007) afirmam que as doenças clínicas podem contribuir para o desenvolvimento da depressão pelos efeitos manifestos na função cerebral ou através de efeitos psicológicos ou psicossociais, do mesmo modo que a depressão pode acelerar o desencadeamento de doenças crônicas, principalmente em idosos. É neste contexto que estudos recentes vem apontando para correlatos entre tal transtorno de humor e patologias cerebrovasculares, como o AVE (OHIRA et at., 2001; OSTIR et al., 2001; CAMARGO, 2012). Segundo Bour et al. (2011) o AVE não só resulta em deficiências físicas consideráveis, mas frequentemente causa sequelas cognitivas e emocionais acarretando um impacto negativo sobre a sobrevivência e reabilitação. Existe uma complexa relação entre os sintomas de humor deprimido e disfunção cognitiva. A depressão é frequente nos pacientes com acidente vascular encefálico. Vários aspectos têm sido detectados como fatores de risco para a sua ocorrência pós AVE, e está associada com aumento da mortalidade, maior prejuízo funcional em atividades de vida diária, prejuízo cognitivo, histórico de depressão no passado, idade, sexo, AVE prévio, fatores hormonais como alteração do eixo hipófisehipotálamo-adrenal (HHA), hipercortisolemia, precária rede de suporte social e

5 características neuroanatômicas da lesão, hospitalização mais prolongada e redução da qualidade de vida. Quando é diagnosticada e tratada, observam-se melhora na recuperação funcional e redução do prejuízo cognitivo (SHUBERT et al., 1992; BURVILL et al., 1995; KIMURA et al., 2000; TERRONI et al., 2003; MELLO E MANCINI, 2007). A relação entre AVE e depressão é complexa e estudos epidemiológicos, prospectivos indicam que a depressão aumenta significativamente o risco para a ocorrência de AVE (OHIRA et at., 2001; OSTIR et al., 2001). Ramasubbu e Patten (2003) explicam que as pessoas deprimidas cuidam menos de si mesmas, apresentam inapetência, e na maioria das vezes optam por dietas que não são saudáveis, não praticam atividades físicas, além de muitas delas terem vícios como tabagismo e etilismo, o que configura-se fator de risco para o AVE. A pesquisa ainda indica que, indivíduos depressivos também estão propensos a não administrar a medicação conforme prescrito. Isso pode incluir medicamentos que controlam a pressão arterial ou o colesterol, essenciais para prevenção de AVE. Assim, o diagnóstico do transtorno psíquico pode atuar em efeito profilático para a recorrência de AVE, e ainda pode beneficiar o prognóstico do sujeito, em condições pós lesão. OBJETIVOS Objetivo Geral Investigar transtorno depressivo maior em sujeitos pós acidente vascular encefálico hemorrágico. Objetivos Específicos Identificar funcionalidade em atividades de vida diária pós hemorragia intraparenquimatosa. Verificar as relações entre sintomatologia depressiva pós infarto encefálico hemorrágico intraparenquimatoso, funcionalidade em atividades de vida diárias e topografia lesional. MÉTODO Participantes A amostra do estudo foi constituída a partir de busca ativa do banco de dados de pacientes do Serviço de Neuropsicologia Hospitalar do Hospital de Base de Bauru, que forneceu informações inerentes à: (1) caracterização do sujeito; (2) diagnóstico da patologia de base, realizado pelos neurocirurgiões, responsáveis pelo

6 Serviço de Neurocirurgia da Instituição Hospitalar; bem como, (3) dados correspondentes ao exame de neuroimagem. Deste modo, foram encontrados no banco de dados 12 sujeitos com HIP espontânea. Ao passo em que os agendamentos eram realizados, também aplicava-se os critérios de elegibilidade, o qual resultou na exclusão de 4 sujeitos, 2 por AVE recidivo, e 2 por não ter sido contactados. Contudo participaram do estudo 8 sujeitos (2 do sexo feminino e 6 do sexo masculino), com idade média de 57,3 anos (dp= 3,4), um ano após acidente vascular encefálico, de subtipo hemorrágico intraparenquimatoso, em regiões lobares ou subcorticais. A média de escolaridade foi de 5,1 anos de estudo (dp= 3,0) e dominância manual direita. A seleção dos sujeitos ocorreu mediante apresentação de HIP focal, com ictus há 12 meses, de episódio único, em sujeitos com idade superior a 18 anos, mediante consentimento formal de participação, equivalente ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para todos os voluntários desta pesquisa foram utilizados os seguintes critérios de exclusão inicial: (1) apresentação de grandes desordens neurológicas, tais como: síndrome de Cushing; hemorragia subaracnóidea; doença (demência) de Binswanger; esclerose múltipla; esclerose lateral amiotrófica; tumor cerebral; e demência; (2) antecedentes pessoais psiquiátricos, de dependência ao álcool e ou outras substâncias neurotóxicas nos últimos 12 meses; (3) história pregressa de AVE de qualquer subtipo; e (3) transtornos na comunicação oral. DESENVOLVIMENTO Mediante busca ativa no banco de dados do Serviço de Neuropsicologia, e contato por telefone, os sujeitos foram previamente agendados em data e horário para serem avaliados no Ambulatório de Neuropsicologia, do Hospital de Base de Bauru. A avaliação consistiu da aplicação três instrumentos que avaliaram transtorno depressivo e funcionalidade em atividades de vida diária. Em um único encontro, os sujeitos foram avaliados, inicialmente pela Entrevista Clínica Estruturada Para Transtornos do Eixo I do DSM IV SCID IV (FIRST et al., 1997, adaptado e validado para o Brasil por BEN et al., 2001), instrumento que visa a elaboração de diagnósticos psiquiátricos de acordo com a quarta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais (APA, 1994) é utilizado para a identificação de transtorno de humor, desordem psíquica que afeta condição clínica. Sua pontuação é baseada nas respostas dadas pelo sujeito e pelo julgamento clínico do entrevistador. A aplicação foi realizada por uma Neuropsicóloga do Hospital de Base

7 de Bauru. Posteriormente foi aplicado o Inventário de Depressão de Beck (BECK & STEER, 1993, adaptado e validado para o Brasil por CUNHA, 2001), medida de autoavaliação de depressão amplamente utilizada em pesquisas e práticas clínicas. A escala é composta por 21 grupos de afirmações, incluindo sintomas e atitudes, cada um envolvendo três frases com pontuações de 0 a 3, caracterizando uma escala tipo likert. O escore final é obtido através da soma dos números correspondentes aos itens selecionados pelo sujeito. Tal escore pode variar de 0 a 63, sendo que escores de 0 a 11 indicam nível mínimo de depressão, escores de 12 a 19 indicam um nível leve de depressão, escores de 20 a 35 indicam um nível moderado, e escores de 36 a 63 indicam um nível grave de depressão. Com a finalidade de obter um grupo de sujeitos mais homogêneo com sintomas depressivos, o ponto de corte foi aumentado, a fim de serem reduzidos os falsospositivos. Deste modo, foram considerados para sintomatologia depressiva, sujeitos que apresentassem níveis de severidade leve, moderada e grave. Ao final da avaliação para medir o desempenho das atividades de vida diária foi utilizado o Índice de Barthel Modificado, amplamente utilizado como medida de evolução funcional em pacientes com AVE e, também, em outras doenças neurológicas. É constituída por 10 itens e a pontuação máxima é 100. Quanto maior a pontuação melhor o paciente se encontra quanto às atividades de vida diária. Pode ser aplicada facilmente obtendo dados com o paciente e familiar. Sua aplicação dura 5 (cinco) minutos. Possui alta confiabilidade e validade (HERNDON, 1997; MINOSSO et al., 2010). O tempo médio do encontro foi de uma hora e trinta minutos de duração. Procedimentos de análise de dados Os dados da pesquisa foram organizados em gráficos descritivos. Para as variáveis escalares, a análise foi feita por meio da observação dos valores mínimos e máximos, e a partir da obtenção de médias e desvios padrões. Para as variáveis categóricas, calcularam-se as frequências absolutas e porcentagens. Os resultados dos instrumentos de funcionalidade de vida diária (Índice de Barthel) e sintomatologia de depressão (BDI) foram analisados conforme instruções próprias de cada um deles. Dado ao pequeno número de elementos amostrais, ao que compete a topografia cerebral, os sítios de lesões foram categorizados em regiões

8 lobares e subcorticais, a partir da aquisição de imagens pela TC de Crânio, para posteriores análises relacionadas com as variáveis. A presente pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, sob parecer nº RESULTADOS A apreciação e avaliação deste estudo correspondem a dados preliminares. A depressão é uma ocorrência comum após acidente vascular encefálico e pode estar associada ao prejuízo motor, deficiência cognitiva e mortalidade. Estudos prospectivos observacionais de depressão pós acidente vascular encefálico, encontrou que 33% dos sobreviventes exibiram sintomatologia depressiva em algum momento pós AVE (HACKETT et al., 2005). Dados da literatura se mostram consistentes ao encontrado nesta pesquisa, o qual, os sujeitos pós lesão vascular hemorrágica evidenciaram sintomatologia depressiva no período de 1 ano pós lesão vascular encefálica, assinalando severidade depressiva leve e moderada, em fase tardia da hemorragia intraparenquimatosa. A análise dos dados para sintomatologia depressiva em pacientes de fase tardia de hemorragia intraparenquimatosa indicou sintomas depressivos de gradação leve em 50% da amostra e moderada em 14%. Os sujeitos não considerados potencialmente deprimidos corresponderam a 36% (Figura 1). 36% Inventário de Depressão de Beck 50% 14% MÍNIMO LEVE MODERADO Figura 1. Frequência de sintomas depressivos em sujeitos em fase tardia de Hemorragia Intraparenquimatosa, avaliados pelo Inventário de Depressão de Beck. A associação entre localização da lesão e depressão ainda não está concisa, metanálises não estabeleceram uma relação determinante entre localidade de lesão e depressão (SINGH et al., 1998; BHOGAL et al., 2004). Quando relacionados, nesse estudo, topograficamente lesão e sintomas depressivos nota-se maior incidência e severidade de sintomas em sítio subcortical, cuja amostra, composta de 6 sujeitos, demonstrou 66% de incidência para sintomas leves de

9 depressão e 16% para sintomatologia moderada. Ainda correlacionando sítio de lesão e sintomas depressivos, sujeitos com lesão lobar não apresentaram sinais de depressão (Figura 2). Sintomas depressivos e sítio de HIC 16% 100% 66% Lesão Profunda 16% Lesão Lobar MINIMO LEVE MODERADO Figura 2. Frequência de sintomas depressivos estratificados por sítio de lesão hemorrágica. Estratificando ocorrência e gravidade do sintoma depressivo por sexo tem-se que sujeitos do sexo masculino (6) apresentaram-se mais vulneráveis à depressão para esta amostra, constando 33% de sintomatologia leve, 17% moderado e 50% não se configuraram positivos para sintomas depressivos. Quando avaliados sinais de depressão na população feminina (2) teve-se 100% classificado como sintomatologia depressiva leve. Estudo realizado por Goodwin e Devanand, 2008, apontaram a coexistência do AVE e depressão, associados a limitações em atividades de vida diária, de forma que ambos cooperam com a existência um do outro, e influencia sua recuperação. Na atividade de vida diária, aferido pelo Índice de Barthel, foi encontrado que 50% dos sujeitos são autônomos e os demais apresentam limitações, sendo 25% de dependência leve, 12,5% de moderada e grave (Figura 3). 50% 25% Índice de Barthel 12,5% 12,5% AUTÓNOMO DEPENDENTE LEVE DEPENDENTE MODERADO DEPENDENTE GRAVE Figura 3. Funcionalidade em atividades de vida diárias, classificada de acordo com índice Barthel. CONSIDERAÇÕES O estudo demonstrou presença de sintomatologia depressiva 1 ano após lesão hemorrágica intraparenquimatosa em 64% da amostra, assinaladas por severidade leve e moderada. Referindo-se a topografia da lesão, sujeitos com hemorragia em sitio profundo, apresentaram maior vulnerabilidade a sintomatologia depressiva. O presente estudo concluiu que a sintomatologia depressiva é frequente

10 e associada a prejuízos em AVDs em fase tardia de acidente encefálico hemorrágico de subtipo intraparenquimatoso e quanto maior o déficit em atividades de vida diárias, maior a severidade da sintomatologia depressiva. REFERÊNCIAS ARANTES, N. F.; VAZ D. V.; MANCINI, M. C.; PEREIRA, M. S. D. C.; PINTO, F. P.; PINTO, T. P. S. Efeitos da estimulação elétrica funcional nos músculos do punho e dedos em indivíduos hemiparéticos: uma revisão sistemática da literatura. Rev. Bras. Fisioterapia, São Carlos, v. 11, n. 6, p , nov./dez ARES, M. J. J. Acidente Vascular Encefálico. In: TEIXEIRA, E.; SAURON, F. N.; SANTOS, L. S. B.; OLIVEIRA, M. C. Terapia Ocupacional na Reabilitação Física. São Paulo: Roca, p. 3-16, BHOGAL, S. K; TEASELL, R; FOLEY, N; SPEECHLEY, M. Lesion location and post stroke depression: systematic review of the methodological limitations in the literature. Stroke. v. 35, n. 3, p et al., 2004 BOUR. A. et al. Depressive symptoms and executive functioning in stroke patients: a follow-up study. Int J Geriatr Psychiatry; v.26, p BRODERICK, J. P. et al. The risk of subarachnoid and intracerebral hemorrhages in blacks as compared with whites. New England Journal of Medicine, v. 326, n. 11, p , BURVILL, P. W. et al. Prevalence of depression after stroke: the Perth Community Stroke Study. Br J Psychiatry. v. 166, n. 3, p CAETANO, D. CID-10 Classificação dos Transtornos Mentais e Comportamento. Porto Alegre: Artmed, ed.1, 1993, 351 p. CAMARCO, A. P. A. Funções neuropsicológicas executivas pós acidente vascular encefálico hemorrágico f. Dissertação (Mestrado em Psicologia do Desenvolvimento e Aprendizagem). UNESP Faculdade de Ciências, Campus Bauru, CUNHA, J. A. Manual da versão em português das Escalas Beck. São Paulo: Casa do Psicólogo, DEL-BEN, C. M. et al. Confiabilidade da Entrevista Clínica Estruturada para o DSM- IV Versão Clínica. Rev Bras Psiquiátrica, São Paulo, v. 23, n DUARTE, M. B.; REGO, M. A. V. Comorbidade entre depressão e doenças clínicas em um ambulatório de geriatria. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 23 (3): , FIRMINO, H. Psicogeriatria. Almedina FIRST, M. B. et al. Structured clinical interview for DSM-IV axis I disorders clinician version (SCID-CV). Washington (DC): American Psychiatric Press; p GOODWIN, R. D; DEVANAND, D. P. Stroke, depression and functional health outcomes among adults in the community. J Geriatr Psychiatry Neurol. v. 21. v 1 p HACKETT, M. L.; YAPA, C.; PARAG, V.; ANDERSON, C. S. Frequency of depression after stroke: a systematic review of observational studies. Stroke; v. 36 n. 6 p KATON, W. J. Epidemiology and treatment of depression in patients with chronic medical illness. Dialogues Clin Neurosci. 2011; 13 (1): 7-23.

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