1. CLASSIFICAÇÃO 2. ABRANGÊNCIA. Qualidade CMA - Protocolos. Elaboração: 12/03/2015. Revisão em 16/09/2016. Revisão em 15/04/2017

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1 Elaboração: 12/03/2015 Revisão em 16/09/2016 Revisão em 15/04/2017 PROTOCOLO DE TEMPO ADEQUADO E ABREVIAÇÃO DE JEJUM 1. FINALIDADE O objetivo do jejum pré-operatório é minimizar o conteúdo de alimentos sólidos e líquidos do estômago a fim de diminuir o risco e o grau de regurgitação do conteúdo gástrico, prevenindo a aspiração pulmonar e suas consequências. No entanto, a preocupação em reduzir o risco de aspiração pulmonar leva muitas das vezes a um jejum prolongado de 12 até 18 horas, ou mais. Esta conduta tem sido questionada. Assim, esta antiga orientação está sendo substituída por períodos menores de jejum pré-operatório (abreviação de jejum). Estudos recentes indicam que o uso de uma solução líquida enriquecida com carboidrato promove maior satisfação, menor irritabilidade, menor número de vômitos, aumento do ph gástrico e especialmente uma menor resposta orgânica ao estresse cirúrgico (1). O objetivo deste documento é descrever a padronização de condutas em relação ao jejum mínimo necessário e as condutas referentes à abreviação de jejum. 1. CLASSIFICAÇÃO Clínico 2. ABRANGÊNCIA Centro cirúrgico, SADT, maternidade, UTI, unidades de internação, serviço de nutrição Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 1

2 3. DESCRIÇÃO RECOMENDAÇÃO PARA O TEMPO DE JEJUM MÍNIMO ADEQUADO (Pacientes a serem submetidos a procedimentos cirúrgicos/diagnósticos com anestesia). Propõe-se o período de 8 horas de jejum para cesarianas eletivas (2-4). Líquidos sem resíduos pode ser permitida para aquelas em trabalho de parto não complicado. CONDUTAS PARA ABREVIAÇÃO DE JEJUM O objetivo principal da abreviação do tempo de jejum é reduzir a resposta inflamatória após o estresse e trauma cirúrgico. O jejum prolongado, entre outras consequências, determina uma atuação fisiológica diminuída da insulina, similar a uma resistência insulínica aumentada. Consequentemente, a oferta de glicose aos tecidos fica prejudicada. A mobilização de gordura e proteína é estimulada, levando ao balanço nitrogenado negativo. Este estado metabólico contribui para o aumento das taxas de infecção e mortalidade (5-6). A oferta de nutrientes no pré-operatório (até 2 horas antes da cirurgia), mais especificamente carboidratos, tem sido vista como um dos possíveis fatores benéficos, com potencial de minimizar a resposta orgânica. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 2

3 Estudos recentes mostraram que pacientes que receberam carboidratos, no préoperatório, tiveram menor resistência hepática à insulina e diminuição das perdas de nitrogênio, do primeiro ao terceiro dia pós-operatório. Além disso, houve melhor controle glicêmico, o que pode ser traduzido em menor risco de complicações relacionadas à hiperglicemia. Por esse motivo, as recomendações atuais propõem o uso de dieta líquida clarificada enriquecida com carboidrato até 2 horas antes da cirurgia, exceto para paciente com gastroparesia funcional ou mau esvaziamento gástrico e sub-oclusão ou obstrução intestinal (4-6). Em uma revisão sistemática da Cochrane, envolvendo 22 estudos, evidenciou-se que a ingestão de líquidos no pré-operatório imediato (duas a três horas antes da operação) é segura e não está relacionada com risco de aspiração, regurgitação e de mortalidade em relação a pacientes sob protocolos tradicionais de jejum. A ingestão líquida oral no pré-operatório foi considerada benéfica para o paciente, evitando a desidratação e a sede. Aguilar-Nascimento et al realizaram um estudo randomizado em pacientes submetidos a colecistectomia comparando jejum tradicional com oferta de bebida com carboidratos (CHO) duas horas antes da operação. Os resultados mostraram que essa conduta foi segura e não se associava a complicações anestésicas. Além disso, os pacientes do grupo CHO apresentaram menor ocorrência de complicações gastrintestinais, além de um dia a menos de internação pósoperatória comparado ao grupo controle. Um outro estudo do mesmo grupo mostrou que em vídeo-colecistectomias, o jejum abreviado com CHO, 2 horas antes da operação reduz a resistência insulínica e a resposta metabólica ao trauma, favorecendo o paciente. Estudo publicado na revista brasileira de anestesiologia sobre complicações relacionadas à abreviação do jejum para duas horas não demonstrou complicações relacionadas, sendo a conduta adequada e com benefício aos pacientes (5). LÍQUIDOS CLAROS SEM RESÍDUOS Entende-se como líquidos claros bebidas sem resíduos - água, chá, café, sucos de frutas sem fibras, caroços, polpa ou resíduos, soluções isotônicas com carboidratos (Gatorade e similares). Bebidas contendo leite, lipídeos e resíduos sólidos não são consideradas líquidos claros. Estudos mostram que ingestão de líquidos claros até 2h antes do procedimento para um volume total de 400 ml são absolutamente seguros (7-10). Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 3

4 A literatura mostra que o tempo de esvaziamento gástrico é mais influenciado pela constituição do líquido, apesar do volume e osmolaridade e viscosidade também influenciarem. Estudos com ressonância nuclear magnética mostram que soluções de líquidos claros contendo carboidratos com glutamina (400ml) podem levar até 180 min para que haja retorno ao volume gástrico pré-ingestão (11-12). Soluções com osmolaridade de 545 mosm e contendo glicose a 18% com arginina também apresentaram tempo de esvaziamento maior que 120min (13). Assim, líquidos claros com elevada osmolaridade, como aqueles contendo manitol, recomenda-se um jejum de no mínimo 4h. FLUXO Fluxo de atendimento: Na admissão hospitalar dos pacientes ou no início do plantão matutino, a enfermagem avalia o tempo de jejum e aciona o médico prescritor conforme fluxo descrito abaixo. Para pacientes internados com tempo mínimo de 5 h antes do horário da cirurgia e com tempo de jejum >8h, será oferecido uma solução padrão para abreviação de jejum (Fresubin Jucy ) na quantidade de 200 ml a cada 4 horas e conforme a necessidade e aceitação do paciente, REPEITANDO-SE O LIMITE DE 4 H ANTES DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO/DIAGNÓSTICO. Para pacientes a serem submetidos a exames diagnósticos e cujo preparo intestinal inclui a ingestão de líquidos como o manitol, segue-se as mesmas condições em relação a abreviação de jejum. Inclui-se nesta condição as soluções contendo líquidos isotônicos com carboidratos associados ao manitol (Manitol a 20% associado a Gatorade na concentração de 1:1) para preparo de exame de colonoscopia. Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 4

5 Avaliação do tempo de jejum pela enfermagem Tempo de no mínimo 5 h de internação antes do horário da cirurgia Enfermagem aciona anestesiologista/intensivista*. Observar critérios de exclusão** Prescrição de solução padrão para abreviação, com administração em até 4 horas antes da cirurgia (200mL) Avaliação dos critérios clínicos** e prescrição médica Anestesiologista ou intensivista seleciona os pacientes para o protocolo mediante avaliação Distribuição da solução pela nutrição Entrega do suplemento oral pela enfermagem com aprazamento até 4 horas antes do procedimento * Intensivistas, cirurgiões e endoscopistas podem prescrever a solução mediante avaliação clínica e atendendo aos critérios estabelecidos neste protocolo. **Critérios de exclusão: cirurgias de urgência e emergência, obesos mórbidos, pacientes com fatores de risco para refluxo gastroesofágico, obstrução intestinal e condições clínicas que retardem o esvaziamento gástrico. 4. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes internados com no mínimo 5 h antes do horário da cirurgia e com tempo de jejum >8h. 5. CRITÉIROS DE EXCLUSÃO Cirurgias de urgência e emergência, obesos mórbidos, gestantes para parto cesárea, pacientes com fatores de risco para refluxo gastroesofágico, obesidade mórbida, obstrução intestinal e condições clínicas que retardem o esvaziamento gástrico. 6. MARCADORES Não há Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 5

6 7. BARREIRAS DE PREVENÇÃO Limite de 4h antes do procedimento para administração da solução de abreviação de jejum. 8. INDICADOR DE PROCESSO Número de pacientes com critérios para inclusão no protocolo e que receberam a solução de abreviação de jejum 9. INDICADORES DE RESULTADO Percentual de não conformidades/mês relacionada ao processo de distribuição e administração da solução aos pacientes selecionados. Cálculo: Pacientes incluídos no protocolo/ Pacientes com critérios para inclusão no protocolo 10. ORIENTAÇÕES AOS PACIENTES / CLIENTES Informações sobre tempo de jejum adequado devem ser fornecidas pelo cirurgião e também pela enfermagem no momento da admissão no hospital, fazendo parte do plano educacional. Tais informações são checadas pelo anestesiologista no momento da avaliação pré-anestésica. 11. RISCOS RELACIONADOS E AÇÕES PREVENTIVAS Uma maior margem de segurança para o tempo adotada neste protocolo visa garantir a segurança, bem como uniformizar a conduta do tempo de jejum em pacientes com diferentes condições clínicas que podem influenciar o esvaziamento gástrico. 12. COMPOSIÇÃO DA SOLUÇÃO DE ABREVIAÇÃO DE JEJUM Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 6

7 Indicação Abreviação do jejum pré-operatório, realimentação precoce de pós cirúrgico de ressecção de cólon e preparo para exames. Densidade Calórica ( kcal/ ml) 1.5 Calorias por 200 ml ( Kcal) 300 Proteínas ( % / g / 200 ml ) Carboidratos ( % / g / 200 ml ) Lipídio ( % / g / 200 ml ) 11 % / 8 g / 200 ml 89 % / 67 g / 200 ml Isento Fonte de Proteínas Proteína do Soro do Leite ( 100%) Fonte de Carboidratos Fonte de Lipídio Fibras ( g/200 ml / fonte / sol: Insol.) Maltodextrina ( 88 %) Sacarose (12%) isento Isento Volume médio para atingir vitaminas e minerais (ml) 530 Sódio ( mg/ 200 ml ) 12 Potássio ( mg/200 ml ) 14 Rel. Kcal não protéica/gn 214:1. Nutrientes Especiais - Osmolaridade (mosm/l) 680 Apresentação Sabores EasyBottle 200 ml Maçã, Abacaxi e Cereja. 13. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 1.Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent preoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(4):CD McLeod R, Fitzgerald W, Sarr M. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications.can J Surg. 2005; 48(5): Faria MSF, Aguilar-Nascimento JE, Dock-Nascimento DB, et al. Preoperative fasting of 2 hours minimizes insulin resistance and organic response to trauma after video-cholecystectomy: a randomized, controlled, clinical trial. World J Surg, 2009; 33(6): Aguilar-Nascimento JE, Bicudo-Salomão A, Caporossi C, Silva RM, Cardoso EA, Santos TP. Acerto pós-operatório: avaliação dos resultados da implantação de um protocolo multidisciplinar de cuidados peri-operatórios em cirurgia geral. Rev Col Bras Cir. 2006;33(3): Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 7

8 5.OLIVEIRA, Kátia Gomes Bezerra de; BALSAN, Maiumy; OLIVEIRA, Sérgio de Souza and AGUILAR-NASCIMENTO, José Eduardo. A abreviação do jejum préoperatório para duas horas com carboidratos aumenta o risco anestésico?. Rev. Bras. Anestesiol. [online]. 2009, vol.59, n.5 [cited ], pp Aguilar-Nascimento JE, Dock-Nascimento DB. Reducing preoperative fasting time: A trend based on evidence. World J Gastrointest Surg. 2010;2(3): Ljungqvist O, Søreide E. Preoperative fasting. Br J Surg 2003;90: Spies CD, Breuer JP, Wichmann M, Adolph M, Senkal M, Kampa U et al. Preoperative fasting. An update. Anaesthesist 2003; 52: Soop M, Nygren J, Myrenfors Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative carbohydrate treatment attenuates immediate postoperative insulin resistance. Am J Physiol 2001; 280: E576 E Søreide E, Eriksson LI, Hirlekar G, Eriksson H, Henneberg SW, Sandin R, Raeder J; (Task Force on Scandinavian Pre-operative Fasting Guidelines, Clinical Practice Committee Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine). Acta Anaesthesiol Scand Sep;49(8): Review. 11. Maltby JR1, Pytka S, Watson NC, Cowan RA, Fick GH. Drinking 300 ml of clear fluid two hours before surgery has no effect on gastric fluid volume and ph in fasting and non-fasting obese patients. Can J Anaesth Feb;51(2): Lobo DN1, Hendry PO, Rodrigues G, Marciani L, Totman JJ, Wright JW, Preston T, Gowland P, Spiller RC, Fearon KC. Gastric emptying of three liquid oral preoperative metabolic preconditioning regimens measured by magnetic resonance imaging in healthy adult volunteers: a randomised double-blind, crossover study. Clin Nutr Dec;28(6): Nakamura M1, Uchida K, Akahane M, Watanabe Y, Ohtomo K, Yamada Y. The effects on gastric emptying and carbohydrate loading of an oral nutritional supplement and an oral rehydration solution: a crossover study with magnetic resonance imaging. Anesth Analg Jun;118(6): Protocolos e Política de Qualidade CMA Página 8