RESUMO ABSTRACT ARTIGO ORIGINAL

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1 ARTIGO ORIGINAL Sincronia eletromecânica ecocardiográfica tridimensional: comparação com a fração de ejeção tridimensional e bidimensional para a análise da performance sistólica ventricular esquerda Three-dimensional echocardiographic analysis of electromechanical synchrony: comparison with three-dimensional and two-dimensional ejection fraction for evaluation of left ventricular systolic performance Marcelo Luiz Campos Vieira 1, Alexandre Ferreira Cury 2, Gustavo Alberto Frazatto Naccarato 3, Wercules Antonio Alves de Oliveira 4, Adriana Cordovil 5, Ana Clara Tude Rodrigues 6, Claudia Gianini Monaco 7, Edgar Bezerra Lira Filho 8, Glaucia Maria Penha Tavares 9, Abraham Pfeferman 10, Marcia Regina Pinho Makdisse 11, Claudio Henrique Fischer 12, Samira Saady Morhy 13 RESUMO Objetivo: Comparar a análise da sincronia do ventrículo esquerdo (VE) aferida com a ecocardiografia (ECO) tridimensional com as medidas de fração de ejeção do VE (FEVE) obtidas com ECO bidimensional (2D) e tridimensional (3D). Métodos: Estudo prospectivo de 71 indivíduos (41 homens, 49 ± 11 anos), 40 apresentando anatomia cardíaca (ECO) e eletrocardiografia (ECG) normais (Grupo N), 31 pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada (Grupo CMD). Foram medidos com a ECO 3D: FEVE, volumes e o índice de dissincronia (ID) % para 16 segmentos do VE; com o ECO 2D foram aferidos: FEVE (método de Simpson) e volumes. As informações foram analisadas com a aferição do coeficiente de correlação (Pearson), intervalo de confiança (IC) de 95%, teste de regressão linear, teste de Bland- Altman, p < 0,05. Resultados: O ID% variou de 0,32 a 21,7% (5,94 ± 6,46), a FEVE 3D variou de 0,16 a 0,73 (0,51 ± 0,15); a FEVE 2D variou de 0,2 a 0,7 (0,47 ± 0,17). A correlação entre ID% e FEVE 3D foi (r): -0,8203, p < 0,0001, IC = -0,8844 a -0,7259; a relação linear entre ID% (x) e FEVE 3D (y) foi y = 63, (-2,0233) x, p < 0,0001. A correlação entre ID% e FEVE 2D foi (r): -0,7046, p < 0,0001, IC = -0,7675 a -0,5824. Conclusões: Neste estudo foi observada boa correlação negativa entre a sincronia VE (ECO 3D) e a FEVE medida ao ecocardiograma (3D e 2D). Descritores: Ecocardiografia tridimensional; Função ventricular; Sístole ABSTRACT Objective: To compare the three-dimensional echocardiographic analysis of left ventricular (LV) synchrony to LV ejection fraction (LVEF) as measured by two-dimensional (2D) and three-dimensional (3D) echocardiography (ECHO). Methods: This is a prospective Trabalho realizado no Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 1 Pós-doutorado; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 2 Mestre; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 3 Médico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 4 Médico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil Médica do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 8 Doutor; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 9 Mestre; Médica do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil 10 Doutor; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil Doutor; Médico do Hospital Israelita Albert Einstein HIAE, São Paulo (SP), Brasil. 13 Autor correspondente: Marcelo Luiz Campos Vieira Rua Cardoso de Melo, 463 apto. 21 Vila Olímpia CEP São Paulo (SP), Brasil Tel.: mluiz766@terra.com.br Data de submissão: 31/5/2008 Data de aceite: 30/10/2008

2 446 Vieira MLC, Cury AF, Naccarato GAF, Oliveira WAA, Cordovil A, Rodrigues ACT, Monaco CG, Lira Filho EB, Tavares GMP, Pfeferman A, Makdisse MRP, Fischer CH, Morhy SS study of 71 patients (41 males, aged 49 ± 11 years), 40 of whom with normal cardiac anatomy (ECHO) and electrocardiography (ECG) (Group N), and 31 with dilated cardiomyopathy (Group DCM). LVEF, volumes and 16-segment dyssynchrony index % (DI) were measured using 3D-ECHO. LVEF (Simpson s rule) and volumes were measured using 2D-ECHO. Data were compared using Pearson correlation coefficient (r), 95% CI, linear regression equation and Bland-Altman analysis, p < Results: DI% ranged from 0.32 to 21.7% (5.94 ± 6.46), 3D LVEF from 0.16 to 0.73 (0.51 ± 0.15); and 2D LVEF from 0.2 to 0.7 (0.47 ± 0.17). The correlation coefficient (r) for DI and 3D LVEF was (r): , p < , CI = to , linear regression for DI% (x) and 3D LVEF (y) was y = ( ) x, p < The correlation coefficient (r) for DI% and 2D LVEF was (r): , p < , CI = to , linear regression for DI% (x) and 2D EF (y) was y = ( ) x, p < Conclusions: Good negative correlation between LV synchrony (3D-ECHO) and echocardiographic LVEF (2D and 3D) was observed in this series. Keywords: Echocardiography, Three-dimensional; Ventricular function; Systole INTRODUÇÃO Atualmente a contratilidade ventricular esquerda pode ser observada analisando-se o engrossamento meridional das fibras miocárdicas, o movimento longitudinal das fibras dispostas entre o anel átrio ventricular e o ápex ventricular e também pela aferição da rotação ventricular realizada pelo movimento das fibras circunferenciais, que são evidenciadas nos diferentes planos do ventrículo esquerdo (VE) (1-4). Outro aspecto fundamental para a análise da performance global do VE é a evidência de seu adequado acoplamento eletromecânico (sincronia) ao longo do ciclo cardíaco. A manutenção da sincronia cardíaca é capital para a resposta satisfatória à terapia de ressincronização cardíaca em pacientes com disfunção ventricular avançada. Vários métodos ecocardiográficos permitem a análise da performance sistólica miocárdica. A contratilidade miocárdica pode ser analisada com técnicas mais antigas como o modo-m, ou com métodos bidimensionais, com técnicas como o strain, strain-rate e tissue tracking que analisam a deformação longitudinal ventricular e, também com o ecocardiograma tridimensional (1-9). A ecocardiografia tridimensional proporciona a visualização global do VE a partir de múltiplos espaciais de observação. Ocasiona acréscimo de informações anatômicas e funcionais em relação à análise ecocardiográfica bidimensional, por não ser baseada em inferências geométricas para o cálculo dos volumes das câmaras cardíacas e da fração de ejeção do VE (FEVE) (9-16). A análise da sincronia cardíaca com o emprego da ecocardiografia tridimensional proporciona não somente a discriminação qualitativa da sincronia ventricular esquerda (com a determinação do sítio de maior dissincronia cardíaca), como também permite quantificar o percentual de dissincronia cardíaca (15,16). A quantificação da dissincronia ventricular esquerda é realizada por meio da mensuração do índice percentual tridimensional de dissincronia (DI%) cardíaca (15-16). O índice de dissincronia (ID)% é calculado pela medida do desvio padrão da média do tempo de contração sistólica final de cada um dos segmentos cardíacos, comparado com a contração sistólica final global (menor índice demonstra menor dissincronia). Há escassa informação na literatura relacionando a comparação da FEVE com o acoplamento eletromecânico (sincronia) ventricular (15). Objetivo O objetivo deste estudo foi comparar o ID% com a FEVE medida com a ecocardiografia bidimensional e tridimensional, em indivíduos com anatomia cardíaca normal e também em pacientes com disfunção do VE. MÉTODOS População No período de Janeiro de 2007 a Janeiro de 2008 foram estudados de forma prospectiva 71 indivíduos submetidos à investigação ecocardiográfica no laboratório de ecocardiografia do Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), São Paulo. As características demográficas, clínicas e eletrocardiográficas da população estudada são demonstradas na Tabela 1. Neste estudo, foram incluídos 40 indivíduos apresentando análise estrutural cardíaca normal (análise Tabela 1. Características clínicas, eletrocardiográficas e ecocardiográficas da população Características População geral (n = 71) Grupo Norma (n = 40) Grupo CMD (n = 31) Idade (anos) 49 ± ± 5 55 ± 8 Sexo (M/F) 41/30 23/17 18/13 Condição clínica (CMDI/ICO/PRETX/N) ECG Morfologia (N/BRE/BRD) ECG Duração (minutos) ECO 3D FEVE 11/20/20/30 (-/-/15/25) (11/20/-/-) 40/26/5 40/-/- -/26/ ,51 ± 0,15 (0,16-0,73) 0,62 ± 0,1 0,33 ± 0,11 ECO 3D (VSF) ml 59,5 ± 22,9 29,37 ± 11,85 121,2 ± 24,3 ECO 3D (VDF) ml 114,8 ± 31,7 88,7 ± 12,4 177,9 ± 20,2 ECO 2D FEVE 0,47 ± 0,17 (0,20-0,70) 0,58 ± 0,18 0,30 ± 0,19 ECO 2D (VSF) ml 51,8 ± 24,8 25,9 ± 13,7 114,6 ± 23,6 ECO 2D (VDF) ml 114,3 ± 22,8 80,5 ± 24,9 174,39 ± 15,7 M = masculino; F = feminino; CMD = cardiomiopatia dilatada; CMDI = cardiomiopatia dilatada idiopática; ICO = insuficiência coronariana; PRETX (doador) = pré-transplante renal ou hepático; N = normal; BRE = bloqueio do ramo esquerdo; BRD = bloqueio do ramo direito; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VSF = volume sistólico final do ventrículo esquerdo; VDF = volume diastólico final do ventrículo esquerdo. Os valores são expressos como média ± desvio padrão

3 Three-dimensional echocardiographic analysis of electromechanical synchrony: comparison with three-dimensional and two-dimensional ejection fraction for evaluation of left ventricular systolic performance 447 ecocardiográfica bidimensional, tridimensional, Doppler convencional e Doppler tecidual), e com eletrocardiografia de 12 derivações dentro dos padrões da normalidade, e 31 pacientes apresentando anatomia cardíaca anormal (dilatação ventricular) e distúrbios de condução intraventricular (ECG). Dos 40 indivíduos apresentando anatomia cardíaca normal, 25 estavam sob avaliação clínica como doadores para transplante renal ou hepático. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto Israelita de Ensino e Pesquisa do HIAE. Ecocardiografia Os indivíduos foram submetidos à análise ecocardiográfica bidimensional, dos fluxos cardíacos com o emprego do Doppler convencional e com Doppler tecidual, e a morfofuncional com a ecocardiografia tridimensional. Os exames ecocardiográficos bidimensionais foram realizados segundo recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia, em equipamento comercialmente disponível (Philips IE33, Andover, MA, EUA), equipado com transdutor de 2 a 5 MHZ, e transdutor matricial X3 para a aquisição das imagens tridimensionais. Os parâmetros ecocardiográficos estudados foram: ecocardiograma bidimensional: volume diastólico final do ventrículo esquerdo (VDFVE); volume sistólico final do ventrículo esquerdo (VSFVE); FEVE pelo método de Simpson; ecocardiografia tridimensional: VDFVE; VSFVE; FEVE; ID% do VE. O ID% é considerado normal quando 8% (15). Utilizou-se o modelo de 16 segmentos ventriculares para a análise da contratilidade ventricular esquerda. A demonstração do ID% e da aferição dos volumes do VE e da FEVE é evidenciada nas Figuras 1 e 2. A aquisição das imagens tridimensionais foi feita após a realização do estudo ecocardiográfico bidimensional. As imagens foram obtidas com o mesmo equipamento ecocardiográfico, com o emprego de transdutor matricial e com o paciente em apnéia expiratória, tendo sido a imagem acoplada ao registro eletrocardiográfico. As imagens foram armazenadas no disco rígido do aparelho ecocardiográfico e analizadas off-line em software específico do próprio equipamento (Q Lab, versão 5.0, Philips, Andover, MA, EUA). As análises foram realizadas por dois observadores independentes. Foram excluídos do estudo nove pacientes, cinco em função de imagem considerada como não adequada para a análise ventricular esquerda e quatro em decorrência de irregularidade acentuada do ritmo cardíaco (fibrilação atrial). Análise estatística Foram realizadas as análises descritiva, de correlação e de comparação entre métodos. As variáveis contínuas foram descritas pelos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias e desvios padrão. A análise de correlação foi realizada com o método de correlação de Pearson (r) e 95% de intervalo de confiança. A comparação entre métodos foi efetuada com o teste de Bland-Altman. Foi realizado o teste de regressão linear entre os parâmetros medidos com a ecocardiografia bidimensional e tridimensional. As medidas foram efetuadas por dois observadores independentes. Valores de p < 0,05 foram considerados significantes. Os dados foram analisados com o sistema de análise estatística MedCalc, Mariakerke, Belgium. Figura 1. Demonstração do índice tridimensional % de dissincronia ventricular esquerda para 16 segmentos (ID%, Tms 16-SD = 4,09%), em paciente com função ventricular esquerda preservada (FEVE 3D = 62,2%) Figura 2. Imagem transtorácica tridimensional em tempo real com a demonstração do volume diastólico final do ventrículo esquerdo (EDV = 116,6 ml), do volume sistólico final do ventrículo esquerdo (ESV = 48 ml), e da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE 3D = 58,8%), em indivíduo normal

4 448 Vieira MLC, Cury AF, Naccarato GAF, Oliveira WAA, Cordovil A, Rodrigues ACT, Monaco CG, Lira Filho EB, Tavares GMP, Pfeferman A, Makdisse MRP, Fischer CH, Morhy SS RESULTADOS As características clínicas, eletrocardiográficas e as medidas ecocardiográficas (volumes e fração de ejeção) da população estudada são evidenciadas na Tabela 1. A análise estatística descritiva das medidas do ID% para 16 segmentos do VE é observada na Tabela 2. Foi observada boa concordância (r) para as medidas de FEVE 3D e FEVE 2D, (r): 0,8543, p < 0,0001, IC = 0,8132 a 0,9167. Os coeficientes de concordância intra e interobservadores com relação às medidas da fração de ejeção mensuradas pela ecocardiografia tridimensional e para o ID ventricular são observados na Tabela 3. A análise de correlação (r: Pearson) e a equação de regressão linear para as medidas do ID% e as medidas de FEVE aferidas pela ecocardiografia 2D e 3D são demonstradas na Tabela 4. A distribuição das medidas (histograma e freqüência relativa acumulada) da fração de ejeção aferida pela ecocardiografia tridimensional e do ID% para 16 segmentos do VE são demonstrados nos Gráficos 1, 2, 3 e 4. A maioria dos indivíduos apresentou ID de até 4%, e FEVE (ECO 3D) acima de 50%. O teste de regressão linear entre as medidas da fração de ejeção tridimensional e as medidas do ID% para 16 segmentos do VE é demonstrado no Gráfico 5. A concordância (teste de Bland-Altman) entre as medidas da fração de ejeção tridimensional e as medidas do ID% para 16 segmentos do VE é demonstrada no Gráfico 6. Foi observada boa concordância entre as medidas de fração de ejeção (ECO 3D) e as medidas do ID cardíaco. Tabela 4. Correlação (r) e regressão linear para as medidas do índice de dissincronia (ID%) ventricular esquerda (16 segmentos) medido com a ecocardiografia tridimensional na população estudada, em relação às medidas de fração de ejeção aferidas com a ecocardiografia 2D e 3D ID% 16 VE 16 segmentos (n = 71) Correlação Pearson (r) FE 3D - 0,8203 p < 0,0001 IC = -0,8844 a -0,7259 FE 2D - 0,7046 P < 0,0001 IC = -0,7675 a -0,5824 Regressão linear ID (x) e FEVE (y) y = 63, (- 2,0233) x p < 0,0001 y = 59,345 + ( -3,8721) x p < 0,0001 IC = intervalo de confiança; VE = ventrículo esquerdo; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; FE = fração de ejeção Tabela 2. Descrição das medidas do índice de dissincronia (ID%) ventricular esquerda (16 segmentos) medido com o emprego da ecocardiografia tridimensional na população estudada ID% VE 16 segmentos População (n = 71) Mínimo 0,32 Máximo 21,7 Média 5,94 Desvio padrão 6,46 IC95% média 1,7132 a 3,8317 Mediana 2,65 ID%VE = índice de dissincronia ventricular esquerda%; IC = intervalo de confiança; VE = ventrículo esquerdo Gráfico 1. Distribuição (histograma) das medidas de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) aferidas com a ecocardiografia tridimensional Tabela 3. Coeficientes de concordância intra e interobservadores para as medidas da fração de ejeção e do índice % de dissincronia (ID%) do ventrículo esquerdo, aferidas com a ecocardiografia tridimensional Características Coeficiente de concordância intraobservador FEVE 3D 0,8476 IC95% = 0,7175-0,9135 Precisão (Pearson): 0,8578 Coeficiente de concordância interobservador 0,8145 IC95% = 0,5978-0,9154 Precisão (Pearson): 0,8156 ID% VE 16 segmentos 0,8578 IC95% = 0,7534-0,9321 Precisão (Pearson): 0,9187 0,8156 IC95% = 0,6332-0,9081 Precisão (Pearson): 0,9111 IC = intervalo de confiança; FEVE = fração de ejeção do ventrículo esquerdo; VE = ventrículo esquerdo Gráfico 2. Distribuição (freqüência relativa acumulada) das medidas de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) aferidas com a ecocardiografia tridimensional

5 Three-dimensional echocardiographic analysis of electromechanical synchrony: comparison with three-dimensional and two-dimensional ejection fraction for evaluation of left ventricular systolic performance 449 Gráfico 3. Distribuição (histograma) das medidas do índice de dissincronia % tridimensional para 16 segmentos do ventrículo esquerdo (ID 16S%) aferidas com a ecocardiografia tridimensional Gráfico 4. Distribuição (freqüência relativa acumulada) das medidas de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) aferidas com a ecocardiografia tridimensional Gráfico 5. Teste de regressão linear entre as medidas da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) medidas com a ecocardiografia tridimensional (FEVE 3D) e o índice de dissincronia ventricular esquerdo tridimensional para 16 segmentos (ID 16S%). DISCUSSÃO A partir da possibilidade da aplicação de novos programas de computação e da tecnologia matricial dos transdutores de ultra-sonografia, a ecocardiografia transtorácica tridimensional em tempo real passou a ser nova técnica não-invasiva disponível para a análise da anatomia e performance cardíaca (5-16). A ecocardiografia tridimensional permite a análise estrutural a partir de planos ortogonais e diagonais do coração, possibilitando a análise volumétrica global e segmentar, informando e quantificando a respeito da sincronia VE. Acrescentase ainda informação com relação a métodos em que são empregadas análise com a técnica Doppler (como o Doppler convencional e o Doppler Tecidual). Com o Doppler Tecidual existem limitações relacionadas ao ângulo de incidência do feixe ultra-sonográfico, existe ausência de informações com relação aos segmentos apicais do VE e a análise dos diversos segmentos ventriculares não é realizada simultaneamente. Com a ecocardiografia tridimensional ocorre a análise global do VE, dentro do mesmo momento do ciclo cardíaco, proporcionando a aferição do ID%, que informa sobre a gravidade da dissincronia cardíaca e determina o segmento ventricular esquerdo no qual ocorre a maior dissincronia. No presente estudo foi encontrada boa correlação negativa entre o ID ventricular e a FEVE aferida tanto pela ecocardiografia bidimensional quanto pela ecocardiografia tridimensional (r: -0,7046 e r: -0,8203, respectivamente, p < 0,0001). Desta forma, para índices de dissincronia maiores foram observados valores menores de fração de ejeção. Ou seja, foi evidenciada correlação negativa entre o acoplamento eletromecânico VE (ID) e a variação relativa entre os volumes ventriculares (fração de ejeção). Esta informação é significativa para a discriminação de pacientes candidatos a terapia de ressincronização cardíaca por meio do implante de marca-passo biventricular. A terapia de ressincronização cardíaca é terapêutica de grande valia para pacientes portadores de insuficiência cardíaca avançada. Proporciona melhora da qualidade de vida, incremento da FEVE, melhora do consumo de oxigênio (VO 2 ), melhora do teste de caminhada de seis minutos, diminuição das catecolaminas séricas e melhora na sobrevida. No entanto, a terapia de ressincronização cardíaca é custosa apresentando morbidade de 5 a 8% e, em até 30% dos pacientes, nos quais o implante é baseado somente em critérios elétricos, (complexo QRS largo) não é evidenciada resposta clínica satisfatória. Desta forma, é fundamental a discriminação e quantificação da dissincronia eletromecânica VE. A reprodutibilidade (concordância intra e interobservadores) para a obtenção da fração de ejeção tridi-

6 450 Vieira MLC, Cury AF, Naccarato GAF, Oliveira WAA, Cordovil A, Rodrigues ACT, Monaco CG, Lira Filho EB, Tavares GMP, Pfeferman A, Makdisse MRP, Fischer CH, Morhy SS mensional assim como para a derivação do ID foi satisfatória, como observado na Tabela 3. A possibilidade de obtenção da imagem tridimensional foi também considerada adequada. Em 9 de 80 casos (11,25%) não foi possível a análise da imagem tridimensional em função de imagem ecocardiográfica inadequada à análise ou devido a irregularidade acentuada do ritmo cardíaco (fibrilação atrial). Futuramente, estas limitações devem ser superadas a partir de novos programas de interpretação da imagem tridimensional. Observa-se ainda boa correlação para a aferição da fração de ejeção pelo eco 2D e 3D, (r): 0,8543, p < 0,0001, e boa concordância (teste de Bland-Altman) para as medidas da fração de ejeção ao eco 3D e para o ID do VE (Gráfico 6). de ecocardiografia, como a tridimensional, apresentam potencial para a melhor análise da sincronia cardíaca. Desta forma, a ecocardiografia tridimensional deve ser empregada sempre como técnica de análise e pesquisa da sincronia cardíaca. Deve ser aplicada à análise conjunta das modalidades ecocardiográficas tradicionais de avaliação de sincronia cardíaca. Esta análise deve ser observada como um conjunto de informações resultante da análise de cada técnica e observada dentro do contexto clínico individualizado de cada paciente. Limitação do estudo O estudo abrangeu um número limitado (31) de pacientes portadores de cardiomiopatia, sendo que novas investigações devem ser realizadas com casuística maior. Pesquisas futuras devem também incluir indivíduos que apresentam irregularidades do ritmo cardíaco (como fibrilação atrial) para que o cenário de investigação possa aproximar-se mais da realidade clínica diária. CONCLUSÕES Neste estudo, foi observada boa correlação negativa entre o acoplamento eletromecânico ventricular esquerdo (sincronia ventricular esquerda ECO 3D) e a FEVE medida ao ecocardiograma (3D e 2D). Gráfico 6. Comparação (teste de Bland-Altman) entre as medidas da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) medidas com a ecocardiografia tridimensional (FEVE 3D) e o índice de dissincronia ventricular esquerdo tridimensional para 16 segmentos (ID 16S%) Em estudo multicêntrico recentemente publicado (Prospect) (17), foram analisados em 53 centros de cardiologia da Europa, Estados Unidos da América e em Hong Kong, 426 pacientes submetidos a implante de marca-passo biventricular para a terapia de ressincronização cardíaca. Foram analisados 12 parâmetros ecocardiográficos (modo M, Doppler convencional e Doppler Tecidual) e se observou após seis meses a possibilidade de cada parâmetro em discriminar resposta clínica adequada (diminuição de sintomas) e/ou remodelamento reverso ventricular esquerdo (diminuição > 15% do DSFVE). Como conclusão do estudo observou-se que nenhum parâmetro ecocardiográfico isolado dos estudados foi capaz de predizer com confiabilidade tanto resposta clínica adequada quanto remodelamento reverso ventricular. Notou-se enorme variação tanto de sensibilidade quanto de especificidade em todos os parâmetros analisados. E, também que novas modalidades REFERÊNCIAS 1. Feigenbaum H, Armstrong WF, Ryan T. Echocardiography. 6th ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; Otto C. Textbook of clinical echocardiography. 2nd ed. Piladelphia: WB Saunders; Oh JK, Seward JB, Tajik AJ. The echo manual. 2nd ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins; Weyman AE. Principles and practice of echocardiography. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger; Roelandt JRT, Yao J, Karsprazak JD. Three-dimensional echocardiography. Curr Opin Cardiol. 1998;13: De Simone R, Glombitza G, Vahl CF, Meinzer HP, Hagl S. Three-dimensional Doppler. Techniques and clinical applications. Eur Heart J. 1999;20(8): Kisslo J, Firek B, Ota T, Kang DH, Fleishman CE, Stetten G, et al. Realtime volumetric echocardiography: the technology and the possibilities. Echocardiography. 2000;17(8): Ahmad M. Real-time three-dimensional echocardiography in assessment of heart disease. Echocardiography. 2001;18(1): Kwan J, Shiota T, Agler DA, Popovic ZB, Qin JX, Gillinov MA, et al. Geometric differences of the mitral apparatus between ischemic and dilated cardiomyopathy with significant mitral regurgitation: real-time threedimensional echocardiography study. Circulation. 2003;107(8):

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