RELATÓRIO 1ª AUDITORIA INTERNA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITAL DE SÃO GONÇALO EPE

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1 RELATÓRIO 1ª AUDITORIA INTERNA COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITAL DE SÃO GONÇALO EPE

2 1 INTRODUÇÃO A actual equipa que compõe a CCI do Hospital de São Gonçalo, EPE, nomeada em Dezembro de 2006, propôs-se, como actividade principal a desenvolver no inicio da respectiva actuação, realizar o levantamento da situação existente na Instituição, relativamente ao controle de infecção. Para o efeito, foi criada inicialmente uma equipa de auditores internos, devidamente seleccionados e aprovada pelo Conselho de Administração, composta por cinco elementos de enfermagem, sendo o principal critério de selecção o interesse demonstrado anteriormente pelo controle de infecção, bem como a disponibilidade para a mesma. Realizaram-se, de seguida, algumas reuniões entre o Órgão Consultor da CCI e a Equipa de Auditoria, no sentido de definir qual o âmbito da Auditoria, e da Equipa de Auditoria, no sentido de preparar a mesma. A metodologia proposta foi apresentada ao Órgão Consultor e sujeita a aprovação pelo mesmo. Após definição do dia 13 de Março de 2007 para execução da mesma, do facto foi dado conhecimento ao Conselho de Administração do HSG-EPE, que aprovou a realização da mesma. CCI 1

3 2 OBJECTIVOS Avaliar a situação relativamente ao Controle de Infecção no Hospital de São Gonçalo EPE. Verificar a adesão das diversas classes profissionais às normas de Controlo de Infecção existentes e em vigor na Instituição. CCI 2

4 3 METODOLOGIA A Auditoria Interna decorreu no dia 13 de Março de 2007 entre as 9 horas e as 18 horas. A 21 de Março foi solicitada informação ao Serviço de Pessoal acerca do número de profissionais a trabalhar na Instituição no dia da auditoria. Foram definidas áreas prioritárias para a realização da Auditoria, de acordo entre a Equipa de Auditores e o Órgão Consultivo da CCI. As áreas podem ser subdivididas em dois grupos: Normas a avaliar, do ponto de vista de cumprimento pelos profissionais de saúde Locais específicos a auditar, em função de áreas críticas (áreas de risco de Spaulding) definidas previamente As classes profissionais auditadas foram: Médica; Enfermagem; Técnicos de laboratório; Auxiliares de Acção Médica. Relativamente aos procedimentos auditados, procurou-se avaliar procedimentos para os quais existe legislação nacional ou normas internas emanadas pela CCI, relativamente ao respectivo cumprimento e à eficácia do mesmo. Estes foram: 1) Utilização de Equipamentos de Protecção Individual (Epi): a. Epi adequado face à situação clínica / área de risco; b. Uso de Epi fora da área clínica que lhe é circunscrita; 2) Consumo de tabaco no interior da Instituição; 3) Separação dos Resíduos Hospitalares; 4) Técnica da Punção Venosa Periférica para inserção de catéter; 5) Técnica da algaliação; 6) Assepsia das mãos após lavagem cirúrgica no BO. A avaliação estatística dos resultados foi realizada em folha de Excel. As medidas trabalhadas foram razões, proporções e taxas de prevalência. A CCI salvaguarda que os resultados estatísticos apresentados estão em valores relativos, pelo que não se pode tirar consequências destes relativamente a cada classe profissional, devido às diferenças de tamanho das amostras. CCI 3

5 4 - RESULTADOS Utilização de fardas de utilização exclusiva no BO Utilização de fardas do bloco no exterior 26% Sim Não 74% Classes profissionais auditadas: 1. Médica; 2. Enfermagem; 3. Auxiliares de Acção Médica. N = 17 Ponto de prevalência: 9H00 a 18H00 Critérios avaliados: Utilização de fardamento de protecção individual de uso exclusivo no Bloco Operatório, no exterior do mesmo. Factor de risco associado: aumento da probabilidade de contaminação cruzada fora e dentro do Bloco Operatório. Comentário da CCI: Observa-se um peso relativo de 26% de profissionais que utilizam fardamento de uso exclusivo no Bloco, no exterior do mesmo, contra norma interna aprovada pelo CA. CCI 4

6 4.2 Uso incorrecto de fardas por profissional Uso de Fardas Correctamente 13% Não Sim 87% Uso incorrecto de fardas por profissional 11% 0% medicos enfermeiros AAM 89% CCI 5

7 Classes profissionais auditadas: 1. Médica; 2. Enfermagem; 3. Auxiliares de Acção Médica N total = 133 profissionais N1 médicos = 31 N2 enfermeiros = 55 N3 AAM = 47 Ponto de prevalência: 9H00 a 18H00 Critérios avaliados: Utilização correcta de batas e fardas ao nível de: 1. Conspurcação visível; 2. Eficácia de protecção individual (abotoamento); 3. Binómio uso/não uso 4. Uso no BO de equipamento não adequado (batas e/ou roupa de uso comum). Comentário da CCI: Observa-se um elevado peso relativo de não conformidades da classe médica (89%), na má utilização da farda. O critério de inconformidade mais frequente é o não abotoamento das batas, seguido do conspurcamento visível e por fim do não uso de bata. Na classe de enfermagem o não cumprimento foi de 11%. De sublinhar o cumprimento exemplar, detectado durante a auditoria, da classe de AAM. CCI 6

8 4.3 Utilização de Equipamentos de Protecção Individual (EPI s) Uso incorrecto de EPI s 19% 35% Médicos Enfermeiros Téc. Lab AAM 8% 38% Classes profissionais auditadas: 1. Médica; 2. Enfermagem; 3. Auxiliares de Acção Médica 4. Técnicos de laboratório N total = 133 profissionais N1 médicos = 31 N2 enfermeiros = 55 N3 AAM = 47 N4 Técnicos de laboratório = 5 Ponto de prevalência: 9H00 a 18H00 Critérios avaliados: Utilização correcta de todos os equipamentos de protecção individual, face às situações concretas existentes no terreno (luvas, mascaras de protecção, barretes, etc.) Comentário da CCI: Na classe médica a taxa de incumprimento foi de 19% Na classe de enfermagem o não cumprimento foi de 38%. Na classe de AAM o não cumprimento foi de 35%. Na classe dos técnicos de laboratório o incumprimento foi de 8%. O critério de inconformidade mais frequente é a não utilização de luvas em situações onde elas seriam necessárias. CCI 7

9 4.4 Consumo de tabaco nas Instalações Hospitalares Profissionais que fumam nas instalações do hospital Locais onde os profissionais fumam 23% 35% Médicos Enfermeiros AAM 42% 38% Bar/ref. Ort. 57% B.O. 5% Classes profissionais auditadas: 1. Médica; 2. Enfermagem; 3. Auxiliares de Acção Médica N total = 133 profissionais N1 médicos = 31 N2 enfermeiros = 55 N3 AAM = 47 Ponto de prevalência: 9H00 a 18H00 Critérios avaliados: Consumo de tabaco dentro das instalações do Hospital e locais aonde o consumo se verifica. Comentário da CCI: O consumo de tabaco dentro das instalações hospitalares é proibido pela Lei nº 22/82, de 17 de Agosto, regulamentada pelo Dec Lei 393/88 de 8 de Novembro. CCI 8

10 4.4 Correcta triagem dos Resíduos Hospitalares Não cumprimento da norma de separação de RH 13% 35% Médicos Enfermeiros Téc. Lab AAM 4% 48% Classes profissionais auditadas: 4. Médica; 5. Enfermagem; 6. Auxiliares de Acção Médica 7. Técnicos de laboratório N total = 133 profissionais N1 médicos = 31 N2 enfermeiros = 55 N3 AAM = 47 N4 Técnicos de laboratório = 6 Ponto de prevalência: 9H00 a 18H00 Critérios avaliados: Correcta separação de resíduos hospitalares segundo estratificação do risco biológico. Comentário da CCI: Verifica-se uma fraca adesão das classes profissionais, com excepção dos técnicos de laboratório, à correcta separação dos resíduos. Este facto tem implicações gravosas a nível económico para a Instituição acarretando também danos ambientais. CCI 9

11 4.5 Procedimento de Punção Venosa Periférica (PVP) Punção Venosa Periférica nº de casos Lava mãos Calça luvas Palpa área Desinfecta c/ alcoól Deixa secar Coloca penso estéril Coloca data e hora sim não Fases do Procedimento Classe profissional auditada: Enfermagem N = 55 Critérios avaliados: Cumprimento de fases sensíveis ao controlo de infecção na norma da PVP Comentário da CCI: Observa-se um elevado peso relativo de não conformidades no procedimento de PVP face ao nº total de passos a executar. Por ordem decrescente, as fases em que se verificaram maiores inconformidades foram: 1. Colocação de data e hora da PVP (não registada); 2. Lavagem das mãos antes do procedimento (não observada); 3. Utilização de EPI (não utilização de luvas); 4. Colocação de penso estéril (não realizada). Esta situação leva a um aumento significativo do risco de infecção pelo catéter. CCI 10

12 4.6 Procedimento de Algaliação Algaliação nº casos 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Lavagem genital c/ agua e sabão Limpeza genital c/ SF Lava as mãos Enche balão c/ agua Fixa algália Coloca suporte Lava as mãos sim não Fases do procedimento Classe profissional auditada: Enfermagem N = 21 Critérios avaliados: Comprimento de fases sensíveis ao controlo de infecção da norma de algaliação Comentário da CCI: Deve referir-se que as algaliações auditadas foram realizadas no BO, como preparação dos doentes para intervenção cirúrgica. Observa-se um elevado peso relativo de não conformidades no procedimento de algaliação. Por ordem decrescente, as fases em que se verificaram mais não conformidades foram: Lavagem das mãos pelo profissional, fixação da algália, utilização de suporte e lavagem da região genital com água e sabão. CCI 11

13 4.7 Lavagem asséptica das mãos no BO Percentagem por classes de não assepsia de mãos Percentagem de mãos contaminadas 17% 33% contaminadas médico enfermeira 67% não contaminadas 83% Relação das mãos contaminadas após lavagem cirurgica 55% 45% M ão dtª. mão esq. Classes profissionais auditadas: Médicos e Enfermeiros do BO Nº de avaliações em médicos = 12 Nº de avaliações em enfermeiros = 6 Critérios avaliados: Nº de colónias das mãos após lavagem cirúrgica. Comentário da CCI: Verifica-se elevada taxa de não assepsia de mãos na classe médica (83%), contra 17% na classe de enfermagem. A percentagem de mãos contaminadas é de 33%, sendo que a mão esquerda apresenta maior taxa de colónias isoladas. O dedo polegar é o mais conspurcado. Nos casos em que a placa ficou ferida pelas unhas existia, também, maior contaminação. CCI 12

14 5 RECOMENDAÇÕES Propõe-se a realização de reunião entre o Conselho de Administração, Órgão Executivo da CCI e Chefias intermédias da Instituição (Médicas e de Enfermagem), para divulgação interna e análise do relatório. Divulgar entre os Serviços Clínicos, nas pessoas dos Exº Directores de Serviço e Enfermeiros Chefes, os manuais de controlo de Infecção publicados pelo Plano Nacional de Controlo de Infecção (PNCI), OMS e CDC, bem como das normas já emanadas pela CCI e em vigor na Instituição. A consulta, na Intranet, do site da CCI deve ser divulgada o mais possível, de modo a motivar as diversas classes profissionais para a respectiva consulta. Os manuais referidos anteriormente devem igualmente ser disponibilizados on-line. Apostar na formação em serviço, salientando as vantagens para os profissionais de saúde e doentes, da utilização constante das medidas básicas de controlo de infecção, bem como do respeito pelas normas em vigor. Manter o empenho e apoio do Conselho de Administração à CCI, nas medidas propostas por esta e na respectiva implementação no terreno, no seguimento do que tem sucedido até ao momento presente. Manter a aposta do papel do Controle de Infecção na realização de auditorias internas, para averiguar da implementação no terreno das normas e procedimentos. Em situações pontuais, consideradas graves, e que deveriam ser evitadas o mais possível, proceder a eventuais procedimentos disciplinares a profissionais refractários ao cumprimento das medidas implementadas. O Controle de Infecção deve ser assumido como critério de qualidade, sendo fulcral na prestação de serviços aos utentes. Como tal deve ser considerado imperativo ético e deontológico, pelo que é responsabilidade de todos os profissionais de saúde. CCI 13

15 O Órgão Executivo da CCI agradece à Equipa de Auditores a disponibilidade e elevado profissionalismo demonstrado durante a respectiva auditoria, pelo que propõe ao CA um agradecimento público à referida Equipa. CCI 14

16 O Órgão Executivo da CCI O Órgão Consultivo da CCI A Equipa de Auditoria Interna CCI 15