Key words: Dental Implantation; Zygoma; Maxilla; Surgery, Oral.

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1 Artigo de Revisão Utilização de implantes zigomáticos na reabilitação de maxilas atróficas Use of zygomatic implants on rehabilitation of maxillary atrophy João Gabriel Silva Souza 1 Fernando Pedrosa Krollmann 2 Rodrigo Caldeira Nunes Oliveira 3 Resumo Introdução: O desenvolvimento técnico e científico em diversas áreas da Odontologia, em especial na implantodontia, proporcionou aos pacientes novas alternativas de reabilitação, restaurando aspectos funcionais e estéticos dos mesmos. A maxila, principalmente na região posterior, possui certas características que podem dificultar sua reabilitação, entre eles, destaca-se o alto padrão de reabsorção óssea. Com o intuito de facilitar a reabilitação protética de indivíduos com maxilas atróficas, diversas técnicas têm sido desenvolvidas, entre elas, destaca-se o uso de implantes zigomáticos. Apesar da limitada anatomia, a experiência e acompanhamento clínico indicou que o osso zigomático pode ser considerado uma excelente ancoragem para próteses dentárias. Os implantes zigomáticos, em geral, podem ser utilizados em pacientes com a maxila totalmente ou parcialmente desdentada, com reabsorção severa da região posterior da mesma. Objetivo: propõe-se realizar uma revisão de literatura sobre a utilização de implantes zigomáticos em pacientes com maxilas atróficas. Conclusão: Apesar das diferentes técnicas propostas para fixação zigomática, todas parecem cumprir satisfatoriamente seus objetivos. As altas taxas de sucesso relatadas na literatura da fixação zigomática para pacientes com maxila atrófica é animadora, o que incentiva e destaca a possibilidade de utilização da mesma entre os clínicos. No entanto, são necessários estudos posteriores que visem não apenas esclarecer a aplicação e taxas de sucesso da fixação zigomática, mas também a relação deste tipo de implante com as estruturas anatômicas circundantes e possíveis efeitos colaterais. Abstract Background: The scientific and technical development in different areas of dentistry, especially in implantology, provided patients with new alternatives rehabilitation, restoring functional and aesthetic aspects of the same. The maxilla, especially in the posterior region, has certain characteristics that may hinder their rehabilitation, among them, there is the high standard of bone resorption. In order to facilitate the rehabilitation of individuals with atrophic maxilla, several techniques have been developed, among which stands out the use of zygomatic implants. Despite the limited anatomy, experience and clinical follow-up indicated that the zygomatic bone can be considered an excellent anchorage for dental prostheses. The zygomatic implants in general can be used in patients with completely or partially toothless with severe resorption of the posterior thereof. Objective: it is proposed to conduct a review of the literature on the use of zygomatic implants in patients with maxillary atrophy Conclusions: Despite the different techniques proposed for zygomatic fixation, all seem to satisfactorily fulfill their goals. The high success rates reported in the literature zygomatic fixation for patients with atrophic maxilla is encouraging that encourages and highlights the possibility of using the same among clinicians. However, further studies are needed that aim not only to clarify the application and success rates of the zygomatic fixation, but also the relationship of this type of implant with the surrounding anatomical structures and possible side effects. Key words: Dental Implantation; Zygoma; Maxilla; Surgery, Oral. Descritores: Implantação Dentária; Zigoma; Maxila; Cirurgia Bucal. INTRODUÇÃO A odontologia vem vivenciando em todas as suas especialidades constantes avanços científicos e tecnológicos acarretando no surgimento e aprimoramento de técnicas, materiais e equipamentos. Dentre tais avanços, destaca-se utilização de implantes osseointegráveis que tem por objetivo recuperar a estética e a funcionalidade do sistema estomatognático de acordo com a necessidade objetiva e subjetiva do paciente tratado 1. A busca pela implantodontia por necessidades estéticas com intuito de substituir elementos dentais perdidos por próteses semelhantes aos mesmos é um dos principais fatores que levam a busca dos pacientes por este tipo tratamento. No entanto, para que estes objetivos sejam alcançados, faz-se 1) Mestrando em Odontologia - Universidade Estadual de Campinas. Mestrando em Odontologia - Universidade Estadual de Campinas. 2) Especialista em Implantodontia - ABO, Sete Lagoas. Cirurgião-dentista. 3) Doutor em Odontopediatria UNICSUL. Docente do departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Montes Claros. Instituição: Associação Brasileira de Odontologia - Sete Lagoas. Sete Lagoas / MG Brasil. Correspondência: João Gabriel Silva Souza - Cônego Chaves, 464, Morrinhos - Montes Claros / MG Brasil - CEP: Telefone: (+55 38) jgabriel.ssouza@yahoo.com.br Artigo recebido em 16/02/2014; aceito para publicação em 31/10/2014; publicado online em 31/10/2014. Conflito de interesse: não há. Fonte de fomento: não há Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro

2 necessário tecido ósseo e tecido mole em quantidade e qualidade adequada 2,3. Além disso, a reabilitação através de implantes osseointegrados em maxilas severamente reabsorvidas é, sem dúvida, um dos grandes desafios da implantodontia atual 4. A maxila apresenta certas características que podem dificultar o tratamento reabilitador, devido ao alto padrão de reabsorção óssea e a presença de acidentes anatômicos, além da predominância de osso esponjoso, fazem com que a mesma seja um leito receptor pobre para fixação de implantes osseointegráveis 5. A atrofia óssea e às consequentes mudanças do tecido mole devem ser consideradas na reabilitação dentária, pois tais fatores tornam estas reabilitações complexas e de resultados nem sempre satisfatórios 6. Pacientes que apresentam maxilas atróficas muitas vezes possuem rebordo alveolar remanescente inviável a instalação de implantes osseointegráveis convencionais 7. Portanto, as técnicas atuais visam restabelecer o volume e a qualidade óssea perdida, utilizando implantes convencionais em posições anguladas ou a utilização de implantes especiais, entre eles, destaca-se o implante zigomático. A utilização do osso zigomático como estrutura de suporte para fixação de implantes dentários é indicado tanto para pacientes edêntulos totais como parciais, com extrema reabsorção na zona sinusal 8. Ressalta que, apesar de suas limitações, o osso zigomático apresenta excelente ancoragem para fixação de implantes dentários 9. Estudos prévios objetivaram relatar e explorar a fixação zigomática em pacientes com maxilas atróficas 4,9,10, demonstrando altas taxas de sucesso do mesmo, quando respeitado seus princípios cirúrgicos e suas indicações. Nesse contexto, o presente trabalho tem como objetivo, através de uma ampla revisão da literatura, obter maiores esclarecimentos quanto à utilização de implantes zigomáticos em pacientes com maxila atrófica. REVISÃO DA LITERATURA O desenvolvimento tecnológico em diversas áreas da Odontologia, em especial na implantodontia, proporcionou aos pacientes novas alternativas de reabilitação, restaurando aspectos funcionais e estéticos dos mesmos 11. Portanto, o sucesso da implantodontia na atualidade não diz respeito somente à manutenção dos implantes no arco dentário, mas sim, todo um funcionamento harmônico do elemento artificial, considerando-se fatores oclusais, estética satisfatória e conforto ao paciente 1,2. A reabsorção ocasionada pela exodontia pode comprometer o volume ósseo remanescente, impedindo a instalação de implantes. Da mesma forma, pacientes que sofreram ressecções maxilares e vitimas de trauma de face, também apresentam dificuldade reabilitadora 12. Ressalta-se que várias técnicas vêm n desenvolvidas a fim de reabilitar pacientes com maxilas atróficas 13. Maxilas atróficas A perda óssea alveolar é geralmente associada com a presença de patologias bucais e perda dos dentes, porém, está também pode ocorrer como resultado de lesões traumáticas e defeitos do desenvolvimento 14. A maxila, principalmente na região posterior, possui certas características que podem dificultar sua reabilitação, entre eles, destaca-se o alto padrão de reabsorção óssea, baixa qualidade óssea e acidentes anatômicos característicos, que comprometem a estabilidade das próteses totais, podendo levar os pacientes a um estado de invalidez oral com piora da qualidade de vida 5. A instalação de implantes para reabilitação oral em maxilas com grande perda óssea e de tecidos moles ainda é um desafio 15. Comumente, este tipo de paciente é tratado com enxertos aposicionais ou levantamento do assoalho do seio maxilar, a fim de permitir a reabilitação protética 14,16. Porém, este tipo de procedimento pode ser contraindicado para alguns pacientes, seja pelo uso de medicamentos que impossibilitam que estes tolerem a colheita ilíaca, ou mesmo por se mostrarem temerosos frente ao panorama do longo período de consolidação óssea 17. Com o intuito de facilitar a reabilitação protética de indivíduos com maxilas atróficas, diversas técnicas têm sido desenvolvidas, entre elas, destacam-se as de ancoragem, que possibilitou o manejo destes casos com diminuição da morbidade, rapidez na execução, menor custo econômico e biológico, entre elas têm se a fixação zigomática. Em investigação da estrutura interna do osso zigomático de cadáveres desdentados por meio da tomografia computadorizada, identificou-se que a presença de trabéculas ósseas mais largas e densas na extremidade apical do osso permitem a fixação inicial do implante 18. Implantes zigomáticos Uma alternativa eficiente para reabilitação protética de pacientes com maxila atrófica é a fixação zigomática. Tal técnica tem sido satisfatória na reabilitação da função e melhoria da estética, e, portanto, levando estes pacientes a uma vida social normal 19. A fixação zigomática foi originalmente usada na reabilitação de maxilas descontínuas para ancorar o aparelho protético. Apesar da limitada anatomia, a experiência e acompanhamento clínico indicou que o osso zigomático pode ser considerado uma excelente ancoragem para próteses dentárias. Tais resultados permitiu indicar o osso zigomático como uma opção de tratamento eficiente quando os procedimentos de enxerto ósseo falhavam 9. Além disso, a fixação no osso zigomático compensa a má qualidade óssea, principalmente do tipo IV na maxila posterior. Do ponto de vista biomecânico, a fixação zigomática permite que as forças aplicadas sob as próteses sejam transferidas para o osso zigomático 20. O implante zigomático é um implante de titânio, rosqueável e longo, sendo encontrado em 8 comprimentos, de 30 a 52,5mm, em intervalos de 2,5mm, tendo os dois terços apicais 4 mm de diâmetro e o terço 154 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro 2014

3 alveolar 4,5mm 21. Este tipo de implante pode ter um corpo cônico e/ou cilíndrico, apresentando espiras em todo seu corpo ou apenas nas extremidades, sua superfície pode ser lisa ou tratada 22. A maioria dos pacientes recebe de 2 a 4 implantes convencionais em áreas anteriores e 2 implantes zigomáticos. Porém, em casos severos de atrofia da maxila podem ser utilizados até 4 implantes zigomáticos, 2 de cada lado 5. A utilização de implantes convencionais na região anterior é importante para prevenir rotações nos implantes que são inclinados. Uma vantagem da utilização de implantes zigomáticos é que este pode ser realizado como um procedimento ambulatorial com anestesia local e sedação consciente. No entanto, para um maior conforto do paciente, alguns casos podem ser realizados sob anestesia geral 19. No que diz respeito às desvantagens da técnica, destacase: o fato de ser um procedimento complexo, em relação aos implantes convencionais; a necessidade do cirurgião-dentista ter experiência em cirurgia; possível parestesia nas áreas inervadas pelo nervo infra-orbitário; e a posição dos implantes zigomáticos localizarem-se, frequentemente, para palatino 4. Indicações e contraindicações Os implantes zigomáticos, em geral, podem ser utilizados em pacientes com a maxila totalmente ou parcialmente desdentada, com reabsorção severa da região posterior da mesma (altura do osso <4 mm), mas com quantidade de osso suficiente na região anterior 8,19. Outra utilização é para pacientes onde a colheita ilíaca para enxerto é contraindicada 19. Estudos prévios demonstraram e eficiência do uso de implantes zigomáticos na reabilitação protética de paciente com maxilas atróficas 9,13,23,24, enfatizando assim a indicação de tal procedimento para indivíduos com esta característica clínica. A reconstrução de defeitos após a ressecção de tumores é outra situação em que os implantes zigomáticos podem ser utilizados, devido à ressecção maxilar 8. As contraindicações para a realização da fixação zigomática são as mesmas para a colocação de implantes convencionais. Porém, vale salientar aquelas típicas de intervenções no seio maxilar, tais como a presença de infecção local. Além disso, ressalta-se a possibilidade de infecção do trato respiratório superior, que pode resultar em sinusite, e o aumento do risco de reações inflamatórias na mucosa nasal e maxilar 8. Técnicas cirúrgicas da fixação zigomática A cirurgia para fixação de implantes zigomáticos é geralmente feita sob anestesia geral, porém, utilizase também a anestesia infiltrativa 19. Uma simplificação da técnica é o uso apenas de anestesia local, sendo recomendada para o cirurgião-dentista experiente, sendo que o procedimento pode levar menos de uma hora e meia. Esta técnica inclui a utilização de quatro abordagens anestésicas locais diferentes e simultaneamente, sendo elas: anestesia infiltrativa no sulco vestibular do dente incisivo central até o terceiro molar; bloqueio do nervo infra orbital; bloqueio do gânglio esfeno-palatino através do forame palatino maior; e anestesia em torno da área do osso zigomático através da pele. Tal procedimento pode ser bem tolerado pelo paciente, além disso, a cirurgia pode ser facilitada pela realização do procedimento em um paciente consciente 19. Em relação ao procedimento cirúrgico, são descritas três técnicas para implantação dos implantes zigomáticos: convencional, fendo sinusal ou simplificada e exteriorizada (Quadro 1) 25. A técnica cirúrgica convencional foi à primeira descrita na literatura, sendo criada por Branemark em Nessa técnica, é realizada uma janela na parede lateral do seio maxilar, próximo da crista infrazigomática mantendo a integridade da mucosa do seio. Posteriormente, insere-se o implante zigomático fixandose na incisura zigomática 22. O procedimento protético deve seguir os protocolos convencionais para prótese cimentada ou parafusada implanto-suportada 19. A técnica cirúrgica simplifica consiste na inserção do implante através de uma fenda estreita, ao longo do contorno do osso malar e introdução do implante no processo de zigomático. Desta forma, a necessidade de fenestrações do seio maxilar é evitada, sendo o implante inserido em uma angulação mais vertical, o que facilita a confecção da prótese 8. Quadro 1. Comparação entre as técnicas cirúrgicas. COMPARAÇÃO DE TÉCNICAS CONVENCIONAL SIMPLIFICADA EXTERIORIZADA Posicionamento protético Desfavorável Satisfatório Bom Ancoragem no zigomático 8 a 10 mm +14 mm Invasividade e pós-operatório Grande Médio Pequeno Tempo cirúrgico Grande Médio Pequeno Antrotomia Sim Sim Não Sinusopatia Pode provocar Chances remotas Chances remotas Visualização cirúrgica Satisfatória Regular Boa Fonte: Welter (2010) 4. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro

4 Já a técnica exteriorizada a ancoragem do implante zigomático é realizada externamente ao seio maxilar, havendo uma melhor distribuição de tensões em relação a técnica original. Além disso, essa técnica permite o aumento da superfície de contato osso-implante, havendo contato ósseo praticamente ao longo de toda a fixação 5. Problemas relacionados à fixação zigomática e prognóstico A passagem do implante zigomático através da cavidade do seio maxilar não parece provocar qualquer reação negativa grave nos tecidos ali presentes. No entanto, do ponto de vista biológico, essa interface implante e tecidos pode ser considerada complexa, devido à diversidade de estruturas 19. Apesar disto, alguns estudos têm relatado complicações nos tecidos moles e no seio maxilar devido ao uso da fixação zigomática. Entre as desvantagens relacionadas aos implantes zigomáticos, destaca-se também, a dificuldade de acesso cirúrgico, risco de injúria orbital e formação de fístula 26. Quanto ao prognóstico da fixação zigomática, estudos prévios identificaram altas taxas de sucesso após períodos de acompanhamento, ressaltandose as indicações do uso de implantes zigomáticos e vislumbrando a aplicabilidade de tal técnica na implantodontia atual 22,27. DISCUSSÃO Os implantes osseointegrados são cada vez mais utilizados como opção de tratamento reabilitador para o edentulismo maxilar, sendo, muitas vezes, o tratamento de escolha 1. No entanto, pacientes com maxila atrófica configuram-se como um desafio para reabilitação protética, devido à ausência de volume ósseo suficiente para inserção de implantes, o que pode levar a utilização de próteses mal adaptadas, gerando desconforto ao paciente e estética desfavorável 27. Os implantes zigomáticos podem ser considerados uma alternativa eficaz na reabilitação protética de pacientes com maxila atrófica. No que diz respeito à confecção de próteses complexas, sustentadas por implantes, a fixação zigomática, destaca-se por ser uma opção segura e com um preço vantajoso em relação ao enxerto de osso. Além disso, ressalta-se que os procedimentos de enxertos são mais invasivos, podendo promover maior morbidade do paciente 28. Vale ressaltar que, quando em reabsorções maxilares extremas, onde a parede óssea entre o seio e a cavidade nasal é muito fina, torna-se contraindicado o enxerto ósseo vertical, tendo como opção reabilitadora a fixação de dois implantes zigomáticos de cada lado 9. Apesar das vantagens da fixação zigomática, o enxerto ósseo ainda deve ser considerado como uma opção no processo reabilitador para reconstrução da maxila severamente reabsorvida em pacientes onde a reconstrução da morfologia facial e correção da relação intermaxilar são desejadas 19. A literatura aponta alguns problemas decorrentes da fixação zigomática, entre eles, destaca-se: a possibilidade de ocorrência de sinusite 9,28, hiperplasia 29 e possibilidade de injúria orbital 26. No entanto, apesar da possibilidade de riscos a integridade do paciente, este procedimento vem se consagrando dentro da implantodontia atual como uma alternativa eficaz na reabilitação de paciente com maxila atróficas, que sofreram ressecção maxilar ou possuem contraindicações a enxertos ósseos. Tal fato pode ser constatado pela ampla literatura cientifica existente relatando altas taxas de sucesso da fixação zigomática após longos períodos de acompanhamento. Na avaliação retrospectiva da sobrevivência de 101 implantes zigomáticos fixados em 54 pacientes com maxila atrófica, 35 mulheres e 19 homens, que foram reabilitados com próteses fixas suportadas usando 1-2 implantes zigomáticos e 2-7 implantes convencionais na região anterior e acompanhados entre 1 e 72 meses, encontrou taxa de sucesso de 96,04% 30. Em investigação para avaliar as indicações e aplicabilidade dos implantes zigomáticos na reabilitação protética de doze pacientes, totalizando 28 implantes zigomáticos, sendo estes acompanhados por meses, constatou uma taxa de sucesso de 82% 10. Apesar dos possíveis problemas decorrentes da utilização de implantes zigomáticos, assim como a necessidade de criteriosa avaliação pré-operatória e elevada capacidade técnica do clínico, a fixação zigomática é um procedimento que vem se destacando na reabilitação protética de paciente com maxila atrófica, sendo está uma alternativa satisfatória de tratamento para paciente com tais características anatômicas, podendo devolver aspectos estéticos, funcionais e conforto ao paciente. Apesar disto, ressalta-se a necessidade de estudos posteriores para maior elucidação deste tipo de procedimento, a fim de aperfeiçoar sua utilização. CONCLUSÃO Os pacientes que possuem maxila atrófica apresentam um alto grau de reabsorção óssea, além do fato da maxila, mesmo em pacientes normais, possuir estruturas anatômicas características e qualidade óssea insatisfatória que podem comprometer o processor reabilitador protético. Os implantes zigomáticos são uma alternativa eficaz na reabilitação protética desses pacientes, sendo está situação uma de suas principais indicações. Três principais técnicas cirúrgicas são relatadas na literatura, sendo a principal diferença entre elas a posição do implante zigomático em relação ao seio maxilar. A literatura sobre o uso de implantes zigomáticos em pacientes com maxila atrófica é extensa e, em sua maioria, relata altas taxas de sucesso após períodos consideráveis de acompanhamento, o que confirma e indica a utilização dos mesmos nessa situação. Porém, ressalta-se a necessidade de investigações posteriores que objetivem obter maiores esclarecimentos quanto à Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 3, p , Julho / Agosto / Setembro

5 relação desses implantes com as estruturas anatômicas adjacentes e seus possíveis efeitos colaterais sobre tais estruturas. REFERÊNCIAS 1. Carvalho NB, Gonçalves SLMB, Guerra CMF, Carreiro AFP. Planejamento em implantodontia: uma visão contemporânea. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2006; 6(4): Manfro R, Junior WRN, Loureiro JA. Estética em implantodontia, da reconstrução à prótese - apresentação de um caso clínico. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-fac. 2008; 8(1): Gomes EA, Assunção WG, Costa OS, Delben JA, Barão VAR, Tabata LF. Aspectos clínicos relevantes no planejamento cirúrgicoprotético em implantodontia. Salusvita. 2008; 27(1): Welter JF. Avaliação de 10 casos consecutivos de maxilas atróficas tratados com implantes zigomáticos [monografia]. Passo Fundo: Instituto de Ciências da Saúde, Faculdades Integradas do Norte de Minas; Silva C. Aspectos biomecânicos das reabilitações protéticas de maxilas atróficas utilizando implante zigomático. [monografia]. 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