OS BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUO COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

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1 OS BENEFÍCIOS DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUO COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA Artigos científicos Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 15, nº 89, Nov/Dez de Os benefícios da fisioterapia respiratória na melhora da qualidade de vida de indivíduo com doença pulmonar obstrutiva crônica THE BENEFITS OF RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY IN THE IMPROVEMENT QUALITY OF LIFE FOR A GUY WITH PULMONARY DISEASE CHRONIC OBSTRUCTIVE Kelen Rios Brand¹; Eloisa Dreyer Galina² ¹ Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cuiabá UNIC, Unidade Primavera do Leste Mato Grosso ² Professora Especialista do Curso de Fisioterapia da Universidade de Cuiabá UNIC, Unidade de Primavera do Leste Mato Grosso Nova Fisio, Revista Digital. Rio de Janeiro, Brasil, Ano 15, nº 89, Nov/Dez de Resumo A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é definida como um conjunto de condições caracterizada pela presença de obstrução ou limitação crônica ao fluxo aéreo de progressão lenta, persistente e irreversível. A reabilitação pulmonar tem sido definida como um programa individualizado e multidisciplinar que procura devolver ao indivíduo a maior capacidade funcional permitida, tendo em vista sua limitação pulmonar e situação geral de vida. O objetivo deste trabalho foi verificar os benefícios da fisioterapia respiratória na melhora da qualidade de vida de indivíduo com doença pulmonar obstrutiva crônica. Os instrumentos metodológico utilizado nesse estudo comparativo intervencional e de caso controle, ambos os gêneros, na faixa etária de anos, contou com uma ficha de avaliação cinético funcional e o questionário da vias áreas 20 (AQ20), exames de espirometria e cirtometria, para reabilitação

2 pulmonar foram utilizados procedimentos que incluem manobras de desobstrução brônquica, incentivador respiratório e cinesioterapia respiratória. Os resultados demonstraram que os indivíduos submetidos a intervenção fisioterápica tiveram melhora no seu quadro clínico, como a redução das secreções brônquicas excessivas e aumento da capacidade de expectoração, melhora da ventilação alveolar, expansibilidade e retratilidade pulmonar, diminuição do grau de dispnéia, além do aumento da tolerância dos indivíduos às atividades físicas diária. Em contra partida os indivíduos do grupo controle apresentaram piora no seu quadro clínico. Palavra-chave: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Fisioterapia Respiratória. Intervenção. Abstract The Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) is defined as a group of conditions characterized by obstruction or chronic airflow limitation slowly progressive, persistent and irreversible. Pulmonary rehabilitation has been defined as an individualized, multidisciplinary program that seeks to return the individual to greater functional capacity allowed, in view of its limited pulmonary and general life situation. The aim of this study was to assess the benefits of physiotherapy in improving the quality of life for individuals with chronic obstructive pulmonary disease. The methodological tools used in this comparative study and interventional case-control, both genders, aged years, featured a kinetic evaluation form and functional airways questionnaire 20 (AQ20), Spirometry and cirtometry, for pulmonary rehabilitation were used procedures that include airway clearance maneuvers, incentive spirometry and respiratory exercise. The results showed that individuals undergoing physiotherapy intervention had improvement in their clinical condition, such as reducing excessive bronchial secretions and sputum increased capacity, improved alveolar ventilation, pulmonary retractility and expandability, reduced degree of dyspnea, and increased tolerance of individuals to physical activities daily. In return the control group showed deterioration in their clinical condition. Key-words: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Respiratory Therapy. Intervention. Introdução O termo Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, abreviado como DPOC, ou algumas vezes, DOCP (doença obstrutiva crônica do pulmão), refere-se a uma condição patológica caracterizada pela presença de obstrução do fluxo de ar resultando da bronquite crônica ou do enfisema (BETHLEM, 1995). A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma condição patológica passível de prevenção e tratamento caracterizada por limitação do fluxo de ar que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo de ar é geralmente progressiva e está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a partículas

3 nocivas ou gases, primariamente causada por fumaça de cigarro. Embora patologia afete os pulmões, também produz consequências sistêmicas significativas (EGAN, 2009). A DPOC também é definida como um conjunto de condições que se caracteriza pela presença de obstrução ou limitação crônica ao fluxo aéreo de progressão lenta, persistente e irreversível. Por sua vez, a reabilitação pulmonar definida como um programa individualizado e multidisciplinar que procura devolver ao indivíduo a maior capacidade funcional permitida, tendo em vista sua limitação pulmonar e situação geral de vida (PRYOR; WEBBER, 2002). As alterações fundamentais da microarquitetura pulmonar que ocorrem na DPOC, como aumento anormal dos espaços aéreos, ruptura das paredes alveolares e estenose bronquiolar reduzem não só a superfície respiratória como a dos leitos capilares. Tais modificações vão prejudicar o funcionamento normal do pulmão, basicamente, por aumentarem a resistência ao fluxo aéreo expiratório (TARANTINO, 2002). A DPOC é a quarta principal causa de morte nos Estados Unidos da América (EUA) excedida apenas por infarto, câncer e doenças cérebro vasculares, enquanto no Brasil, não se conhece a real prevalência. Os dados do Ministério da Saúde estimam que 32% da população geral seja tabagista, sendo que, aproximadamente 5 a 7% dos tabagistas podem ser portadores de DPOC. Entre os indivíduos portadores, 50% sofrem de limitações em suas atividades como consequências de déficits respiratórios (PRYOR; WEBBER, 2002). No Brasil, o único trabalho para estudo de prevalência e fatores de risco da bronquite crônica foi realizado em Pelotas, Rio Grande do Sul, no início da década de A cidade de trezentos mil habitantes foi dividida em 250 áreas escolhidas ao acaso, nestas áreas em uma cada cinco casas, eram entrevistados os adultos com mais de 40 anos e verificou-se que 12,7% desta população foi classificada como tendo bronquite crônica. A mortalidade no Brasil por doenças respiratórias é a quarta causa (90 mil mortes em 1999), correspondendo aproximadamente, 10% do total destas, 30% foram identificadas como devido a bronquite crônica e enfisema (TARANTINO, 2002). O custo desta patologia para a saúde é grande, no ano de 2000, a DPOC teve hospitalizações (que compreenderam 1.9% de todas as registradas no Estados Unidos), atendimentos em consultórios médicos, consultas em pronto socorro, e em 2002, um gasto total com a saúde de 32,1 bilhões de dólares americanos. Através dos dados e custo apresentados, a DPOC é um problema que representa um desafio frequente para o clínico que trata de condições respiratórias (EGAN, 2009). Diante de um portador, o especialista em geral não costuma indagar se ele é ou não fumante, mas sim quantos cigarros fuma por dia e há quanto tempo. É muito raro que um enfisematoso não seja ou tenha sido um grande fumante, guardamos de memória o nome daqueles indivíduos com DPOC que nunca fumaram. O tabagismo, entre todas as outras causas contribui isoladamente com 75%. A poluição atmosférica dos grandes centros, indústrias, os poluentes profissionais (partículas de carvão, pedra, vidros, fibras e grãos orgânicos), as infecções respiratórias, a predisposição genética e constitucional contribuiriam, como

4 fatores de risco em apenas 10 a 20% dos casos (TARANTINO, 2002). O consumo de cigarros é um fator casual importante da bronquite crônica e do enfisema pulmonar. Tem-se comprovado, também, que há uma relação dose/resposta entre a frequência da doença em uma população determinada e a intensidade do consumo de cigarros. A incidência não guarda relação com a poluição ambiental e sim com o hábito do fumo. Nos últimos anos, inúmeros trabalhos referem-se à deficiência da antitripsina alfa-1, principal componente da globulina alfa-1 do plasma sanguíneo, como capaz de acarretar uma predisposição hereditária particularmente ao enfisema (BETHLEM, 1995). A reabilitação pulmonar é como um programa multidisciplinar e contínuo, baseado em um diagnóstico científico e apurado envolvendo abordagens terapêuticas, suporte emocional, educação e recondicionamento físico (AZEREDO, 2002). A fisioterapia respiratória tem como objetivo melhorar a qualidade de vida de indivíduo com DPOC, através de programas de reabilitação pulmonar com exercícios e manobras respiratórias (MARTINS NETO; AMARAL, 2003). A fisioterapia respiratória contribui para prevenir e tratar vários aspectos das desordens respiratórias, tais como obstrução do fluxo aéreo, retenção de secreção, alterações da função ventilatória, dispnéia, melhora na performance de exercícios físicos e da qualidade de vida. Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõem um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado (BETHLEM, 1995). Os recursos manuais da fisioterapia respiratória compõe um grupo de técnicas de exercícios manuais específicos que visam a prevenção, no intuito de evitar a complicação de um quadro de pneumopatia instalado, á melhora ou reabilitação de uma disfunção toracopulmonar e ao treinamento e recondicionamento físico das condições respiratórias. Visam também ao condicionamento físico e respiratório a educação de um individuo sadio normal, como respirar corretamente, como forma de prevenção no intuito de evitar que uma disfunção respiratória ou uma disfunção se instale (COSTA, 1999). A pesquisa realizada trata de um estudo comparativo intervencional de caso controle com indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica com o objetivo de demonstrar os benefícios da fisioterapia respiratória na melhora da qualidade de vida do indivíduo através do questionário de vias aéreas 20 (AQ20). Este avalia a preocupação do indivíduo com sua doença obstrutiva durante a realização das atividades de vida diária (AVDs). O questionário através de vinte questão objetiva mostra à preocupação que o indivíduo possui quando realiza suas atividades no cotidiano, além da preocupação com sua doença pulmonar e o que ela pode causar futuramente em sua qualidade de vida. Metodologia Realizado um estudo comparativo intervencional e caso controle de indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, de ambos os gêneros, na faixa etária de anos, com história prolongada de tabagismo. Estes foram submetidos ao estudo após livremente e conscientemente se dispuserem a participar da pesquisa,

5 através da assinatura de um termo de consentimento. A pesquisa contou com a participação de quatro indivíduos da comunidade e diagnosticado com doença pulmonar obstrutiva crônica. Sendo dois do sexo feminino e dois do sexo masculino. Dois indivíduos submetidos a intervenção fisioterápica durante 25 sessões, os outros dois somente participaram do estudo como grupo controle através da avaliação cinético funcional e exames complementares. A pesquisa foi realizada no domicílio do indivíduo durante período de março à junho de 2012, sendo duas sessões por semana, com cinqüenta minutos de duração, realizadas as técnicas de fisioterapia respiratória. Para a fundamentação teórico científica da pesquisa realizou-se estudos e buscas bibliográficas em livros, revistas, sites de internet (Bireme, Scielo, Biblioteca Virtual da Saúde BSV, etc.), artigos e outros. Como instrumentos avaliativos utilizou-se uma ficha de avaliação cinético funcional e o questionário da vias áreas 20 (AQ20) ver em anexo, e os exames de espirometria e de cirtometria, realizados no início e final do estudo com ambos os grupos. Os procedimentos de intervenção fisioterápica utilizados na pesquisa incluem exercícios respiratórios como manobras de deslocamento de secreções (tapotagem e vibração) padrões ventilatórios como tranquilo, inspiração profunda e fracionada, freno labial, respiração diafragmática, manobras de respiração contrariada e terapia expiratória manual passiva. Estimulação da tosse, incentivador respiratório (respiron) e para finalizar cinesioterapia respiratória. Essas técnicas realizadas de forma passiva e ativa conforme a evolução do indivíduo, e baseados nos fundamentos terapêuticas propostos por Costa (1999) e Bethlen (1995). Os resultados da pesquisa foram apresentados através de tabelas, analisados confrontando as referências consultadas sobre o tema e outras bibliografias citadas. Resultados e discussão Após realização de 25 sessões de intervenção fisioterapêutica domiciliar observou se que os dois indivíduos submetidos ao tratamento apresentaram melhoras significativas e benefícios em sua saúde. Em contra partida os dois indivíduos não submetidos a intervenção fisioterapêutica demonstraram piora em seu quadro clínico e nos exames finais. Os dados obtidos dos indivíduos durante a realização da Avaliação cinética funcional, na qual pode se constatar que o tempo maior do hábito de fumar de um

6 indivíduo analisado foi de 40 anos e menor tempo 25 anos, considerando que na DPOC um dos fatores de risco é o hábito de fumar, que tem sido estimado como responsável por 80% a 90% de todos os óbitos, segundo EGAN, 2009 (Tabela1). Outro fator observado na avaliação cinético funcional foi o uso de fármacos anti hipertensivos, diuréticos e para memória em ambos os grupos, destacando a presença de patologias associadas a doença pré existente. Tais doenças concomitantes podem ser em decorrência do hábito de fumar ou ainda contribuir para o agravamento da doença. A hipertensão arterial é uma das mais prevalentes doenças não transmissíveis no mundo, afetando 30-40% da população adulta. É frequentemente associada com outras doenças, como: diabetes, doenças renais crônicas, asma brônquica e doença pulmonar obstrutiva crônica, que podem influenciar na escolha da terapia anti-hipertensiva. As comorbidades mais comuns associadas a DPOC são hipertensão (28%), diabetes mellitus (14%) e doença cardíaca isquêmica (10%). Segundo os dados internacionais, a prevalência da DPOC entre os indivíduos com hipertensão é semelhante ao da população em geral, assim, a coincidência das duas doenças é em torno de 2,5% da população adulta. A DPOC é considerada um risco independente para doenças cardiovasculares. Não há nenhuma evidência conclusiva em relação a ensaios clínicos randomizados que mostrem as drogas anti-hipertensivas reduzem mortalidade ou morbidade em indivíduos hipertensos portadores de DPOC. Para o tratamento farmacológico não existe uma regra estrita, porque os indivíduos podem responder de forma diferente as diferentes drogas e combinações de fármacos (NASCIMENTO, 2012). O estudo demonstrou que nos indivíduos submetidos as intervenções fisioterápicas, com exercícios respiratórios, incentivadores (Respiron) e cinesioterapia respiratória, no qual, ouve o aumento da remoção das secreções brônquicas excessivas, aumento da capacidade de expectoração como demonstrado no exame de ausculta pulmonar comparativo (Tabela 2). Os exercícios respiratórios para os indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica têm como benefício aumentar a ventilação alveolar para manter um intercâmbio de gases adequado, restituir ao diafragma a sua função normal como principal músculo respiratório e restabelecer um tipo de respiração bem coordenada e eficiente para diminuir o esforço respiratório. Durante a respiração normal e tranquila, o diafragma contrai-se e descende passivamente durante a inalação. Durante a exalação ascende passivamente em contra da gravidade assistido de forma sinérgica pelas propriedades de retrocesso do pulmão e pelos músculos expiratórios do tórax. A mobilidade diafragmática na respiração

7 tranquila é de 1 a 3 cm aproximadamente, sendo responsável de 65 a 70 por cento da ventilação pulmonar e os músculos respiratórios encarregam-se do restante 30 a 35 por cento. Devido ás mudanças estruturais que caracterizam a DPOC, o pulmão perde as suas propriedades elásticas e de retrocesso, distendendo-se de forma patológica, o diafragma debilita-se e deprime (MONTEIRO, 2012). Porém nos indivíduos do grupo controle não apresentaram mudanças na ausculta pulmonar, ao contrário identificou se aumento das secreções pulmonares como observado (Tabela 3). A ausculta pulmonar, além de se configurar como um método semiológico clássico e tradicional, é de grande importância tanto na monitorização da evolução do indivíduo com disfunção pulmonar, como no acompanhamento de uma sessão de tratamento de desobstrução broncopulmonar ou fisioterapia respiratória desobstrutiva (COSTA, 2004). Na comparação dos resultados da avaliação respiratória inicial e final dos indivíduos submetidos a intervenção apresentaram melhora da expansibilidade e retratilidade toraco pulmonar e os indivíduos do grupo controle não apresentaram alterações, permaneceram com a expansibilidade e retratilidade inalterada. Pode-se identificar com o exame cirtometria aumento da expansibilidade e retratilidade pulmonar nos indivíduos submetidos a intervenção e nos indivíduos do grupo controle ausência de alterações significativas, demonstrando a importância da intervenção da fisioterápica em indivíduo com DPOC. A maneira mais indicada para medir a mobilidade toraco-abdominal é a toracometria ou cirtometria, a técnica consiste na medição das circunferências torácicas realizada nas fases expiratória e inspiratória máximas, a diferença entre as medidas fornece informações do grau de expansibilidade e retratilidade (COSTA, 2004). No indivíduo B, os valores obtidos na cirtometria inicial de 13 cm e na final de 15 cm, tendo um aumento no grau de complacência de 2 cm. Esses resultados

8 justificam a melhora da expansibilidade, retratilidade pulmonar e o aumento da ventilação pulmonar evidenciado na ausculta pulmonar e espirometria determinando diminuição do desconforto respiratório (dispnéia) neste indivíduo (Tabela 5). A reexpansão pulmonar é uma técnica fisioterapêutica que pode ser utilizada de forma mecânica e/ou de exercícios, atuando em áreas pulmonares que não estão expandindo adequadamente (TARANTINO, 2002). A expansibilidade e retratilidade pulmonar é o poder de distensibilidade dos tecidos dos pulmões, onde pode ser interpretada quando o tórax e os pulmões encontram-se em movimentos ou num determinado ponto entre a inspiração e a expiração pulmonar (COSTA, 2004). Nos indivíduos do grupo controle pode se constatar uma permanência e diminuição no seu grau de complacência, o indivíduo C do grupo controle na cirtometria inicial e final os valores obtidos foram de 12 cm e 14 cm, verificou-se um aumento de 2 cm (Tabela 6). No indivíduo D do grupo controle, os valores obtidos no cirtometria inicial e final foram de 18 cm e 16 cm, na qual, pode-se constatar uma diminuição do seu grau de complacência de 2 cm. Com isso observou-se que a fisioterapia respiratória tem um papel fundamental na ativação muscular respiratória dos indivíduos com DPOC (Tabela 7). O exame de espirometria demonstrou o aumento do volume pulmonares do fluxo espirado no 1º segundo (VEF1) e aumento da capacidade vital forçada (CVF), como observado na tabela. Em virtude do incremento do volume pulmonar houve redução do grau de dispnéia e melhora da capacidade funcional dos indivíduos nas suas atividades diárias. A espirometria inclui os testes de mecânica pulmonar, as medições de CVF, VEF1, taxas de fluxo inspiratório forçado, onde ocorre uma avaliação da capacidade que os pulmões têm em movimentar grandes volumes de ar rapidamente através das vias áreas para identificar alguma obstrução das vias áreas (EGAN, 2009). Nos exames de espirometria inicial e final do grupo de intervenção observou- se alterações importantes nos valores de Pico de Fluxo Expirado (PFE) inicial de 5,01L/S, e final de 6,90L/S, nos valores de Volume Expiratório Forçado no 1s

9 (VEF1) inicial de 2,38L/S e final de 2,42L/S e ainda nos valores de Capacidade Vital Forçada (CVF) inicial de 2,39L e final de 2,60L (Tabelas 8 e 9). Notou se aumento do volume, fluxo e capacidades pulmonares nesses indivíduos com a intervenção da fisioterapia respiratória. Espirometria é um método de avaliar a função pulmonar em que se mede o volume de ar que o indivíduo pode expelir dos pulmões após uma expiração máxima. A espirometria mede a obstrução aérea para ajudar a fazer o diagnóstico da doença, confirma a presença de obstrução das vias aéreas, monitora a progressão da doença e avalia prognóstico (VEF1) na DPOC (GOLD, 2012). Na espirometria inicial e final do grupo controle observou se redução dos valores de volume e fluxo pulmonares como apresenta as tabelas. No indivíduo C o VEF1 inicial foi de 1,68L/S e final de 1,44L/S, o PFE inicial foi 4,44L/S e final de 1,95L/S e a relação VEF1/ CVF inicial foi de 98% e final de 65% (Tabela 10). No indivíduo D identificou-se alterações no PEF inicial de 3,65L/S e final de 3,43L/S e na relação VEF1/CVF inicial de 98% e final de 88% (Tabela 11). Estes resultados demonstraram a relevância do tratamento fisioterápico em portadores de DPOC, mediante aos resultados apresentados nos indivíduos do grupo controle os quais tiveram piora no seu quadro clinico. Na aplicação do questionário de vias aéreas 20 (AQ20) inicial e final no grupo de intervenção e grupo controle, observou se que o indivíduo A durante aplicação inicial do questionário respondeu não para todas as questões que tratavam da, diária (AVDs). Na aplicação final do questionário pode-se verificar uma preocupação do indivíduo em ir à casa de um amigo com alguma patologia que pudesse causar uma crise pulmonares ou a obtenção de sintomas respiratórios. Além da preocupação com efeitos a longo prazo na sua saúde, o mesmo relatou sentir-se muito enfraquecido após um resfriado, lembrando que este durante no oitavo atendimento de intervenção fisioterapêutico, ficou internado no pronto atendimento municipal com pneumonia e após o período de internação o indivíduo ficou por duas semanas sem fazer uso do cigarro. Este acontecimento contribuiu para a redução da quantidade de cigarros tragados diariamente, conscientização dos cuidados que ele dever ter com sua saúde e demonstrou a

10 influência dessa intercorrência nos resultados do estudo. Atualmente o indivíduo A se preocupa com a sua doença pulmonar como demonstrado no AQ20. O indivíduo B, durante a aplicação do questionário AQ20, respondeu não para todas as perguntas do questionário e na aplicação final observou se que o indivíduo fica preocupado com os efeitos a longo prazo na saúde, relatando também que após o início da intervenção fisioterapêutica diminuiu o uso de cigarros diário, sentindo-se mais disposta ao andar algumas quadras, em realizar suas atividades ocupacionais e AVDs. Ao contrário da avaliação inicial que este relatou muito cansaço (dispnéia) e diminuição da resistência as atividades. Com a aplicação do AQ20 no grupo controle, constatou-se que o indivíduo C respondeu na avaliação inicial e final que possui crise de tosse durante dia, se sente cansado, apresenta falta ar durante a realização das AVDs e se preocupa a longo prazo com os efeitos da DPOC em sua saúde. Já o indivíduo D ao responder o AQ20 inicial e final, observou se que o mesmo se preocuparia em ir à casa de um amigo se lá existisse algo que pudesse causar uma crise ou sintomas pulmonares, respondeu também sentir-se preocupação com os efeitos do cigarro em longo prazo na sua saúde. Com isso podemos identificar o papel fundamental da fisioterapia respiratória no tratamento da DPOC, destacar a piora e má evolução clínica dos indivíduos que não receberam a intervenção fisioterapêutica. Conclusão A partir do estudo dos benefícios da fisioterapia respiratória na melhora da qualidade de vida de indivíduos com DPOC, concluí se que a fisioterapia respiratória cada vez mais tem um papel relevante na reabilitação pulmonar dos indivíduos. Na qual, disponibilizamos de recursos através das intervenções realizadas podemos verificar os indivíduo que foram submetidos a intervenção fisioterápica tiveram melhoras significativas no seu quadro clínico como apresentado nos resultados. Os indivíduos que apenas participaram do grupo controle apresentaram uma piora no seu quadro clínico pelo fato de não estarem em contato com um profissional da saúde, como o fisioterapeuta, não obtiveram orientações nas questões dos cuidados com a saúde e ciência das complicações do contínuo hábito de fumar. Diante destes fatos a fisioterapia é fundamental na melhora da qualidade de vida dos portadores de DPOC favorecendo o desempenho de suas atividades ocupacionais e diárias, mantendo seu equilíbrio fisiológico e orgânico, colaborando para a conscientização dos cuidados com sua saúde e redução do hábito de fumar. Além disso, colabora com a saúde pública através da prevenção, reabilitação e com a sociedade reintegrando os indivíduos a grupos sociais e ao trabalho. Referências bibliográficas AZEREDO, Carlos Alberto Caetano. Fisioterapia respiratória moderna. 4ª ed. São Paulo: Manole, 2002.

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