1º Ten AL RODRIGO ARBEX CHAVES AVALIAÇÃO E CONDUTA DO TRAUMA DE URETRA

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1 1º Ten AL RODRIGO ARBEX CHAVES AVALIAÇÃO E CONDUTA DO TRAUMA DE URETRA RIO DE JANEIRO 2008

2 1º Ten Al RODRIGO ARBEX CHAVES AVALIAÇÃO E CONDUTA DO TRAUMA DE URETRA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para a aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, Especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. ORIENTADOR: MÁRCIO LUIS LOBO DE PAULA RIO DE JANEIRO 2008

3 C512a Chaves, Rodrigo Arbex. Avaliação e conduta do trauma uretral /. - Rodrigo Arbex Chaves. / - Rio de Janeiro, f. ; 30 cm. Orientador: Márcio Luis Lobo de Paula Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares.) Referências: f Traumatismo uretral. I. Paula, Márcio Luis Lobo de. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD 616.6

4 AGRADECIMENTOS Aos meus pais, que sempre caminham ao meu lado. Agradecer seria pouco. Ao meu bom amigo e incentivador Sérgio Paiva, grande cirurgião forjado no HCE, exemplo de camaradagem, companheirismo e dedicação, com quem tive a honra de trabalhar durante anos, obrigado pela ajuda. Ao meu orientador, Márcio Lobo, que fez o que estava ao seu alcance para cumprir a missão de finalizar esse trabalho, mesmo diante de várias adversidades. À minha boa amiga Joanine Kettner,pela paciência,gentileza e amizade por ter tido o carinho de ter revisado essa monografia. Ao 1 Ten Al Gustavo Arantes pela ajuda na formatação e organização desse trabalho. Ao Major Fentanes pela paciência e ajuda dispensada a todos que estavam sob sua responsabilidade. E finalmente a Deus por ter me concedido a oportunidade ímpar de fazer parte do CFO 2008, tendo conhecido diversas pessoas, entre as quais o companheirismo sempre prevaleceu, principalmente entre nós, os laranjeiras, nos tornando uma grande família.

5 RESUMO O tema foi abordado na revisão de artigos referentes ao trauma de uretra,principalmente a abordagem inicial.o assunto foi analisado baseado na fisiopatologia,diagnóstico e tratamento da fase aguda.a principal controvérsia,segundo os autores,é sobre o tratamento inicial e o índice de complicações tardias após a abordagem inicial.o tratamento inicial dependerá da experiência do profissional envolvido no atendimento inicial e da condição clínica do paciente.as opções de tratamento podem variar em relação à localização do trauma.o principal objetivo da condução inicial é conseguir uma drenagem urinária adequada,por isso,a cistostomia é universal e pode ser usada no trauma de uretra anterior e posterior sendo factível para a grande maioria do cirurgiões.após a recuperação do paciente a complicação tardia mais freqüente é a estenose uretral e seu aparecimento está relacionado à gravidade da lesão e da abordagem inicial. Palavra chave: traumatismo de uretra

6 ABSTRACT The subject was rewied through articles refered to urethral trauma, especially the inicial approach. The issue was analized based on the physiopatology, diagnosis and treatment during the acute period. The main controversy, according to the authors, is about the initial treatment and later complications. The initial treatment depends on the physician experiency and the patient s clinical condition. Treatment options can variate, according to the trauma localization. The principal objective during the initial conduct is getting an adequate drainage, therefore cistostomy is an universal conduct ought to be used in both anterior and posterior urethral trauma and most of the surgeons are able to do it. After patient s recovery, the most frequent later complication is urethral estenosis, related to the gravity and the initial approach of the lesion. Key Words: Urethra. Traumatism. Cistostomy.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO MÉTODO OBJETIVO DISCUSSÃO ANATOMIA FISIOPATOLOGIA QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO CONCLUSÃO...20 REFERÊNCIAS...21

8 1 INTRODUÇÃO O trauma uretral não é uma lesão freqüentemente encontrada no trato urinário, por isso os resultados tardios, devido à abordagem inicial, constituem um campo polêmico na urologia atual. Atualmente não há consenso em relação ao melhor tratamento na fase aguda do trauma uretral. Os resultados dos tratamentos iniciais são variados a longo prazo ( Chapple, 2004; Suaid,1995; Park, 2004; Dobrowolski, 2002; Almeida Júnior,1980), sendo que a principal morbidade é a estenose da uretra ( Chapple, 2004; Suaid,1995; Almeida Júnior,1980 ).

9 2 MÉTODO O estudo foi baseado em pesquisa de artigos nas principais publicações urológicas e em livro texto de urologia. Foi encontrado um total de 10 artigos sobre trauma uretral, sendo sete estudos retrospectivos e três estudos prospectivos.

10 3 OBJETIVO Avaliar o tratamento inicial nos pacientes acometidos por trauma da uretra anterior e uretra posterior. 4. DISCUSSÃO 4.1 ANATOMIA A uretra é dividida em anterior e posterior pela membrana perineal genitourinária (Chapple, 2004; Suaid.1995; Park, 2004 ). É circundada por um órgão vascular,o corpo esponjoso, que consiste em um fino revestimento urotelial sobre o tecido esponjoso (Chapple, 2004 ).

11 A Uretra Anterior é subdividida em peniana e bulbar ( Chapple, 2004; Suaid,1995 ), tem em média 15 cm de extensão desde o final da uretra membranosa até o meato uretral externo. Divide-se em duas porções no nível do ângulo penoescrotal: uretra bulbar que é mais curta e localizada entre as duas cruras penianas e uretra peniana, localizada entre os dois corpos cavernosos (Chapple, 2004; Suaid,1995 ). A Uretra Posterior é formada pela uretra prostática e membranosa (Chapple, 2004; Suaid,1995). Nesta porção encontram-se as estruturas funcionais que caracterizam os esfíncteres externo e interno (Suaid,1995) (Fig.1). Esta localiza-se posteriormente ao diafragma urogenital, estendendo-se do colo vesical até o final da uretra membranosa, com média de 3 cm de extensão ( Chapple, 2004). Nas mulheres a uretra corresponde à uretra posterior do homem, diferente apenas no terço distal, que é fibroelástica.

12 Figura 1: Ilustração anatômica das estruturas da uretra posterior. Fonte: Campebell s Urology, 8th edition.philadelphia,wb Saunders, 2002, p FISIOPATOLOGIA Em virtude da localização anatômica, as lesões da uretra masculina têm etiopatogenia diferentes (Chapple, 2004; Suaid,1995; Park, 2002; Dobrowolski, 2002 ). As lesões da uretra posterior são as mais graves e associadas a forças externas intensas (Suaid,1995) e, freqüentemente, causam lesões de outras estruturas pélvicas (Chapple, 2004; Suaid,1995; Dobrowolski, 2002 ). A uretra anterior pode ser lesada por trauma aberto ou fechado. A causa mais comum é o esmagamento ou compressão da uretra bulbar contra a face inferior da sínfise púbica ( Park, 2004; Dobrowolski, 2002 ) e geralmente não está associado à fratura pélvica (Park, 2004). Esse tipo de lesão é muito comum na queda à cavaleiro (Chapple, 2004; Suaid,1995; Park, 2004; Dobrowolski, 2002; Almeida Júnior, 1980). A uretra anterior também pode ser lesada

13 por outros traumas na região perineal, como lesões penetrantes, assim como lesões iatrogênicas (Chapple, 2004; Suaid,1995; Park, 2004; Dobrowolski, 2002 ). As lesões da uretra peniana têm como característica mais importante sua associação com lesões dos corpos cavernosos e esponjoso (Suaid,1995), além de relacionar-se ao ato sexual (fratura fechada de pênis) [Fig.2] ou lesões penetrantes (Chapple, 2004; Suaid,1995; Dobrowolski, 2002 ). Fig.2:Fratura fechada do pênis decorrente de ato sexual. Lesão associada com ruptura total da uretra peniana. Fonte: CHAVES, R. A. (2004) Hospital Geral de Nova Iguaçu. Classicamente, a causa mais comum de lesão da uretra posterior é em associação com fraturas pélvicas (Chapple, 2004; Suaid,1995; Dobrowolski, 2002 ).De 4 a 14% provocadas por agente externo de grande intensidade, que causa o deslocamento súbito do púbis com avulsão do ligamento puboprostático com consequente lesão uretral, justamente acima do diafragma urogenital (Chapple, 2004; Dobrowolski,2002) (Fig.3). Raramente a uretra é lesada por fragmentos ósseos (Dobrowolski, 2002). As outras causas de lesão da uretra posterior são: lesões penetrantes e iatrogênicas (Chapple,2004; Suaid,1995; Dobrowolski, 2002; Almeida Júnior,1980).

14 Figura 3: uretrocistografia mostrando lesão da uretra posterior à esquerda, com extravasamento do contraste.na figura à direita comparar com o nível correspondente da lesão. Fonte:Chapple,C.;Babagli,G.;Jordan,G.;Mundy,A.R.;Rodrigues,Netto,N.;Pansadoro,V.;McAninch,J.W.(2 004) Consensus statement on urethral trauma. BJU vol.93 (9), pp QUADRO CLÍNICO A tríade clássica é bexigoma, retenção urinária e uretrorragia (Chapple,2004), sendo o último o sinal mais comum (Chapple, 2004; Suaid,1995; Dobrowolski, 2002; Almeida Júnior, 1980). Deve ser suspeitado em qualquer paciente com fratura pélvica, principalmente com os seguintes sinais: uretrorragia, retenção urinária, bexigoma, hematoma pélvico ou perineal, fratura do púbis e ausência da próstata no toque retal (Chapple,2004), além de realizar-se o diagnóstico diferencial entre lesão de uretra anterior e posterior (Suaid,1995). A uretrorragia está presente na maioria das lesões da uretra anterior (Chapple, 2004), podendo estar ausente quando o trauma for da uretra posterior (Suaid,1995). Outro sinal importante é o hematoma ou urinoma, formado na genitália e períneo, resultado de ruptura da uretra anterior e fáscia de Buck, porém com a fascia de Colles intacta ( Chapple, 2004 ; Suaid,1995; Dobrowolski, 2002) (Fig.4), podendo ocorrer também bexigoma (Chapple, 2004; Suaid, 1995; Dobrowolski, 2002; Almeida Júnior,1980 ).

15 Fig.4: Ilustração anatômica das fáscias pélvicas, em especial as de Buck e Colles, onde o hematoma pode extender-se na dependência da integridade dessas duas estruturas anatômicas. Se a fáscia de Buck estiver íntegra, o hematoma é restrito ao pênis. Fonte: Campbell s Urology.8th edition. Philadelphia, WB Saunders, 2002, p.45. Lesões da uretra posterior devem ser suspeitadas, principalmente, quando houver fratura do quadril. A uretrorragia pode ocorrer nesses casos (Chapple, 2004). Há hematoma usualmente no espaço retropúbico e suprapúbico, provocando defesa muscular no hipogástrio e massa abdominal (hematoma e globo vesical) (Suaid,1995;Dobrowolski,2002). O toque retal revela ausência da próstata com uma massa em seu lugar, correspondendo a um hematoma com a próstata deslocada cranialmente, devido à ruptura uretral (Suaid,1995; Dobrowolski, 2002). Porém, a presença do hematoma pode mascarar a posição normal da próstata. O toque retal é importante para rastrear lesão retal, que pode estar associada em 5% dos casos com fraturas pélvicas, sendo confirmadoa com sangramento em dedo de luva (Chapple,2004). Pacientes com suspeitas de lesão uretral devem ser submetidos à uretrocitografia antes de tentativa de sondagem vesical (Chapple, 2004; Suaid,1995; Park, 2004; Dobrowolski, 2002).

16 As lesões da uretra anterior podem ser classificadas em contusões, ruptura parcial ou completa (Park, 2004). Collapinto et al classificaram as lesões de uretra posterior de acordo com os aspectos radiográficos. Recentemente uma nova classificação anatômica foi proposta por Goldman (Goldman,1997) (tabela 1). Tabela 1: Classificação do trauma da uretra Tipo I Uretra posterior intacta, mais lacerada, sem ruptura. O ligamento puboprostático está rompido e a próstata deslocada pelo hematoma. Tipo II Ruptura parcial ou completa da uretra prostatomembranosa, acima do diafragma urogenital. Tipo III Lesão parcial ou completa, combinado com lesão da uretra anterior. Ruptura do diafragma urogenital, tipo mais comum de lesão. Tipo IV Lesão do colo vesical com extensão até a uretra. Tipo IVa Lesão da base vesical com extravasamento periuretral. A uretra está intacta. Simula lesão da uretra posterior. Tipo V Lesão parcial ou completa da uretra posterior. Fonte: GOLDMAN, J. UROL, VOL. 157 (1), pp TRATAMENTO

17 A conduta inicial das lesões uretrais permanece controverso porque as variedades dos padrões do trauma, lesões associadas e a forma como cada urologista aborda a fase aguda depende muito da experiência pessoal em tratar esse tipo de lesão. A raridade dessas lesões limita a experiência de muitos urologistas. Por se tratar de lesões relativamente raras, ainda não há uniformidade do melhor tratamento na fase aguda. O tratamento inicial depende da gravidade do paciente e da presença de outras lesões associadas, devendo ser primeiro direcionada para correção hemodinâmica dos casos mais graves. Inicialmente, deve ser obtida uma drenagem da bexiga. O extravasamento de sangue e urina pelo defeito uretral provoca reação inflamatória e risco de contaminação do hematoma (quando houver), podendo progredir com formação de abscesso. A extensão da infecção dependerá dos planos faciais violados, causando seqüelas graves, como fístulas uretrocutâneas, divertículos periuretrais e, raramente, gangrena de Fournier. O rápido diagnóstico e a correta derivação urinária, complementada pela administração correta de antibióticos, diminuem a incidência dessas complicações. A cistostomia supra - púbica é um procedimento simples que pode ser usado para derivar a urina do local da lesão, sendo familiar à grande maioria dos cirurgiões (Chapple, 2004). No Trauma da uretra anterior, os autores não chegaram a um consenso sobre qual é o melhor método para tratar essas lesões. Suaid at al (1995), analisaram 4 pacientes com trauma de uretra anterior, realizando uretroplastia em todos os pacientes como tratamento inicial (Tabela 2), concluindo que a presença de complicações tardias, como estenose e impotência, estariam associados ao trauma e que apenas a cistostomia apresenta alto índice de estenose.

18 Tabela 2:Tipos de atendimentos iniciais dispensados a pacientes na fase agudo do trauma uretral e às complicações correlatas. Conduta Uretra Complicações Nº. Pacientes Nº. % Estenoses Nº. % Impotência Nº. % Incontinência Cistostomia Posterior (84,6) 1 (7,6) 2 (15,3) Realinhamento Posterior 18 8 (44,4) 1 (5,5) 3 (16,6) Uretroplastias Anterior 4 1 (25) 0 1 (25) Fonte: SUAID et al, 1995, p.830. Park et al (2004), analisaram 78 pacientes com trauma de uretra bulbar, sendo que 40% foram tratados no momento da lesão. 81% desses pacientes foram submetidos à cistostomia e 19% a realinhamento primário. Apesar da terapia inicial, 90% desses pacientes evoluíram com estenose uretral significativa. O autor comparou o comprimento da estenose uretral em relação ao tratamento inicial (Tabela 3), que não foi significativa, porém durante a cirurgia reconstrutora tardia, o grau de complexidade do procedimento foi maior no grupo dos pacientes que sofreram realinhamento primário. A justificativa dos autores é que, com o uso da cistostomia a extensão da reação inflamatória, provocado pelo extravasamento de urina no corpo esponjoso seria menor, diminuindo o calibre da estenose.

19 Tabela 3: Tabela Seguimento comparativo em homens após lesão de uretra bulbar. Derivação Suprapúbica Realinhamento primário Nº Paciente Comprimento da estenose 1,9 (05-6,0) 1,9 (10-2,5) Nº de Reconstrução Uretral 22 (88%) 6 (100%) Nº de Uretroplastia términoterminal e uso de enxerto. 20/2 5/1 1. Prk,S.; McAnich,J.W. (2004) Straddle injuries to the bulbar urethra: Management and outcomes in 78 patients.j.urology 171(2),pp Alcendino at al (Almeida Júnior,1980), após analisar uma série de 121 pacientes, tratados com trauma uretral, recomenda o uso de cistostomia para as lesões de uretra anterior e posterior, com reconstrução uretral tardia para os pacientes que necessitarem. Chapple at al (Chapple, 2004), estabeleceram um consenso sobre trauma uretral, estabelecendo a cistotomia para os casos de ruptura parcial ou completa e, em alguns casos de contusão uretral e formação de hematoma, apenas sondagem vesical. O reparo inicial pode ser aceito, se a injúria for completa, anterior, penetrante ou aberta, com hematoma mínimo e estando o paciente estável. Andrich at al (2005) realizaram uma consulta com 78% dos serviços de urologia da Inglaterra e Irlanda, a respeito do tratamento na fase inicial e tardia do trauma de uretra associado com fratura pélvica. 69 % dos urologistas consultados abordam a fase aguda do trauma uretral com a passagem de sonda uretral (às cegas, controle endoscópico ou cirurgia aberta) e conduzem a estenose por endoscopia. 31% dos urologistas consultados manejam esse tipo de lesão com derivação supra-púbica e uretroplastia após 3 meses. Hartano at al (2003) revisaram o tratamento inicial do trauma de uretra e bexiga em mulheres, concluindo que, para contusões e lesões parciais a simples cateterização vesical é suficiente. Nos casos de ruptura uretral completa, alguns cirurgiões utilizam a derivação

20 supra-púbica, com posterior reconstrução. Outros indicam o reparo inicial, se as condições do paciente permitirem. A abordagem inicial do trauma de uretra posterior constitui um campo polêmico na urologia. Os dois métodos cirúrgicos utilizados para a fase aguda dessas lesões, o realinhamento primário e a cistostomia, apresentam percentuais de complicações tardias diferentes. As complicações mais importantes são a impotência, incontinência e a estenose. Suaid et al (1995) ao tratar 31 pacientes com trauma de uretra posterior, teve como conduta inicial para 13 pacientes, a cistostomia, e para 18 pacientes, o realinhamento primário (Tabela 1). Os autores observaram número maior de estenose no grupo tratado apenas com cistostomia, porém, a estenose está relacionada ao tratamento inicial. O realinhamento primário está associado com uma elevada incidência de estenose, re-estenose, incontinência e impotência. A dificuldade de identificar estruturas e planos, resultado da formação do hematoma e a mobilização suficiente do coto, são imposições à essa técnica cirúrgica (Chapple. 2004). Dobrowolski at al (2002) analisou 61 Departamentos de Urologia na Polônia, com referência ao tratamento inicial do trauma uretral, em um período de 4 anos. Em 268 casos de trauma da uretra posterior, o tratamento inicial foi cistostomia em 70% dos casos. Pratrap at al (2002) recomenda apenas a cistostomia como tratamento inicial para os pacientes com trauma complexo da uretra posterior. A maioria dos autores concluiu que o realinhamento primário está associado com um número elevado de complicações tardias, como estenose, impotência e incontinência (Almeida Júnior,1980; Webster,1983; Elliot,1997). 5 Conclusão

21 Todo paciente com suspeita de trauma uretral, principalmente aqueles com fratura do quadril, devem ser submetidos à uretrocistografia retrógrada. A sondagem vesical pode ser feita para alguns casos de contusão uretral e formação de hematoma. Alguns pacientes com ruptura parcial devem ter seguimento com controle radiológico contrastado, para conferir o posicionamento da sonda no interior na bexiga. Na ruptura completa da uretra anterior, pode ser feita cistostomia para todos os pacientes, porém se o cirurgião tem experiência com esse tipo de lesão, o paciente encontra-se estável e a lesão é penetrante ou aberta, pode ser tentado o reparo primário. Nos pacientes com ruptura completa da uretra posterior, a cistostomia é o tratamento inicial ideal para a grande maioria dos casos. O realinhamento primário pode ser tentado se as condições clínicas do paciente permitirem e com cirurgiões habilitados com esse tipo de tratamento.

22 Referências ALMEIDA JÚNIOR, A. DE ET AL. (1980) Revisão de 121 casos de traumatismo da uretra.j.bras. vol. 6(3),pp ANDRICH, D. E. ET AL. (2005) Treatment of pelvic-related urethral: a survey of current practice in the UK. BJU vol.96 (1), pp CHAPPLE,C.;BABAGLI,G.;JORDAN,G.;MUNDY,A.R.;RODRIGUES,NETTO,N.;PANSA DORO,V.;MCANINCH,J.W.(2004) Consensus statement on urethral trauma. BJU vol.93 (9), pp DOBROWOLSKI, Z.F. ET AL. (2002) Treatment of posterior and anterior urethral trauma.bju vol.89(7),pp ELLIOT,D.S. ET AL.(1997)Long-term follow-up and evalution of primary realignment of posterior urethral disruptions. J. Urology vol.157, pp GOLDMAN,S.M.ET AL.(1997) Blunt urethral trauma: A unified, anatomical mechanical classification.j.urology vol.157(1),pp HARTANO,V.H. ET AL.(2003) Recent advances in management of female lower urinary tract trauma. Current vol.13 (4), pp PARK,S.; MCANICH,J.W. (2004) Straddle injuries to the bulbar urethra: Management and outcomes in 78 patients.j.urology 171(2),pp PRATRAP, A. ET AL. Complex posterior urethral disruptions: Management by combined abdominal transpubic perineal urethroplasty.j.urology vol.175 (5), pp SUAID, H.J.; COLOGNA, A.J. ET AL.(1995) Trauma de uretra.medicina Ribeirão Preto 28(4), pp WEBSTER,G.D. ET AL.(1983) Prostatomembranous urethral injuries. A review of the literature and a rational approach to their management.j.urology vol.130,pp