Os desafios para efetivação da universalidade: a relação público-privado no Sistema Único de Saúde Aione Maria da Costa Sousa 1

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1 Os desafios para efetivação da universalidade: a relação público-privado no Sistema Único de Saúde Aione Maria da Costa Sousa 1 aionesousa@uern.br Modalidade do trabalho: Eixo Temático: Palavras-chave: Resultado de Investigação Políticas Sociales y desarrollo en el contexto neoliberal y los desafíos para el Trabajo Social Sistema Único de Saúde; Universalidade; Relação públicoprivado. Introdução: O presente trabalho de investigação faz parte do projeto de tese que pretendemos desenvolver no Doutorado em Serviço Social da Universidade Federal de Pernambuco. Este texto é resultado de estudos bibliográficos realizados no processo de elaboração do referido projeto e nosso objetivo nesse momento é realizar um breve resgate histórico da constituição do Sistema Único de Saúde no Brasil, situando a relação que tem sido estabelecida entre os sistemas público e privado, bem como levantar alguns questionamentos acerca das conseqüências dessa relação no processo efetivação da universalidade. Desenvolvimento: A trajetória do sistema de saúde brasileiro é caracterizada pela convivência de dois subsistemas, um público e outro privado, que atuam num processo em que se estabelecem relações de compra/venda de serviços/procedimentos, através de contratos ou convênios com o Sistema Único de Saúde (SUS). Durante os anos que antecederam a década de 1980, os dois sistemas que predominaram na organização dos serviços de saúde estavam assim caracterizados: o contratualista de ordem privada e o assistencial público e filantrópico. Essa realidade era formada, portanto, de uma linha divisória no processo de atenção à saúde nos quais: de um lado estavam os trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, cujo direito de atenção a saúde estava garantido, através do sistema previdenciário a que estava vinculado; e de outro os desempregados, carentes, desamparados, que, sem condições 1 Assistente Social, Mestre em Serviço Social e doutoranda do Curso de Pós-graduação em Serviço Social da Universidade Federal de Pernambuco. Professora da Universidade de Estado do Rio Grande do Norte Brasil. Ponencia presentada en el XIX Seminario Latinoamericano de Escuelas de Trabajo Social Os desafios para a efetivação da universalidade: a relação público e privado no Sistema Único de Saúde. Universidad Católica Santiago de Guayaquil. Guayaquil, Ecuador. 4-8 de octubre

2 financeiras para pagar pelos serviços, que eram atendidos por um setor público, filantrópico, clientelista, e bastante deficitário. A previdência social, durante o período ditatorial, foi responsável pelo financiamento da construção de um complexo médico-industrial-tecnológico privado, com subvenções públicas para a construção de hospitais com tecnologia de ponta, o que acentuou profundamente a desigualdade no atendimento, fortalecendo o modelo privatista. Na segunda metade da década de 1970, no contexto de vigência da ditadura militar, com o processo de abertura política que se inicia por força da pressão popular e retomada política dos movimentos sociais, surge no âmbito da saúde o Movimento Sanitário, formado inicialmente por profissionais de saúde que aglutinou vários segmentos de outros movimentos, entidades, partidos em torno de um projeto de reforma sanitária que propunha a ocupação dos espaços institucionais e a implementação de mudanças radicais na política de saúde. Neste processo, este movimento passou a propor alternativas de construção de um novo sistema de saúde que garantisse a universalização do direito à saúde, a descentralização da gestão, que integrasse a ações preventivas e curativas e que fosse democrático, garantindo com participação popular no processo decisório. O projeto de reforma sanitária indicou um conjunto de mudanças a serem instituídas no Estado a fim de que a saúde fosse assumida como responsabilidade governamental. Defendia-se a saúde como direito de todos e dever do Estado e a construção de um Sistema Único democrático, descentralizado, universal. A VIII Conferência Nacional de Saúde foi decisiva no processo de implementação da reforma sanitária, aprovando propostas que foram posteriormente instituídas na Constituição de 1988, na qual a saúde foi reconhecida como direitos de todos e dever do Estado e que as ações de serviços de saúde são de relevância pública. Em seu artigo 198, afirma que as ações e os serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, ou seja: o SUS, que é organizado obedecendo as diretrizes da descentralização, do atendimento integral e da participação da comunidade. Desencadeado o processo de reforma sanitária, tem início a descentralização dos serviços. A implantação do SUS ocorre nos anos de 1990 com a aprovação da Lei Orgânica da Saúde LOS e a realização das Conferências Municipais, bem como a criação dos Conselhos e o desencadeamento da municipalização. Entretanto a 2

3 universalização do acesso vai enfrentar vários desafios devido a uma capacidade instalada do sistema público insuficiente para atender a crescente demanda, visto que, ao longo das décadas anteriores o funcionamento deste sistema ocorria predominantemente através da compra direta de serviços ao setor privado. Neste sentido, a ampliação da oferta de serviços públicos de saúde, continuou com a participação crescente do setor privado, através dos contratos e convênios, que dimensionam a relação público-privado no SUS. Essa participação é legalmente reconhecida na Constituição Federal quando afirma em seu artigo 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada, no entanto, regula também que a inserção deste setor no SUS deve ocorrer de forma complementar e que a prioridade é dirigida às instituições filantrópicas e sem fins lucrativos, e, por fim, veda a destinação de recursos públicos para auxílios ou subvenções a instituições privadas com fins lucrativos. Neste mesmo período, transformações de ordem econômica, política, social seguindo as orientações dos ajustes neoliberais, conduziram à redução das funções do Estado, redimensionando, de forma negativa, os gastos públicos. As premissas desta perspectiva contrariaram o projeto de reforma sanitária e os princípios inerentes à implantação do Sistema Único de Saúde, abrindo as portas à privatização desmedida das ações de saúde e a conseqüente ampliação de sua mercantilização. A década de 1990, portanto, se constituiu de um período de reformas no sistema público que conduziu a um retrocesso nas políticas e direitos sociais, tornando cada vez mais visível as grandes contradições entre a lógica universalista instituída com a reforma sanitária e lógica privatista afirmada com as mudanças de caráter neoliberal. Neste sentido, tais reformas além de ampliar os espaços destinados ao setor privado, vai ruindo com o direito do acesso universal à saúde, conduzindo-a sob a lógica da mercantilização. Segundo Paim e Teixeira (2007), a reforma neoliberal segue um modelo gerencialista e desresponsabiliza o Estado com parcela significativa dos direitos sociais conquistados, através da terceirização e da precarização do trabalho em saúde. Para Behring (2003), o ajuste neoliberal além de provocar um aumento do desemprego, ampliando o empobrecimento e consequentemente a demanda por serviços sociais públicos, promove uma verdadeira antinomia entre política econômica e política social, visto que, corta gastos, flexibiliza direitos e propõe a privatização dos serviços. De acordo com esta autora, nos anos de 1990, ocorreu no Brasil uma contrareforma do Estado, cujos impactos foram regressivos e destrutivos, criando obstáculos ao 3

4 avanço da democracia e reduzindo as garantias constitucionais, especialmente no campo da seguridade social, afirma também que: No campo da saúde, por sua vez, o conceito de universalização excludente confirma-se por meio da dualização: um sistema pobre para os pobres e um padrão de qualidade maior para os que podem pagar pelos serviços mais corriqueiros, já que os atendimentos mais sofisticados e de alta complexidade permanecem no setor público, sendo inclusive utilizados pelo setor privado, especialmente com a criação das organizações sociais. [...] Já os atendimentos de média complexidade e que requisitam tecnologia de ponta, muitas vezes restringem-se ao setor privado, o que torna seu acesso mais difícil por parte da maioria da população. (BEHRING, 2003: p. 268) Segundo Bravo (2006), no Brasil há dois projetos convivendo em constante tensão, que é o projeto da reforma sanitária, cuja preocupação central é assegurar que o Estado seja o responsável pelas políticas sociais, e o projeto da saúde articulada ao mercado, ou privatista, ou a reatualização do modelo médico assistencial privatista, pautado numa política de ajuste de racionalização dos gastos e de garantir um mínimo aos que não podem pagar. Neste processo surgem vários impasses que incidem diretamente na materialização dos princípios do SUS como: a universalidade, a integralidade, a descentralização e a participação social. A política de saúde, atravessada por interesses contrários, tem se subordinado à política econômica na ordem internacional. A universalidade do direito - um dos fundamentos centrais do SUS e contido no projeto de Reforma Sanitária - foi um dos aspectos que tem provocado resistência dos formuladores do projeto saúde voltada para o mercado. Esse projeto tem como premissa concepções individualistas e fragmentadoras da realidade, em contraposição às concepções coletivas e universais do projeto contra-hegemônico. (BRAVO, 2006, p.101) Diante da atual realidade em que se encontram os serviços de saúde pública, podemos dizer que é oportuna a afirmação de Campos de que na sociedade capitalista o direito a saúde é uma utopia, para este autor, por mais abstrata que seja a noção de direito a saúde, não há como deixar de reconhecer que a defesa da vida humana, ou até mesmo do bem estar, não tem sido utilizada como principal critério para a definição dos modos de produção e de distribuição de riquezas, (CAMPOS, 1997: p.28). 4

5 Nesta perspectiva, a preocupação maior não está na preservação da vida, visto que o que está em jogo é a redução dos gastos que o Estado investe na saúde, ou seja, a racionalização desses gastos públicos. Assim, a vida humana é de responsabilidade individual e a saúde domínio do âmbito privado. Esta noção contribui com a perspectiva de privatização do público, de incentivo a lucratividade, de ampliação das grandes organizações e esquemas de controle dos serviços de saúde, no sentido da regulação: Agência Nacional de Saúde ANS, portarias, nas quais as empresas médicas, de equipamentos médicos e de medicamentos, dentre outras integram-se ao sistema público segundo as leis do mercado e não subordinadas ao direito à vida. Diante deste quadro, predomina a indiferença à dor, ao sofrimento e à exclusão, à situações de abandono, de submissão e de subordinação, nas quais a população é alvo de ações paternalistas, intervencionistas, tecnicistas e/ou oportunistas, de uma política de favor em nível dos municípios, levando à distorções na concretização da política de saúde e a sua negação da relevância pública das ações e serviços de saúde, tal como afirmado no artigo 198 da Constituição Federal. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao poder público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo a sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros, e também, por pessoa física ou jurídica de direito privado. Paim (2005), afirma que a relação do privado na saúde é algo que necessariamente devemos procurar investigar e entender, pois cerca de 60 % dos gastos em saúde é privado. Este autor apresenta três impasses presentes na relação público/privado na saúde: o primeiro de ordem política, devido a complexidade que a discussão envolve, pois é necessário reconstruir a vontade coletiva, retomando-se as idéias do movimento sanitário, para fazer avançar, pelo menos o que está na lei. O segundo, econômico, pois é imprescindível que haja investimentos na expansão do sistema público, o que não tem ocorrido, pois tem sido destinados recursos para custeio e não para investimentos, o que tem impossibilitado o crescimento da infra-estrutura da rede pública. O terceiro impasse, é simbólico, ou ideológico, poia o SUS que está na representação social da população funda-se na concepção de que o público é ineficaz, insuficiente, ineficiente e o privado é eficaz e competente. Esta é uma concepção que se reflete no próprio atendimento, na porta dupla que é colocada no setor privado: uma por onde dá entrada os usuários do SUS e outra na qual passam os usuários conveniados de planos de saúde ou que realizam o pagamento direto. 5

6 Segundo Santos et all (2008), embora o SUS seja constitucionalmente definido como universal e integral tem o sustentado o setor privado com a compra de serviços além disso o Estado termina por subsidiar seguradoras e operadoras de planos de saúde, através de distintos instrumentos de renúncia fiscal. Neste sentido o sistema nacional de saúde conta com um financiamento que é minoritariamente público e uma prestação predominantemente privada, cujo predomínio introduz importantes fluxos financeiros da esfera pública para a privada. Em estudo realizado pelo Núcleo de Investigação em Serviços de Saúde NISIS, vinculado à Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, sobre os desafios para a equidade na região metropolitana de São Paulo, várias questões que foram levantadas envolviam a relação público-privado, que serviram como subsídios para repensar o processo de implementação das políticas públicas de saúde, pois no processo de investigação a temática que emerge de forma contínua passa pela complexidade da relação público-privado na configuração do SUS. Compreendendo a saúde como uma necessidade humana essencial e portanto, como um direito fundamental e inalienável, que resulta das condições de vida da população, estando diretamente vinculada ao processo de produção social e material de vida, tendo implicações diretas com o processo de distribuição da riqueza socialmente produzida e a universalidade como a garantia do acesso para todos a serviços público de qualidade, consideramos que um dos maiores problemas no processo de materialização do SUS passa pela sua condução sob a lógica do mercado, o que em nosso entendimento, nega o princípio da universalidade, na medida em que, efetivamente, não constitui como garantia de acesso a todos, ao sistema. Neste sentido, há uma diversidade de situações que resultam do distanciamento entre a forma de gestão da saúde e os princípios estabelecidos para a instituição do SUS e, apesar de todas as mudanças ocorridas neste sistema, nas duas últimas décadas, os serviços continuam extremamente deficitários, insuficientes, ineficientes e desumanos. Por outro lado, o que tem avançado é o processo de privatização da saúde, que atua como mecanismo de exclusão do acesso à essa política social para aqueles que não tem condições de pagar diretamente pelos serviços. O desafio, portanto, é buscar compreender as intrincadas relações que definem as interfaces entre os sistemas público e privado que se caracterizam como impedimentos à concretização do princípio da universalidade no SUS. 6

7 Conclusão: A universalização do acesso à saúde tem se tornado um dos maiores desafios na efetivação do Sistema Único de Saúde, principalmente pela sua condução mercantil, na relação histórica que tem se estabelecido com o setor privado. Neste sentido, consideramos necesario o investimento em estudos que posma contribuir compreensão mais aprofundada dessa relação que tem se estabelecido entre os sistemas público e privado de saúde no Brasil. Consideramos que esta é uma relação que é extremamente contraditória e adentrar nessa discussão se configura desafio, seja pela própria complexidade dos termo, alvo de várias interpretações, diferentes concepções e definições, causando confusões tanto de ordem teórica quanto prática, seja pelo próprio histórico da relação simbiótica que existe do público-privado na saúde, no contexto brasileiro. 7

8 Bibliografía BEHRING. Elaine R. Brasil em contra-reforma: desestruturação do Estado e perda de direitos, São Paulo:Cortez, BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil: texto constitucional promulgado em 5 de outubro de 1988, com alterações adotadas pelas Emendas Constitucionais nº 1/92 a 44/2004. Brasília:Senado Federal, BRAVO. M. Inês de Sousa. Política de saúde no Brasil. In: MOTA. Ana Elizabete et all (orgs). Serviço Social e Saúde: formação e trabalho profissional. São Paulo: OPAS. OMS. Ministério da Saúde. ABEPSS. Editora Cortez CAMPOS, Gastão Wagner de S. O público, o estatal e o particular nas políticas públicas de saúde, IN. HEIMANN. Luiza et al. O público e o privado na saúde. Hucitec: São Paulo Papel do movimento sanitário na construção do novo. Revista Ciência & Saúde Coletiva. Curitiba, PAIM. Jairnilson Silva. O pensamento do movimento sanitário. In: HEIMANN. Luiza et al. O público e o privado na saúde. Hucitec: São Paulo SANTOS, Isabela Soares. et alli. O Mix público-privado no sistema de saúde brasileiro. In: Ciência e Saúde Coletiva, 15, Rio de Janeiro,