ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES MAIS FREQUÊNTES DURANTE A HEMODIÁLISE EM PACIENTE RENAL CRÔNICO

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1 UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO ATUALIZA ASSOCIACAO CULTURAL ENFERMAGEM EM UTI ANDRÉA MOTTA ALVES NASCIMENTO ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES MAIS FREQUÊNTES DURANTE A HEMODIÁLISE EM PACIENTE RENAL CRÔNICO SALVADOR-BA 2012

2 ANDRÉA MOTTA ALVES NASCIMENTO ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES MAIS FREQUÊNTES DURANTE A HEMODIÁLISE EM PACIENTE RENAL CRÔNICO Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco e à Atualiza Associação Cultural, como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em Enfermagem em UTI, sob orientação do professor Fernando Reis do Espírito Santo. SALVADOR-BA 2012

3 Agradeço às pessoas que diretamente ou indiretamente colaboraram com a construção do presente projeto, à meu orientador que permitiu a sua conclusão, à minha família, sempre presente, e à Deus, o verdadeiro possibilitador.

4 RESUMO Este estudo trata sobre a hemodiálise, que é um processo empregado para remoção de líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpo, quando os rins são incapazes de fazê-lo, como ocorre na insuficiência renal crônica. Embora esse procedimento possa prolongar indefinidamente a vida, o paciente fica sujeito a inúmeros problemas e complicações. Teve como objetivo: descrever a atuação da enfermagem nas complicações mais frequentes durante a hemodiálise em paciente renal crônico. Trata se de um estudo qualitativo, exploratório e explicativo, através de revisão bibliotecária, com o levantamento dos dados através de pesquisa em livros e artigos, tendo como fonte, revistas científicas e eletrônicas (Medline, Bireme, Lilacs e Scielo) e os dados são das publicações dos últimos 10 anos. Os resultados apontaram que as complicações mais frequentes durante a hemodiálise consistem em hipotensão, cãibras musculares dolorosas, náuseas e vômitos, cefaléia, dor torácica e lombar, pruridos, febre e calafrios e hipertensão. A atuação da equipe de enfermagem na observação contínua dos pacientes durante a hemodiálise tem grande importância, prevenindo e intervindo precocemente nessas complicações, contribuindo para a diminuição do risco de mortalidade, a melhoria da qualidade de vida e a reintegração social do paciente. É crucial que a enfermeira, responsável pelo setor de hemodiálise, esteja preparada para essas intercorrências, podendo agir de forma rápida e eficaz. Palavras chave: Enfermagem, Complicações, Hemodiálise.

5 ABSTRACT This study is about the Hemodialysis, which is the process employed in the remotion of liquids and body uremic degradation products, when the livers are not able to do it, as happens in the cronic kidney desease. Even though this procedure can indefinately prolong life, the pacient is subject to various problems and complications. Objective: describe the action of noursing in the most frequent complications during Hemodialysis in cronic kidney disease. This is a qualitative study, exploratiry and explanatory, through the librarian revision, with the data collection through search in books and papers, having as source cientific and electronic magazines (Medline, Bireme, Lilacs and Scielo) and the data is from publications in the last 10 years. The results pointed that the most frequent complications during Hemodialysis consist of hypotension, painful muscle cramps, nausea and vomiting, headache, thoracic and lower back pain, pruritus, fever and shiver and hypertension. The nou rsing team action in the continuous observation of pacients during Hemodialysis is of great importance, preventing and intervening prematurely in these complications, contributing to the reduction of death risk, the improvement of life quality and the pacient's social reintegration. It is crucial that the nourse, responsible for the hemodialysis sector, is prepared for these complications, able to act prompt and effectively. Key words: Noursing, Complications, Hemodialysis.

6 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Aspectos Funcionais dos Rins Localizacao e Aspecto Externo Estrutura Interna Vascularização do Rim Néfron Vascularização do Néfron Insuficiência Renal Insuficiencia Renal Aguda Insuficiencia Renal Cronica Hemodiálise Complicações mais Frequentes durante a Hemodiálise Atuação da Enfermagem nas Complicações durante a Hemodiálise CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS...37

7 1. INTRODUÇÃO Apresentação do Objeto de Estudo No intuito de contribuir para o conhecimento da atuação do enfermeiro nas complicações que mais ocorrem durante a hemodiálise, o objeto de estudo foi à atuação da enfermagem nas complicações mais frequentes durante a hemodiálise em paciente renal crônico. A insuficiência renal crônica é caracterizada pela destruição progressiva e irreversível das estruturas renais e pode gerar várias complicações como edema, hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, e outras. Por essa razão o tratamento deve ser adotado logo que confirmado o diagnóstico. O tratamento é composto por terapia farmacológica, por terapia nutricional, por diálise e por fim, o defeito pode ser corrigido por cirurgia, com transplante renal, que é o único método de reversão do quadro clínico. A diálise é um processo empregado para remoção de líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpo, quando os rins são incapazes de fazê-lo. A decisão de iniciar a diálise deve ser feita depois de uma discussão plena entre o paciente, a família, o médico e as pessoas significativas, conforme apropriado. A hemodiálise é o método de diálise mais comumente utilizado, um dializador ou um rim artificial serve como uma membrana semipermeável sintética, substituindo os glomérulos renais e túbulos, como um filtro para os rins comprometidos. A hemodiálise na maioria das vezes representa uma esperança de vida, já que a doença é um processo irreversível. A insuficiência renal crônica e o tratamento hemodialítico geram diversas situações para o paciente, comprometendo tanto o aspecto físico como psicológico, embora o essa terapia tenha se tornado cada vez mais seguro e capaz de aumentar a longevidade dos pacientes, há ainda complicações inerentes ao procedimento dialítico, responsáveis por considerável morbidade e mortalidade. É de fundamental importância que a enfermagem esteja preparada e capacitada no cuidado destes, evitando complicações e transtornos graves durante o tratamento.

8 Justificativa Nos últimos anos, como consequência do avanço técnico-científico e da utilização de equipamentos sofisticados no tratamento hemodialítico, tem-se reforçado a responsabilidade da equipe de enfermagem nas tarefas de observar, avaliar, interpretar e intervir diante das complicações apresentadas pelo paciente renal crônico durante esta terapia. Devido à importância da intervenção da enfermagem nas complicações durante a hemodiálise e a escassez na literatura sobre o tema, faz-se necessário à produção de trabalhos que abordem o assunto. Problema De que forma acontece a atuação da equipe de enfermagem diante das complicações mais frequentes durante a hemodiálise em pacientes com insuficiência renal crônica? Objetivo Descrever a atuação da enfermagem nas complicações mais frequentes durante a hemodiálise em paciente com insuficiência renal crônica. Metodologia Trata-se de um estudo qualitativo, exploratório e explicativo, através de revisão da literatura, que consistiu em uma fundamentação teórica, que foi adotada para tratar o tema e o problema do estudo. O levantamento dos dados foi realizado através de livros e artigos, tendo como fonte, revistas científicas e eletrônicas como Medline (Literatura Internacional em Ciências da Saúde), Bireme, Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde) e SCIELO (Scientific Eletronic Library Online), publicados nos últimos 10 anos. Os descritores utilizados foram: aspectos funcionais dos rins, insuficiência renal crônica, complicações mais frequentes durante a hemodiálise e a atuação da enfermagem nas complicações mais frequentes durante a hemodiálise em pacientes com insuficiência renal crônica.

9 Os dados foram coletados no período de junho de 2011 a setembro de Dos artigos pesquisados 20 foram selecionados, mas apenas 11 deles adequaram-se aos objetivos da pesquisa e aos critérios estabelecidos. Vale salientar que durante o período da pesquisa, notou-se que, apesar da importância do tema, há uma escassez de literatura sobre atuação da enfermagem durante hemodiálise. Estrutura do trabalho Este estudo está constituído de quatro momentos, que estão assim distribuídos: no primeiro momento são descritos os aspectos funcionais dos rins, retratando a condição normal deste órgão. No segundo momento é abordada a insuficiência renal crônica, com suas características patológicas, sinais e sintomas, e diagnóstico. O terceiro momento trata-se das complicações mais frequentes durante a hemodiálise, como são desencadeadas e a repercussão na condição de saúde do paciente. No quarto e último momento, é abordada a atuação da enfermagem nas complicações mais frequentes durante a hemodiálise em pacientes com insuficiência renal crônica. Essas categorias deram subsídios para a estruturação dos subtópicos: os aspectos funcionais dos rins, a insuficiência renal crônica, as complicações mais frequentes durante a hemodiálise e a atuação da enfermagem nas complicações mais frequentes durante a hemodiálise em paciente renal crônico. Fundamentado nos resultados e nas discussões, elaborou-se as considerações finais.

10 2. REVISÃO DA LITERATURA 2.1. ASPECTOS FUNCIONAIS DOS RINS Os rins são órgãos pareados, em forma de grão de feijão, que se situam fora da cavidade peritonial, sobre a parede posterior do abdome, desde a 12º vértebra torácica até a 3º vértebra lombar. Um rim adulto pesa entre 120 e 170g, e tem 12 cm de comprimento, 6 cm de largura e 2,5 cm de espessura. Os rins filtram em média 1700L de plasma por dia, e formam aproximadamente um litro e meio de urina. (PORTH e KUNERT, 2004) Cada rim é constituído por mais de um milhão de diminutas unidades funcionais compactamente dispostas, designadas como néfron. Cada néfron consiste em um glomérulo, em que o sangue é filtrado, e um componente tubular. A membrana glomerular normalmente permite a filtração de líquido e pequenas moléculas, embora limite a passagem de moléculas maiores, como as células sanguíneas e a albumina. (PORTH e KUNERT, 2004) A urina é formada no néfron através de um complexo processo de três etapas: filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular. As diversas substâncias normalmente filtradas pelo glomérulo, reabsorvidas pelos túbulos e excretadas na urina, incluem sódio, cloro, bicarbonato, potássio, glicose, uréia, creatinina e ácido úrico. Dentro do túbulo algumas dessas substâncias são seletivamente reabsorvidas para dentro do sangue. Outras substâncias são secretadas do sangue para dentro do filtrado, à medida que ele percorre o túbulo até sua saída. (SMELTZER e BARE,2002) O rim funciona como o principal órgão excretor do corpo, eliminando os produtos de degradação metabólicas do organismo. O principal produto de degradação do metabolismo protéico é a uréia, produzida e excretada cerca de 25 a 30g por dia, que deverá ser toda excretada, ou irá se acumular nos tecidos corporais. Outros produtos de metabolismo que devem ser excretados são a creatinina, os fosfatos e os sulfatos. (SMELTZER e BARE, 2002)

11 Quando os rins estão funcionando normalmente, o volume de eletrólitos excretados por dia é exatamente igual à quantidade ingerida. Assim como, se houver deficiência de algum eletrólito, aumentará a reabsorção deste eletrólito pelos túbulos. Os rins também são responsáveis por muitas outras funções reguladoras, como a regulação do equilíbrio ácido-básico, eliminando substâncias ácidas (ácido fosfórico e sulfúrico), e outras alcalinas. Controla também a excreção de água, quando a ingesta é superior ao normal, onde o hormônio anti-diurético irá ser menos secretado; assim como pode ocorrer o inverso, no caso de ingesta de água insuficiente. A regulação da pressão arterial também é uma função do sistema renal. Quando a pressão arterial cai, um hormônio conhecido como renina é secretado por células justaglomerulares especializadas. Uma enzima converte a renina em angiotensina I, que é, em seguida, convertida em angiotensina II, o mais potente vasoconstrictor conhecido. A vasoconstricção fará com que a pressão arterial aumente. (SMELTZER e BARE, 2002) Os rins também podem influenciar na produção de hemáceas, através da produção de eritropoetina por estes. Isto ocorre quando há diminuição do oxigênio no fluxo sanguíneo renal, é liberada a eritropoetina, esta estimula a medula óssea a produzir eritrócitos, aumentando assim a quantidade de hemoglobina para transportar oxigênio. Por possuir mecanismos de regulação de vários aspectos funcionais, os rins podem interferir no funcionamento de outras estruturas, e qualquer disfunção neles, poderá causar alteração em outros sistemas Localização e Aspectos Externos Os rins são dois órgãos simétricos situados na parte mais alta e posterior da cavidade abdominal, em cada lado da coluna vertebral, na região lombar. A extremidade externa do rim é convexa, enquanto a extremidade interna, orientada para a coluna vertebral, é côncava, apresentando na sua parte central uma depressão, o hilo renal, por onde passam os vasos

12 sanguíneos que entram e saem do rim, de onde emerge igualmente o bacinete, a primeira parte das vias urinárias que transporta a urina produzida no órgão para o exterior. Cada rim é fixado no seu sítio por uma membrana fibrosa que o envolve como uma argola, denominada fáscia renal ou Gerota. Por baixo desta fáscia, existe uma membrana de tecido gordo que protege o órgão de traumatismos, movimentos bruscos e golpes, denominada cápsula fibrosa. Por baixo deste tecido gordo protetor existe uma fina membrana de tecido conjuntivo, denominada cápsula renal, que envolve todo o órgão Estrutura Interna Embora o rim seja um órgão compacto, ao efetuar-se um corte transversal do órgão, é possível distinguir duas regiões diferentes: uma zona periférica, de cor amarela e aspecto granuloso, denominada córtex renal, e outra subjacente, de tom vermelho escuro, denominada medula renal. De fato, os limites entre as duas zonas não são muito nítidos, pois o córtex apresenta uma série de prolongamentos que se inserem na medula e a dividem em vários setores - as colunas de Bertin.

13 A zona medular não é contínua, na medida em que é constituída por estruturas de forma triangular, denominadas pirâmides de Malpighi, com um número que normalmente varia entre doze e dezoito. Cada uma destas pirâmides, com uma forma mais ou menos cónica, tem a base orientada para a periferia, em contato com o córtex, enquanto que o seu vértice aponta em direção à parte central do órgão (oca), o seio renal. A ponta de cada pirâmide, ou papila, projeta-se para o seio renal, apresentando na sua superfície inúmeros pequenos orifícios através dos quais a urina produzida no rim passa para as vias urinárias. As pirâmides desaguam as suas secreções em finos tubos denominados pequenos cálices. Estes tubos desaguam noutros de maior calibre, dos quais existem cerca de três ou quatro em cada rim, os grandes cálices, unindo-se finalmente para formarem uma cavidade única com a forma de um funil, o bacinete. Este surge pelo hilo do rim e

14 continua pelo ureter, canal que transporta a urina até à bexiga para que esta aí seja armazenada até sair para o exterior através da uretra durante a micção Vascularização do Rim A principal função do rim é filtrar o sangue, a sua vascularização é muito rica e complexa, pois é necessário que os vasos sanguíneos cheguem a todos e cada um dos setores do órgão. Cada rim recebe o sangue através de uma das artérias renais, as duas ramificações emitidas pela artéria aorta ao longo da sua passagem pelo interior da cavidade abdominal. A artéria renal correspondente, esquerda ou direita, penetra no rim através do hilo e divide-se na ramificação anterior e na ramificação posterior. Estas ramificações subdividem-se noutras, denominadas artérias segmentares, que por sua vez dão origem a outras mais finas, as artérias interlobares, que penetram pelas colunas de Bertin. Ao chegarem ao limite entre a medula e o córtex, estas rodeiam as pirâmides de Malpighi, de modo a adaptarem uma direção paralela à superfície renal, constituindo as artérias arciformes. Estas artérias emitem inúmeras ramificações, as artérias interlobulares, de onde nascem inúmeras arteríolas que chegam a todas as unidades funcionais do rim, os néfrons. A figura abaixo demonstra a localização de algumas artérias e veias que participam da vascularização dos rins.

15 Após um complexo mecanismo de vascularização dos néfrons, as arteríolas transformam-se numa rede de capilares, da qual surgem finas vénulas cuja união origina as veias interlobulares. A partir daqui, os vasos venenosos vão-se unindo sucessivamente, de maneira a constituírem vasos com um número semelhante de artérias e com o mesmo percurso: veias arciformes, veias interlobares e veias segmentares, cuja união forma a veia renal correspondente, esquerda ou direita, que emerge do hilo do órgão e termina na veia cava inferior Néfron O néfron é a unidade funcional do rim, ou seja, a estrutura que filtra o sangue e produz urina com o excedente de líquidos e os resíduos eliminados do organismo pelo rim. Cada rim conta com mais de um milhão de pequenos néfrons, cada um constituído por dois elementos básicos: o corpúsculo renal, situado na zona do córtex, onde o sangue filtrado, e o túbulo renal, um canal que começa por atravessar a zona da medula, regressa ao córtex, onde a produção da urina é concluída, para finalmente desaguar num tubo coletor. Na figura abaixo possível visualizar um néfron.

16 O corpúsculo renal, igualmente denominado corpúsculo de Malpighi, é formado por uma rede de vasos capilares, o glomérulo, e encontra-se rodeado por uma membrana dupla com forma de funil, a cápsula de Bowman, diretamente ligada ao túbulo renal. O glomérulo renal é uma aglomeração de finos capilares, através dos quais o sangue circula até ser filtrado, proveniente de uma ramificação de uma artéria interlobular, a arteríola aferente, que vai até ao corpúsculo renal, subdividindo-se no seu interior em inúmeros capilares que formam uma grande rede. Estes capilares voltam a unir-se de forma a conceberem uma arteríola eferente, que sai do corpúsculo renal. De fato, a parede dos capilares, composta por uma única camada de células pavimentosas, conta com inúmeros poros minúsculos, através dos quais filtra líquidos e pequenas moléculas provenientes do sangue Vascularização do Néfron O sistema de vascularização de cada néfron é muito específico: possibilita a filtração do sangue no corpúsculo renal; depois, encarrega-se, ao longo do percurso do produto filtrado pelo túbulo renal, da reabsorção de determinadas substâncias úteis para a circulação e da passagem de outras, ainda não depuradas, do sangue para a urina. Os néfrons são atravessados por uma arteríola aferente proveniente de uma artéria interlobular, que se ramifica nos inúmeros capilares pertencentes ao glomérulo, após penetrar através da abertura da cápsula de Bowman. Estes capilares voltam a unir-se para formarem a arteríola eferente, proveniente do corpúsculo renal. As diversas arteríolas eferentes prosseguem o seu trajeto de maneira diferente conforme o corpúsculo renal, do qual cada uma é proveniente, se encontre situado na parte do córtex mais próxima da superfície do rim ou na parte mais próxima da medula. As arteríolas eferentes provenientes dos corpúsculos renais mais próximos da superfície do rim ramificam-se para formarem uma rede de capilares corticais que rodeiam os tubos proximais, transformando-se imediatamente em vênulas cuja união origina as veias interlobulares. Assim, todos os setores do

17 túbulo renal ficam em contato com os vasos sanguíneos, o que lhes permite efetuar trocas com o sangue que circula pelo seu interior antes de saírem do rim INSUFICIÊNCIA RENAL Insuficiência Renal é uma condição na qual os rins falham na tentativa de remover os produtos finais do metabolismo do sangue e não conseguem mais regular os líquidos, eletrólitos, bem como o balanço do ph dos fluidos extracelulares. A causa básica pode ser uma doença renal, doença sistêmica ou defeitos urológicos de origem extra-renal. (PORTH e KUNERT, 2004) A insuficiência renal pode ser aguda ou crônica. A insuficiência renal aguda representa um rápido declínio da função renal, suficiente para elevar os níveis sanguíneos de metabólicos nitrogenados e perturbar o equilíbrio hidroeletrolítico. O distúrbio renal agudo tem início abrupto e, muitas vezes, é reversível, quando reconhecido precocemente e tratado adequadamente. No que se refere a insuficiência renal crônica, esta é caracterizada pela destruição progressiva e irreversível das estruturas renais. Pode resultar de um número variado de condições que causam a perda permanente dos néfrons, como a diabetes, a hipertensão, glomerulonefrite e doença do rim policístico. (SMELTZER e BARE, 2002) Insuficiência Renal Aguda A insuficiência renal aguda é a supressão abrupta da função renal em conseqüência de alterações renais agudas, caracterizada pela oligúria (volume urinário menor que 20ml/h) ou anúria (ausência de urina). É a perda rápida de função renal devido a dano aos rins, resultando em retenção de produtos de degradação nitrogenados (uréia e creatinina) e não-nitrogenados, que são normalmente excretados pelo rim. Dependendo da severidade e da duração da disfunção renal, este acúmulo é acompanhado por distúrbios metabólicos, tais como acidose metabólica e hipercaliemia (níveis elevados de potássio), mudanças no balanço hídrico corpóreo e efeitos em outros órgãos e sistemas. Pode ser caracterizada por oligúria ou por anúria (diminuição ou parada de produção de urina), embora a IRA não-oligúrica possa ocorrer. É uma doença grave e tratada como uma emergência médica.

18 A insuficiência renal aguda pode ser causada por diversos tipos de condição, como redução do fluxo sanguíneo, sem que ocorra lesão isquêmica; lesões tubulares isquêmicas, tóxicas ou obstrutivas; e obstrução do trato urinário. (PORTH e KUNERT, 2004) Há três tipos de insuficiência renal aguda dependendo do local onde se dão as alterações agudas: antes do rim, no rim e depois do rim: pré-renal, renal ou pós-renal. A condição pré-renal é uma alteração que ocorre antes do rim, levando à insuficiência funcional ou lesão orgânica. Ocorre por insuficiência circulatória aguda, por hipovolemia, por desidratação grave ou perda de sangue. Pode ocorrer também, por queda da pressão arterial do sangue circulante. A causa renal é quando a lesão atinge agudamente o rim seja por substancias toxicas (químico ou medicamentoso), por inflamações (nefrites) ou por necrose do glomérulo ou do túbulo renal. A condição classificada como pós-renal é a que ocorre por obstrução das vias urinárias, impedindo a passagem da urina pelos canais. A obstrução pode ocorrer na pelve renal, ureter, bexiga ou uretra. O paciente com insuficiência renal aguda pode apresentar diversas manifestações clínicas, como também pode não aparecer sintomas. Ele pode apresentar-se letárgico, com náuseas, vômitos e diarréia. Ocorrem também alterações no sistema nervoso central, como sonolência, cefaléia, contratura muscular e convulsões. É comum também apresentar oligúria e, em casos mais graves, anúria. (SMELTZER e BARE, 2002) O diagnóstico da insuficiência renal aguda é feita por investigação de diversos fatores: alterações na urina (hematúria e menor concentração), exame sanguíneo de uréia e creatinina, hemograma (para verificar presença de anemia), e medida de níveis séricos de potássio, cálcio e fósforo. Á partir dos achados diagnósticos desses aspectos é que se pode confirmar a presença de insuficiência renal aguda. (SMELTZER e BARE, 2002) O principal objetivo do tratamento da insuficiência renal aguda é identificar e corrigir a causa precocemente. Os líquidos devem ser cuidadosamente regulados, visando manter um volume de liquido normal e concentração normal de eletrólitos. A ingesta calórica adequada é necessária para prevenir a degradação das proteínas orgânicas, que aumentam os produtos metabólicos nitrogenados. (PORTH e KUNERT, 2004)

19 A diálise ou a terapia contínua de substituição renal podem ser indicadas, quando fica impossível manter sobre controle os metabólicos nitrogenados e o equilíbrio hidroeletrolítico de outra maneira. (PORTH e KUNERT, 2004) Insuficiência Renal Crônica A insuficiência renal crônica é definida pela lesão do parênquima renal ou pela diminuição funcional renal presente por um período igual ou superior a três meses. Há uma destruição progressiva e irreversível das estruturas renais. Pode resultar de um número variado de condições que causam a perda permanente dos néfrons. Algumas situações aumentam a vulnerabilidade para o desenvolvimento de insuficiência renal crônica, são os grupos de risco: - Hipertensos: a hipertensão arterial é comum na IRC, podendo ocorrer em mais de 75% dos pacientes de qualquer idade; - Diabéticos: os pacientes diabéticos apresentam risco aumentado para IRC e doença cardiovascular e devem ser monitorizados frequentemente para a ocorrência da lesão renal; - Idosos: A diminuição fisiológica da filtração glomerular e as lesões renais que ocorrem com a idade, secundárias a doenças crônicas comuns em pacientes de idade avançada, tornam os idosos susceptíveis a IRC; - Pacientes com doença cardiovascular (DCV): A DRC é considerada fator de risco para IRC e estudo recente demonstrou que a DCV se associa independentemente com diminuição da filtração glomerular e com a ocorrência de IRC; - Familiares de pacientes portadores de IRC: Os familiares de pacientes portadores de IRC apresentam prevalência aumentada de hipertensão arterial, Diabetes mellitus, proteinúria e IRC; - Pacientes em uso de medicações nefrotóxicas: O uso de medicações nefrotóxicas deveria ser evitado ou otimizado nos pacientes com IRC, particularmente quando a filtração glomerular é menor que 60 ml/min/1,73m2.

20 Os sinais e sintomas da insuficiência renal crônica ocorrem tipicamente de forma gradual e não se tornam aparentes, até que a doença se torne muito avançada. Quando estruturas renais são destruídas, os néfrons restantes sofrem hipertrofia estrutural e funcional, aumentando sua função na tentativa de compensar os perdidos. Somente quando os poucos néfrons restantes são destruídos, as manifestações da insuficiência renal tornam-se evidentes. (PORTH e KUNERT, 2004) O diagnóstico da insuficiência renal crônica se obtém a partir da taxa de filtração glomerular detectada ao se obter uma análise de urina para o clearence de ureia e creatinina, à partir da constatação de retenção de sódio e potássio, e ph sanguíneo, através de exame de sangue, e por uma confirmação de anemia, por um hemograma. (SMELTZER e BARE, 2002). A insuficiência renal crônica pode gerar várias complicações após algum tempo de presença da doença, como edema (local ou generalizado), hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, e outras. Por essa razão o tratamento deve ser adotado logo que confirmado o diagnóstico. O tratamento é composto por terapia farmacológica, com drogas anti-ácidos, anti-hipertensivos, anticonvulsivantes e reposição de eritropoetina; por terapia nutricional, regulando a ingesta protéica, a fim de diminuir a presença de produtos metabólicos nitrogenados no sangue; por diálise, para remoção de líquidos e eletrólitos; e por fim, o defeito pode ser corrigido por cirurgia, com transplante renal, que é o único método de reversão do quadro clínico. O paciente com insuficiência renal crônica requer cuidados de enfermagem específicos, a fim de evitar complicações da função renal diminuída e os estresses e ansiedades de lidar com uma doença com risco de vida. O cuidado de enfermagem procura avaliar o estado hídrico do paciente e identificar as fontes potenciais de desequilíbrio, e promover sentimentos positivos, encorajando o paciente para o autocuidado e a maior independência HEMODIÁLISE A diálise é um processo empregado para remoção de líquidos e dos produtos de degradação urêmicos do corpo, quando os rins são incapazes de fazê-lo. Ela também pode ser empregada para remover determinados medicamentos ou outras toxinas.

21 A hemodiálise é o método de diálise mais comumente utilizado. Um dializador ou um rim artificial serve como uma membrana semipermeável sintética, substituindo os glomérulos renais e túbulos, como um filtro para os rins comprometidos. A hemodiálise é o processo de filtragem e depuração do sangue de substâncias indesejáveis como a creatinina e a uréia que necessitam ser eliminadas da corrente sangüínea humana devido à deficiência no mecanismo de filtragem nos pacientes portadores de IRC. Na hemodiálise, a transferência de solutos ocorre entre o sangue e a solução de diálise através de uma membrana semi-permeável artificial (filtro de hemodiálise ou capilar) por três mecanismos: a difusão, que é o fluxo de soluto de acordo com o gradiente de concentração, sendo transferida massa de um local de maior concentração para um de menor concentração, isso depende do peso molecular e características da membrana. A ultrafiltração é a remoção de líquidos através de um gradiente de pressão hidrostática e a convecção é a perda de solutos durante a ultrafiltração, quando ocorre o arraste de solutos na mesma direção do fluxo de líquidos através da membrana. Atualmente, obtém-se um grande progresso em relação à segurança e a eficácia das máquinas de hemodiálise, tornando o tratamento mais seguro. Existem alarmes que indicam qualquer alteração que ocorra no sistema (detectores de bolhas, alteração de temperatura e do fluxo do sangue entre outros), mesmo assim, isso não garante que as complicações deixem de ocorrer. A hemodiálise evita a morte dos pacientes com insuficiência renal crônica, embora ela não cure a doença renal e não compense a perda das atividades endócrinas ou metabólicas dos rins. Os pacientes que recebem hemodiálise devem submeter-se ao tratamento pelo resto da vida (usualmente três vezes por semana, por um mínimo de três a quatro horas por tratamento), ou até se submeterem a um transplante renal. Os objetivos da hemodiálise são extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água. Na hemodiálise, o sangue, carregado de toxinas e resíduos nitrogenados é desviado do paciente para uma máquina, um dialisador, no qual, é depurado, e em seguida, devolvido ao sangue.

22 São utilizadas soluções compostas de todos os eletrólitos necessários para o organismo, em concentrações ideais, designado como dialisador. O equilíbrio eletrolítico pode ser controlado através da quantidade de dialisado infundido. O sistema tampão do organismo é mantido com o uso de um banho de dialisado composto de bicarbonato (mais comum), ou acetato, o qual é metabolizado para formar bicarbonato. O anticoagulante heparina é administrado para manter o sangue sem coagulação no circuito de diálise. O sangue limpo é devolvido ao corpo, e ao término do tratamento de diálise, muitos produtos de degradação foram retirados, o equilíbrio eletrolítico foi restaurado no sentido da normalidade e o sistema tampão foi refeito. O equipamento utilizado para realização da hemodiálise é o dializador, que são placas planas, ou rins artificiais, de fibras ocas, contendo milhares de diminutos túbulos de celofane que atuam como membranas semipermeáveis. O sangue flui através dos túbulos, enquanto o dialisado, circula ao redor dos túbulos. A troca de produtos de degradação do sangue para o dialisado acontece por meio da membrana semipermeável dos túbulos. Existem diferentes modelos de dialisadores, todos visando o mesmo objetivo. O líquido de diálise normalmente é constituído de uma solução contendo sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, cloro, acetato, glicose, magnésio, pco2 (pressão parcial de gás carbônico) que, em

23 contato com o sangue, mantêm a concentração sérica desses elementos dentro de seus valores normais. A água utilizada durante a diálise deve ter a sua qualidade monitorada regularmente, porque a presença de compostos orgânicos e inorgânicos nela podem causar sintomas ou alterações importantes. O sangue pode ser retirado, limpo e devolvido ao corpo em velocidades entre 200 e 800ml/min; entretanto, em primeiro lugar, o acesso à circulação do paciente deve ser estabelecido. Diversos tipos de acesso estão disponíveis como cateteres de subclávia, jugular interna e femoral, onde o acesso imediato à circulação do paciente para a hemodiálise aguda é conseguido ao se inserir um cateter de luz dupla, ou de múltiplas luzes nessas veias. Embora esse método de acesso vascular não seja isento de riscos, ele pode ser frequentemente utilizado por várias semanas. Outro acesso mais permanente, conhecido como fístula, é criado por meios cirúrgicos (usualmente no antebraço) ao se unir (anastomose) uma artéria em uma veia, tanto látero-lateral quanto termino-lateral. O seguimento arterial da fístula é empregado para o fluxo arterial e o seguimento venoso para a reinfusão do sangue dialisado. Nestes casos o paciente é encorajado á realizar os exercícios para aumentar o tamanho dos vasos e, portanto, para acomodar as agulhas de grosso calibre empregadas na hemodiálise. Existe ainda um enxerto arteriovenoso criado pela interposição subcutânea de uma prótese biológica, semiológica ou sintética, entre uma artéria e uma veia. Em geral, um enxerto é criado quando os vasos do próprio paciente não são adequados para uma fístula. A decisão de iniciar a diálise deve ser feita depois de uma discussão plena entre o paciente, a família, o médico e as pessoas significativas, conforme apropriado. Assim como, é necessário escolher o tipo de hemodiálise a ser empregada. Segue abaixo alguns tipos de hemodiálise disponíveis para o tratamento da IRC: - Hemodiálise convencional: Cerca de 50% das causas de morte dos pacientes em diálise são cardiovasculares. Por esse motivo diversos esquemas alternativos de hemodiálise foram propostos para melhorar a qualidade da diálise. O processo de hemodiálise convencional corresponde à remoção de 1 a 4 litros de fluido no período médio de quatro horas durante três

24 dias por semana. Apesar dos avanços tecnológicos, a hemodiálise convencional ainda se associa a muitas complicações agudas e crônicas e a altas taxas de hospitalização e mortalidade. Entre as dificuldades encontradas nesse esquema está um intervalo de 68 horas sem diálise (fim de semana). É, portanto, questionável se essa terapia de três sessões por semana representa a melhor alternativa. Entretanto, eles continuam como os esquemas de hemodiálise mais empregados no mundo. - Hemodiálise diária: Em função da elevada mortalidade na população dialítica, observou-se crescente interesse nos regimes de hemodiálise diária. Esta ocorreria em média durante o tempo de 1,5 a 2,5 horas, 6 dias por semana. Além dos benefícios alcançados por essa modalidade (controle pressórico, qualidade de vida), a mesma apresenta vantagens econômicas quando comparada à hemodiálise noturna e convencional, já que o número de intercorrências ocorridas com os pacientes daquela, são menores. - Hemodiálise noturna: os efeitos da hemodiálise noturna frequente comparada com a hemodiálise convencional sobre o músculo cardíaco, pressão sanguínea, metabolismo mineral, qualidade de vida e uso de medicamentos demonstraram grandes benefícios dessa terapia em relação à tradicional, pois se verifica melhora na pressão arterial, sendo reduzida a quantidade de medicação anti-hipertensiva com consequente melhora da qualidade de vida. Os efeitos da realização de hemodiálise noturna sobre o organismo e a qualidade de vida do paciente são realmente superiores aos da hemodiálise convencional, devendo, quando possível, ser incentivada e empregada. - Hemodiálise domiciliar: Para o aumento da frequência de diálise foi sugerida a hemodiálise domiciliar por várias razões, incluindo custo, escassez de pessoal treinado no centro de diálise e conveniência do paciente. Os benefícios da hemodiálise domiciliar para o paciente é evitar que não se sinta refém da programação rígida do centro de diálise. A prescrição da diálise é ajustada considerando a sensação de bem-estar do paciente. A prescrição é de cinco ou sete dias na semana evitando folgas sequenciais, sessões diurnas podem ser curtas já as noturnas mais longas, previamente determinado para melhorar sua qualidade de vida e seguindo as recomendações. O paciente deve ser jovem (<55 anos) sem qualquer comorbidades, independente e responsável e ser treinado por um enfermeiro do centro de diálise. Há um telefone de apoio disponível nas 24 horas por dia e o apoio técnico para decidir se o problema pode ser resolvido por telefone ou

25 deve ser acionado o serviço de urgência. Realizar pelo menos uma visita domiciliar antes de iniciar o programa de hemodiálise domiciliar e o acesso de escolha é a fistula arteriovenosa ou enxertos, fitas de alarme ao longo do acesso são utilizadas para detectar possíveis sangramentos, porém podem ocasionar falsos alarmes desencadeados pela sudorese. Os pacientes com comprometimento renal têm sido mantidos por vários anos com diálise, até que se faça um transplante de rim bem sucedido, eliminando a necessidade de utilizá-la COMPLICAÇÕES MAIS FREQUENTES DURANTE A HEMODIÁLISE Embora a hemodiálise possa prolongar indefinidamente a vida, ela não altera a evolução natural, da doença renal subjacente, nem substitui por completo a função renal. O paciente fica sujeito a inúmeros problemas e complicações. As complicações mais comuns durante a hemodiálise são, em ordem decrescente de freqüência, hipotensão (20%-30% das diálises), cãibras (5%-20%), náuseas e vômitos (5%-15%), cefaléia (5%), dor torácica (2%-5%), dor lombar (2%-5%), prurido (5%), febre e calafrios (< 1%). As complicações menos comuns, mas sérias e que podem levar à morte incluem: a síndrome do desequilíbrio, reações de hipersensibilidade, arritmia, hemorragia intracraniana, convulsões, hemólise e embolia gasosa. Nesse sentido, Marques (2005) abordou as complicações associadas ao uso de hemodiálise da seguinte forma: A hipotensão é a complicação mais frequente durante a hemodiálise, sendo um reflexo primário da grande quantidade de líquidos que é removida do volume plasmático durante uma sessão rotineira de diálise. A água acumulada no intervalo interdialítico é retirada diretamente pelo mecanismo de ultrafiltração. Quando o ritmo de ultrafiltração ultrapassar a capacidade de reenchimento vascular, ocorrerão hipovolemia e hipotensão arterial. As causas mais comuns da hipotensão durante a hemodiálise são flutuações na velocidade de ultrafiltração, velocidade de ultrafiltração alta, peso seco almejado muito baixo, medicamentos anti-hipertensivos, superaquecimento da solução de diálise, ingestão de alimentos, neuropatia autônoma, isquemia tecidual, disfunção diastólica, frequência cardíaca e contratilidade.

26 Os sintomas da hipotensão variam de tontura e sensação de desfalecimento, náuseas, calor e sudorese, dificuldades respiratórias e cãibras musculares, bocejos freqüentes, dor precordial, palidez cutânea, apatia, confusão mental e taquicardia. As cãibras musculares durante a hemodiálise acontecem quando os líquidos e eletrólitos deixam rapidamente o espaço extracelular. Os fatores predisponentes mais importantes são: hipovolemia e hipotensão. Geralmente as cãibras ocorrem juntamente com a hipotensão, embora possam persistir após o restabelecimento da pressão arterial. No paciente abaixo do peso seco, as cãibras intensas e persistentes podem ocorrer quando o mesmo é desidratado até níveis inferiores ao seu peso seco. O uso de solução dialítica pobre em sódio também tem sido associada a uma alta incidência de cãibras musculares. Náuseas e vômitos são ocorrências comuns e ocorrem em até 10% dos tratamentos rotineiros de diálise, sendo sua etiologia multifatorial. A maioria dos episódios em pacientes estáveis provavelmente esteja relacionada à hipotensão, mas também podem ser uma manifestação precoce da síndrome do desequilíbrio. A cefaléia causada pela hemodiálise é em grande parte desconhecida, podendo ser uma manifestação da síndrome do desequilíbrio ou relacionada à hipertensão arterial, assim como pode também estar relacionada à manifestação da abstinência de cafeína em pacientes que ingerem muito café, pois a diálise retira essa substância. Em geral a diálise pode induzir a cefaléia severa em conseqüência de uma quantidade grande de deslocamento da água e do eletrólito. A dor torácica e lombar está frequentemente associada à dor lombar ocorrendo em 1-4% dos tratamentos de diálise. A causa é desconhecida, mas pode estar relacionada à ativação do complemento (uma função que envolve a estutura da Imunoglobulina e que ativa as respostas humorais). Não existe tratamento específico nem estratégia de prevenção, a não ser a troca para uma membrana sintética ou de celulose substituída (o fato de tal alteração ajudar ou não ainda é motivo de controvérsias). A ocorrência de angina durante a diálise é comum, e esta, assim como as numerosas outras causas potenciais de dor torácica, por exemplo, a hemólise, que deve ser

27 considerada no diagnóstico diferencial. No caso da angina, existe relação direta com a redução da volemia que leva ao baixo débito cardíaco momentâneo. O mecanismo imediato de resposta é o aumento da secreção de epinefrina que induz a vasoconstrição coronariana. O prurido é o sintoma de pele mais importante nos pacientes urêmicos. Em uma pesquisa, 80% dos pacientes submetidos à hemodiálise de manutenção apresentaram coceira em algum momento. No geral, o prurido foi frequentemente mais grave durante ou após uma sessão de hemodiálise. O prurido, além de ser uma complicação durante a sessão de hoemodiálise, também é a manifestação mais comum nos portadores de IRC, e tem sido atribuído ao efeito tóxico da uremia na pele. As toxinas urêmicas circulantes são responsáveis pelo prurido, que pode desaparecer como o inicio do tratamento de hemodiálise; contudo, a terapia nem sempre alivia, podendo, inclusive, piorá-lo. Um produto cálcio-fósforo elevado pode contribuir para o processo. O prurido pode também estar associado à alergia a heparina e resíduos de óxido de etileno, por exemplo. Em alguns pacientes a sensação é tão intensa que causa escoriações na pele, crostas hemorrágicas, pústulas e formação de nódulos. Essas lesões ocorrem na face, nas costas, no tronco e nas extremidades. Febre e calafrios ocorrem, pois o paciente renal crônico é imunodeprimido e, consequentemente, tem uma suscetibilidade aumentada para infecções. As infecções bacterianas nos pacientes renais crônicos parecem progredir de maneira rápida e a cura parece ser mais lenta. O loca de acesso é a fonte de 50% a 80% das bacteremias (principalmente pacientes com cateteres). As bacteremias podem causar endocardite, meningite e osteo-mielite. Febre de baixa intensidade durante a hemodiálise pode estar relacionada à pirogênios presentes na solução dialítica e não a uma infecção verdadeira. O tempo de evolução da febre pode ser útil para a distinção entre reação pirogênica e infecção. Os pacientes com febre relacionada ao pirogênio são afebris antes da diálise, mas tornam-se febris durante a diálise; a febre desaparece espontaneamente após o término da diálise.

28 A hipertensão durante a diálise é geralmente produzida por ansiedade, excesso de sódio e sobrecarga de líquidos. Isso pode ser confirmado comparando-se o peso do paciente antes da diálise com o peso ideal ou seco. Quando a sobrecarga hídrica é a causa da hipertensão, a ultrafiltração trará, geralmente, uma redução na pressão sanguínea, levando à normalização da pressão. O temor, a ansiedade e a apreensão, podem produzir hipertensão passageira e errática ATUAÇÃO DA ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES DURANTE A HEMODIÁLISE Os pacientes que necessitam de hemodiálise por longo prazo estão frequentemente preocupados com a imprevisibilidade da doença e com a ruptura de suas vidas. Em geral, eles possuem problemas financeiros, dificuldade de se manter no trabalho, diminuição do desejo sexual e impotência, depressão por estarem cronicamente doentes e medo de morrer. É necessário que o enfermeiro tenha, além da fundamentação científica e de competência técnica, também conhecimento dos aspectos que levem em consideração os sentimentos e as necessidades de tais pacientes. O objetivo da assistência de enfermagem a pacientes nefropatas em uso de hemodiálise é identificar e monitorar os efeitos adversos da hemodiálise e complicações decorrentes da própria doença e do tratamento, e complementarmente desenvolver ações educativas de promoção, prevenção e tratamento. É de responsabilidade também do enfermeiro a educação em saúde tanto dos pacientes, como de seus familiares e da própria equipe de enfermagem. Esta deve ser contínua e organizada. A ação educativa proporciona aos pacientes e à sua família melhor entendimento e aceitação sobre os procedimentos e confiança na equipe multiprofissional, ensinando-os a adaptarem-se a esta nova realidade. Para a equipe de enfermagem, esta permite a atualização dos seus conhecimentos e competências técnicas, garantindo qualidade e domínio das práticas a serem realizadas; consequentemente, transmitindo aos pacientes mais segurança e qualificação no tratamento hemodialítico e melhor qualidade de vida.

29 Um aspecto importante a ser considerado pelo enfermeiro é a educação do paciente frente às exigências impostas pelo tratamento, pois o conhecimento mais profundo sobre sua doença, tratamento e possibilidades de reabilitação pode auxiliá-los no enfrentamento de situações estressoras vivenciadas no cotidiano hemodialítico. Há a necessidade de se estabelecer um processo de cuidado humanizado, não fragmentado, pois o ser humano não é somente parte do corpo (rim) que precisa de cuidado, porque o ser humano adoece por inteiro. A equipe de enfermagem deve desenvolver habilidade de observação e diálogo, a fim de situar os problemas vivenciados pelo cliente dentro do seu contexto cultural e social. A equipe de enfermagem deve praticar um atendimento humanizado, tratando o paciente de forma holística e atendendo as suas necessidades humanas básicas. A enfermagem por interagir diretamente com o paciente é capaz de identificar expressões verbais e não-verbais, barreiras, medos e dúvidas quanto à sua doença e ao tratamento que está se submetendo. O diálogo e a observação são fundamentais para identificação destes e para uma melhor interação paciente/equipe, uma relação de afeto e comunicação efetiva, fazendo com que o paciente vivencie e aceite de uma melhor forma sua doença crônica e a sessão de hemodiálise. A equipe de enfermagem deve atentar para que o cuidado do paciente, na hemodiálise, não se torne um ato mecânico de apenas mexer na máquina; deve dar importância aos sentimentos do paciente, ouvilo e atendê-lo, e valorizar a relação cuidador/cuidado. A equipe deve estabelecer estratégias adequadas e específicas ao paciente renal crônico, em hemodiálise, de acordo com a necessidade de cada um, promovendo o cuidado e o restabelecimento deste. O paciente na sessão de hemodiálise sofre alterações múltiplas. Várias alterações fisiológicas, psicológicas e no seu estilo de vida, hábitos e costumes. A pessoa portadora de insuficiência renal crônica em programa de hemodiálise convive com o fato de possuir uma doença incurável, que a obriga a submeter-se a um tratamento doloroso, de longa duração e que geralmente provoca limitações e alterações de grande impacto que repercutem na sua vida e nas vidas de seus familiares e amigos.

30 Devido às alterações fisiológicas, tornam-se necessárias mudanças de hábitos e costumes. O paciente renal crônico sofre mudanças nos hábitos alimentares e as restrições impostas pela doença renal crônica ou pelo tratamento são sempre rigorosas e o grau de assimilação e de adesão ao tratamento é sempre diversificado. A condição crônica e o tratamento hemodialítico são fontes de estresse e representam desvantagem por ocasionar problemas: isolamento social, perda do emprego, dependência da Previdência Social, parcial impossibilidade de locomoção e passeios, diminuição da atividade física, necessidade de adaptação à perda da autonomia, alterações da imagem corporal e ainda, um sentimento ambíguo entre medo de viver e de morrer. O tratamento hemodialitico é considerado doloroso, provocando alterações de grande impacto na vida do paciente e de seus familiares, levando-os a adotar diferentes hábitos de vida. Atualmente, mesmo com o progresso em relação à segurança e a eficácia das máquinas de hemodiálise com a existência de alarmes que indicam qualquer alteração que ocorra no sistema como detectores de bolhas, alteração de temperatura e do fluxo do sangue e outros, ainda assim, as complicações podem ocorrer. As complicações que ocorrem durante a sessão de hemodiálise podem ser eventuais, mas algumas são extremamente graves e fatais. A equipe de enfermagem tem importância muito grande na observação contínua dos pacientes durante a sessão, podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicações ao fazer o diagnóstico precoce de tais intercorrências. O paciente deve ter extrema confiança nos profissionais prestativos, atenciosos e que estão sempre alerta para intervir quando necessário. O entendimento do que vem ser uma diálise adequada vem sofrendo mudanças ao longo dos anos. Se nos primórdios da diálise poderia ser razoável ter como objetivo evitar a morte por hipovolemia ou hipervolemia, hoje o tratamento dialítico busca a reversão dos sintomas urêmicos e, a diminuição do risco de mortalidade, a melhoria da qualidade de vida e a reintegração social do paciente.