Aplicação da fonoforese nas tendinopatias do músculo supraespinhoso

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1 1 Aplicação da fonoforese nas tendinopatias do músculo supraespinhoso Geraldo Flávio Medeiros Silva Júnior 1 juniormedeiros18@hotmail.com Dayna Priscila Mejia de Sousa Pós-graduação em fisioterapia traumato-ortopédica com ênfase em terapias manuais Faculdade Ávila Resumo A fonoforese é a aplicação conjunta de um fármaco, geralmente em gel para acoplamento com o ultrassom terapêutico. A técnica vem sendo muito utilizada em fisioterapia nas diversas afecções musculoesqueléticas por se tratar de um recurso de fácil aplicação, não invasivo e agir no local acometido. Destaca-se entre os problemas relacionados ao ombro a tendinite comum e calcária do tendão do músculo supraespinhoso. O objetivo desse trabalho foi de realizar uma revisão bibliográfica com o intuito de averiguar e ratificar a prática da fonoforese na clínica fisioterapêutica e introduzi-la como meio de tratamento nas tendinites do supraespinhoso. Para tanto foram feitas pesquisas em bases de dados em sítios na internet, em artigos e periódicos em português e inglêse livros inerentes ao tema. Observouse que de fato, a fonoforese vem sendo um recurso utilizado em larga escala e que muitos autores logram êxito com a sua utilização, porém, não são concisos quanto aos parâmetros de ultrassom e qual o melhor fármaco a ser utilizado como permeação cutânea. Estudos aprofundados baseados em evidências são necessários para o uso dessa prática. Palavras-chave: Fonoforese; Ultrassom;Tendinite do Supraespinhoso. 1. Introdução As ciências da saúde estão constantemente em busca de soluções e alternativas através de pesquisas científicas, estudos, averiguações e até mesmo na prática clínica que comprovem a eficiência de métodos menos invasivos, menos dolorosos que não gerem transtornos aos usuários dos serviços de saúde, uma forma pela qual se tenta evitar que estes usuários hesitem com as novas práticas empregadas que lhes trazem benefícios. A fisioterapia vem se destacando nos processos de reabilitação com uso de técnicas não invasivas que justamente evitam transtornos aos pacientes, uma maneira de acolhê-los no serviço e demonstrar resolutividade nas consequências oriundas deinúmeras afecções e processos patológicos, principalmente os de origem musculoesquelética, como por exemplo, as tendinites.

2 2 Dentre essas técnicas utilizadas em reabilitação, destaca-se a fonoforese que é o emprego de um fármaco/droga em forma de gel associado ao transdutor do aparelho de ultrassom, por sua vez, há muito empregado nas condutas terapêuticas. Os primeiros relatos da fonoforese foram descritos por Fellingner e Schmid (1954), no tratamento de poliartrites da mão, utilizando hidrocortisona como agente acoplador. ConceituamParizotto et al. (2003), a fonoforese como a aplicação tópica de uma droga no estrato córneo, camada mais externa da pele, com auxílio do ultrassom para o tecido subjacente e que esta modalidade tão comum na prática clínica atual vem ganhando espaço entre os profissionais de reabilitação. Pelo exposto, o objetivo desse trabalho, foi de realizar uma revisão bibliográfica acerca da fonoforese no meio fisioterapêutico e confirma-la com uma técnica abrangente e resolutiva onde poderá ser empregada nas tendinites do músculo supraespinhoso. 2. Fonoforese Anti-inflamatórios tópicos em forma de gel e ultrassom terapêutico, usados simultaneamente, vêm sendo considerada uma prática comum em fisioterapia pelo benefício, por via transcutânea, da penetração de substâncias (JESUS, FERREIRA e MENDONÇA, 2006). Conforme Low e Reed (2001), fonoforese é uma técnica que facilita a penetração cutânea através da energia ultrassônica na desorganização da estrutura lipídica da epiderme, utilizando como meio de contato entre o cabeçote do aparelho e a pele, gel ou medicamento. Esse método evita efeitos colaterais sistêmicos, uma vez que a droga empregada age no local da área a ser tratada (GUIRRO, GUIRRO, 2002). Para Wu et al. (1998), é um meio pelo qual se evitam desordens gastrintestinais, medo e dor quando comparado a outras formas de administração de medicamentos. Para Borges (2006), os potenciais da membrana celular podem ser alterados com a fonoforese, considerado um método eficiente para tal finalidade. Essas alterações decorrem do efeito da cavitação ultrassônica, que é a formação de microbolhas gasosas, que podem se romper, consequentemente permitindo o transporte de substâncias através da membrana. (MITRAGOTRI et al., 1995; MILLER, 2000). Quando as vias oral e injetável forem inviáveis na administração de fármacos, pode-se permeá-los transdermicamente, embora, a camada lipídica da pele resulte em empecilho não muito fácil de ser vencido no transporte de íons. E é justamente por isso que pesquisas são realizadas com agente físicos e químicos com a finalidade de facilitar a permeação de agentes farmacológicos(campos, 2004). Diferentemente de drogas sistêmicas cuja difusão vai da epiderme para derme até a chegada nos capilares, as drogas com efeito localizado difundem-se no local de administração como tecido subcutâneo, ligamentos, membrana sinovial, músculos e tendões (BYL, 1995).

3 3 Embora a administração de drogas através da pele venha se mostrado uma alternativa importante, essa utilização limita-se pela escassez de drogas com propriedades satisfatórias. Ademais, preparações tópicas que possuem baixo índice de transmissibilidade podem diminuir a efetividade da terapia com ultrassom. (BENSON, 1991; ROSADO e RODRIGUES, 2003). Dentre os fármacos costumeiramente utilizados na prática em fisioterapia na fonoforese, destaca-se o diclofenaco dietilamônico empregado em cerca de 92% das clínicas da cidade de Natal e mais 90% nas clínicas da cidade do Rio de Janeiro (ALVES, BRASILEIRO e ESCÓSSIA, 2003). Há evidências suficientes para a prática da fonoforese em fisioterapia no aparelho musculoesquelético, embora estudos diversos opinem o contrário. (SAAD e ATLAS, 1995). Para Kitchen (2003), há dúvidas quanto ao efeito biológico das drogas aplicadas topicamente, se provém da aplicação por meio da pele ao tecido alvo ou é resultante de um efeito sistêmico. 3. Ultrassom terapêutico Diversas pesquisas indicam que a aplicação do ultrassom pode aumentar o sistema de transporte de drogas pela pele, pois sua aplicação desorganiza a camada mais externa da pele diminuindo sua resistência em 30% e consequentemente, possibilitando a passagens de fármacos. (MITRAGOTRI et al., 1995). Para Smith (1995), não há uma frequência ultrassônica determinada capaz de realizar a absorção do fármaco. Este autor preconiza que nas frequências altas e doses baixas obtêm-se melhores resultados. Sobre as ondas de ultrassom, vele destacar que: As ondas ultra-sônicas são absorvidas pelos tecidos e transformados em calor, ocorrendo principalmente em nível molecular, sendo as proteínas os tecidos que mais absorvem. Ao penetrarem nos tecidos, provocam vibração celular (micromassagem), produzindo o aumento da permeabilidade da membrana, acelerando assim, a velocidade de difusão iônica através dela. (ROSA FILHO et al.,2003 apud MAIA FILHO et al., 2011:147). Os efeitos térmicos decorrentes do ultrassom são: aumento do fluxo sanguíneo local, redução de espasmo muscular, aumento da extensibilidade das fibras colágenas e resposta próinflamatória. Contudo, exacerbadamente, os efeitos térmicos geram ondas estacionárias que podem lesar os tecidos, entretanto, pode-se utilizar o modo de pulsado e movimento contínuo do transdutor durante o tratamento para atenuar esses efeitos. (SPEED, 2001). Conforme Cameron e Manroe (1993), o modo contínuo é preferível para fonoforese em razão de que o tempo constante interage melhor com a droga e o tecido alvo. Já para Olsson et al. (2003), o modo pulsado e baixa intensidade são modalidades mais aceitas por parte de

4 4 pesquisadores. Porém, até o momento não há um consenso acerca do uso na modalidade pulsada ou contínua para fonoforese que se relacione com a efetividade das drogas (PARIZOTTO ET AL., 2003). Segundo Speed (2003), para tecidos profundos em torno de 3 a 5 cm e pacientes com maior quantidade de tecido subcutâneo, recomenda-se a frequência ultrassônica de 1MHz, enquanto para lesões superficiais, em torno de 1 a 2 cm, a frequência é de 3MHz. 4. Tendinites do supraespinhoso O tendão é uma estrutura esbranquiçada, resistente à cargas e transmite energia e força oriunda do músculo ao osso. Sua inflamação e da bainha que o reveste dá-se o nome de tendinite, e como qualquer outro processo inflamatório, há dor, rubor, calor e edema, podendo progredir para micro ou macro lesões e até ruptura. (BACKHAUS et al., 2001). Para Rees, Wilson e Wolman (2006), há duas teorias que enfatizam as causas das afecções tendíneas, uma vascular e outra mecânica. O tendão do supraespinhoso, assim como outrosmetabolicamente ativos, necessita de um aporte sanguíneo suficiente o que não é observado, justamente naquele tendão deixando-o suscetível à degenerações. Já a teoria mecânica, aborda o tensionamento, oscilações, cargas repetitivas e estresse mesmo dentro do limites fisiológicos, pois geram fadiga e danos em sua matriz colágena. Esses autores ainda salientam que das tendinopatias do ombro, o supraespinhoso e o bíceps braquial são os frequentemente envolvidos. Porém, há peculiaridades não tão benéficas quanto A sua localização anatômica que acaba por gerar pressões e aporte sanguíneo inadequado de seu tendão, como sua localização abaixo do acrômio (LEFFERT e ROWE, 1998). Gonzales et al. (2008), acrescentam que os tendões, de maneira geral, são nutridos vascularmente pela embebição e que após uma lesão serão regenerados mais lentamente quando comparados, por exemplo, ao músculo que recebe suprimento arterial direto, portanto, terá um processo de cura paulatina. Além de ser um importante abdutor da articulação do ombro, o supraespinhoso tem outras funções, a saber: coaptação da articulação glenoumeral, guiar verticalmente a cabeça do úmero e auxiliar na estabilidade do membro superior pendente. (LEVANGIE e NORKIN, 2006). Na ênfase de Skare (1999) e Wünsh Filho (1997), movimentos realizados acima do nível do ombro com carga ou repetitivamente, em indivíduos acima de 45 anos, são fatores predisponentes para tendinites do supraespinhoso. Para Oliveira e Amaral (2003), tanto os movimentos repetitivos, excesso de força, quanto variações anatômicas do tendão são considerados fatores predisponentes a tendinite. As lesões do supraespinhoso ocorrem com mais frequênciaem indivíduos que costuma praticar esportes, tais como beisebol, natação, tênis ou em ocupações que exigem elevação

5 5 repetida do membro superior, associado a força e posição estática do mesmo. Na verdade ocorrem devido o atrito e compressão repetitiva de seu tendão pelas estruturas ósseas adjacentes durante os movimentos de abdução flexão de ombro, principalmente quando ultrapassam o limite de 60 graus. (SOUSA, 2006). Sinais e sintomas característicos são prontamente sentidos e observados e o paciente se queixa de dor persistente na região superior do ombro (face lateral da cabeça do úmero, logo abaixo do acrômio) ao realizar qualquer movimento do braço acima da cebeça (levantar o braço), empurrar ou puxar objetos ou deitar por cima do ombro afetado. A dor pode, inclusive, interferir no sono do paciente. Ao exame físico, não se observa edema articular, porém existem diversas manobras semiológicas que auxiliam no diagnóstico, sendo elas o teste do impacto de Neer, teste do impacto de Hawkins, teste de Jobe, teste de Patte e digitocompressãosubacromial.(oliveira, 2010). Perda ou diminuição de amplitude de movimento, especialmente no movimento de abdução de ombro, força muscular diminuída, processo inflamatório e quadro álgico são sinais e sintomas observados no paciente com tendinite calcária. (PRENTICE e VOIGHT, 2003). Conforme Checchia et al. (2007), esse tipo de tendinite é muito comum nas tendinopatias do manguito rotador e o tratamento conservador apresenta resultados satisfatórios. As tendinites do supraespinhoso acometem com maior frequência pessoas acima dos 50 anos devido à degeneração das fibras tendinosas no decorrer da idade e se não forem tomados os cuidados certos e pode ocorrer a ruptura longitudinal ou transversal, acometendo de maneira parcial ou completa. (OLIVEIRA, 2010). Segundo Speed (1999) e Turek (1991), o motivo da deposição de cálcio no tendão pode estar relacionado primeiramente a sua necrose e fibrose. Para Leduc et al. (2003), a tendinite calcária do ombro implica em restrição de movimento, principalmente de abdução, e gera quadro doloroso. 5. Materiais e métodos Uma revisão bibliográfica foi realizada por meio de materiais extraídos de sítios da internet, de livros, revistas e periódicos, utilizando as palavras-chaves: fonoforese, ultrassom e tendinite do supraespinhoso em português, inglês e espanhol. Preconizou-se por publicações anteriores há 12 anos. Contudo, havia publicações com datas remotas, mas de importante abrangência para composição deste trabalho, as quais foram consideradas. Os estudos foram lidos e analisados, segregados por temática e posteriormente reunidos conforme a explanação de ordem de apresentação. As publicações em espanhóis foram excluídas, pois estavam fora do objeto a que se queria chegar.

6 6 Uma vez que a literatura é escassa na menção da utilização da fonoforese,há a necessidade de realização de uma melhor fundamentação teórica a respeito desse tema, principalmente como conduta nas tendinites do supraespinhoso. 6. Discussão A fonoforese é um dos recursos em fisioterapia onde aliamos o fármaco e o ultrassom para carrear substâncias e torna-las mais efetivas com o processo de difusão do medicamento e finalidade de acelerar o processo inflamatório. (BANTA, 1994). Estudo realizado por Cedran (2006), o referido autor avaliou a aplicabilidade da fonoforese utilizando o anti-inflamatório Diclofenaco Dietilamônico gel sobre a pata de ratos Wistar em processo inflamatório induzido com carragenina, e os resultados não demonstraram diferenças estaticamente significantes na diminuição do edema das patas. Tratamento realizado por Griffin et al (1968) em pacientes com epicondilite do cotovelo, tendinite de bíceps, osteoartrite e bursite de ombro e osteoartrite de joelho com uso do ultrassom (3MHz, 1,5Wcm 2, modo contínuo) e do fármaco hidrocortisona e placebo, 68% dos pacientes que receberam a droga em conjunto com o equipamento, relataram atenuação do quadro álgico e aumento na amplitude de movimento, em contrapartida, apenas 28 % dos que receberam o ultrassom com placebo relataram melhora. Fora comprovado por Rosim (2003), pelo método de cromatografia líquida e mensuração da massa de diclofenaco no plasma, que houve facilitação da penetração transcutânea do diclofenaco de sódio na região dorsal de voluntários (225 cm 2 ) utilizando-se anteriormente como pré-tratamento da pele, ultrassom contínuo, frequência de 1MHz e intensidade de 0,5Wcm 2 por 5 minutos. McElnay et al (1993), também realizaram pré-tratamento da pele com fonoforese e acordaram que somente após o uso do ultrassom é que ocorria de fato a penetração da droga, pois a energia ultrassônica modificava a estrutura da pele. Verificado por Cárnio (2006), os resultados obtidos em pesquisa utilizando diclofenaco dietilamônico gel, frequência ultrassônica de 1MHZ e intensidades de 1,0 e 1,5 W/cm 2, durante 5 minutos, permitiram concluir que não ocorre uma variação significativa dos coeficientes de atenuação e transmissão durante a irradiação de ultrassom terapêutico naquela frequência no meio diclofenaco gel, e que o ultrassom promove a penetração do fármaco em sistemas experimentais similares ao da pele humana. Com o objetivo de avaliar a cinética de penetração do fármaco tópico Cordia Verbenacea DC. (Acheflam) na pele humana com e sem auxílio da fonoforese de baixa frequência, modo contínuo e potência de 1,2Wcm 2 por 5 minutos é que Carvalho, Santos e Barja (2011), concluíram que esse fármaco possui penetração rápida na pele humana, principalmente se aplicada a fonoforese.

7 7 Resultados satisfatórios foram demonstrados por Andrade e Carmo (2006), na junção e aplicação tópica de ultrassom e hidrocortisona na reparação do tendão de Aquiles de rato, concluindo que essa técnica estimula e acelera o processo de reparo tecidual. Pesquisa realizada por Martins et al. (2011), onde trataram de tendinite induzida em ratos com aplicação de material adiposo de Ovis aries (caprino)associada ao ultrassom terapêutico de 1MHz, modo pulsado a 10%, intensidade de 0,5 Wcm 2 durante 2 minutos, apresentou efeito anti-inflamatório significativo num período de 7 dias quando comparado ao grupo controle, concluíram que essa técnica interfere na cicatrização tendínea. Maia Filho et al. (2011), Utilizaram gel de Aloe barbadensis juntamente com o ultrassom pulsado e observaram redução significativa do edema induzindo e do processo inflamatório agudo na pata de Rattus norvegicus quando comparado com o grupo controle. Atribuem tal efeito a facilitação dos princípios ativos naquela espécie vegetal estimulados pelo ultrassom. Estudo realizado por Brito et al. (2006), avaliou o efeito tópico da fonoforese de óleos de andiroba e copaíba no tratamento da miosite induzida em ratos, com ultrassom de intensidade de 0,2 W/cm 2, frequência de 1MHz, modo contínuo por 1 minuto. Porém, não observaram resultados estatisticamente satisfatórios na redução da miosite ao compararem com o grupo controle e padrão de estudo. Trabalho elaborado por Bianchetti, Rempel e Tassinary (2011), teve o intuito de averiguar, dentre outros, o uso do ultrassom terapêutico modo contínuo, 1MHz, intensidade de1,0 Wcm 2 durante 10 minutos, como meio facilitador de liberação da cafeína para um meio in vitro, adicionada a um gel. Os resultados demonstraram aumento da liberação do fármaco para o meio de recepção, considerado um aspecto importante em aplicações na fisioterapia. Contudo, observaram também alteração na estrutura molecular da cafeína, um achado de aspecto negativo, uma vez que para fins terapêuticos é necessário o uso de sua estrutura química original. Conforme demonstraram Andrade P. et al.(2011), ao submeterem pacientes com hiperidrose (de ambas as regiões palmares) à fonoforese, meio de acoplamento elaborado com uma mistura de onabotulinumtoxina em gel de carbopol e ultrassom terapêutico de 3MHz, intensidade de 0,4W/cm 2 por 10 minutos, durante 10 dias consecutivos, após análise subjetiva um dos pacientes relatou melhora subjetiva de 70% enquanto na análise dos pesquisadores a melhora foi de 80%. O segundo paciente referiu melhora de 100% e análise dos pesquisadores qualificou a melhora também em 80%. Conforme Ricoldy et al. (2010), após averiguarem o uso concomitante do ultrassom contínuo, frequência de 3MHz, intensidade de 0,4Wcm 2 durante 1 minuto por 5 dias, em meio tópico com gel extraído da Calendula officinallis na lesão muscular em ratos, constataram que no grupo onde fora aplicado essa técnica, houve uma área de menor lesão sugerindo que a fonoforese acelera o reparo tecidual. A aplicação do ultrassom terapêutico nas afecções tendíneas, visa atenuar o processo inflamatório. (ANDRADE; FILHO e QUEIROZ, 2004).

8 8 Segundo Couto (2000), o supraespinhoso é o músculo do ombro que mais sofre sobrecarga por está em uma zona crítica entre o acrômio e cabeça umeral, portanto, nos movimentos de abdução e flexão pode haver compressão indevida nessa região. Segundo Oliveira (2010), cargas contínuas podem resultar em inflamação, falta de flexibilidade, fraqueza muscular, degeneração, calcificação e ruptura do tendão. Em um caso clínico Santos e Aroca (2008), constataram significativa redução do quadro álgico, ganho de amplitude de movimento, especificamente abdução e rotação do ombro em um paciente de 73 anos com tendinite calcária de ombro esquerdo, precisamente tendinite do supraespinhoso, confirmado por testes ortopédicos especiais, com aplicação do ultrassom terapêutico de 1MHz, modo pulsado, intensidade de 0,8 Wcm 2 por 6 minutos. Observa-se que a maioria dos autores concordaque a fonoforese possa trazer benefícios advindos de sua utilização, entretanto, muitos estudos foram analisados em animais ou em organismos que simulem o meio celular e nem todos obtiveram êxito em suas experiências, por vezes demonstradas estatisticamente insignificantes quando comparadas aos grupos controles. Ressalta-se ainda a ausência de fármacos, apesar de alguns serem comumente utilizados, com propriedades químicas mais adequadas onde se associem às modalidades e parâmetros do ultrassom. Válido e oportuno seria a elaboração de pesquisas aprofundadas queaveriguassem tais lacunas com a finalidade de embasar e proporcionar um tratamento de maior confiabilidade. 7. Conclusão A fonoforese é um recurso de fato bastante utilizado em fisioterapia, principalmente no meio ortopédico nos comprometimentos dos chamados tecidos moles, músculos, tendões, ligamentos, membrana sinovial, bursas e etc. Nessa modalidade ela surge como alternativa ou em associação com outras métodos terapêuticos no tratamento das tendinites do músculo supraespinhoso, a saber, a tendinite comum decorrente do processo inflamatório, devido a problemas biomecânicos e/ou vascular, de seu tendão e a tendinite calcária em que além de processo inflamatório, há comprometimento das fibras colágenas, possível necrose, depósitos de cálcio próximo a sua inserção e ruptura, gerando dor e diminuição da amplitude de movimento, especialmente na abdução de ombro. Ainda há divergências entre autores e pesquisadores quanto às modalidades de ultrassom, se contínuo ou pulsado, apesar da maioria dos revisados apontar o modo contínuo como melhor opção. Qual seriam a melhor frequência e o tempo de duração do ultrassom com o agente acoplador. Qual o melhor fármaco para uso percutâneo entre outros parâmetros a serem estudados e confirmados no intuito de lograrêxito no tratamento de inúmeras afecções ortopédicas, principalmente as tendinites do ombro.

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