INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES EM CARCINOMAS DO CÓLON E RECTO ESPORÁDICOS: VALOR NA DETECÇÃO DE NOVOS CASOS DE SÍNDROMES HEREDITÁRIOS

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1 Janeiro/Fevereiro/Março 1998 INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES 13 Artigo Original INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES EM CARCINOMAS DO CÓLON E RECTO ESPORÁDICOS: VALOR NA DETECÇÃO DE NOVOS CASOS DE SÍNDROMES HEREDITÁRIOS P. LAGE (1), M. CRAVO (12), C. ALBUQUERQUE (2), T. GOMES (31, I. CLARO (1), P. CHAVES (3), C. GASPAR (2), P. FIDALGO (1), 1. SOARES (31, F. COSTA MIRA (1), C. NOBRE LEITÃO (1,2) Resumo Introdução: A instabilidade de microssatélites tem sido descrita na maioria dos tumores associados ao síndrome de Lynch e em 12-16% dos carcinomas do cólon e recto (CCR) esporádicos. Objectivos: Avaliar a prevalência de CCR esporádicos com instabilidade de microssatélites (RER+), analisar as suas características clínico-patológicas e pesquisar a sua associação com mutações em genes de reparação do ADN. Material e Métodos: Foram incluídos 62 doentes com CCR esporádicos. A instabilidade de microssatélites foi detectada através da análise do comprimento de sequências repetitivas (CA)n em 7 loci. Pesqnisámos ainda a presença de mutações em dois genes de reparação do ADN, utilizando a técnica da proteína truncada. Resultados: Detectou-se a presença de tumores RER+ em 9 (14%) doentes, os quais eram significativamente mais novos (p=o,o24),com tumores predominantemente localizados no cólon direito (p=o,017), apresentando, mais frequentemente, componente mucinoso (p=o,o37) e infiltração linfocitária peri-tumoral (p=o,o36). Num doente com tumor RER+, foi detectada a presença de mutação do hmsh2, na linha germina!. Conclusões: A análise da instabilidade de microssatélites em CCR esporádicos possibilitou a identificação de um subgrupo de doentes com características clínico-patológicas semelhantes às descritas nos casos pertencentes a famílias com síndrome de Lynch. A pesquisa de mutações em genes de reparação do ADN permitiu a detecção de uma família com síndrome de Lynch. Summary Background: Microsatellite instability (MIN) has been observed in the large majority of tumours of patients with Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC), as well as in 12 to 16% of sporadic Colorectal Carcinoma (CRC). Aims: To evaluate the prevalence of MIN+ tumours (1) Serviço de Gastrenterologia (2) Centro de Investigação em Patobiologia Molecular (3) Departamento de Patologia Morfológica. Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil. Centro de Lisboa. Trabalho financiado pela Junta Nacional de Investigação Científica e Tecnológica (Projecto PRAXIS XXI). Recebido para publicação: 18/09/97 Aceite para publicação: 11/02/98 in a series of sporadic CRC, analyse their clinical and pathologic characteristics as well as their association with DNA mismatch repair gene mutations. Patients and Methods: Sixty two patients with sporadic CRC were included in the present study. MIN was detected by evaluating the length (CA) of repeat sequences at 7 different loci. We also evaluated the presence of germinal mutations of DNA mismatch repair genes in patients with MIN+ tumours using the in vitro protein synthesis (IVSP). Results: MIN was detected in 9 (14%) patients. Moreover, patients with MIN+ tumours were significantly younger (p=o.o24),and these tumours were more frequently located on the right side of the colou (p=o.oi7).from a pathological point of view, MIN+ tumours more often exhibited a mucinous component (p=o.o37)as well as a peri-tumoral lymphoid cell infiltrate (p=o,o36).in one patient with a MIN+ tumour, a germinal mutation of hmsh2 was detected. Conclusions: MIN tumours seems to identify a subset of patients with clinical and pathological characteristics similar to those found in cases belonging to HNPCC families. Mutation analysis of DNA mismatch repair genes allowed us to detect one case of the HNPCC syndrome. GE - Jornal Português de Gastrenterologia 1998, 5: INTRODUÇÃO As alterações genéticas associadas ao desenvolvimento do carcinoma do cólon e recto (CCR) têm sido muito investigadas nos últimos anos (1). De acordo com o modelo proposto por Fearon e Vogelstein, durante o processo de carcinogénese ocorreria uma acumulação progressiva de alterações em proto-oncogenes e genes supressores tumorais, os quais exercem um papel importante na regulação do crescimento celular (2). Mais recentemente, foi identificada uma nova classe de genes, que estão envolvidos no processo de reparação do ADN e cujas mutações vão conduzir a uma outra forma de instabilidade genómica (3-8). Diariamente, processam-se no organismo humano múltiplas divisões celulares, sendo habitual a ocorrência de erros na replicação do ADN, os quais são rapidamente identificados e reparados por um conjunto de enzimas codificadas pelos designados genes de reparação do ADN. No caso de existirem mutações nestes últimos,

2 14 P. LAGE ET AL GE VaI. 5 Quadro I - Características clínico-patológicas. Localização Cólon direito Cólon esquerdo Recto 15 (24%) 25 (40%) 22 (36%) Estádio TNM I 11 III IV 9 (15%) 26 (41%) 15 (24%) 12 (19%) Produção de muco Ausente <50% >50% 47 (78%) 11 (18%) 4 (6%) Diferenciação Bem diferenciado 11 (18%) Moderadamente diferenciado 47 (76%) Pouco diferenciado 4 (6%) Invasões venosas * Ausentes 56 (92%) Presentes 5 (8%) Invasões linfáticas * Ausentes Presentes 47 (77%) 14 (23%) Infiltrado linfocitário * Ausente 2 (3%) Ligeiro Moderado Intenso 34 (56%) 18 (30%) 7 (11%) * Num caso não foi possível avaliar a presença de invasões vasculares e de infiltrado linfocitário por o doente ter sido submetido a intervenção cirúrgica noutro Hospital e não se dispôr da peça operatôria. vão-se acumular uma série de erros de replicação que podem ser detectados ao nível dos microssatélites (1). Os microssatélites são sequências repetitivas de seis ou menos nucleótidos, localizados principalmente em regiões não codificantes do genoma humano e cuja função exacta se desconhece. Têm sido utilizados como marcadores genéticos, uma vez que, apesar de serem muito polimórficos na população em geral, o seu padrão é altamente conservado dentro do mesmo indivíduo (1). Assim, se o padrão de microssatélites do ADN extraído de tecido tumoral for diferente do padrão existente em tecido não neoplásico, poderemos concluir que na gênese deste tumor ocorreram perturbações do sistema de reparação do ADN. A presença de instabilidade de microssatélites foi descrita em 80-90% dos tumores do cólon e recto em doentes pertencentes a famílias com síndrome de Lynch (9). A n sua existência estaria relacionada com mutação num dos genes de reparação do ADN, a qual seria transmitida de uma forma autossómica dominante aos descendentes do indivíduo afectado. Estudos recentes verificaram que 12-16% dos CCR considerados esporádicos apresentam instabilidade de microssatélites (10-13), o que sugere existir também na sua gênese uma perturbação ao nível dos sistemas de reparação do ADN. Essas alterações podem ser adquiridas na linha somática, ao nível da célula tumoral, ou na linha germinal, o que traduz uma neomutação, ou uma mutação transmitida hereditariamente. A identificação de mutações gerrninais poderá constituir um método inovador para o reconhecimento de fanulias com susceptibilidade hereditária aumentada para o carcinoma do cólon e recto, que não cumpram os critérios de história familiar requeridos para o diagnóstico de síndrome de Lynch. Os objectivos do presente trabalho consistiram em avaliar a prevalência de instabilidade de microssatélites (fenótipo RER+) em CCR esporádicos e analisar se constituem uma entidade clínico-patológica distinta dos tumores sem instabilidade de microssatélites (fenótipo RER-). Pretendemos ainda avaliar qual o papel da detecção de tumores RER+ na detecção de novos casos de síndromes hereditários de CCR, através da análise de mutações em genes de reparação do ADN. Doentes MATERIAL E MÉTODOS Foram incluídos 62 doentes com CCR considerados esporádicos. A média de idades dos doentes foi de 64:t12,3 anos (34-83), 35 doentes eram do sexo masculino e 27 do sexo feminino. Em relação à história familiar, verificámos que 13% (8/62) tinham um parente de 10 grau com CCR. Não foram incluídos na presente série doentes pertencentes a síndromes hereditários de CCR nomeadamente famílias com Polipose Adenomatosa Familiar ou Síndrome de Lynch. Excuímos também doentes com CCR associado a doença inflamatória intestinal ou que tivessem efectuado radioterapia pré-operatória, a qual poderia ter induzido alterações genéticas, não presentes previamente no tumor. Análise Anátomo- Patológica No Quadro I estão representadas as características aná-

3 JaneirolFevereiro/Março 1998 INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES 15 OZS118 N T N T N T N T N T 05S SZ82 08SZ60 Figura 1 - Instabilidade de microsssatélites nos Zoei D2S118, D2S282, D5S404, D8S260. T, tumor. M, mucosa normal. As setas representam os alelos adicionais que aparecem quando existe instabilidade de microssatélites. tomo-patológicas dos tumores analisados na presente série. De acordo com a sua localização anatómica, os tumores foram classificados como do cólon direito quando se apresentavam localizados no segmento compreendido entre o cego e o ângulo esplénico, e do cólon esquerdo quando estavam entre o ângulo esplénico e o recto. Foram considerados tumores do recto, os que distavam até 12 cm da margem do ânus. Procedeu-se a revisão anátomo-patológica das peças operatórias, as quais foram analisadas por dois observadores. Todos os tumores foram classificados de acordo com estádios TNM da UICC (14). O grau de produção de muco pela neoplasia foi classificado através dos critérios modificados de Wiggers, em três grupos: ausente; focal (inferior a 50%); predominante (superior a 50%) (15). O grau de diferenciação foi avaliado segundo os critérios definidos pela OMS (16). Analisámos ainda a presença de invasões vasculares (venosas e linfáticas) e de infiltrado linfocitário peritumoral, o qual foi classificado em quatro graus (O - ausente; 1 - ligeiro; 2 - moderado; 3 - intenso), correspondendo o último grau à reacção de tipo Crohn, em que se observam agregados linfóides nodulares, alguns com centro germinativo. Análise Genética Na análise genética, utilizou-se tecido tumoral e mucosa não neoplásica colhidos da peça cirúrgica imediata- mente após o acto operatório e conservados a -70 C. O ADN foi extraído do tumor e de tecido normal, utilizando um método previamente descrito (17). Foram estudados 7 Zoei contendo sequências repetitivas de dinucleótidos (CA)n: D1S216, D2S118, D3S1611, D5S404, D8S260, D17S783, D22S282. Utilizaram-se "primers" específicos para cada Zocus, tendo as sequências de microssatélites sido amplificadas pela técnica da "Polymerase Chain Reaction" (PCR), na presença de [a- 32P] dctp. Foi amplificado simultâneamente ADN de tumor e de mucosa normal. Os produtos da PCR foram desnaturados e submetidos a electroforese em geis desnaturantes de poliacrilamida a 6%, contendo 6,9M de ureia e 32,5% de formamida. Os geis foram fixados e submetidos a auto-radiografia, tendo os resultados sido analisados separadamente por dois observadores. Definimos um tumor como RER+ quando pelo menos uma banda correspondente a um novo alelo se encontrava na amostra tumoral mas não na mucosa não neoplásica correspondente, encontrando-se estas alterações presentes em pelo menos 2 Zoei (Figura 1). Nos casos de tumores RER+, efectuámos a pesquisa de mutações germinais do hmsh2 e do hmlh1. A pesquisa de mutações nos genes de reparação do ADN foi feita através da síntese in vitro de proteínas truncadas (In Vitro Synthesized Protein - IVSP) uma vez que uma parte substancial das mutações que ocorrem nos genes de reparação dão origem a proteínas de menor peso molecular. Neste método, utilizámos RNA extraído a partir de linhas linfoblastóides infectadas com o vírus Epstein- Barr para evitar a ocorrência de spzicing alternativo que poderia dar origem a falsos positivos (18). O RNA foi extraído a partir de Ix 10' células utilizando o método de Chomczynski (19). Em seguida, procedemos à reacção de transcrição reversa acoplada a pozymerase chain reaction (RT-PCR) utilizando a superscript II reverse transcriptase, obtendo-se assim o cadn que foi utilizado nas reacções de PCR. Efectuámos análise mutacional dos genes hmsh2 e hmlh1, os quais se encontram envolvidos na maioria dos casos de síndrome de Lynch. Para cada um destes genes a região codificante foi dividida em dois fragmentos parcialmente sobreponíveis: hmsh2 A (codões 1 a 628) e hmsh2 B (codões 250 a 934); hmlhl A (codões 1 a 394) e hmlhl B (codões 325 a 756). Os primers utilizados para a amplificação destes fragmentos continham na extremidade 5' a sequência promotora T7 para iniciação da transcrição pela RNA pozimerase bem

4 16 P. LAGE ET AL GE Vol. 5 como uma sequência para início da tradução. Assim, os produtos da RT-PCR foram utilizados numa reacção de transcrição-tradução in vitm, utilizando um lisado de reticulócitos com incorporação de 35S-metionina. O produto obtido foi desnaturado e analisado por electroforese num gel de poliacrilarnida-sds. As proteínas foram visualisadas por fluorografia e o seu tamanho comparado com um controlo. Uma proteína de menor peso molecular representava uma proteína truncada resultante de uma mutação no gene de reparação (Figura 2). Análise Estatística Na análise de variáveis clínico-patológicas, entre os dois grupos de doentes (RER+ vs RER-), utilizámos o teste do X2 e para comparação de variáveis contínuas, o teste T-Student. As curvas de sobrevivência foram estimadas de acordo com o Kaplan-Meier e as diferenças de sobrevivência de acordo com o log-rank teste. RESULTADOS Detectámos a presença de instabilidade de rnicrossatélites, em pelo menos dois loci, em 9/62 (14%) dos doentes. A correlação entre o fenótipo RER e as diversas variáveis clínico-patológicas encontra-se representada no Quadro 11. Verificámos que os doentes com tumores RER+ eram substancialmente mais novos, e a diferença atingiu significado estatístico ao considerarmos dois grupos divididos pela faixa etária dos 45 anos (p=o,o24). Registou-se a presença de história de CCR em parentes Figura 2 -Autoradiografia do gel de proteínas do gene hmsh2. A -proteína de tamanho normal (selvagem) com tamanho aproximado de 67 Kd; B - proteína truncada correspondente a mutação no gene hmsh2 com tamanho aproximado de 25Kd. de 1 grau em 22% dos doentes com tumores RER+ e em 11% do grupo com tumores RER-. A diferença não atingiu significado estatístico. Os tumores RER+ localizaram-se no cólon direito em 56% dos casos, e numa menor percentagem no cólon esquerdo ou no recto. Se considerarmos a totalidade dos tumores em cada localização, verificamos que 67% dos tumores localizados no cólon direito eram RER+, mas Quadro 11- Características clínico-patológicas e fenótipo RER. RER-n RER+ n p Idade média (anos) 64,8:t11,7 56,4:t14,5 0,06 Idade < 45 anos 4 (8%) 3 (33%) 0,024 > 45 anos 49 (92%) 6 (67%) Sexo Masculino 30 (57%) 5 (56%) NS Feminino 23 (43%) 4 (44%) HFCCR Presente 6 (11%) 2 (22%) NS Ausente 47 (89%) 7 (78%) Localização Cólon direito lo (19%) 5 (56%) 0,017 Cólon esquerdo 23 (43%) 2 (22%) Recto 20 (38%) 2 (22%) Estádio TNM I 9 (17%) 0(0%) NS II 20 (38%) 6 (67%) III 13 (25%) 2 (22%) IV 11 (21%) 1(11%) Produção de muco Ausente 41 (77%) 6 (67%) 0,037 * <50% 10 (19%) 1(11%) >50% 2(4%) 2 (22%) Diferenciação Bem 8 (15%) 3 (33%) NS Moderadamente 42 (79%) 5 (56%) Pouco 3 (6%) 1 (11%) Invasões venosas Ausentes 49 (92%) 7 (88%) NS Presentes 4(8%) 1 (2%) Invasões linfáticas Ausentes 41 (77%) 6 (75%) NS Presentes 12 (23%) 2 (25%) Infiltrado linfocitário Ausente 2(4%) 0(0%) 0,036 ** Ligeiro 32 (60%) 2 (25%) Moderado 14 (26%) 4 (50%) Intenso 5 (9%) 2 (25%) HFCCR - História familiar de carcinoma do cólon e recto; NS - não significativo * Considerando num grupo tumores sem produção de muco ou com produção <50% e no outro tumores com >50%; ** Considerando num grupo tumores com infiltrado ausente ou ligeiro e no outro moderado ou intenso.

5 Janeiro/Fevereiro/Março 1998 INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES 17 apenas 8% dos localizados no cólon esquerdo e 9% no recto. Esta distribuição denota uma localização preferencial dos tumores RER+ no cólon direito (p=o,o17). Em relação às características anátomo-patológicas, não observámos diferença em relação à distribuição por estádios. Verificámos, no entanto, que os tumores com produção de muco>50% (carcinoma mucinoso) eram mais frequentemente RER+ (p=0,037) e que a presença de infiltrado linfocitário peri-tumoral moderado/intenso ocorreu mais frequentemente no caso de tumores RER+ (p=0,036). Não observámos diferenças entre os tumores com e sem instabilidade de microssatélites em relação ao sexo, grau de diferenciação do tumor e presença de invasões vasculares. O tempo médio de vigilância foi de 36,2:t22,5 meses,' não se tendo observado diferenças nas probabilidades globais de recidiva e sobrevivência entre os doentes com tumores RER+ e RER-. No que diz respeito à análise mutacional dos doentes com tumores RER+, foi feita a pesquisa de mutações nos genes hmsh2 e hmlhl, ao nível da linha germinal (células mononucleadas periféricas infectadas com o vírus de Epstein-Barr) em 7/9 doentes. Nos restantes dois casos não foi possível efectuar a análise por os doentes já terem falecido. Foi detectada uma proteína truncada correspondente ao hmsh2 em um caso. Tratava-se de um doente do sexo feminino, 32 anos de idade, com CCR localizado no cólon direito e que na história familiar apresentava um tio materno que faleceu de CCR aos 50 anos de idade. Apesar de não cumprir os critérios habituais de história familiar que permitem a identificação dos síndromes de Lynch, esta família constitui, muito provavelmente, um novo síndrome hereditário. DISCUSSÃO o síndrome de Lynch é uma doença hereditária, autossómica dominante, classicamente definido segundo a história familiar (critérios de Amsterdão), pela presença de carcinoma do cólon e recto em três parentes, sendo um de primeiro grau dos outros dois, encontrando-se pelo menos duas gerações afectadas e devendo o diagnóstico de CCR ser efectuado antes dos 50 anos, em pelo menos um parente (20). Embora estes critérios definam uma população homogénea, nalguns casos é difícil de estabelecer o diagnóstico, por se tratar de uma família pequena ou porque os dados da história familiar se apre- sentam incompletos. Por outro lado, no caso de se tratar de uma neomutação, seria impossível estabelecer o diagnóstico uma vez que não existe história familiar prévia. O objectivo do nosso trabalho consistiu em optimizar uma estratégia de identificação molecular destes novos síndromes hereditários. O defeito genético característico do síndrome de Lynch é constituído por mutações germinais ao nível de um dos genes de reparação do ADN que se vão traduzir, ao nível do tecido tumoral, por fenómenos de instabilidade de microssatélites (8,21). Foram já identificadas mutações em vários genes de reparação do ADN, nomeadamente hmsh2, hmlhl, hpmsl, hpms2, hmsh3 e GTBP (22), encontrando-se mais frequentemente afectados os genes hmsh2 (45%) e MLHl (49%) (21). Nos restantes casos, as mutações encontrar-se-ão provavelmente em genes ainda não identificados. A identificação destas mutações, na linha germinal, vai permitir o diagnóstico genético no indivíduo doente. e nos seus descendentes em risco. A estes poderão ser propostos programas de vigilância, nos casos em-que se. constate que herdaram a mutação. Estudos recentes, demonstraram a presença de instabilidade de microssatélites em 12-16% dos CCR ditos esporádicos (10-13), embora os mecanismos responsáveis por estas alterações ainda não sejam claros (22). No presente estudo e de acordo com séries anteriormente publicadas (23-26), verificámos que os CCR esporádicos RER+, apresentavam determinadas características clínico-patológicas semelhantes às encontradas nos casos pertencentes a farmlias com síndrome de Lynch. Assim, os tumores ocorreram em indivíduos mais jovens, localizaram-se mais frequentemente no cólon direito e registou-se uma maior percentagem de tumores produtores de muco. Em relação à idade, verificámos que os tumores RER+ correspondiam a 43% (3/7) dos casos com menos de 45 anos, e apenas a 11% (6/55) dos doentes com mais de 45 anos. Estes números são sobreponíveis aos encontrados por Liu e col., que referem uma percentagem mais elevada de tumores RER+ em doentes com menos de 35 anos, correspondente a 58%, comparado com 12% dos com idade superior a 35 anos (27). Uma outra característica anátomo-patológica que tem vindo a ser sistematicamente associada ao fenotipo RER+, é a infiltação linfocitária peri-tumoral. Assim, Risio e col, verificaram que os tumores RER+ apresentavam infiltrado linfocitário, quer ao nível dos bordos do tumor quer uma reacção de tipo Crohn ao nível do estro-

6 18 P. LAGE ET AL GE VoI.5 ma peri-tumoral (28). Também no nosso estudo, os tumores RER+ apresentaram, mais frequentemente, um infiltrado linfocitário moderado/intenso. Esta reacção poderá estar relacionada com uma resposta imunitária a antigénios presentes nos casos em que exista instabilidade tumoral e condicionar um prognóstico mais favorável apesar da presença de certas características histológicas mais agressivas (28). No entanto, não se registaram diferenças na probabilidade global de recidiva ou sobrevivência consoante o fenótipo RER. Em relação ao valor da instabilidade, como indicador de novos síndromes de susceptibilidade hereditária aumentada, os dados da literatura são um pouco discrepantes. Assim, se inicialmente havia a sugestão de que esta metodologia poderia permitir a identificação de novos síndromes hereditários (29), num estudo de Samowitz e col., e também de acordo com os resultados da presente série, não se registou associação entre a presença de instabilidade de rnicrossatélites e de história familiar de CCR (30). Assim, apesar de haver uma forte sugestão de que a presença de instabilidade não constitui um indicador de história familiar prévia, na nossa opinião, ela pode permitir a identificação de neomutações com o respectivo risco de transmissão aos descendentes. Os nossos resultados sugerem que a proporção de tumores aparentemente esporádicos que pertencem ao síndrome de Lynch é provavelmente inferior à incidência global de instabilidade. Estudos prévios, referem que a probabilidade de encontrarmos uma mutação germinal num dos genes de reparação do ADN em indivíduos com CCR esporádicos RER+, depende da idade do doente e varia de 10 a 50% (18,23). No nosso estudo, nos doentes com fenotipo RER+, a pesquisa de mutações nos dois genes (hmsh2 e hmlh1) que mais frequentemente se encontram mutados no síndrome de Lynch, permitiu-nos a identificação de uma família com um síndrome hereditário de CCR, o que corresponde a 14% (1/7) dos casos analisados. Nos restantes casos poderão existir mutações germinais noutros genes de reparação do ADN, ou tratar-se de duas mutações ao nível da linha somática. A identificação dessa fami1ia tem implicações importantes, pois para além de se ter detectado um síndrome com risco elevado para o desenvolvimento de CCR e de outros tumores extra-cólicos, poderá permitir que apenas os indivíduos portadores do defeito genético sejam submetidos a programas de vigilância. Em conclusão, a detecção de instabilidade de microssatélites associada a uma análise mutacional dos genes de reparação, pode ser um método útil para o rastreio de novos síndromes hereditários. A identificação de uma mutação num dos genes de reparação do ADN na linha germinal de um doente com tumor RER+, terá consequências práticas imediatas, tanto a nível de manejo diagnóstico como terapêutico. Assim, a existência de uma mutação germinal traduz um risco maior de tumores do cólon e recto, síncronos ou metacrónicos, bem como de outros órgãos nomeadamente, endométrio, estômago, ovário, vias urinárias e biliares (25). As implicações terapêuticas deste maior risco, são a de uma colectornia sub-total por oposição a uma ressecção segmentar, bem como a de uma histerectornia total com anexectomia bilateral, no caso de se tratar de uma doente do sexo feminino em idade pós-menopáusica. Complementarmente ou em alternativa a estas medidas terapêuticas, o doente deverá também ser incluído num programa de vigilância com rastreio periódico dos diversos órgãos potencialmente afectados. Não menos importante é o programa de vigilância a instituir nos descendentes em risco. Neste último caso, a identificação do gene mutante iria possibilitar a selecção dos indivíduos afectados, sendo apenas a estes oferecidos os programas de vigilância regular com vista a um diagnóstico precoce, pré-sintomático. Correspondência: Marília Cravo Serviço de Gastrenterologia Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil Rua Prof. Lima Basto 1093 Lisboa Codex BIBLIOGRAFIA 1. Chung DC, Rustgi AK. DNA Mismatch Repair and Cancer. Gastroenterology 1995; 109: Fearon ER, Vogelstein B. A genetic model of colorectal tumorigenesis. Cell1990; 61: Fishel R, Lescoe MK, Rao MRS et ai. The human mutator gene homolog MSH2 and its association with hereditary nonpolyposis colou cancer. Cell1993; 75: Leach FS, Nicolaides NC, Papadopoulos N et ai. Mutation of a

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