LISTA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

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1 MINISTÉRIO PÚBLICO DA UNIÃO PROGRAMA DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL PLAN-ASSISTE LISTA DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

2 APRESENTAÇÃO A presente Lista de Procedimentos Odontológicos contempla todos os serviços e procedimentos odontológicos passíveis de cobertura pelo Programa de Saúde e Assistência Social do Ministério Público da União - PLAN-ASSISTE. Sua aplicação, tanto para os atendimentos realizados por meio da rede credenciada, quanto para os reembolsos de despesas relativas a atendimento por profissionais ou instituições não credenciados, está sujeita às disposições gerais e específicas de cada capítulo da lista, ao Regulamento Geral do PLAN-ASSISTE e à regulamentação específica da assistência odontológica. 2

3 ÍNDICE DISPOSIÇÃO GERAIS 04 ORÇAMENTO ODONTOLÓGICO 06 ATENDIMENTO INICIAL-DIAGNÓSTICO 08 RADIOLOGIA 10 TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO/PATOLOGIA 12 PREVENÇÃO 13 ODONTOPEDIATRIA 14 DENTÍSTICA 16 ENDODONTIA 18 PERIODONTIA 21 CIRURGIA 24 3

4 DISPOSIÇÕES GERAIS 1 - A concessão de benefícios relativos a serviços odontológicos será efetuada com base nesta lista. 2 - Os valores em CHO previstos nesta lista, terão seu valor fixado pelo Conselho Consultivo do PLAN-ASSISTE e serão idênticos para todo o Ministério Público da União. 3 - Para concessão de benefício relativo a eventos não constantes desta lista, o assunto deverá ser submetido à Administração e Perícia do PLAN-ASSISTE, acompanhado de parecer do dentista que permita a avaliação do custo do procedimento e sua aprovação pelo PLAN-ASSISTE e conseqüente inclusão na lista, se for o caso. 4 - Independentemente do valor do tratamento, poderá o PLAN-ASSISTE, a seu critério exclusivo, determinar a realização de perícia, a qualquer momento do tratamento. 5 - No regime de credenciamento, todo e qualquer atendimento far-se-á mediante a apresentação obrigatória da carteira de identificação emitida pelo PLAN-ASSISTE e de documento de identificação do beneficiário. A exceção de atendimentos de emergência, é obrigatória, também, a apresentação da Guia de Encaminhamento que, no caso citado, será encaminhada posteriormente. O PLAN-ASSISTE não se responsabiliza por despesas relativas a procedimentos efetuados de maneira diferente da acima citada. 6 - Para a realização de tratamento, o profissional deverá, preencher o orçamento odontológico, em odontograma do Plano, onde serão especificados os procedimentos a serem executados, o código dos eventos, segundo a lista do PLAN-ASSISTE, valores em CHO, dentes, faces e/ou regiões devendo obrigatoriamente ser autorizado previamente pelo PLAN-ASSISTE. 7 - As considerações do perito devem ser acatadas. Se o profissional executante discordar, deve fazê-lo por escrito e submeter o procedimento a nova avaliação pericial. 8 - Na hipótese de atendimento em regime hospitalar, o tratamento será remunerado de acordo com esta lista, acrescido de 100% do valor do procedimento executado. 9 - Nos casos previstos no item anterior, os honorários do instrumentador, do auxiliar odontológico e do anestesista, serão proporcionais a 10%, 30% e 40% respectivamente, ao valor pago ao cirurgião No atendimento de pessoas com necessidades especiais (excepcionais), havendo a necessidade de internação ou intervenção de anestesista geral, aplicar-se-á a mesma regra do regime hospitalar especificada nos itens 8 e 9 retro. 4

5 11 - É vedado ao credenciado, sob pena de descredenciamento imediato, cobrar honorários, a qualquer título, diretamente dos beneficiários do PLAN-ASSISTE por serviços que estejam previstos nesta lista A cobrança do tratamento odontológico somente será efetuada após sua conclusão e mediante a assinatura do beneficiário e do perito no orçamento odontológico. 13 Os tratamentos deverão sempre ser realizados por profissionais com curso de especialização na área em questão. Nos casos em que não houver especialista credenciado, poderão ser realizados por um clínico geral devidamente credenciado. 14 Os códigos de 0110 a 0320 e 0510 a 0550 não necessitam de perícias inicial e/ou final. 15 No caso do tratamento não ser aprovado na perícia final por necessitar de reavaliação, reparação, substituição e/ou termo de responsabilidade, o beneficiário terá prorrogado em mais 5 dias úteis o prazo para retornar à perícia final, contados a partir da data do novo término do tratamento. Sendo que o prazo máximo é de 15 dias úteis a contar da data da perícia final não autorizada. 16 Nos casos em que o paciente precisar das radiografias finais após tratamento endodôntico e/ou preparo para núcleo intrarradicular, para conclusão do tratamento restaurador /protético o perito deverá anotar no espaço destinado a observações do orçamento odontológico, que o beneficiário recebeu a(s) radiografia(s) se comprometendo a devolvê-la (s) ao PLAN-ASSISTE. O paciente deverá assinar dando o seu De Acordo. 17 Quando o beneficiário optar por fazer o tratamento odontológico com um profissional não credenciado (sistema de livre escolha) a rotina de perícias inicial e final segue os mesmos padrões que para profissionais credenciados, com a diferença que o Plan-Assiste não se responsabiliza pelo tratamento, ou seja, a perícia final apenas verificará se o tratamento proposto foi executado ou não. 18 Tratamentos executados em pacientes especiais no consultório odontológico com sedação devem obrigatoriamente ser autorizados pela perícia inicial com laudo técnico do dentista que for realizar o trabalho. Cada sessão de sedação poderá ser cobrada com 7 sessões de condicionamento (código 1180). 5

6 ORÇAMENTO ODONTOLÓGICO 1 - O cabeçalho deverá ser preenchido por completo, com todos os dados do beneficiário titular/dependente, bem como do profissional ou instituição. 2 - O odontograma deve ser detalhadamente preenchido pelo profissional, que deverá assinalar todos os dentes que necessitem ser tratados, nas respectivas faces. 3 - Na descrição dos serviços, será rigorosamente exigido que cada procedimento seja discriminado em linha diferente, mesmo que ocorra igual procedimento para dentes diferentes ou que um mesmo dente necessite de procedimentos diversos. 4 - Devem ser indicados os dentes, utilizando-se a numeração de dois dígitos onde o primeiro indica o quadrante e o segundo o próprio dente. Tanto para os permanentes (18, , ) quanto para os decíduos ( , ). 5 - Será exigido que os procedimentos sejam anotados no orçamento seguindo a ordem dos dentes, iniciando-se pelo 18, , 11, 21, , 38, , 31, 41, Ou seja, inicia-se pelo 1º quadrante, segue-se pelo 2º, 3º e finaliza-se com o 4º quadrante. 6 - Devem ser utilizados os códigos e valores em CHO da lista de Procedimentos Odontológicos do PLAN-ASSISTE. 7 - A região a ser tratada deve ser preenchida conforme o código alfabético das regiões bucais (anexo I). 8 - As faces dos dentes a serem tratadas devem constar no orçamento representadas pela letra inicial da respectiva face (M= Mesial, D= Distal, O= Oclusal, V= Vestibular, P= Palatina e L= Lingual). 9 - É necessário o preenchimento das datas de início e de término do tratamento É obrigatória a assinatura e o carimbo do profissional nas 1ª e 3ª vias do orçamento O beneficiário deverá assinar os orçamentos nas três vias O Orçamento Odontológico deve ser preenchido completamente nas três vias, sendo que a 2ª permanece com o profissional. A 1ª e a 3ª vias serão enviadas para perícia inicial juntamente com todas as radiografias, caso existam Caso não haja necessidade de perícias inicial e final, o beneficiário deverá requerer a guia de encaminhamento diretamente no PLAN-ASSISTE O beneficiário que se submeteu à perícia inicial, deverá comparecer à perícia final portando a 1ª via do orçamento, e, caso necessário, as radiografias exigidas. 6

7 15 Quaisquer alterações no plano de tratamento devem ser comunicadas ao perito e se este achar necessário, o beneficiário deverá comparecer à perícia intermediária. No caso do perito dispensar a mesma, o profissional deverá justificar por escrito as alterações ocorridas, anotando o nome do perito e a data do contato As radiografias iniciais devem sempre ser encaminhadas à perícia inicial, quando o tratamento exigir perícia Serão exigidas radiografias com bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais à avaliação do tratamento As radiografias devem ser enviadas à perícia em cartão que contenha nome completo do paciente, nº do (s) dente (s) e data O Orçamento Odontológico deve seguir o modelo que segue anexo e se preciso, utilizar quantos forem necessários, sendo que devem conter datas idênticas, e ser numerado na região superior direita (formulário), por exemplo: I/III, II/III e III/III A perícia odontológica pode solicitar ao profissional, a qualquer tempo e com relação a qualquer trabalho, um termo de responsabilidade contendo os procedimentos executados em determinado (s) dente (s), sob pena de glosa O Cirurgião Dentista somente deverá aceitar as Guias de Encaminhamento devidamente assinadas pelo beneficiário titular/dependente Quando as perícias inicial e/ou final não forem obrigatórias, o beneficiário pode optar em fazê-las, mediante o pagamento de custeio integral das mesmas. 23 O preenchimento do orçamento odontológico deve seguir as instruções acima relacionadas, que estão exemplificadas nos anexos I, II, III e IV, sob pena de não realização de perícia inicial, caso em que não será autorizado o tratamento. 24 As sugestões da perícia inicial, bem como as solicitações da perícia final devem ser seguidas. 7

8 ANEXO I REGIÕES AS ARCADA SUPERIOR AI ARCADA INFERIOR RMSD REGIÃO DE MOLARES SUPERIORES DIREITOS RMSE REGIÃO DE MOLARES SUPERIORES ESQUERDOS RMID REGIÃO DE MOLARES INFERIORES DIREITOS RMIE REGIÃO DE MOLARES INFERIORES ESQUERDOS RPMSD REGIÃO DE PRÉ-MOLARES SUPERIORES DIREITOS RPMSE REGIÃO DE PRÉ-MOLARES SUPERIORES ESQUERDOS RPMID REGIÃO DE PRÉ-MOLARES INFERIORES DIREITOS RPMIE REGIÃO DE PRÉ-MOLARES INFERIORES ESQUERDOS RSA REGIÃO SUPERIOR ANTERIOR RIA REGIÃO INFERIOR ANTERIOR 8

9 ANEXO II Ministério Público da União Ministério Público Federal Programa de Saúde e Assistência Social Formulário I/II ORÇAMENTO ODONTOLÓGICO Nome do Paciente MARIA SILVESTRE Nome do Titular JOÃO SILVESTRE Nome do Dentista HONESTO GASTÃO Clínica ou Instituição CLÍNICA ODONTOLÓGICA PREVENTIVA E RESTAURADORA CRO XXXXXXXXXXX Matrícula XXXXXXXXXXXXXX Telefone XXXXXXXXXXXXXXX Cidade/Estado BRASÍLIA / DF Telefone do Paciente XXXXXXXXXXXXXX Telefone do Titular XXXXXXXXX DENTIÇÃO PROVISÓRIA D E RADIOGRAFIAS DENTIÇÃO PERMANENTE VESTIBULAR D VESTIBULAR E Nº Quant. Procedimento Código Dente Região ou Faces R$ GI 01 Exodontia + Retalho Remoção Dente Incluso Rx Pós Exo Rest. Amalgama 3F O D V Rest. Foto Cl V V Rest. Foto Cl V V Rest. Foto Cl I O Rest. Foto Cl I O Rest. Foto Cl III M Rest. Foto Cl III M Rest. Foto Cl III D Tratamento Endo 1 C Tratamento Endo 1 C Rest. Foto Cl P Rest. Foto Cl I P Rx ( Inicial / Final) Cirurgia Retalho R I A Cunha Distal D Manutenção Tratam. Cirurg Total em R$ 850, 96 Início Tratamento XX / XX / XXXX Assinatura/Carimbo - Dentista 1ª e 3ª Vias PLANASSISTE 2ª Via Prestador de Serviço Término Tratamento Local :BRASÍLIA Data: XX / XX/ XXXX Assinatura do Paciente ou Responsável 9

10 ANEXO III Ministério Público da União Ministério Público Federal Programa de Saúde e Assistência Social Formulário II/II ORÇAMENTO ODONTOLÓGICO Nome do Paciente MARIA SILVESTRE Nome do Titular JOÃO SILVESTRE Nome do Dentista HONESTO GASTÃO Clínica ou Instituição CLÍNICA ODONTOLÓGICA PREVENTIVA E RESTAURADORA CRO XXXXXXXXX Matrícula XXXXXXXXXXXXXX X Telefone XXXXXXXXXXXXXXX X X Cidade/Estado BRASÍLIA / DF Telefone do Paciente XXXXXXXXXXXXXX X Telefone do Titular XXXXXXXXXXXXXX DENTIÇÃO PROVISÓRIA D E RA DI OGRA FIA S DENTIÇÃO PERMANENTE VESTIBULAR D 18 SI S E Nº Quant. Procedimento Código Dente Região ou Faces R$ GI O. H. O. Tratam. Period. Leve Controle de Placa Selante Invasivo Tratam. Endo 3 C Rx ( Inicial / Final ) Núcleo Preench. Ionômero de Vidro Pino de Retenção Rx Final Pós Pino Rest. Foto Cl II Selante Rest. Foto Cl V Rest. Foto Cl V Rest. Foto Cl IV Faceta em Resina Rest. Foto Cl. II Rest. Foto Cl I Rest. Foto Cl. I Rest. Foto Cl. I Início Tratamento XX / XX / XXXX Assinatura/Carimbo - Dentista ª e 3ª Vias PLANASSISTE 2ª Via Prestador de Serviço VESTIBULAR A S A I A S A I A S A I O P M O D O V V M I V P V M O O P O Total em R$ 825, 44 Término Tratamento Local : BRASÍLIA Data: XX / XX / XXXX Assinatura do Paciente ou Responsável 10

11 ANEXO IV Nome PERITO ODONTOLÓGICO Endereço Telefone PERÍCIA INICIAL (QUANDO REQUERIDA, SUBMETER-SE A PERÍCIA DENTRO DE 15 DIAS) Data Assinatura Data Data AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO Carimbo e Assinatura Com Perícia Sem Perícia PERÍCIA FINAL (QUANDO REQUERIDA, SUBMETER-SE A PERÍCIA DENTRO DE 05 DIAS) Data Assinatura OBSERVAÇÔES 11

12 0.1 - Atendimento Inicial/Diagnóstico CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO Consulta inicial Urgência em horário normal Urgência Noturna Perícia Inicial ou Final Consulta (falta não-justificada) Perícia (falta não-justificada) 100 Orientações l - Considera-se consulta inicial o primeiro atendimento para exame diagnóstico, preenchimento completo de orçamento, fichas e documentos. 2 - Considera-se consulta de emergência todo atendimento que não constitua passo intermediário e/ou final de tratamento iniciado pelo próprio dentista que estiver prestando esse atendimento, como odontalgias, hemorragias e alveolites, drenagem de abscessos, cimentação de coroas e pontes. 3 - Considera-se urgência noturna, o atendimento feito aos sábados, domingos e feriados, ou das 19:00 às 07:00 h. de dias úteis; ou ainda quando este horário não se encontrar no fixado pelo profissional. 4 - Considera-se falta não justificada aquela em que o beneficiário não desmarcou com pelo menos 6 horas de antecedência. Deve ser anotada no orçamento (observações): data e horário, sendo que o beneficiário titular/dependente deverá dar ciência no mesmo. 5 - Drenagem de abscesso dentário via canal, será cobrado como urgência (código 115 ou 120) e não como drenagem intra-oral de abscesso com colocação de dreno (código 3180). 6 Os códigos 0140 e 0150 serão custeados integralmente pelo beneficiário. 7 Qualquer profissional credenciado pode realizar atendimentos de emergência, desde que seja comprovado na perícia final a natureza emergencial do atendimento, através de laudo e/ou RX. 12

13 8 O profissional que realizar o atendimento de emergência deverá optar pela cobrança da consulta (código 0115 ou 0120) ou do (s) procedimento (s) realizado (s) 13

14 0.2 - Radiologia CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO RX Periapical RX Bite-Wing (interproximal) RX Oclusal RXPostero-Anterior RX da ATM - Série Completa (3 incidências) RX Panorâmica Telerradiologia com traçado computadorizado Telerradiologia sem traçado RX da Mão (carpal) Modelos Ortodônticos (par) Slides (unidade) Fotos (unidade) 27 Orientações 9 - As radiografias necessárias para o planejamento do tratamento deverão ser solicitadas à uma clínica radiológica, em receituário próprio, indicando dentes/região e número de películas radiográficas. Condição indispensável para o pagamento das faturas das clínicas radiológicas Exame radiográfico completo no adulto compreende no máximo: 14 películas periapicais + 4 películas bite wing Exame radiográfico completo na criança compreende no máximo: 10 películas periapicais + 2 películas bite wing Serão exigidas radiografias com bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais à avaliação do tratamento As radiografias iniciais e/ou finais devem ser enviadas a perícia em cartão que contenha nome completo do paciente, nº (s) do (s) dente (s) e data São obrigatórias radiografias finais para os seguintes procedimentos: coroa de aço (código 1100), pulpotomia (código 1120), tratamento endodôntico decíduos (código 1130), restauração de amálgama pim (código 2040), pinos de retenção (código 2160), capeamento pulpar (código 3110), qualquer tratamento ou retratamento endodôntico, sepultamento radicular (código 4120), odonto-secção (código 4190), amputação radicular sem ou com obturação retrógada (códigos 4200/4210), exodontias (códigos 6010, 6020, 6030, 6200) 15- A perícia poderá solicitar radiografia (s) de qualquer procedimento ou mesmo para avaliação de diagnóstico e plano de tratamento. 14

15 16 Limite máximo de radiografias por especialidade: Odontopediatria 2 Rx periapicais (código 210) 2 Rx bitwing (código 220) Dentística - 2 Rx periapicais (código 210) 4 Rx bitwing (código 220) Endodontia - 2 Rx periapicais (código 210) po r elemento (inicial/final) Periodontia - 2 Rx periapicais (código 210) po r elemento (inicial/final) Exodontia - 2 Rx periapicais (código 210) po r elemento (inicial/final) 17 Exames radiográficos cujos limites ultrapassem os acima estabelecidos deverão obrigatoriamente ser executados em clínicas radiográficas e sempre acompanhados de laudo do radiologista 15

16 0.4 - Testes e Exames de Laboratório/Patologia CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO Teste de risco de cárie (Perícia final) Teste de Fluxo Salivar (Perícia final) Exame citopatológico oncótico de líquidos e raspados ou "imprint" de lesões bucais (Perícia Inicial e Final) Exame anatomopatológico pré-operatório com deslocamento da peça ao laboratório (Perícia Inicial e Final) Exame anatomopatológico por órgão, biópsia, biopsia aspirada ou cell block (Perícia Inicial e Final) Revisão de lâmina (Pericia Inicial e Final) Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para diagnóstico diferencial de neoplasias (Perícia Inicial e Final) Painel de imuno-histoquímica (imunoperoxidase e imunofluorescência) para determinação de prognóstico de neoplasias (Perícia Inicial e Final) Exame anatomopatológico pré-operatório com acompanhamento do patologista em sala cirúrgica (Perícia Inicial e Final) Anaeróbicas, cultura para bactérias (Perícia Inicial e Final) Orientações 18 Os Laudos dos Testes Laboratoriais e exames patológicos devem ser enviados à perícia final. 19 O valor estabelecido se refere ao exame de um único material. Assim sendo, múltiplos materiais de um mesmo beneficiário titular/dependente deverão ser remunerados separadamente. 16

17 0.5 - Prevenção CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO Profilaxia (polimento coronário/quatro hemiarcadas) Orientação de Higiene Bucal e Dieta Alimentar Aplicação de Flúor (excl. profilaxia) Controle de Placa Bacteriana (por sessão/máximo 1) Tratamento de Gengivite (duas hemiarcadas) 176 Orientações 20 - A aplicação tópica de flúor será admitida com espaço mínimo de 6 meses entre uma aplicação e outra. Exceto para o beneficiário titular/dependente em tratamento ortodôntico ou de alto risco à cárie, com avaliação e justificativa do profissional, podendo então o intervalo ser reduzido para 3 (três) meses A orientação de higiene oral e dieta alimentar (código 520) somente será autorizada pela perícia final se for dada técnica de escovação, uso correto de fio dental e controle de dieta. Todos os profissionais podem dar a O.H.O., exceto na área de endodontia Serão autorizadas até 4 aplicações tópicas de flúor (código 530) com o objetivo de reverter lesões brancas iniciais de cárie, para as áreas de odontopediatria e dentística. A liberação desse procedimento está condicionado a apresentação de laudo por escrito do profissional bem como da autorização na perícia inicial Os procedimentos da área de prevenção (códigos 520, 530, 540, 550) não devem ser realizados por profissionais da área de endodontia. 24 Os códigos 510, 520, 540 e 550 não serão autorizados para outra especialidade quando for previsto tratamento periodontal concomitantemente ao tratamento clínico. 25 Controle de placa bacteriana (código 540) somente será autorizado para pagamento se houver sido feita a revelação de placa bacteriana com corante específico. 26- Considera-se gengivite a inflamação gengival com ou sem sangramento onde o sulco gengival meça até 03 mm. 17

18 1.0 - Odontopediatria CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO Aplicação Tópica de Flúor - 4 hemiarcadas (verniz de flúor) P. Inicial Aplicação de Selante - por elemento - (P.Inicial e Final) Aplic. De Selante - Técnica Invasiva p/ elemento - (P. Inicial e Final) Aplic. De Cariostático - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final) Remineralização - fluorterapia por 4 sessões - (P. Inicial) Adequação do meio bucal com ionômero de vidro - por hemiarcada - (P. Inicial e Final) Adequação do meio bucal c/ IRM (P. Inicial e Final) Restauração de ionômeto de vidro - 1 face - (P. Inicial e Final) Restauração Preventiva - ionômero + selante - (P. Inicial e Final) Coroa de Aço - RX final - (P. Inicial e Final) Capeamento Pulpar em Decíduos - RX final - (P. Final) Pulpotomia - RX final - (P. Inicial e Final) Tratamento Endodôntico em Decíduos - RX final - (P Inicial e Final) Exodontia de Decíduos - (P. Inicial e Final) Mantenedor de Espaço - Fixo ou Removível - (P. Inicial e Final) Placa Mordida - (P. Inicial e Final) Plano Inclinado (P. Inicial e Final) Condicionamento em Odontopediatria - por sessão - (máximo duas sessões) Ulotomia (P. Inicial e Final) Ulectomia (P. Inicial e Final) Restauração de Amálgama - 1 face - (P. Inicial e Final) Restauração de Amálgama - 2 face - (P. Inicial e Final) Restauração de Amálgama - 3 face - (P. Inicial e Final) Restauração de Amálgama - 4 face - (P. Inicial e Final) Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe I, V e VI - (P. Inicial e Final) Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe III - (P. Inicial e Final) Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe IV e II - (P. Inicial e Final) Faceta em resina - (P. Inicial e Final) Núcleo de Preenchimento em Ionômero de vidro - (P. Inicial e Final) Tratamento de Fluorose/Microabrasão - (P. Inicial e Final)

19 Orientações 27 - A aplicação tópica de flúor será admitida com espaço mínimo de 6 meses entre uma aplicação e outra. Exceto para o beneficiário titular/dependente em tratamento ortodôntico ou de alto risco à cárie com avaliação e justificativa do odontopediatra, podendo então o intervalo ser reduzido para 3 (três) meses As restaurações seguem as mesmas regras da dentística, bem como núcleo de preenchimento de ionômero de vidro (código 1290) O condicionamento e adaptação da criança ao tratamento odontológico será reservado aos casos de extrema necessidade, e serão autorizados no máximo 2 sessões Os selantes devem vedar apenas sulcos, fóssulas e fissuras, não devem interferir na oclusão do paciente. Não serão autorizados para beneficiário titular/dependente acima de 14 anos, exceto com aprovação da perícia inicial, onde será avaliado a idade do beneficiário titular/dependente, erupção e risco à cárie. Deverão ter uma garantia de 1 (um) ano 31 - A remineralização consiste no mínimo de 4 sessões de fluorterapia e será necessária a justificativa do profissional por escrito no orçamento.(observações) 32 - A aplicação tópica de flúor (código 1010) consiste na aplicação de verniz de flúor e só será liberada para pacientes com idade até 03 anos, em tratamento ortodôntico ou com sensibilidade dentinária A idade limite para tratamento em odontopediatria é de 14 anos completos, sendo que as crianças com idade abaixo desta, devem obrigatoriamente ser atendidas por odontopediatra, exceto nas localidades onde não houver especialistas credenciados. 34 As garantias estabelecidas para os tratamentos nas demais especialidades aplicam-se também à odontopediatria: dentistica 01 ano e endodontia - 02 anos. 35 Aplicações de selantes (código 1020/1030) associadas a restaurações de resina composta só serão autorizadas se existirem sulcos, fóssulas e/ou fissuras que necessitem de proteção. Não serão autorizadas para proteção adicional de restaurações de resina extensas. 19

20 2.0 - Dentística CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO Restauração de Amálgama - 1 face (P. Inicial e Final) Restauração de Amálgama - 2 faces (P. Inicial e Final) Restauração de Amálgama - 3 faces (P. Inicial e Final) Restauração de Amálgama - 4 faces (P. Inicial e Final) Restauração de Amálgama - PIM - RX final - (P. Inicial e Final) Restauração de Resina Fotopolimerizável classe I, V e VI - (P. Inicial e Final Restauração Resina Fotopolimerizável classe III - (P. Inicial e Final) Restauração Resina Fotopolimerizável classe II e IV - (P. Inicial e Final) Faceta de Resina - (P. Inicial e Final) Núcleo de Preenchimento - Ionômero de Vidro - (P. Inicial e Final) Núcleo de Preenchimento - Resina (P. Inicial e Final) Núcleo de Preenchimento - Amálgama (P. Inicial e Final) Desgaste Seletivo - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final) Pinos de Retenção - Excl. a restauração - RX final - (P. Inicial e Final) Tratamento de Fluorose - Microabrasão - por elemento - (P. Inicial e Final) Clareamento ou Recromia - por elemento - (P. Inicial e Final) Restauração de ionômero de vidro Remoção RMF ou corôa (P. Inicial e Final) Corôa Provisória (P. Inicial e Final)

21 Orientações 36 Todos os procedimentos da lista de dentística devem ser submetidos às perícias inicial e final. ano As restaurações, em qualquer material, deverão ter garantia mínima de Restaurações realizadas com resina fotopolimerizável em pré-molares e molares devem ser executadas em material próprio para posteriores e são restritas a casos com indicação específica, que comprometam estética ou onde a estrutura remanescente do dente seja muito frágil, potencializando a chance de fratura do elemento. Os beneficiários titular/dependente devem ser de baixo risco à cárie Nas restaurações em amálgama e resinas estão inclusos os forramentos, se necessários Restaurações temporárias só serão pagas quando for comprovada a sua real necessidade, após um capeamento e como curativo de demora. (código 3110) 41 Restauração de cimento de ionômero de vidro (código 2190), somente será autorizada em erosões cervicais, ou em casos especiais autorizados pela perícia Não serão aceitas restaurações sem ponto de contato, sem anatomia adequada, sem acabamento e polimento ou com excesso/falta cervical É obrigatória a apresentação de radiografia final para restauração de amálgama PIM (código 2040) e para pinos de retenção.(código 2160) 44 A substituição de restaurações por outras em resina fotopolimerizável apenas por motivos estéticos, somente será autorizada para dentes anteriores até 2º pré-molar. 45 Quando houver indicação de reabilitação oral mediante utilização de prótese fixa, não serão autorizadas restaurações nos dentes envolvidos. Isso só acontecerá com opção do paciente, por escrito, para prótese removível ou para não execução do tratamento protético mesmo estando ciente das conseqüências. 46 Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro (código 2120) só será autorizado para dentes tratados endodonticamente e/ou que receberão tratamento protético. 47 Os códigos 2200 e 2210 estão obrigatoriamente vinculados à realização de tratamento endodôntico no elemento dentário em questão. 21

22 3.0 - Endodontia CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO Tratamento Endodôntico - 1 conduto - ( P. Inicial e Final) Tratamento Endodôntico - 2 condutos - (P. Inicial e Final) Tratamento Endodôntico - 3 condutos - (P. Inicial e Final) Tratamento Endodôntico - 4 dondutos - (P. Inicial e Final) Retratamento Endodôntico - 1 conduto - (P. Inicial e Final) Retratamento Endodôntico - 2 condutos - (P. Inicial e Final) Retratamento Endodôntico - 3 condutos - (P. Inicial e Final) Retratamento Endodôntico - 4 condutos - (P. Inicial e Final) Tratamento de Perfuração - (P. Final) Remoção de Núcleo intrattadicular - (P. Final) Cap. Pulpar - excl. rest. Final - RX final + Laudo - (P. Final) Pulpotomia / Pulpectomia - (P. Final) Clareamento ou Recromia - (por elemento) - Tratamento Fluorose - Micro-abrasão - (P. Inicial e Final) Preparo para Núcleo Intrarradicular - (P. Final) Tratamento de Dentes com Rizogênese incompleta - por sessão -(P. Final) Troca de curativo, irrigação, aspiração e medicação intracanal - máximo 02 por dente - (P. Final) Remoção de corpo estranho intra-canal - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) Drenagem Intra-oral de abscesso c/ colocação de dreno - (P. Final) 300 Orientações 48 O valor da remuneração prevista para os tratamentos endodônticos não incluem o custo das radiografias periapicais realizadas para diagnóstico inicial e final que deverão ser enviadas para a realização das respectivas perícias. As demais radiografias estão incluídas Para pulpotomia e tratamento de canal é obrigatória a apresentação de radiografia de diagnóstico bem como a radiografia final, sem as quais o tratamento não terá aprovação na perícia inicial e/ou final Os tratamentos endodônticos deverão ter garantia mínima de 2 anos. Nos dentes que já apresentam lesões periapicais, o profissional deverá fazer observação 22

23 em ficha e orientar o paciente da necessidade de controle radiográfico e possível cirurgia parendodôntica O clareamento (código 3130) só poderá ser realizado em dentes anteriores, até 2º pré molar, se este afetar a estética Capeamento direto (código 3110) só será autorizado quando houver exposição pulpar, para definir a necessidade ou não do tratamento endodôntico, em crianças e adolescentes. O paciente deverá fazer perícia final após 45 a 60 dias, com Rx desta data e laudo do cirurgião-dentista sobre a necessidade ou não do tratamento endodôntico Serão exigidas radiografias com bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais à avaliação do tratamento As radiografias deverão ser enviadas à perícia em cartão que contenha nome completo do paciente, nº do (s) dente (s) e data Não será autorizado tratamento onde houver cone de gutapercha ultrapassando o ápice radicular Em caso de extravasamento de cimento, o profissional deverá enviar laudo constando o tipo de cimento utilizado, se responsabilizando e se comprometendo a manter o controle do caso. Deve também deixar o beneficiário titular/dependente ciente do acontecido bem como do prognóstico. O beneficiário titular/dependente deverá assinar o laudo Restauração temporária só deve ser autorizada quando indispensável e justificada por escrito pelo profissional. Utilizar o código 3110 (capeamento pulpar). 58 As radiografias intermediárias (quantas forem necessárias), já estão incluídas no valor dos tratamentos, não podendo ser cobradas como procedimento independente. 59 Qualquer tratamento e/ou retratamento endodôntico deve obrigatoriamente ser submetido à perícia inicial e final. 60 Drenagem de abscesso dentário via canal, será remunerada como urgência (códigos 115 ou 120 ) e não como drenagem intra-oral de abscesso colocação de dreno (código 3180 ). 61 Tratamento endodôntico com finalidade protética somente será autorizado em perícia inicial e/ou final se acompanhado de pedido (indicação) do protesista. 62 Não serão autorizados tratamentos ou retratamentos endodônticos com condensação lateral deficiente. Se o endodontista enviar laudo técnico e termo de responsabilidade ( que deverão ser anexados ao orçamento odontológico), o perito poderá liberar a perícia final. 23

24 63 Pulpectomia (código 3120) só será autorizado se for caracterizado atendimento de emergência. 24

25 4.0 - Periodontia CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO Tratamento não-cirúrgico da Periodontite leve - por hemiarcada - (P. Inicial e Final) 176 Tratamento não-cirúrgico da Periodontite Avançada - por segmento - (P. Inicial e Final) Tratamento de Processo Agudo - por elemento - (P. Final) Controle de Placa Bacteriana - por sessão - máx. 2 ou Dessensibilização Dentária - por segmento - (P. Inicial e Final) 106 Imobilização Dentária c/ Resina Fotopolimerizável - 3 dentes (P. Inicial e Final) Desgaste Seletivo - 4 hemiarcadas - (P. Inicial e Final) Remoção de Fatores de Retenção - excesso/cárie - (P. Inicial e Final) Placa de Mordida Miorelaxante - (P. Inicial e Final) Proservação Pré-Cirúrgica - (P. Inicial e Final) Gengivectomia - por elemento - (P. Inicial e Final) Cirurgia a Retalho - por segmento - (P. Inicial e Final) Sepultamento Radicular - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) Cunha Distal - (P. Inicial e Final) Extensão de Vestíbulo - por segmento - (P. Inicial e Final) Enxerto Pediculado - por elemento - (P. Inicial e Final) Enxerto Livre - por elemento - (P. Inicial e Final) Frenectomia - (P. Inicial e Final) Bridectomia - (P. Inicial e Final) Odonto-Secção - por elemento - RX final - (P. Inicial e Final) Amput. Radicular c/ Obt. Retrógada - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) Amput. Radicular c/ Obt. Retrógada - por raiz - RX final - (P. Inicial e Final) Manutenção do Tratamento Cirúrgico - (P. Inicial) Retorno para reavaliação Enxerto Ósseo com ou sem membrana - por segmento - (P.Inicial e Final) Aumento de coroa clínica - por segmento - (P. Inicial e Final) Exodontia - RX inicial / rx final - P. Inicial e Final) Exodontia - Retalho - RX inicial / rx final - P. Inicial e Final) Exodontia de Raiz Residual - RX inicial / RX final - P. Inicial e Final) Remoção de Dente Incluso/Impactado - RX inicial/final P. Inicial e Final) Ulotomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) Ulectomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final)

26 Orientações 64 - Os códigos constantes da especialidade de periodontia são de uso exclusivo do periodontista. Exceto os códigos 4040 a 4080 e Como regra geral não poderão constar na mesma guia de orçamento os códigos de tratamento não cirúrgico de periodontite leve ou avançada (código e ) com cirurgia retalho (código 4.l.10). Após reavaliação (código 4230) entre 30 e 45 dias do preparo inicial (terapia não cirúrgica), as eventuais cirurgias, caso realmente haja necessidade, deverão constar em guia de orçamento individual e submetidas às perícias inicial e final No controle de placa bacteriana (código 4030) deve ser feita evidenciação da mesma com corante específico, observadas técnicas de escovação e correto uso de fio dental, para um efetivo controle de placa bacteriana, bem como motivação do paciente Para autorização de nova sessão de controle de placa bacteriana (código 4030) deverá ser observado o prazo mínimo de 6 (seis) meses a contar da realização da última sessão Será permitida a aprovação de no máximo 03 controles de placa bacteriana (código 4030) para pacientes com periodontite avançada (código 4010) e no máximo 02 para pacientes com periodontite leve (código 4000). É necessário perícias inicial e final O item desgaste seletivo (código ) somente será aprovado quando houver comprovação clínica e/ou radiográfica de trauma oclusal e sob avaliação da perícia inicial. Poderá ser realizado pelo clínico geral O item remoção de fatores de retenção (código ) somente será aprovado quando houver excesso de restauração ou cárie, comprovadas clínica e/ou radiograficamente, devendo os locais serem anotados no orçamento odontológico para que a perícia inicial possa identificá-los e autorizar ou não. Poderá ser realizado pelo clínico geral Os itens proservação pré-cirúrgica (código ) e manutenção do tratamento cirúrgico (código 4220) somente serão aprovados quando houver terapia cirúrgica no orçamento e somente será autorizado 01 (um) por orçamento Por segmento ou área compreende-se: de canino a canino e de primeiros pré-molares a terceiros molares, ou seja, cada arcada tem 3 segmentos Nas intervenções cirúrgicas periodontais já estão incluída a troca de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós-cirúrgicos, se necessários Serão exigidos laudos especializados para a autorização de confecção de placa miorelaxante como também na imobilização de dentes (splintagem). 26

27 75 - O paciente não deverá ser encaminhado para perícia final com cimento cirúrgico É obrigatória apresentação de Rx final para os seguintes procedimentos: - sepultamento radicular (código 4120); - odonto-secção (código 4190): e - amputação radicular com ou sem obturação retrógada (códigos 4200/4210). 77 Beneficiário titular/dependente com periodontite avançada devem ser encaminhados para exame radiográfico completo em clínica radiológica. 78 O código 4230 (retorno para reavaliação) só será aprovado nos casos de periodontite leve ou avançada com suspeita da necessidade de cirurgia retalho. Deverá ser realizado de 25 a 50 dias após o término do tratamento periodontal não cirúrgico (preparo inicial). 79 O código 4170 (frenectomia) pode ser realizado por cirurgião ou odontopediatra. 80 Considera-se periodontite leve (código 4000) a doença periodontal onde haja bolsas periodontais até 4,5 mm. 81 Considera-se periodontite avançada (código 4010) a doença periodontal onde haja bolsas periodontais ultrapassando 4,5 mm de profundidade. 82 Os códigos 4260, 4270, 4280 e 4290 devem ser encaminhados as perícias inicial e final com as respectivas radiografias. 83 Serão exigidas radiografias de bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais a avaliação do tratamento. 27

28 6.0 - Cirurgia CÓDIGO PROCEDIMENTO CHO Exodontia - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) Exodontia + Retalho - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) Exodontia Raiz Residual - RX Inicial e Final - ( P. Inicial e Final) Ulotomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) Remoção de dente incluso ou impactado - RX Inicial e Final - (P. Inicial e Final) Ulectomia - RX Inicial - (P. Inicial e Final) Manutenção do tratamento cirúrgico Proservação Pré-cirúrgica 153 Orientações 84 O código 4230 (retorno para reavaliação só será pago se realizado entre 30 e 45 dias após a terapia periodontal inicial não cirúrgica. 85 Os códigos 6010, 6020, 6030 e 6200 devem ser encaminhados à perícia inicial e final com as respectivas radiografias. 28