MANUAL DO CREDENCIADO. Prezado colega,

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1 MANUAL DO CREDENCIADO Prezado colega, A DENTSY é uma empresa especializada em atendimento odontológico empresarial de alto padrão. Fundada por Cirurgiões-Dentistas, que participam tanto do processo administrativo, quanto do atendimento clínico, procura destacar-se num mercado de comprovada concorrência pelo diferencial da qualidade de seus serviços. O alto nível de nossas Empresas-Clientes exige que contemos com uma Rede Credenciada também de nível proporcional, o que faz de você, após pré-análise, um profissional de reconhecida capacidade técnica e de elevado conceito ético. Preocupados em facilitar o atendimento desta rede credenciada e também dos Beneficiários dos nossos planos, elaboramos este manual, que apresenta de forma clara e objetiva toda a operacionalização do nosso sistema. Contamos com sua colaboração para garantir um atendimento de qualidade, pois isso é fundamental para que o Beneficiário retorne ao seu consultório e indique outros pacientes, até mesmo para tratamento particular. Lembramos ainda que a DENTSY está à disposição para quaisquer esclarecimentos através do telefone/fax (011) Consulte-nos sempre que necessário. É uma satisfação tê-lo como parceiro. DENTSY ODONTOLOGIA.

2 ÍNDICE 1 - DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA PARA ATENDIMENTO PROCEDIMENTO PARA ATENDIMENTO TRATAMENTOS URGÊNCIAS SERVIÇOS NÃO COBERTOS CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS TABELA DE PROCEDIMENTOS DENTSY ODONTOLOGIA MODELO DE POD - PLANEJAMENTO ODONTOLÓGICO DENTSY MODELO DE ATP-POD - AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO E PAGAMENTO FATURAMENTO/PAGAMENTO AO DENTISTA CREDENCIADO NORMAS GERAIS 10

3 1 - DOCUMENTAÇÃO EXIGIDA PARA ATENDIMENTO Identificação: em todas as consultas (urgência ou tratamento) aos Beneficiários do Sistema DENTSY, a recepção deverá solicitar os seguintes documentos: Cartão de Identificação DENTSY CARD Documento de Identidade com foto Empresa: Plano: Titular: Dependente: Código: Validade: Dados do Cartão de Identificação - DENTSY CARD - Verso Plano: Plano ao qual o Beneficiário tem direito Titular: Nome do Beneficiário titular Dependente: Nome do dependente Código: Código do Beneficiário Titular e do Beneficiário Portador do Cartão (3 primeiros nºs=empresa, 6 seguintes=código do titular e os 2 últimos = grau de dependência/parentesco) Parentesco: 00-Titular, 01-cônjuge e 02 em diante-outros dependentes Validade: Mês/ano de validade do DENTSY CARD Importante: O profissional não deve atender pacientes que não portarem o DENTSY CARD e respectivo documento de identidade com foto. Verifique a validade do DENTSY CARD. Não atenda se estiver vencido. Demissão - Se o usuário for demitido, será enviada carta comunicando ao profissional que está tratando do titular ou dependentes. Após a emissão e recebimento desta carta, a DENTSY reserva-se o direito de não pagar pelos tratamentos que forem realizados. Os procedimentos realizados anteriormente a esta carta serão pagos normalmente. Nada impede que haja um acordo entre o paciente e o profissional para a conclusão do tratamento, cabendo exclusivamente ao titular/paciente o pagamento restante, isentando-se a DENTSY de responsabilidade nesta negociação. 2 - PROCEDIMENTOS PARA ATENDIMENTO TRATAMENTOS Exame clínico e preenchimento do formulário Planejamento Odontológico DENTSY - POD (vide forma de preenchimento na página 8) O formulário POD deverá ser encaminhado para aprovação da DENTSY, via correio para o seguinte endereço: DENTSY A/C: Setor de Análise de Contas Av. Paulista, conjunto 109 Bairro: Bela Vista - São Paulo / SP CEP: É necessário aguardar autorização da DENTSY (ATP-POD) para dar continuidade ao tratamento proposto, com exceção dos atendimentos de urgência (diurna e noturna), nos quais o profissional deve utilizar o próprio POD para cobranças. A autorização para o tratamento (ATP-POD) será enviada ao Credenciado no prazo máximo de 15 dias da data de entrada do POD na recepção da DENTSY. A autorização enviada não significa a aprovação do tratamento para o pagamento dos serviços, que só será formalizada após a análise e liberação dos auditores da DENTSY. Caso você tenha fax, envie o POD através do mesmo, porém posteriormente o original deverá ser enviado pelo correio. 1

4 2.2 - URGÊNCIAS Verificar documentos (vide item 1); Realizar o atendimento; Preencher o formulário POD e encaminhá-lo à DENTSY (não esquecer a assinatura do paciente). CARACTERIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE URGÊNCIA Tratamento de hemorragias; Tratamento de alveolites; Pulpotomias; Necropulpectomias; Biopulpectomias; Recimentação de próteses; Fraturas dentárias; Odontalgias; Drenagem de abscessos intra/extra orais SERVIÇOS NÃO COBERTOS SERVIÇOS NÃO COBERTOS CONSTANTES NA TABELA DENTSY Os serviços não cobertos pelo plano a que o Beneficiário estiver vinculado, serão pagos pelo mesmo, diretamente ao profissional, obedecendo os valores constantes na Tabela de Serviços Odontológicos DENTSY. Estes valores devem ser divididos em, no mínimo, 3 parcelas mensais (conforme contrato) ou outra forma de pagamento de comum acordo entre as partes SERVIÇOS NÃO COBERTOS EM NENHUMA HIPÓTESE Serviços que necessitam de internação hospitalar; Serviços com metais preciosos; Serviços para correção de problemas decorrentes de Acidente do Trabalho; Mal formação congênita; Serviços e exames que não estejam especificados na Tabela de Serviços Odontológicos - DENTSY; Serviços prestados por odontólogos não credenciados, sem prévia autorização da DENTSY CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS RESTAURAÇÕES EM RESINAS FOTOPOLIMERIZÁVEIS (códigos de a 02.06) Permitidas em qualquer dente e em qualquer face, desde que o paciente não se enquadre nas seguintes situações: A) Paciente considerado de alta susceptibilidade à cárie - Serão considerados como tal os que apresentarem acima de quatro elementos dentários posteriores com indicações de restaurações. Nesses casos as autorizações serão emitidas para tratamentos em amálgama de prata; B) Paciente cujo dente posterior tenha recebido anteriormente autorização para o mesmo procedimento em prazo inferior ao de durabilidade prevista para aquele evento. A autorização emitida será para amálgama de prata ou, caso o Departamento de Auditoria determine, para tratamentos protéticos; C) Quando dentes recém tratados apresentarem endodontias, freqüentemente, a DENTSY poderá intervir junto ao Credenciado, não autorizando-o permanentemente a aplicar tal material em seus pacientes, limitandoo a utilizá-lo apenas em dentes anteriores. Observação: A DENTSY utiliza-se de dados estatísticos para controle de seus tratamentos, e baseia-se neles para aplicar algumas normas de funcionamento. É facultada a promover DESCREDENCIAMENTOS PARCIAIS quando julgar de interesse de seus Beneficiários, descredenciando o profissional em uma ou mais especialidades odontológicas, sem que o mesmo seja descredenciado da DENTSY APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR (código 07.03) Será paga sempre que executada em pacientes com idade não superior a 13 (treze) anos. Aplicações subseqüentes serão pagas desde que executadas após intervalo de seis meses. A valorização deste procedimento inclui também a execução prévia da profilaxia adequada para o caso; a cobrança dos dois procedimentos implicará em glosa da profilaxia. 2

5 APLICAÇÃO DE SELANTE (código 07.05) Será paga quando executado em molares e pré molares hígidos (sem restaurações), de pacientes cuja idade não seja superior a 13 (treze) anos. Quando a aplicação for executada em molares decíduos hígidos, o procedimento será pago desde que a idade do paciente não seja superior a 4 (quatro) anos. O intervalo para repetição deste procedimento é de no mínimo 18 meses; repetições em prazos de longevidade inferiores serão glosadas, porém ficando o profissional Credenciado responsável pela reaplicação do material em seu paciente sem direito a cobranças extraordinárias de seus responsáveis. Observação: Quando houver solicitação de autorização para qualquer procedimento que já tenha sido executado por outro profissional dentro do prazo de durabilidade, o mesmo será glosado. Constatada a real necessidade de repetição do procedimento após a solicitação de recurso de glosa, o mesmo poderá ser liberado sendo seu valor descontado do 1º pagamento de honorários do profissional que valorizou este procedimento anteriormente EXODONTIA DE DENTE SEMI-INCLUSO E INCLUSO (códigos e 04.02) A cobrança deste procedimento deverá vir acompanhada da radiografia utilizada para diagnóstico e de radiografia após ato cirúrgico; qualquer irregularidade constatada implicará em glosa. As radiografias apresentadas serão pagas nos valores do código da Tabela DENTSY ENDODONTIA (códigos de 6.01 a 06.06) O POD no qual constar este procedimento deverá vir acompanhado de radiografia inicial de diagnóstico e ao término deste tratamento deverá ser enviada a radiografia final. Serão analisadas as obturações dos condutos, os limites de obturação e a condensação dos cones de obturação. A análise do Departamento de Auditoria é soberana, porém cabendo ao Credenciado recursos de glosas, caso julgue conveniente CIRURGIAS PERIODONTAIS (código 05.04) A cobrança deste procedimento deverá vir acompanhada da radiografia utilizada para diagnóstico. Não serão autorizadas cirurgias com perdas ósseas superiores a 70% (setenta) por cento CONTROLE DE PLACAS (código 05.01) A cobrança deste procedimento está condicionada a apresentação do índice de Greene Vermillion, em relatório anexo ao documento enviado à cobrança. Este relatório deve ser feito no receituário do profissional e constar sua assinatura e carimbo RADIOGRAFIAS Serão autorizadas para efeito de diagnóstico até 2 RX periapicais ou interproximais; Devem ser encaminhadas acondicionadas em envelope com identificação: do nome do paciente, do profissional, do dente que está recebendo o procedimento e o Nº do POD; As radiografias devem ser nítidas e em bom estado de interpretação; O cirurgião-dentista deve enviar a radiografia inicial juntamente com o POD, e a final juntamente com o documento de cobrança, ATP - POD (Autorização para Tratamento e Pagamento); As radiografias serão devolvidas após análise da DENTSY. 3

6 3 - TABELA DE PROCEDIMENTOS DENTSY ODONTOLOGIA A partir de Maio/ TRATAMENTO AMBULATORIAL/CLÍNICA GERAL Consulta/Avaliação para POD 6 meses 25 USD Coberto Profilaxia 6 meses Por arcada 33 USD Coberto Exodontia / extração simples 50 USD Coberto Urgência (horario normal de atendimento) Eventual Inclui uma radiografia Enviar 33 USD Coberto Clareamento total Por arcada R$ 180,00 Não coberto Obs: Item independe da técnica utilizada. Item não será pago quando o paciente estiver em tratamento. 02 DENTÍSTICA Dentes posteriores ( amalgama ou resina foto) Rest. uma face 36 meses 53 USD Coberto Rest. duas faces 36 meses 73 USD Coberto Rest. três ou mais faces 36 meses 93 USD Coberto Dentes anteriores ( resina foto) Rest. resina fotopolimerizável - classe V. 36 meses 53 USD Coberto Rest. resina fotopolimerizável - classe III. 36 meses 73 USD Coberto Rest. resina fotopolimerizável - classe IV. 36 meses 93 USD Coberto Obs: Todas restaurações incluem forramento. 03 RADIOLOGIA/EXAMES RADIOGRÁFICOS RX intra-oral periapical enviar 11 USD Coberto RX intra-oral interproximal enviar 11 USD Coberto Status radiográfico (14 periapicais) Solicitação permitida para periodontista 110 USD Coberto Radiografia Panorâmica R$ 25,00 Não coberto Documentação ortodôntica básica R$ 70,00 Não coberto Obs: Máximo de duas radiografias para diagnóstico. Doc. ortodôntica básica consta de telerradiografia com um traçado, panorâmica, modelos de estudo e 5 fotos. 04 CIRUGIA/TRATAMENTO CIRÚRGICO Remoção de dente semi incluso Solicitação permitida para especialista em cirurgia Enviar inicial e final 166 USD Coberto Remoção de dente incluso/impactado Solicitação permitida para especialista em cirurgia Enviar inicial e final 266 USD Coberto Frenectomia lingual/labial 100 USD Coberto 4

7 TABELA DE PROCEDIMENTOS DENTSY ODONTOLOGIA A partir de Maio/ CIRUGIA/TRATAMENTO CIRÚRGICO (Continuação) Correção de bridas musculares 100 USD Coberto Sulcoplastia 166 USD Coberto Remoção de torus (palatino/mandibular) Solicitação permitida para especialista em cirurgia 200 USD Coberto Apicectomia unirradicular Solicitação permitida para especialista em cirurgia Enviar inicial e final 200 USD Coberto Apicectomia unirradicular c/ retro obturação Solicitação permitida para especialista em cirurgia Enviar inicial e final 266 USD Coberto Cirurgia de remoção de cisto/curetagem apical Solicitação permitida para especialista em cirurgia Enviar inicial e final 200 USD Coberto Ulectomia 33 USD Coberto Reimplante com contenção Enviar inicial e final 134 USD Coberto 05 PERIODONTIA/TRATAMENTO PERIODONTAL Controle de placa + profilaxia 6 meses Arcada superior e inferior 33 USD Coberto Rasp. supra gengival + controle de placa + profilaxia 6 meses Por arcada 44 USD Coberto Curetagem supra e subgengival + controle de placa + profilaxia 6 meses Por arcada/ especialista 133 USD Coberto Cirurgia Periodontal Por hemi arcada/ especialista Enviar inicial 136 USD Coberto Enxerto periodontal ou retalho deslizante Por hemi arcada/ especialista 166 USD Coberto Imobilização dentária 12 meses Por grupo de 3 dentes Enviar final 100 USD Coberto Dessensibilização dentinária 6 meses 33 USD Coberto 06 ENDODONTIA/TRATAMENTO ENDODÔNTICO Trat. endodôntico dentes com 1 canal Única Enviar inicial e final 133 USD Coberto Trat. endodôntico dentes com 2 canais Única Enviar inicial e final 253 USD Coberto Trat. endodôntico dentes com 3 ou mais canais Única Enviar inicial e final 316 USD Coberto Retrat. endodôntico dentes com 1 canal Única Enviar inicial e final 200 USD Coberto Retrat. endodôntico dentes 2 canais Única Enviar inicial e final 283 USD Coberto Retrat. endodôntico dentes 3 ou mais canais Única Enviar inicial e final 400 USD Coberto Clareamento Dental unitário intra-radicular R$ 50,00 Não coberto Obs: Nos tratamentos endodônticos já estão incluídas duas radiografias por dente tratado (inicial e final). 07 ODONTOPEDIATRIA Consulta de condicionamento Única Crianças até 8 anos 25 USD Coberto Exodontia / extração simples - dente decíduo 33 USD Coberto Aplicação tópica de flúor + profilaxia 6 meses Até 13 anos 63 USD Coberto 5

8 TABELA DE PROCEDIMENTOS DENTSY ODONTOLOGIA A partir de Maio/ ODONTOPEDIATRIA (Continuação) Restauração com Ionômero de Vidro (por dente) 24 meses 60 USD Coberto Selante (resinoso ou ionomérico) (por dente) 18 meses 23 USD Coberto Pulpotomia em dentes decíduos Única Enviar inicial e final 66 USD Coberto Pulpectomia em dentes decíduos Única Enviar inicial e final 133 USD Coberto Mantenedor de espaço R$ 60,00 Não coberto Obs: Item já inclui a profilaxia e pode ser realizado em crianças até 13 anos (arcadas superior e inferior). Item é procedimento autorizado para decíduos até 4 anos e permanentes até 13 anos. Item Para reaplicação de selante é necessário solicitar autorização PRÓTESE Incrustação metálica fundida R$ 148,00 Não coberto Incrustação em artglass ou similar R$ 160,00 Não coberto Núcleo metálico fundido R$ 65,00 Não coberto Coroa provisória em acrílico R$ 45,00 Não coberto Coroa total ou 4/5 metálica R$ 175,00 Não coberto Coroa Veener em artglass ou similar R$ 264,00 Não coberto Coroa Veener em resina nacional R$ 240,00 Não coberto Coroa metaloplástica em artglass ou similar R$ 275,00 Não coberto Coroa metalo-cerâmica R$ 330,00 Não coberto Coroa de jaqueta em resina artglass ou similar R$ 176,00 Não coberto Prótese parcial Removivel em acrílico R$ 190,00 Não coberto Prótese parcial removível (cr-co) R$ 322,00 Não coberto Prótese adesiva em metalo-cerâmica (3 elementos) R$ 400,00 Não coberto Prótese adesiva em resina artglass (3 elementos) R$ 370,00 Não coberto Prótese total palato rosa R$ 281,00 Não coberto Prótese total palato incolor R$ 340,00 Não coberto Prótese total caracterizada R$ 380,00 Não coberto Prótese total imediata R$ 192,00 Não coberto Reembasamento de dentadura mediato (laboratório) R$ 75,00 Não coberto Conserto em resina mediato (laboratório) R$ 48,00 Não coberto Conserto em resina imediato (resina rápida) R$ 20,00 Não coberto Reposição de dentes (por elemento) R$ 25,00 Não coberto Placa de Bruxismo R$ 143,00 Não coberto Faceta em porcelana R$ 230,00 Não coberto Faceta em artglass R$ 150,00 Não coberto 6

9 TABELA DE PROCEDIMENTOS DENTSY ODONTOLOGIA A partir de Maio/ IMPLANTODONTIA Implante unitário (parte cirúrgica, por elemento) R$ 600,00 Não coberto Implante unitário (Cada elemento a mais) R$ 555,00 Não coberto Coroa metalo-cerâmica unitária R$ 840,00 Não coberto Coroa metalo-plástica unitária R$ 720,00 Não coberto Protocolo Branemark (por arcada-parte protética) R$ 4.966,00Não coberto Overdenture (por arcada - parte protética) R$ 1.731,00Não coberto Enxerto Autógeno A partir de Não coberto R$ 500, Enxerto Hetérogeno A partir de Não coberto R$ 740, ORTODONTIA Ortopedia funcional dos maxilares - Não coberto Aparelhos ortodônticos removíveis - Não coberto Aparelhos ortodônticos fixos - Não coberto Manutenção mensal R$ 75,00 Não coberto Unidade de Serviços DENTSY - Valor: R$ 0,30 (Trinta centavos de Real) - a partir de 01/09/

10 4 - MODELO DE POD - PLANEJAMENTO ODONTOLÓGICO DENTSY Nº Descrição Preenchimento 01 Código CD Preencha o Código CD 02 Número do Dentsy Card Preencha o número do Dentsy Card 03 Plano Escreva o plano no qual o titular tem direito 04 Validade do Dentsy Card Preencha a validade do Dentsy Card 05 Nome do titular e do paciente Preencha os nomes do titular e do paciente 06 Identificação de patologias Assinale com um X os campos de patologia 07, 08, 09 Odontograma Assinale o odontograma de acordo com as necessidades de tratamento do paciente 10 Discriminação dos dentes Anote nos espaços os dentes para cada código 11 Procedimentos Some a quantidade de procedimentos totais para cada código 12 Sub-total Escreva a soma dos procedimentos para gerar um subtotal 13 Valor Anote a soma dos valores sub-totais 14 Assinatura Assinatura do Beneficiário e carimbo e assinatura do Dentista 8

11 5 - MODELO DE ATP-POD AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO E PAGAMENTO Nº Descrição Preenchimento 01 Dados Já estarão preenchidos 02 Data Preencha a data no final de cada procedimento 03 Assinatura Este campo deve conter a assinatura do paciente ou responsável após a realização de cada procedimento 04 Outras Informações Este campo é destinado a observações do convênio para o dentista 05 Declaração de Término de Tratamento Preencha com a data, assinatura do beneficiário e assinatura e carimbo do dentista 06 Serviços autorizados Já estarão preenchidos 9

12 6 - FATURAMENTO/PAGAMENTO AO DENTISTA CREDENCIADO FATURAMENTO Para recebimento dos serviços prestados será necessário a entrega do formulário ATP-POD após o término do tratamento, devidamente assinado pelo cirurgião dentista e pelo paciente. Endereço para envio do ATP-POD: DENTSY ODONTOLOGIA A/C Setor de Análise de Contas Av. Paulista, conjunto 109 Bairro: Bela Vista - São Paulo / SP CEP: Os tratamentos terminados cujos ATP- POD chegarem à recepção DENTSY (por correio ou pessoalmente) até o dia 10 de cada mês serão pagos no dia 15 do mês subseqüente. O dentista credenciado tem prazo de, no máximo, 15 (quinze) dias consecutivos a partir do recebimento do pagamento mensal para reclamar qualquer erro ou omissão em seu pagamento. Após este prazo, não aceitaremos nenhuma solicitação de alteração no pagamento original. Em caso de alteração, esta será efetuada no pagamento seguinte com valor da USD do mês do pagamento. 7 - NORMAS GERAIS Os beneficiários somente serão atendidos mediante apresentação dos documentos relacionados no item 1. A DENTSY não se responsabilizará por atendimentos indevidos. Atestados e Declarações solicitadas pelos beneficiários referentes aos atendimentos prestados para efeitos trabalhistas, deverão ser feitas no receituário do próprio dentista credenciado e sob sua inteira responsabilidade. A DENTSY reserva-se o direito de avaliar todo e qualquer tratamento, para análise do serviço solicitado ou realizado. O dentista, o titular, e o(s) dependente(s) permitirão à DENTSY ter acesso/cópia à Ficha Clínica do paciente. Caso ocorra algum contratempo entre o dentista credenciado e o beneficiário titular/dependente, a DENTSY deverá ser comunicada imediatamente através do telefone, para que sejam tomadas as devidas providências. A DENTSY reserva-se o direito de alterar/modificar as condições estipuladas por questões técnicas/administrativas porém, qualquer alteração/modificação será comunicada ao cirurgião-dentista credenciado com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, não havendo, nesse caso, prejuízo para os tratamentos em andamento. As alterações serão anexadas ao Contrato de Prestação de Serviços - Termos Aditivos. Procedimentos já realizados que necessitem de substituição, deverão ser acompanhados de Radiografia Inicial, devendo o profissional mencionar o motivo em relatório anexo ao POD. O preenchimento dos formulários da DENTSY deve ser a caneta, com letra legível. Caso queira agilizar, envie por fax os POD. Depois, envie-os pelo correio o mais breve possível. A validade das ATP-PODs é de 6 meses. Após este prazo, não serão mais aceitas pela DENTSY. ADMINISTRAÇÃO E PERÍCIA Av. Paulista, 575 Cj. 109 CEP Telefax: (11)