Avaliação dos Fatores Obstrutivos da Via Aérea Superior em Pacientes com Má Oclusão de Classe II Divisão 1ª de Angle, por Meio da Vídeo-Endoscopia*

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1 Artigo Inédito Avaliação dos Fatores Obstrutivos da Via Aérea Superior em Pacientes com Má Oclusão de Classe II Divisão 1ª de Angle, por Meio da Vídeo-Endoscopia* Characteristics Video-Endoscopy in Patients Class II Division 1 Malocclusion of Angle Edmilsson Pedro Jorge Resumo Neste trabalho, foram avaliadas as características funcionais em um grupo de 30 pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, do sexo feminino e masculino, com idade média de 17 anos e 01 mês, com dentição permanente, e que não tinham se submetido a tratamento ortodôntico. Nesta amostra, utilizando a vídeo-endoscopia, foi possível determinar os fatores etiológicos e o local da obstrução na via aérea superior de todos os pacientes. Neste estudo, pudemos constatar que: 1) a hipertrofia das conchas nasais estava presente em 100% dos pacientes; 2) 66% dos pacientes apresentavam desvio do septo nasal; 3) os fatores obstrutivos podem ser múltiplos e localizados na bucofaringe, nas cavidades nasais e na nasofaringe; e 4) a hipertrofia da tonsila faringeana teria que ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal. 1 - INTRODUÇÃO A respiração nasal é a única respiração considerada fisiológica no ser humano. Quando, por algum motivo, o homem apresenta alguma dificuldade em respirar pelo nariz, ele complementa ou substitui a respiração nasal pela respiração bucal. Durante os 06 primeiros meses de vida, a maior causa das obstruções nasais origina-se da ingestão de proteínas estranhas ao organismo, causando a rinite alérgica (RUBIM 36 e SAADIA 37 ). Na infância e na adolescência a respiração bucal, devido a uma variedade de fatores etiológicos, como hipertrofia das tonsilas palatinas, hipertrofia da tonsila faringeana, hipertrofia das conchas nasais, desvio do septo nasal, alergia crônica, traumas nasais, pólipos nasais e corpos estranhos, pode provocar face longa e estreita, atresia da maxila, retrognatismo mandibular, aumento da altura facial anterior, aumento do ângulo do plano mandibular, palato profundo, sobressaliência e grande incidência de mordida cruzada posterior (STEELE et al. 43 ; WHITE 53 ; JOSE- PH 19 ; O RYAN et al. 30 ; BRESOLIN et al. 2 ; KLEIN 21 ; SHAPIRO 40 ; BEHLFELT et al 1 ; FIELDS et al. 10 ; OULIS et al. 31 ). Na literatura, há registros de uma grande variedade de métodos de diagnóstico para determinar o padrão respiratório, a localização e o grau de obstrução na via aérea superior. Alguns autores utilizam a anamnese e o exame clínico (MASSLER e ZWEMER 24 ; QUICK e GUNDLACH 35 ; Palavras-chave: Vídeo-endoscopia; Via aérea superior; Má oclusão de classe II divisão 1ª de Angle; Bucofaringe; Cavidades nasais; Nasofaringe; Respiração bucal; Diagnóstico diferencial. *2 a parte da dissertação de Mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), para a obtenção do Título de Mestre, pelo Curso de Pós-Graduação em Odontologia - Área de Concentração em Ortodontia. Edmilsson Pedro Jorge* Jorge Abrão** Anibal Benedito Batista Arrais Torres de Castro*** * Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - FOUSP. ** Professor Associado Doutor do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP). *** Professor Adjunto Doutor do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

2 KLEIN 21 ; THUER et al. 46 ), há aqueles que preconizam o uso de uma mecha de algodão colocada abaixo do nariz (PAUL e NANDA 32 ; MOYERS 28 ), e outros utilizam espelhos colocados alternadamente na frente do nariz durante a respiração (HILTON 15 ; MOYERS 28 ). Também existem autores que utilizam a cefalometria para analisar o grau de obstrução na bucofaringe e na nasofaringe (SILVA FILHO et al. 41 ; OULIS et al. 31 ). A rinomanometria também é utilizada pelos pesquisadores para quantificar a resistência respiratória nasal (LINDER- ARONSON e BACKSTRON 23 ; LINDER- ARONSON 22 ; COTTLE 7 ; WATSON JR et al. 52 ; COTTLE 6 ; McCAFFREY e KERN 25 ; PRINCIPATO et al. 33 ; THUER et al. 46 ). Outros utilizam equipamentos mais modernos, como o simulador aerodinâmico da respiração (WARREN et al. 51 ; HINTON et al. 16 ; WARREN et al. 50 ), o Simultaneous Nasal and Oral Respirometric Technique - SNORT (GURLEY e VIG 11 ; KEALL e VIG 20 ; HARTGERINK e VIG 13 ) ou a fibronasoendoscopia (CHAMI 4 ), na tentativa de saber se o paciente apresenta respiração nasal, mista ou bucal. Desta maneira, é possível determinar se a respiração bucal é devida a fatores obstrutivos ou simplesmente pelo hábito. Entretanto, a vídeo-endoscopia tem revolucionado o método de diagnóstico nos dias atuais, pois com a utilização de telescópios flexíveis ou rígidos temse conseguido uma visualização direta das amígdalas palatinas, cavidades nasais, amígdala faringeana e do tamanho do espaço livre na entrada da nasofaringe. Logo, um exame de extrema importância é a nasofibroendoscopia, que tem-se demostrado superior à radiografia lateral do cavum faríngeo na avaliação do tamanho e formato da tonsila faringeana, em crianças com indicação cirúrgica de adenoidectomia (CHAMI 4 ). 2 - REVISÃO DA LITERATURA Segundo NEIVERT 29, o reconhecimento precoce do tecido linfóide faringeano e das tonsilas palatinas como fator etiológico da má oclusão e desenvolvimento anormal dos tecidos adjacentes, é de grande interesse tanto para o Ortodontista quanto para o Rinologista. No entanto, o autor afirma que: a) a simples presença da tonsila faringeana não causa deformidades nas arcadas, porém o aumento da adenóide leva a hábitos bucais deletérios, podendo ser um fator essencial na deformidade das arcadas; b) a respiração bucal e freqüentes resfriados produziam alterações em todos os tecidos, especialmente nos da face, c) o inadequado uso dos músculos da face e da língua, resultante do hábito de chupar dedo ou respirar pela boca, teria um efeito determinante no processo alveolar e d) a obstrução contínua da via aérea superior produzia hipoplasia dos seios paranasais, sobressaliência dos incisivos superiores, palato ogival e atresia do processo alveolar. HARTSOOK 14 relatou que a respiração bucal era um hábito comum, mas que nem todos os pacientes que mantinham a boca aberta apresentavam este hábito; alguns realmente respiravam pela boca, outros respiravam pela boca e pelo nariz e outros, apesar de manterem a boca aberta, respiravam pelo nariz. Também salientou que a causa da respiração bucal era: desvio do septo nasal, edema da mucosa nasal e hipertrofia do tecido linfóide na nasofaringe. EMSLIE et al. 9 descreveram que as causas da respiração bucal eram múltiplas, e entre elas seria possível salientar os fatores precipitantes: hipertrofia das conchas nasais, alergia, condições climáticas, rinite e sinusite crônica, hipertrofia da tonsila faringeana, desvios do septo nasal, pólipos nasais e atresia coanal congênita, e os fatores perpetuantes: hábito residual, imitação, hábito de boca aberta e posição dorsal da cabeça durante o sono. MASSLER e ZWEMER 24 relatam que antes de realizar qualquer tentativa de tratamento, era importante determinar se a causa da obstrução nasal era obstrutiva ou habitual; para isto, era necessário realizar anamnese, exames clínicos e testes funcionais. No entanto, a respiração bucal por causas obstrutivas era resultado de uma predisposição anatômica do estreitamento da via aérea superior, e de obstruções localizadas no nariz ou na faringe. Já a respiração bucal habitual era resultado de uma tendência que os indivíduos de face longa e estreita tinham de continuar com este hábito mesmo após a remoção da obstrução na nasofaringe. STEELE et al. 43 reconheceram que o fator local primário da obstrução na via aérea superior estava relacionado ao tamanho e à localização do tecido linfóide em relação à nasofaringe. Entretanto, poderiam existir outros fatores locais obstrutivos tais como: rinite crônica, infecções recorrentes no trato respiratório superior, alergias, asma, pólipos, corpos estranhos, desvios do septo nasal, fraturas não reduzidas e tratamento cirúrgico de pacientes fissurados. WATSON JR. et al. 52 relataram que obstruções dentro das cavidades nasais poderiam resultar em um paciente com respiração bucal. E que as obstruções mais comuns encontradas em pacientes com resistência nasal acima de 4,5cmH 2 O/l/seg foram o desvio do septo nasal, as hipertrofias das conchas nasais e a rinite alérgica. MOSS e SALENTIJN 27 salientaram que o espaço da nasofaringe está relacionado diretamente à necessidade respiratória, e que as regiões bucal, nasal e faringeana têm como prioridade manter a capacidade respiratória. Isto é obtido por um equilíbrio dinâmico da postura músculo-esquelética, denominada pelos autores de mecanismo de manutenção do espaço aéreo respiratório. Para SUBTELNY 44, por muitos anos tem-se acreditado que as regiões da bucofaringe e da nasofaringe têm desempenhado uma importante função no desenvolvimento dentofacial. No entanto, ressaltou a importância de se considerar que o crescimento da nasofaringe depende das alterações ambientais, e que a nasofaringe cresce e muda de forma, o mesmo acontecendo com o complexo craniofacial. E que a hipertrofia das tonsilas palatinas poderia produzir o mesmo efeito obstrutivo que o tecido adenoideano e ainda alterar a posição da língua, empurrando-a para frente, na R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

3 tentativa de manter um espaço para a respiração e a alimentação. HANDELMAN e OSBORNE 12 tinham como finalidade avaliar o padrão de crescimento da nasofaringe, o desenvolvimento do tecido adenoideano e a capacidade de fluxo da via aérea, utilizando a telerradiografia em norma-lateral. Observaram que o crescimento da nasofaringe ocorreu para as meninas até a idade de 13 anos e 09 meses; já para os meninos foi até os 17 anos e 09 meses e que o espaço aéreo nasofaríngeo aumentou no início da adolescência, devido ao simultâneo crescimento da nasofaringe e pela involução do tecido adenoideano. SCHULHOF 39 salientou que existiam três possíveis causas para a obstrução da via aérea superior: a hipertrofia da tonsila faringeana, o desenvolvimento inadequado do espaço aéreo nasal e o edema da mucosa nasal. E que antigamente as tonsilas palatinas e a tonsila faringeana eram removidas rotineiramente; contudo, tem sido mostrado que as tonsilas são formadas por tecidos linfóides que produzem anticorpos e a sua remoção realmente aumentaria a susceptibilidade às doenças. McCAFFREY e KERN 25 avaliaram a resistência respiratória nasal em pacientes com enfermidades rinológicas, e todos eles foram submetidos a uma fibronasoendoscopia sem e com o uso de vasoconstritor. O sintoma mais encontrado em 863 pacientes foi a obstrução nasal. A resistência respiratória nasal foi correlacionada à severidade e o lado do sintoma obstrutivo da cavidade nasal. E que a evidência da deformidade nasal diagnosticada pelo exame de fibronasoendoscopia pode não ser usada para prognosticar um aumento da resistência nasal, uma vez que muitos pacientes com nariz rinoscopicamente anormal apresentavam valores normais de resistência nasal. WHITE 53 relatou que a diminuição da função naso-respiratória poderia ter sua origem na obstrução do nariz propriamente dito e/ou na nasofaringe. As causas mais prováveis destas obstruções foram estenoses, anomalias congênitas, traumas nasais, rinites, corpos estranhos, pólipos nasais, tumores, hipertrofia da tonsila faringeana e das tonsilas palatinas. Para RUBIN 36, a rinite alérgica é uma das principais causas da obstrução da via aérea nasal. Logo, impedindo a ingestão de proteínas estranhas ao organismo nos 06 primeiros meses de vida, seria possível minimizar o quadro alérgico e contribuir para uma vida mais saudável. SUBTELNY 45 descreveu, que para existir uma respiração normal era necessária a utilização adequada das cavidades nasais e do espaço da nasofaringe. No entanto, um aumento anormal de estruturas dentro destas áreas anatômicas, como uma hipertrofia das conchas nasais e/ou uma hipertrofia do tecido adenoideano, poderia causar um impedimento da passagem do ar pela via aérea superior. Se a obstrução fosse de tamanho suficiente para impedir a respiração nasal, o resultado poderia ser a adaptação para um modo de respiração pela boca. McNAMARA JR. 26 relatou que estudos clínicos populacionais têm demostrado que a obstrução da função respiratória parcial ou total poderia ser encontrada em pacientes com uma variedades de tipos faciais e diferentes más oclusões. SAADIA 37 relatou que a etiologia da obstrução da via aérea nasal poderia ser de origem congênita, adquirida ou desenvolvida. Algumas das causas congênitas seriam: grandes conchas nasais, atresia coanal e narinas estreitas. Já em relação às causas adquiridas ou desenvolvidas, as mais comuns eram desvio do septo nasal, hipertrofia dos tecidos linfóides presentes na nasofaringe, rinite alérgica perene, neoplasias, formação de pólipos, traumas e fatores iatrogênicos. JOSEPH 19 relata que há estimativas de que a obstrução das cavidades nasais em diferentes graus tem atingido cerca de 85% das crianças, e de que a respiração bucal na infância freqüentemente resulta em desenvolvimento de severas más oclusões e deformidades craniofaciais. As causas mais comuns dessas obstruções são a hipertrofia das conchas nasais inferiores, causada por agentes irritantes ou alérgenos, o desvio do septo nasal e a hipertrofia da tonsila faringeana. O autor enfatiza que a maioria das obstruções na via aérea superior está relacionada a processos alérgicos. E que, quando ocorre um desequilíbrio entre o crescimento da nasofaringe e o crescimento do tecido adenoideano, resultava um paciente com respiração bucal. BRESOLIN et al. 2 investigaram se crianças com respiração bucal decorrente da alergia crônica apresentavam o mesmo padrão de crescimento facial de crianças com respiração nasal. Logo concluíram que os pacientes respiradores bucais com alergia crônica apresentavam face longa e estreita; retrusão tanto da maxila como da mandíbula; aumento da altura facial anterior total; palato mais profundo; maior sobressaliência; menor distância intermolares tanto na arcada superior como na arcada inferior com grande incidência de mordida cruzada posterior. SILVA FILHO et al. 41 desenvolveram uma pesquisa cujo propósito era medir, por meio de traçados cefalométricos, as estruturas nasofaringeanas de interesse para o Ortodontista, como o espaço aéreo livre da nasofaringe, o tamanho da tonsila faringeana, o comprimento e a largura da nasofaringe. Constataram que o espaço aéreo livre variava de 2,1 a 12,6mm, e que a média era de 6,8mm, o que representava que 47% do espaço aéreo da nasofaringe estava livre para exercer a função respiratória. Desta forma concluíram que, desde que o espaço aéreo nasofaringeano se mantivesse livre o suficiente para a função respiratória nasal, a sua dimensão não interferiria com a morfologia facial. SMITH e GONZALEZ 42 relataram que era necessária uma completa avaliação das cavidades nasais, da bucofaringe e da nasofaringe, para determinar a verdadeira etiologia da obstrução nasal. E que as principais causas da obstrução nasal são as hipertrofias das tonsilas palatinas e da tonsila faringeana, a rinite alérgica e a atresia das coanas. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

4 PRINCIPATO 33 afirmou que a morfologia craniofacial e a oclusão eram influenciadas por uma variedade de fatores, e que uma série de estudos clínicos tinham relacionado a respiração bucal ao crescimento craniofacial anormal e ao desenvolvimento da má oclusão. Entretanto, as causas mais comuns da obstrução da via aérea superior eram rinite alérgica, hipertrofia da tonsila faringeana, rinite não alérgica, desvio do septo nasal e deformidades na estrutura nasal. OULIS et al. 31 constataram que as crianças com obstrução da via aérea superior por hipertrofia das tonsilas palatinas e faringeana apresentavam uma alta incidência de mordida cruzada posterior - 45,8% na dentição decídua e 47,2% na dentição mista, e que a maioria das crianças com mordida cruzada posterior não apresentava hábitos bucais deletérios. Para SAFFER et al. 38, são muitas as conseqüências nocivas ocasionadas pela obstrução nasal e pela respiração bucal persistente na criança, e normalmente esses efeitos atingem os sistemas respiratório, cardiovascular, nervoso, endócrino e imunológico. Os autores salientam que a obstrução nasal impede que o nariz realize suas funções básicas, pois a falta do fluxo aéreo no nariz prejudica a iniciação das respostas imunes aos antígenos e patógenos inalados, a aderência das partículas ao sistema mucociliar, o aquecimento e a umidificação da coluna aérea, a captação de estímulos olfatórios, a fonação e a ocorrência de uma série de importantes reflexos. CHAMI 4 relata que crianças com história de respiração bucal persistente apresentam uma alta incidência de comprometimento da via aérea superior. Entre as etiologias da obstrução nasal, uma das mais comuns é a hipertrofia da tonsila faringeana. Neste estudo, concluiu que a nasofibroscopia era mais fidedigna que a radiografia lateral do cavum faríngeo na avaliação do tamanho e do formato da tonsila faringeana. 3 - PROPOSIÇÃO Após a revisão da literatura, propusemo-nos a analisar, em pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, o seguinte aspecto: 1. As principais características vídeoendoscópicas das cavidades nasais, nasofaringe e bucofaringe. 4 - CASUÍSTICA - MATERIAL E MÉTODO Casuística A amostra para a realização do presente trabalho constou de 30 pacientes, brasileiros, leucodermas, do sexo feminino e masculino, na faixa etária de 14 anos e 06 meses a 25 anos e 07 meses, com dentição permanente e com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, que não tinham se submetido a tratamento ortodôntico. Nossa amostra foi selecionada observando-se rigorosamente alguns critérios de inclusão. Durante o exame clínico foi observado se o paciente apresentava má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, se todos os dentes estavam presentes nas arcadas superior e inferior, com exceção dos terceiros molares, se havia presença de cáries e se as restaurações eram satisfatórias Material Material para a vídeoendoscopia Os materiais utilizados para a vídeoendoscopia foram os seguintes: - televisão: marca Toshiba, de 14 polegadas, modelo CM 1300 K - vídeo-cassete: marca Toshiba, de 04 cabeças, VHS, modelo M fonte de luz para o telescópio: marca Karl Storz Endoskope, modelo enon Nova nº microcâmera para o telescópio: marca Watec, modelo Wat 202 B color câmera - telescópios: foram utilizados 02 modelos com direção visual de zero grau (0º): 01 - marca Machida, modelo EN 6500, de 3mm de diâmetro 02 - marca Karl Storz, modelo 7208 A, de 2mm de diâmetro - impressora do vídeo (color vídeo printer): marca Hitachi, modelo Hitachi VY fita de vídeo: marca Sony, modelo T-120 EDC, VHS - lenço de papel - gazes - álcool a 70% - descongestionante nasal Métodos Anamnese e exame clínico da amostra Para os pacientes selecionados foi utilizado um modelo de ficha que abrangia uma ficha clínica de anamnese do setor de Rinologia do Departamento de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), e uma ficha clínica do Departamento de Ortodontia e Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), ambas com algumas modificações Exame de Vídeo-endoscopia Tipo de aparelho Os aparelhos utilizados para a realização da vídeo-endoscopia em todos os pacientes foram: 01) uma fonte de luz, marca Karl Storz Endoskope, modelo enon Nova n º ; 02) uma microcâmera, marca Watec, modelo Wat 202 B color câmera; 03) dois tipos de telescópios com direção visual de zero grau (0º): a) um de marca Machida, modelo EN 6500, de 03mm de diâmetro, quando não havia obstrução ou quando a obstrução das cavidades nasais era suave ou moderada e b) outro de marca Karl Storz, modelo 7208 A, de 02mm de diâmetro, quando a obstrução das cavidades nasais era severa; 4) uma televisão, marca Toshiba, modelo CM 1300 K; 5) um vídeo-cassete, marca Toshiba, modelo M 447; 6) fitas de vídeo, marca Sony, modelo T-120 EDC (fig. 1) Realização do exame Os exames foram realizados por um Otorrinolaringologista, na clínica Endocap, na cidade de São Paulo. Antes de ser realizado o exame, perguntava-se ao paciente se ele estava resfriado, pois se estivesse, o exame não seria realizado e outra data R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

5 seria marcada para a sua realização. O procedimento era explicado detalhadamente ao paciente, que era orientado a sentar-se confortavelmente em uma cadeira à frente da televisão. O exame era iniciado sempre pela cavidade bucal, onde o Otorrinolaringologista, por meio do telescópio, observava a forma da arcada, a forma do palato, se existia sobremordida ou sobressaliência, o tamanho da úvula, a presença ou não das tonsilas palatinas. E caso estas estivessem presentes, se eram de tamanho normal ou se eram hipertróficas. Caso não estivessem dentro da normalidade, se esta hipertrofia era leve, moderada ou severa. Após examinar a cavidade bucal, iniciava-se o exame das cavidades nasais. O exame das cavidades nasais sempre se iniciava pela narina direita; o médico, por meio do telescópio, observava a morfologia nasal, se a válvula nasal estava aberta ou fechada, se o septo nasal encontrava-se dentro da normalidade ou se havia a presença de desvio septal, se as conchas nasais inferior e média estavam normais ou hipertrofiadas e, por último, observava a presença ou não da tonsila faringeana. Caso estivesse presente, se seu tamanho estava normal ou alterado. Caso não estivesse dentro da normalidade, se a hipertrofia era suave, FIGURA 1 - Equipamentos utilizados para realizar a vídeo-endoscopia. Uma fonte de luz marca Karl Storz, uma microcâmera marca Watec, telescópios marca Machida e Karl Storz, televisão e vídeo-cassete marca Toshiba. moderada ou severa. Em seguida era realizado o exame da cavidade nasal esquerda, da mesma forma descrita anteriormente. Quando algum motivo, como hipertrofia das conchas nasais, desvio do septo ou esporão, não permitia que o telescópio de 03mm de diâmetro realizasse o exame completamente, o telescópio era substituído por um de 02mm A B FIGURA 2 - Realização do exame de vídeo-endoscopia. A) Exame da cavidade bucal e B) Exame das cavidades nasais. de diâmetro para finalizá-lo (fig. 2). Todos os exames foram gravados em fita de vídeo Sony modelo T 120 EDC. 5 - RESULTADOS Amostra A amostra era constituída por 30 pacientes leucodermas, sendo 21 do sexo feminino e 09 do sexo masculino, o que é demonstrado em freqüência relativa na fig. 3. A faixa etária dos pacientes variou de 14 anos e 06 meses a 25 anos e 07 meses, com idade média de 17 anos e um mês, conforme figura Vídeo-endoscopia Os resultados da vídeo-endoscopia apresentados no Quadro 1 foram fornecidos pelo otorrinolaringologista. 6 - DISCUSSÃO Analisando os trabalhos publicados na literatura, que enfatizam que a diminuição da respiração nasal pode repercutir negativamente no desenvolvimento facial e na oclusão, resolvemos analisar, por meio da vídeo-endoscopia, os fatores obstrutivos da via aérea superior em pacientes com a má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, em uma amostra de 30 pacientes, adolescentes e adultos jovens, entre 14 e 25 anos de idade. A incidência de insuficiência respiratória em crianças, causada por algum grau de obstrução nasal é estimada em 85% e, desse total, 20% têm respiração bucal habitual (MASSLER e ZWEMER 24 ). Durante os primeiros 06 meses de vida, o leite de vaca é a maior causa de alergia alimentar, e da conseqüente obstrução nasal (RUBIN 36 ; SAADIA et al. 37 ). O padrão respiratório anormal decorrente de obstrução nasal por alergia crônica altera o crescimento facial, originando a face longa e estreita (BRESOLIN et al. 2 ). Sabe-se, porém, que aproximadamente 12% dos indivíduos com espaço aéreo adequado para respirar pelo nariz admitem ter o hábito de respirar pela boca (WARREN et al. 49 ). Entre a população de pacientes ortodônticos, 61% deles apresentam respiração nasal e apenas 39% têm respiração bucal (WATSON Jr. et al. 52 ). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

6 A insuficiência respiratória nasal pode ser resultante da obstrução parcial ou total nas cavidades nasais, bucofaringe e/ou nasofaringe. Desta maneira, entre os fatores etiológicos mais importantes que levam à respiração bucal temos a hipertrofia das conchas nasais (EMSLIE et al. 9 ; WATSON Jr. 52 ; RUBIN 36 ; SUBTELNY 45 ; JOSEPH 19 ; PRINCIPATO 33 ; CEYLAN e OKTAY 3 ). Em nossa amostra, este foi o fator obstrutivo mais importante, e 100% dos pacientes apresentaram algum grau de hipertrofia das conchas nasais (Quadro 1). Outro fator obstrutivo presente nas cavi- Freqüência relativa % Sexo FIGURA 3 - Histograma de freqüência para o sexo dos pacientes Idade (anos) intervalo de classe - 2 anos FIGURA 4 - Histograma de freqüência para a idade dos pacientes. Quadro 1 Principais mecanismos de obstrução da via aérea superior, encontrados nos pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, por meio da vídeo-endoscopia. Nome A.S.R. A.N. A.R.S. B.S. C.B.R.S. C.N.S. D.C.S. D.A.P. E.B. E.R.C. F.H.T. G.C.F.S. G.A.M. G.C.M H.M.G J.S.O. K.L.P. M.L M.L.C.A. M.M.S. M.P.S. P.R.M.S. R.M.O. R.S.R. R.C.L.L. S.F.O. T.G. V.A. V.A.E. W.P.J. Idade 16a. e 08m. 22a. e 05m. 15a. e 03m. 14a. e 11m. 16a. e 09m. 14a. e 10m. 14a. e 06m. 15a. e 06m. 19a. e 06m. 16a. e 03m. 14a. e 09m 15a. e 02m. 18a. e 03m. 17a. e 06m. 16a. e 04m. 15a. e 04m. 21a. e 03m. 20a. e 04m. 17a. 17a. e 02m. 17a. e 01m. 15a. e 07m. 20a. e 10m. 25a. e 07m. 14a. e 08m. 16a. e 07m. 15a. 15a. e 02m. 15a. e 09m. 17a. e 03m. Sexo Freqüência relativa % Hipertrofia T. Palatina Desvio Septo Nasal Hipertrofia C. Nasal Hipertrofia T. Faringeana R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

7 dades nasais são os desvios do septo nasal (EMSLIE et al. 9 ; STEELE et al. 43 ; SAADIA 37 ; JOSEPH 19 ). Provavelmente por nossa amostra abranger pacientes de 14 a 25 anos de idade, foi possível observar 20 deles (66,66%) com vários graus de desvio do septo nasal (Quadro 1). Em relação à bucofaringe e à nasofaringe, vários autores dão grande importância à hipertrofia das tonsilas palatinas e faringeana como fatores etiológicos e desencadeantes da respiração bucal (HARTSOOK 14 ; WHITE 53 ; JOSEPH 19 ; SMITH e GONZALEZ 42 ; OULIS et al. 31 ), e, na amostra por nós estudada, encontramos 11 pacientes (36,66%) com hipertrofia obstrutiva das tonsilas palatinas e faringeana, conforme podemos verificar no Quadro 1. Outros fatores obstrutivos encontrados na literatura são: rinite crônica, traumas nasais, pólipos nasais, corpos estranhos (STEELE et al. 43 ; WHITE 53 ; SAADIA 37 ); deformidades da estrutura do nariz (PRINCIPATO 33 ), e atresia coanal (SAADIA 37 ; SMITH & GONZALEZ 42 ). Para MASSLER & ZWEMER 24, a respiração bucal por causas obstrutivas era resultado de uma predisposição anatômica do estreitamento da via aérea superior, e de obstruções localizadas no nariz ou na faringe, já a respiração bucal habitual era em virtude da tendência que indivíduos com face longa e estreita tinham de continuar com este hábito mesmo após a remoção da obstrução na nasofaringe. Nas crianças alérgicas, a hipertrofia das conchas nasais é um dos mecanismos mais importantes na mudança do padrão respiratório de nasal para bucal (BRESOLIN et al. 2 ; SHAPIRO 40 ). Esse dado também pode ser aplicado a adolescentes e adultos jovens, pois na nossa amostra observamos que 100% deles tinham algum grau de hipertrofia das conchas nasais. Como causa de hipertrofia das conchas nasais predominam os fatores alérgicos alimentares (RUBIN 36 ; SAADIA 37 ) e as rinites alérgica e não alérgica (PRINCIPATO 33 ). O anel linfático de Waldeyer, formado pelas tonsilas palatinas, faringeana, tubárias e lingual pode ser influenciado pelos fatores ambientais que levarão a um aumento temporário ou prolongado desses tecidos, com obstrução da via aérea superior na nasofaringe, bucofaringe ou em ambas. O tecido linfóide tem um rápido crescimento nos 03 primeiros anos de vida, continua crescendo gradativamente, e tem um pico de crescimento antes da adolescência, passando a declinar gradualmente até atrofiar-se completamente na fase adulta (DIAMOND 8 ). Em nossa amostra, observamos que 05 pacientes (16,66%) apresentavam hipertrofia da tonsila faringeana, sendo 04 mulheres e 01 homem (Quadro 1), confirmando os estudos de HANDELMAN e OSBORNE 12, que demonstraram que a nasofaringe cresce até os 13 anos nas meninas e até os 17 anos nos meninos. A maioria dos pacientes de nossa amostra, 25 deles (83,33%), não apresentavam hipertrofia da tonsila faringeana, confirmando as observações de que o maior pico de crescimento da tonsila faringeana ocorre entre 10 e 15 anos de idade (SUBTELNY 44 ; SUBTELNY 45 ), e que o espaço aéreo faringeano depende de 02 fatores: o crescimento da nasofaringe e da involução do tecido adenoideano (HANDELMAN e OSBORNE 12 ). A maioria dos autores referem que a hipertrofia da tonsila faringeana é um dos fatores desencadeantes da respiração bucal e da má oclusão (NEIVERT 29 ; HARTSOOK 14 ; ESMLIE et al. 9 ; MASSLER e ZWEMER 24 ; STEELE et al. 43 ; SUBTELNY 44 ; WHITE 53 ; SUBTELNY 44 ; JOSEPH 19 ; SMITH e GONZALEZ 42 ; PRINCIPATO 33 ; OULIS et al. 31 ; CHAMI 4 ). Porém, a hipertrofia das tonsilas palatinas pode produzir o mesmo efeito obstrutivo que a hipertrofia da tonsila faringeana e ainda empurrar a língua para a frente, produzindo interposição de língua e má oclusão (SUBTELNY 44 ). Em nossa amostra, 06 pacientes (20%) apresentavam hipertrofia das tonsilas palatinas (Quadro 1), obstruindo consideravelmente tanto o espaço aéreo quanto a bucofaringe e provocando elevado grau de obstrução da via aérea superior, considerada por nós como um dos fatores desencadeantes da má oclusão. Isto foi observado nos pacientes de nº 04, n 08 e n 09, nos quais a obstrução era de aproximadamente 80%; já nos pacientes de nº 05, nº 07 e nº 12, a obstrução era de aproximadamente 70%. Em todos os pacientes por nós estudados, encontramos alterações de origem ambiental e anatômica. Indivíduos com respiração bucal causada pelas hipertrofias das tonsilas palatinas e faringeana teriam maior predisposição para desenvolver má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle, do que indivíduos com respiração nasal (COCCARO e COCCARO JR. 5 ). A obstrução da função respiratória parcial ou total pode ser encontrada em uma variedade de tipos faciais e diferentes más oclusões (MCNAMARA Jr. 26 ). Também não foram encontradas diferenças significativas nas medidas da nasofaringe nos indivíduos com má oclusão de Classe I e de Classe II divisão 1ª de Angle (CEYLAN e OKTAY 3 ). Embora o padrão respiratório do paciente seja independente do tipo da má oclusão (WATSON JR. et al. 52 ) e os respiradores bucais e nasais apresentem o mesmo índice de má oclusão (HINTON et al. 17 ), a maioria dos autores admite a presença da má oclusão de Classe II nos respiradores bucais (PAUL e NANDA 32 ; MCNAMARA JR. 26 ; COCCARO e COCCARO JR. 5 ; UNG et al. 47 ). Outros acreditam que a respiração bucal não é um fator etiológico primário no desenvolvimento das más oclusões, e ponderam que qualquer tipo de má oclusão pode ser encontrada nos respiradores bucais (HARTSOOK 14 ; MASSLER e ZWEMER 24 ; WATSON Jr. et al. 52 ; BRESOLIN et al. 2 ). Crianças de 06 a 12 anos, alérgicas e não alérgicas não apresentam diferença significativa na prevalência da má oclusão de Classe I e de Classe II (BRESOLIN et al. 2 ). As telerradiografias em norma-lateral têm sido utilizadas para o diagnóstico da obstrução da nasofaringe que, dependendo do grau, pode resultar em respiração bucal (LINDER-ARONSON e BACKSTRON 23 ; LINDER-ARONSON 22 ; HANDELMAN e OSBORNE 12 ; HILTON 15 ; QUICK e GUNDLACH 35 ; HOLMBERG e LINDER-ARONSON 18 ; MCNAMARA Jr. 26 ; SILVA FILHO et al. 41 ; THUER et al. 46 ; R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

8 WOODSIDE et al. 54 ; OULIS et al. 31 ). No entanto, elas têm sido utilizadas como um método simples para a avaliação da nasofaringe e do tamanho da tonsila faringeana em pacientes ortodônticos (SUBTELNY 44 ; SUBTELNY 45 ; SILVA FI- LHO et al. 41 ), porém, por apresentarem apenas sobreposições bidimensionais não proporcionam uma indicação verdadeira da obstrução nasal (WARREN 48 ) e são consideradas pouco esclarecedoras, por não fornecerem o aspecto tridimensional do tecido adenoideano (SUBTELNY 44,45 ). Na tentativa de corrigir esta distorção, analisamos a bucofaringe, as cavidades nasais e a nasofaringe por meio da vídeoendoscopia, que nos forneceu o aspecto tridimensional tão discutido entre os autores. Desta maneira, pudemos observar pela vídeo-endoscopia, que 100% dos pacientes de nossa amostra apresentavam algum grau de insuficiência respiratória nasal. Um dos motivos para utilizarmos a vídeo-endoscopia foi o de determinar com exatidão o local ou os locais das obstruções da via aérea superior, já que na literatura os vários métodos utilizados não conseguem localizar onde está a menor área de secção transversal nasal (WARREN 48 ). Em nossa amostra, analisando os dados obtidos pela rinomanometria anterior ativa, constatamos que 23 pacientes (76,66%) apresentavam valores de resistência nasal total acima da variação de normalidade (de 0,37 a 0,50 cmh 2 O/l/min.), conforme demonstrado no Quadro 2. Apesar de encontrarmos, em todos os pacientes de nossa amostra, fatores obstrutivos na via aérea superior que comprometiam a respiração nasal, 07 pacientes (23,33%) tinham valores normais de resistência nasal total, confirmando as observações de MCCAFFREY e KERN 25, que relataram que apesar de encontrarem pacientes com nariz rinoscopicamente anormal, os valores de resistência respiratória nasal eram normais. Neste estudo encontramos fatores obstrutivos, tanto na bucofaringe como nas cavidades nasais e na nasofaringe. Na grande maioria dos pacientes, havia mais do que um fator obstrutivo, sendo os mais freqüentes: hipertrofia das conchas nasais e desvio do septo nasal - 17 pacientes (56,66%); hipertrofias das conchas nasais e das tonsilas palatinas - 03 pacientes (10%); hipertrofias das conchas nasais, da tonsila faringeana e desvio do septo nasal - 02 pacientes (6,66%); hipertrofias das conchas nasais e da tonsila faringeana - 02 pacientes (6,66%); conforme Quadro 1. Entre os pacientes com resistência nasal total dentro do limite de normalidade, dois apresentavam fatores obstrutivos não detectados pela rinomanometria: os pacientes de nº 05 e nº 12 tinham hipertrofia das tonsilas palatinas, obstruindo Nome A.S.R. A.N. A.R.S. B.S. C.B.R.S. C.N.S. D.C.S. D.A.P. E.B. E.R.C. F.H.T. G.C.F.S. G.A.M. G.C.M. H.M.G. J.S.O. K.L.P. M.L. M.L.C.A. M.M.S. M.P.S. P.R.M.S. R.M.O. R.S.R. R.C.L.L. S.F.O. T.G. V.A. V.A.E. W.P.J. aproximadamente 70% do espaço da bucofaringe. Quatro pacientes, os de nº 12, nº 14, nº 18 e de nº 21, tiveram a resistência nasal total aumentada após o uso de vasoconstritor. Muito embora não tenhamos uma explicação definitiva para este fato, podemos atribuí-lo à irritação da mucosa causada pelo medicamento, ou ainda à vicariância do ciclo nasal. Quando examinamos a resistência nasal total dos 05 pacientes com hipertrofia da tonsila faringeana, pudemos observar que 03 pacientes tinham resistência nasal total acima dos valores considerados normais. Destes pacientes, o de nº 08 apresentava, além da hipertrofia da tonsila faringeana - que ocupava Quadro 2 Resistência nasal total sem e com vasoconstritor. Idade 16a. e 08m. 22a. e 05m. 15a. e 03m. 14a. e 11m. 16a. e 09m. 14a. e 10m. 14a. e 06m. 15a. e 06m. 19a. e 06m. 16a. e 03m. 14a. e 09m. 15a. e 02m. 18a. e 03m. 17a. e 06m. 16a. e 04m. 15a. e 04m. 21a. e 03m. 20a. e 04m. 17a. 17a. e 02m. 17a. e 01m. 15a. e 07m. 20a. e 10m. 25a. e 07m. 14a. e 08m. 16a. e 07m. 15a. 15a. e 02m. 15a. e 09m. 17a. e 03m. Sexo R.N.T. S.V.C. 1,142 1,226 0,939 0,588 0,416 0,765 0,952 1,111 0,639 0,639 0,768 0,400 0,701 0,335 0,501 0,475 0,995 0,411 0,849 0,604 0,332 2,332 1,818 0,686 0,812 0,588 0,447 1,471 0,680 0,591 R.N.T. C.V.C. 1,762 1,023 0,559 0,492 0,342 0,642 0,600 0,843 0,649 0,465 0,512 0,406 0,515 0,442 0,415 0,356 0,511 0,461 0,788 0,604 0,344 0,799 0,857 0,536 0,748 0,410 0,403 0,534 0,499 0,750 Observação: Os pacientes que apresentaram a resistência nasal total dentro do limite de normalidade estão destacados em vermelho. R Dental Press Ortodon Ortop Facial, Maringá, v. 6, n. 2, p , mar./abr

9 50% de obstrução do espaço da nasofaringe, tinha hipertrofia das tonsilas palatinas, das conchas nasais e desvio do septo nasal. Já os pacientes de nº 11 e de nº 28, além da hipertrofia da tonsila faringeana - que ocupava 50% de obstrução do espaço da nasofaringe, tinham hipertrofia das conchas nasais. Nos 02 pacientes com valores de resistência nasal total dentro da normalidade, observamos severa obstrução na região da nasofaringe, ocasionada pela hipertrofia da tonsila faringeana: no paciente de nº 16, 60% de obstrução do espaço da nasofaringe, e no nº 27, 70% de obstrução do espaço da nasofaringe. Estes dados confirmam as observações de WARREN et al. 51, que utilizando o simulador aerodinâmico de respiração, conseguiram calcular a menor área de secção transversal nasal e determinar que a obstrução nasal ocorreria quando a área de secção transversal da via aérea fosse menor do que 0,4cm 2. Logo, comparando os dados da resistência respiratória nasal utilizando a fórmula R = DP/ V o com os dados obtidos no simulador aerodinâmico de respiração, foi possível observar que pequenas variações da área de secção transversal nasal alteravam a resistên- cia respiratória nasal. Já a hipertrofia da tonsila faringeana teria que ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal (WARREN et al. 51 ). Estes dados também são confirmados no estudo cefalométrico do espaço da nasofaringe, no qual SILVA FILHO et al. 41 observam que crianças de 06 a 07 anos de idade, em média, apresentam 6,8mm de espaço livre - o que representa 47% do espaço aéreo total da nasofaringe. Isto significa que uma obstrução de até 50% do espaço total da nasofaringe não é suficiente para determinar a respiração bucal ou alterações craniofaciais. Entretanto, a justificativa para utilizarmos o método citado para avaliar os pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle é que, utilizando a vídeo-endoscopia, conseguimos determinar os fatores obstrutivos e o local da obstrução na via aérea superior de todos os pacientes. Realmente acreditamos que a vídeoendoscopia seja um avanço muito importante como método de diagnóstico, para auxiliar o Ortodontista no seu dia a dia. No entanto, determinar o padrão respiratório de um indivíduo torna-se uma tarefa muito difícil, em virtude da constante alternância do ciclo respiratório nasal durante todo o dia, e das grandes variações anatômicas e fisiológicas existentes nas cavidades nasais dos pacientes. 7 - CONCLUSÕES Após a interpretação dos resultados obtidos, chegamos às seguintes conclusões em relação a esta amostra de pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1ª de Angle. 1. Pudemos constatar que a hipertrofia das conchas nasais estava presente em 100% dos pacientes de nossa amostra. 2. Pudemos observar que o desvio do septo nasal estava presente em 66,66% dos pacientes deste estudo. 3. Determinamos o local da obstrução na via aérea superior de todos os pacientes. 4. Constatamos que os fatores obstrutivos podem ser múltiplos e localizados na bucofaringe, nas cavidades nasais e na nasofaringe. 5. Concluímos que a hipertrofia da tonsila faringeana teria que ser muito grande para afetar a resistência da via aérea nasal. Abstract We evaluated the functional characteristics of patients Class II division 1 malocclusion of Angle in a sample of 30 subjects from Brazil. Patients were caucasians, female and male, with ages ranging from 14 years old and six month to 25 years old and seven month, with permanent dentition and no previous orthodontic treatment. In this group, using the video-endoscopy, was possible to identify the etiologic factors and the location of the obstruction in the upper airway in all patients. Our results showed that: a) 100% of the sample showed turbinates hypertrophy; b) deviated nasal septum was present in 66,66% the patients; c) the obstructive factors can be multiples and localized in the oropharynx, nasal cavities and nasopharynx, and d) that a adenoids hypertrophy would have to be larger enough to affect the nasal airway resistance. Key-words: Video-endoscopy; Turbinates hypertrophy; Deviated nasal septum; Adenoids; Class II division 1 malocclusion of Angle; Upper airway. REFERÊNCIAS 1 - BEHLFELT, K. et al. Posture of the head, the hyoid bone, and the tongue in children with and without enlarged tonsils. Eur J Orthod, v.12, no.4, p , Nov BRESOLIN, D. et al. Mouth breathing in allergic children: its relationship to dentofacial development. Am J Orthod, St. Louis, v.83, no.4, p , Apr CEYLAN, I.; OKTAY, H. 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