Concepções de confiabilidade e de segurança em sistemas sócio técnicos

Transcrição

1 Concepções de confiabilidade e de segurança em sistemas sócio técnicos Ildeberto Muniz de Almeida Depto de Saúde Pública Faculdade de Medicina de Botucatu -Unesp

2 O que vamos estudar? Concepções e análises de acidentes. Concepções existentes e problemas evidenciados em análises de acidentes Como esses problemas vêm sendo enfrentados? Crítica das concepções lineares e paucicausais Construindo alternativas. contribuições de diversas escolas: Abordagens sócio sistêmicas Abordagens sociológicas: Teorias da alta confiabilidade e do acidente normal Ergonomia e Psicologia Cognitiva Teorias mistas

3 Abordagens de fatores humanos Concepção unicausal de acidentes Concepção multicausal de acidentes Neboit 1999 Dimensão sistêmica de explicação do acidente Ergonomia e teoria da confiabilidade de sistemas (versus Erg. de postos de trabalho) Abordagem da confiabilidade humana Evolução tecnológica (inovações, mediação simbólica, complexidade etc) e do modo com que as ciências humanas abordam o acidente

4 O paradigma tradicional

5 A visão predominante no Brasil A confiabilidade do subsistema técnico e o erro humano como elo frágil da corrente Erro visto como evento negativo Associado às noções de atos inseguros ou falhas humanas Decorrentes do desrespeito às normas ou decisões conscientes dos operadores Correção baseia-se em incentivos e punições

6 Comportamentalismo Sweetser, 1987 Minimiza importância de conceitos que se referem a mecanismos mentais ou subjetivos Usa palavra comportamento para referir-se à fala e a mecanismos interiores, como o pensamento e atos manifestos. Limita-se a coisas que podem ser observadas e a formular leis sobre elas: o comportamento, o que o organismo faz ou diz. [...]

7 Implicações do paradigma tradicional para a prevenção Catino 2002 Soluções baseiam-se em melhorias tecnológicas, punições e sanções disciplinares individuais, reforço da normatização Dwyer 2000 A melhoria dos níveis de Saúde e Segurança é conseguida com o desenvolvimento de controles e com ações de especialistas (engenheiros, médicos, técnicos, agências governamentais) Construir cultura de segurança Cooper; [...]

8 Introdução ao estudo da confiabilidade humana em sistemas sóciotécnicos

9 Sistema sócio técnico aberto

10 Sistema sócio-técnico Subsistema técnico Zona de incertezas: interações possíveis Produtos, Positivas resultados [...] Subsistema social Negativas Perturbações Processo Entradas (Inputs) Saídas (Outputs)

11 Pedidos de clientes Evolução do conhecimento Situação da empresa Organizações sociais Governo Legislação Tempo [...] Custos Sistema sócio-técnico aberto Subsistema técnico Zona de incertezas: interações possíveis Positivas Produtos, resultados [...] Subsistema social Negativas Perturbações

12 Assalariados e cultura de risco Schwartz 1996 Sistema é único, com singularidades próprias associadas à sua história, à história e experiência informal dos seus trabalhadores Grande parte das precauções tomadas são inconscientes. Conjunto de práticas de segurança do sistema inclui sempre, além das regras, condutas e estratégias, não definidas pelos gerentes, que mantêm-se na sombra, de forma não objetivada Ausência de participação desses empregados na Gestão de segurança deveria ser considerada uma anomalia

13 Teorias explicativas do erro Neboit 1999 Shannon e Weaver: Teoria das comunicações. Limites da capacidade de tratar informações. Newell e Simon: Resolução de problemas. Falhas em etapa (algoritmo) de raciocínios que levam à solução. Ações baseiam-se em representações mentais, schemas ou modelos interiorizados. Distância entre a representação mental e a realidade Mazeau: Gestão por antecipação de resultados esperados (controle cognitivo dinâmico). Nível dos mecanismos de controle cognitivo

14 As Contribuições de Rasmussen e Reason: o Erro Humano

15 A Estrutura de conhecimentos (Rasmussen) Comportamento baseado em: Conhecimentos Identificação Objetivos Decisão, escolha Plano Regras Sinais Reconhecimento Associação estado/tarefa Regra Habilidades Formação da representação Inputs sensoriais Sinais Módulo sensório motor, automatismos Sinais Ações

16 Estágios no desenvolvimento e análise de um acidente organizacional Perigo, fatores de risco Perdas Caminho das condições latentes Causas Falhas ativas Análise Fatores do ambiente de trabalho Fatores organizacionais

17 Exemplo de erro latente: falha de concepção Com 2 giros avanço dá-se a 10 pgs EDS alinha aleta A máquina opera com folga? A folga é considerada aceitável EDS gira a barra duas vezes?? A barra persiste com folga (5 mm) Um dos giros da barra de avanço... falha Com 1 giro da barra o avanço dá-se a 50 pgs Um dos giros da barra de acionamento do avanço de chapa não se completa A perfiladeira é re-ligada na velocidade alta (50 pgs)

18 Omissão com origens não exploradas Sem relação com operação seguinte Custo adicional Mudança em relação à rotina Pouco visível ou imprecisa Pós parada inesperada? Abre-fecha é manual?... esquece?... chamado??... atraso?... chuva Aberta, a porta fica na posição Sr X deixa a porta aberta A porta abre para frente O acesso é na frente da porta A porta do elevador está aberta? O elevador desce A porta choca-se com o acesso

19 Modelos para gestão da segurança (Reason 1997) Modelos Centrado na pessoa. Da Engenharia Concepção de acidentes/erros Ênfase em AI e lesões pessoais. Origens em fat. psicológicos Qt, confiabilidade probabilística, falhas de concepção Prevenção Apelo ao medo, cenoura-chicote, treinar, auditar AI... Melhorar interface de troca de informações SGSST Exemplos / aplicações Ação perto da lesão. Responsabilida de pessoal. HAZOP, HAZANS PRA, HRA Organizacional Erro é mais conseqüência. Sintoma de condições latentes. Turner, Perrow... Medidas pró-ativas e reformas contínuas Segurança e Ql aumentam resistência a riscos e perigos

20 Enfoque de organizações de alta confiabilidade

21 Teoria das Organizações de Alta Confiabilidade ( HRO ) Há organizações que conseguem funcionar com alta confiabilidade ( HRO ) e segurança Estuda as características de organizações que conseguem bom desempenho lidando com tecnologias de alto risco Não estuda os erros humanos A confiabilidade é produto da organização (Bourrier 2001)

22 Características das HRO Desempenho e competência de excelência (prioridades da organização) Estrutura flexível, com redundâncias e boa adaptação a demandas externas Encoraja aprendizado organizacional Modos de decisão flexíveis, apoiados em equipes Cultura que atribui mesmo valor a desempenhos de produção e de segurança Valoriza da identificação de erros e partilha das informações

23 A hipótese de Karl Weick Organizações pequenas são vulneráveis, sujeitas a perdas súbitas da compreensão: Surpresa fundamental (Reason 1990) Eventos inconcebíveis (Lanir 1989) Eventos ocultos ( hidden ) (Westrum 1982) Eventos incompreensíveis (Perrow 1984) Episódio cosmológico: O significado do que está ocorrendo e os meios para reconstruí-lo colapsam simultaneamente

24 Expansão gasosa em forno de estanho: A surpresa fundamental A mistura CO+S2+02 expande-se Há buracos no piso Onda de calor é lançada para cima? Onda de calor sobe por buracos do piso e vãos da escada EM e ISS estão ao lado do duto de alimentação do forno 10 EM é atingido nos olhos EM e ISS são atingidos por onda de calor Surpresa fundamental ISS sofre 1ª queimadura?? EM queima as córneas Local é invadido por fumaça preta Piso é atingida por onda de calor Piso é de metal ISS corre em direção à escada ISS é pego pela Vãos da escada são abertos ISS agachase e protege face D? bufada na escada A fuga ocorre às cegas Local está muito quente EM está em melhor estado EM encosta mão em estrutura quente ISS sofre novas queimaduras EM queima 2º QRE na tentativa de fuga EM ajuda ISS a sair do local do acidente Retomada da compreensão: ISS volta ao local parceria EM sofre amputação de falanges M e D do 2º QRE ISS falece

25 O que as propostas enfatizam? A Teoria do Acidente Normal ATs

26 Teoria do acidente normal: complexidade sistêmica Risco sistêmico (versus riscos de componentes) Interações (e sistemas) lineares e complexas Interligação (coupling) frouxa e estreita O pessimismo de Perrow: Acidentes inevitáveis

27 Acidente Normal Face a complexidade interativa e interligações estreitas múltiplas e inesperadas interações de falhas são inevitáveis. Evento é disparado por falha banal. Máquina de café - incêndio - queda de avião Aviso de manutenção cobria alarme luminoso em Three Mile island Normal, não no sentido de freqüência ou de ser esperado, e sim no de ser inerente ao sistema Interações de falhas são inesperadas e incompreensíveis em período de tempo crítico Erros às vezes parecem bizarros ao examinador externo mas tem explicação racional do operador

28 Acidente normal O Sr. J tem reunião às 11h? O Sr. J fica em casa até 10:45h? O Sr. J sai apressado? Os motoristas de ônibus estão em greve? A chave reserva está com um amigo O Sr.J fecha a casa com a chave dentro Sr.J deixa a chave do carro dentro de casa O carro do Sr J está fechado O carro do vizinho está quebrado Todos os táxis estão circulando Os ônibus não circulam A porta da casa fecha-se por simples batida O Sr. J não pode ir ao local da reunião

29 ISS abastece os fornos com carvão Fatores independentes interagindo de modo inesperado O carvão é trazido por máquina? Carvão de abastecimento dos fornos está acabando Colega do operador do forno 10 ausente ISS procura Oper. de máquina EM está em forno 11 há 45 dias ISS está na área do forno ISS conhece localização dos dutos do forno EM desconhece localização de dutos do forno 10 ISS oferece ajuda / Operador de F10 pede que ISS ajude EM

30 Introdução à contribuição de Diane Vaughan: a normalização do acidente

31 Passos formais da normalização 1) Sinais de perigo potencial 2) Reconhecimento oficial do sinal como indício de aumento do perigo 3) Revisão de evidências: análises de engenharia, novos testes, quantificação de riscos 4) Ato oficial de conclusão da revisão normalizando o desvio: sinal considerado risco aceitável 5) Decisão de lançamento do foguete (operar o sistema com o risco conhecido)

32 Tipos de sinais e sua interpretação Mistos ( ambíguos ) Sinal de perigo seguido de sinal de que tudo está bem Fracos Sinais sem clareza e ou considerados como indicadores de evento de ocorrência improvável. Ex: frio afetando lançamento (p 87) Rotineiros Sinais que ocorrem de modo recorrente.

33 Introdução ao olhar da Ergonomia

34 Caracterização da Ergonomia Lima 2000 Objeto Atividade em situações reais de trabalho Mecanismos de regulação individual e coletiva da ação Método Observação participante e pesquisa etnográfica Entrevistas em autoconfrontação (registros finos da atividade e traços objetivos do comportamento)

35 Atividade, produção e saúde/carga de trabalho em situação que permite regulações Resultados Objetivos Meios Regulações Modo(s) operatório(s) Estado interno Desempenho reprogramando objetivos e meios

36 Gestão cognitiva do risco na atividade Amalberti 1996 Controle antes da atividade: A compreensãoação ou Representação para a ação Controle durante a atividade: Representação pela ação

37 Gestão com recursos não antecipados Ação e vigilância da ação Gestão cognitiva durante a atividade Busca compreensão Incompreensão, dificuldade Falha imprevista Falha prevista Ajuste não previsto Correção Sim Ajuste como previsto Não Ação e vigilância da ação Gestão com os recursos do plano Acidentes Perda do controle Fadiga, esgotamento Sobrecarga psíquica Resposta aceitável

38 Princípio de gestão Gestão de Erro Gestão de desvios do desempenho Gestão da variabilidade do desempenho Três abordagens para a Gestão de Acidentes Hollnagel 2002 Modelo de acidente Desenvolvimento é determinístico (relação de causa-efeito) Os acidentes têm causas latentes e manifestas A variabilidade pode ser útil ou representar uma ruptura Natureza das causas Claramente identificadas (concepção causa-raiz) Desvios ativos e latentes têm sinais claros Origens da variabilidade podem ser identificadas e monitoradas Tipos de resposta Eliminação ou contenção das causas elimina os acidentes Suprimir desvios que levam aos acidentes Alguma variabilidade deve ser ampliada; outra reduzida

39 A Confiabilidade Segundo Llory

40 [...] o acidente está enraizado na história da organização: uma série de decisões, ou ausências de decisões; a evolução do contexto organizacional, institucional, cultural que interfere sobre o futuro do sistema; a evolução (a degradação) progressiva de condições ou fatores internos à organização;

41 Modelo ou fases do acidente 1 Uma fase pré acidental ou período de incubação 2 A fase acidental propriamente dita Llory Fase pós acidental ou de crise organizacional e social

42 Acidente é fenômeno revelador De realidades mascaradas [...] dentro do silêncio organizacional Llory 1999 Que questiona as práticas, as idéias e as concepções da segurança, da organização do trabalho, da ergonomia dos postos de trabalho, dos sistemas prescritos de procedimentos, de melhoria e de intensificação da formação, ao reforço organizacional da resposta em caso de incidente [...]

43 Condições para a Segurança do chão de fábrica O convívio, a manutenção da serenidade, a ausência de estresse, ou seja, a ausência do sentimento de urgência, o controle do medo Essas condições são asseguradas e mantidas pelo saber fazer do ofício ( savoir faire de métier ) e saberes de prudência Llory 1999 Experiências de incidentes e de eventos do cotidiano [...] é organizada por regras e princípios não formais, que permitem fazer o trabalho e garantir a segurança.

44 Exemplos de princípios e regras da Segurança do chão de fábrica Organizacionais, coletivos Compreensão, solidariedade, regras de redundância em tarefas delicadas ou julgadas perigosas Individuais Efetuar tarefas com certa lentidão controlando a velocidade de sua realização; regras de repetição ou de verificação de tarefas Llory 1999