Fluidoterapia em animais domésticos. Clínica das doenças carencias, endócrinas e metabólicas

Transcrição

1 Desequilíbrio hidro- eletrolítico e ácido básico Fluidoterapia em animais domésticos Clínica das doenças carencias, endócrinas e metabólicas Aulus Carciofi

2 Composição e distribuição dos fluidos Unidades Gerais Mole (mol) = peso molecular, em gramas mmol = mol x 10-3 Em soluções biológicas expressa-se se mmol/l (baixa quantidade de solutos) Os íons em solução combinam-se em função das valências e não por seu peso, ou seja, numa solução o número de cátions é igual ao de aníons, mantendo-se sempre a eletroneutralidade.

3 Equivalente ou miliequivalente 1 Ca Cl -1 = CaCl 2 peso atômico 40,1 35,5 eletroneutralidade 111,1 1Eq = peso atômico / valência 1mEq = Eq x mmol Cl = 1 meq Cl 1 mmol Ca = 2 meq Ca

4 Osmolalidade 1 mol = x partículas = peso molecular o efeito osmótico de solutos depende exclusivamente do número de partículas e não da fórmula química, peso atômico ou valência 1 osmole (osm) é definido como 1g de peso molecular de uma substância indissolúvel

5 Osmolalidade Ex: NaCl = Na + + Cl - então, 1 mmol de NaCl = 2 mosm 1 mosm Na + 1 mosm Cl Osmolaridade x Osmolalidade 1 mosm em 1 kg de solvente 1 mosm em 1 litro de solução na prática é a mesma coisa!

6 Tonicidade Tonicidade é a osmolalidade efetiva Alterações na concentração (osmilalidade) de solutos permeáveis não alteram a tonicidade. Estes se equilibram entre o fluido intracelular e o fluido extracelular pois passam livremente pela membrana da célula. Alterações na concentração (osmilalidade) de solutos impermeáveis (glicose e sódio) alteram a tonicidade. Como estes não passam pela membrana celular, o equilíbrio osmótico é alcançado com o movimento de água do fluido intracelular para o fluido extracelular (ou vice versa).

7 Tonicidade Denominada de osmolalidade efetiva Hipotônico menor concentração de solutos impermeáveis Hipertônico maior concentração de solutos impermeáveis pressão osmótica uréia glicose + água água uréia + água água

8 Compartimentalização da água orgânica fluido intracelular (33% da massa corporal magra) fluido extracelular (27% da massa corporal magra) fluido transcelular (está em equilíbrio com o FEC, contido em compartimentos específicos, produzido por células especializadas) - fluido cerebroespinhal gastrointestinal linfa, líquido sinovial, bile secreções glandulares respiratórias humor vítreo e aquoso.

9 Compartimentalização da água orgânica O organismo adulto não obeso apresenta 60% de água Varia com: Idade diminui do neonato (>) para o idoso (<) Composição corporal gordura tem baixa hidratação magros têm mais água obesos têm menos água corporal

10 a VP 5% b c fluido intersticial 8% transcelular 2% fluido intracelular 33% e d 3% tecido conjuntivo denso e ossos 9% a+b+c+d = 18% PC = equílíbrio rápido a+b+c+d+e = 27% PC = fluido extracelular total a (volume plasmático) +b = equilíbrio em 1 minuto de fluidoterapia e = 2 a 4 horas para equilíbrio membrana celular = etapa limite, tem que ser respeitada na fluido.

11 Distribuição dos solutos orgânicos endotélio vascular membrana celular células proteínas solutos iônicos permeabilidade iônica seletiva eletroneutralidade eletroneutralidade

12 Composição iônica aproximada dos compartimentos hídricos orgânicos (Homem, meq/l) Cátions Plasma Fluido Interst. Fluido Intracelular Na ,1 12 K + 4,3 4,4 140 Ca 2,5 2,4 4 Mg 1,1 1,1 34 Total 149, aníons Cl ,4 4 - HCO , HPO 4, H 2 PO 4 2 2,3 40 Proteínas Outros 5,9 6,2 84 Total 149,

13 Composição iônica dos compartimentos hídricos Fluido extracelular Na (70% Na orgânico) Livre passagem para FIC (bomba Na-K-ATP mantém relação) Cl e bicarbonato K - pequena [ ] mais importante hipocalemia fraq. muscul. hipercalemia - cardiotoxicidade Fluido intracelular K e Mg estoque orgnico Mg k livre passagem (bomba Na-K-ATP) relação intra com extra- celular mantém potencial de membrana (-70 mv).

14 Concentração de eletrólitos no plasma de alguns animais Substância Cães Gatos Equino Cabra Na + (meq/l) K + (meq/l) 3,7-5,8 4,0-5,3 2,6-5 3,5-6,7 Cl - (meq/l) Ca (mg/dl) 9-11,3 6,2-10,2 11,2-13,613,6 8,9-11,7 Mg (mg/dl) 1,8-2,4 2,2 2,2-2,82,8 2,8-3,6 P (mg/dl) 2,6-6,26,2 4,5-8,1 3,1-5,6 6,5 Anion gap (meq/l) ,6-14,7 ph 7,31-7,427,42 7,24-7,407,40 7,32-7,447,44 pco2 (mm Hg) HCO 3 (meq/l) Osmolalidade (mosm/)

15 Troca de água entre o intra e o extracelular O volume hídrico dos espaços intra e extracelular é determinado pelo número de partículas osmoticamente ativas em cada um deles Na, K, glicose e uréia são os maiores contribuintes à osmolalidade do FEC. A quantidade total de Na determina, em boa parte, o volume de água do organismo. 2 x [Na] = boa estimativa da osmolalidade efetiva do FEC = 300 mosm/kg (cães 290 a 310 e gatos 290 a 330 mosm/kg) Fluido com 300 mosm é isotônico. Com osmolalidade efetiva maior do que 300 é hipertônico e menor de 300 hipotônico.

16 Troca de água entre o intra e o extracelular Nos animais, o ganho ou a perda de fluidos ou solutos orgânicos resulta em alterações nos volumes hídricos e na tonicidade dos compartimentos. Estas alterações promovem trocas hídricas entre os compartimentos de modo que estes readquirem a isotonicidade.

17 Troca de água entre o intra e o extracelular Perda FEC Reposição (teórica) a) hipotônica hipertônico hipotônico FEC hipertônico a água sai do FIC para o FEC de forma a se atingir isotonicidade, o que aumenta o volume circulante e previne o shock hipovolêmico b) hipertônica hipotônica iso/hipertônico FEC hipotônico a água sai do FEC para o FIC de forma a se atingir isotonicidade, o que diminui ainda mais o volume circulante efetivo, agravando o quadro circulatório (shock)

18 Troca hídrica entre o plasma e o espaço intersticial Fundamental à manutenção do volume efetivo circulante parte do volume sanguínio que responde ao sistema regulatório renal (retenção ou eliminação de Na e água) As trocas entre os espaços plamático e intersticial se dão nos capilares. plasma Pressão hidrostática espaço intersticial (favorecem filtração) Pressão oncótica Pressão oncótica (favorecem retenção) Pressão hidrostática

19 Troca hídrica entre o plasma e o espaço intersticial Exicose ( desidratação ) Diminui pressão hidrostática = menor filtração Manutenção da pressão oncótica = maior reabsorção Perda protéica fluido sai do interstício para leito vascular Diminui pressão oncótica Aumenta pressão filtração Perda de fluido, edema inters- ticial. Menos fluido leva aumento pressão oncótica e reequilíbrio A manutenção do volume plasmático depende de um delicado equilíbrio entre as forças que favorecem a filtração e as que favorecem a reabsorção nos capilares.

20 Balanço hídrico bebida água do alimento água metabólica Saliva Água fecal Evaporação (suor) Evaporação (respiração) FEC FIC Perda renal de água livre Perda renal obrigatória

21 Balanço hídrico Necessidade hídrica de manutenção é definida como a necessidade diária para manter o animal em equílíbrio perdas sensíveis (urina, fezes e saliva) perdas insensíveis (evaporação cutânea e respiratória) influenciada pela temperatura e humidade ambiental maior durante atividade física alterada por doenças composição da dieta nitrogênio - PB = uréia = vol urinário minerais - MM = solutos = vol urinário

22 Necessidade de água Corresponde à rotatividade da água (a entrada deve ser igual à saída) Cão ou gato pequeno = 60 ml/kg/dia Cão de grande porte = 40 ml/kg/dia Filhotes = 100 ml/kg/dia Ou 1mL por kcal de energia metabolizável Cães: 132 ml por kg peso corporal 0,75 Cão 1 kg Cão 10 kg Cão 50 kg = 132 ml = 662 ml ou 66 ml/kg = ml ou 41 ml/kg Cão 100 kg = ml ou 33 ml/kg Gato: 80 ml por kg peso 0,75 Gato 1 kg = 80 ml Gato 2,5 kg = 159 ml (64 ml/kg) Gato 4 kg = 226 ml (57 ml/kg) Gato 6 kg = 306 ml (51 ml/kg)

23 Desordens do Na e da água (Hipernatremia e hiponatremia) O volume e a tonicidade dos fluidos corporais são mantidos em uma estreita faixa de normalidade por meio da regulação do Na e da água. Na - determina o volume do FEC Água - determina a osmolalidade e a [Na] papel crucial do rim

24 Exicose (desidratação) Perda de fluidos maior que a entrada.. É classificada de acordo com o tipo de fluido perdido e a tonicidade dos fluidos orgânicos restantes. Perda de água ou fluido hipotônico - desidratação hipertônica Perda de fluido isotônico Perda de fluido hipertonico - desidratação isotônica - desidratação hipotônica

25 Hipernatremia Hiperosmolalidade com hipertonicidade e graus variados de volemia. Hipervolemia ganho do soluto impermeável Intoxicação por sal, hiperaldosteronismo, fuido hipertônico Normovolemia - deficite de água Hipodipsia, diabetes insipidus, febre, privação hidrica, calor Hipovolemia perda soluto hipotônico Renal diurese osmótica, insuficiência renal crônica, insuficiência renal agula não oligúrica Extra-renal renal diarreia, vôimito, obstrução intestinal, queimaduras, peritonite, pancreatite

26 Hipernatremia Perda de água FEC fica hipertônico (hiperosmolar) Migração de água do FIC para o FEC. Como resultado há compartilhamento da perda hidrica entre os compartimentos com pouca diminuição da volemia. 2/3 água perdida do FIC e 1/3 do FEC Ingestão de água repõem volemia.

27 Hipernatremia Perda fluido hipotônico A perda de fluido hipotônico leva a perda de solutos osmóticos. Com isto o estímulo para a migração de água do FIC é menor, menos água sai para o FEC e tem-se hipovolemia (perda do turgor cutâneo, pulso fraco, taquicardia, aumento do tempo de preenchimento capilar).

28 Hipernatremia Perda fluido hipotônico Mais comum na clínica Extra-renal: renal: via gastroentérica (vômito, diarréia) Renal: diabetes mellitus, furosemida, corticosteróides, hiperadrenocorticismo, doença renal crônica, doença renal aguda não oligúrica

29 Hiponatremia Hiposmolalidade com hipotonicidade e graus variados de volemia. Hipovolemia Renal - diuréticos, hipoadrenocorticismo, nefropatia com perda de NaCl Não renal vômito, diarréia, pancreatite, peritonite, queimaduras Normovolemia polidipsia psicogênica, drogas antidiuréticas, fluidos hipotônicos Hipervolemia doença hepática severa, insuficiência cardíaca congestiva síndrome nefrótica

30 Hiponatremia Abordagem clínica - estimar o conteúdo total de sódio e o volume de fluido extracelular. História vômito, diarréia, uso de diuréticos Exame físico turgor cutâneo, ressecamento de membranas mucosas tempo de preenchimento capilar pulso fraco, edema, acite Hematócrito e proteína plasmática total complementar a avaliação (exame físico)

31 Hiponatremia com hipovolemia Ocorre quanto a perda de Na excede a perda de água!! Causas não renais: vômito, diarréia, peritonite, pancreatite, queimaduras renais : hipoadrenocorticismo, diuréticos saluréticos, nefropatias A hiposmolalidade do FEC faz com que água entre na célula para equilíbrio osmótico. Existe uma expanção do FIC.

32 Hiponatremia com hipovolemia Os fluidos gastrointestinais são hipotônicos, como o animal desenvolve hiponatremia?? a) perda de volume => diminui a taxa de filtração glomerular => aumento da reabsorção de água e Na no tubulo contornado proximal => menor chegada de soluto no túbulo distal => interfere com a exceção de água b) liberação de vasopressina (hipovolemia) => menor reabsorção de água c) sede => ingestão de água (hipotônico) Manter volume é mais importante que manter osmolalidade

33 Hiponatremia com hipervolemia Ocorre quando a retenção de água excede a retenção de Na! Hiponatremia a despeito de aumento do Na orgânico total pois ocorre grande expansão do FEC (edema, ascite). Cardiomiopatia congestiva Doença hepática severa Síndrome nefrótica Diminuição do volume efetivo Circulante (volume sanguíneo arterial). a) ativação do sistema renina-angiotensinaangiotensina => menor perfução renal => retenção Na a.1) menor perfusão renal => menor taxa filtração glomerular => aumento da reabsorção de água e Na no tubulo contornado proximal => menor chegada de soluto no túbulo distal => interfere com a exceção de água

34 Hiponatremia com hipervolemia b) redução do volume sanguíneo arterial efetivo => liberação de vasopressina => menor reabsorção de água c) cirrose / síndrome nefrótica => levam a hipoalbuminemia => menor pressão oncótica e menor volume intravascular => vasopressina a + a.1 + b = grande aumento do FEC, apesar da maior quanti- dade de Na orgânico, existe diluição do FEC e hiponatremia.

35 Hiper e hiponatremia Sinais clínicos são primariamente neurológicos, consequentes a movimento de água para FORA ou para DENTRO do cérebro Hipernatremia: saída de água e desidratação celular Hiponatremia: entrada de água e edema

36 Hiper e hiponatremia Sintomas: anorexia, letargia, vômito, desorientação, convulsões coma e morte Mais relacionados à velocidade de instalação do processo crônico cérebro se adapta hiponatremia diminui a concentração de solutos citoplasmáticos (menor entrada água) hipernatremia aumenta a concertração de solutos citoplasmáticos (retenção da água) Reversão do quadro (terapia) deve ser lenta! (48 horas)

37 Potássio 98% do postássio está no intracelular, mantido por troca com o Na pela bomba Na:K ATP Alterações na potassemia com reflexo sobre a relação do K intra com o extracelular interferem no potencial elétrico da membrana celular. Hipocalemia => aumento do potencial de membrana => fraqueza e paralisia Hipercalemia => diminuição do potencial de membrana => hiperexitabilidade

38 Potássio Balanço do K celular é influenciado por: a) equilíbrio ácido-básico b) administração de glicose e insulina c) exercício físico

39 Depleção de K (saída é maior do que a entrada) dieta pobre (incomum) alteração súbita de dieta rica em K para pobre em K. Uma elevada ingestão leva à grande absorção intestinal. O equilíbrio é mantido por elevada excreção urinária. Quando a ingestão diminui o rim demora a adaptar-se e aumentar a reabsorção, podendo ocorrer hipocalemia. anorexia e hospitalização, associada a doenças que aumentam a perda de K vômitos e diarréia perda renal excessiva (diurese que se segue à obstrução urinária)

40 Depleção de K Consequências Diminuição do volume do FIC (menor osmolalidade citoplasma) Alterção do potencial de membrana das células Acidose intracelular Alteração das reações enzimáticas dependentes de K Sintomas fraqueza muscular arritimias cardíacas rabdomiólise disfunção renal

41 K sérico Nem sempre reflete o status orgânico. O equilíbrio e concentração depende de: ingestão x saída (balanço) migração entre FEC FIC (redistribuição) Alterações da volemia acompanhadas de desequilíbrio ácido-básico podem resultar em alterações contraditórias (consfusas) da calemia. Ex: bezerro com diarréia aguda apresenta grande perda de K (diarréia + anorexia). No entanto, o K sérico normalmente está normal ou aumentado, como resultado da acidose metabólica (desidratação + perda de Na e bicarbonato), que faz com que o K saia do FIC para o FEC (trocado com o H) e da retração de volume existe aumento da calemia mesmo sob déficite orgânico de K. Desta forma a fluidoterapia neste caso deve incluir potássio.

42 Hipocalemia Causas Frequente na clínica Por perda de K vômito, diarréia, mineralocorticóides, diuréticos, diurese pós-obstrutiva, nefropatia hipocalêmica dos gatos Por migração do FEC para o FIC alcalose, infusão de glicose e insulina, catecolaminas

43 Excesso de K Infrequente. Normalmente conseqüente à alteração na excreção renal de K Deve-se ter cautela ao se infundir K em pacientes com comprometimento da função renal.

44 Hipercalemia Causas Falsa = secundária a hemólise Por retençao de K hipoadrenocorticismo, doença renal, obstrução uretral uroabdômen, hipovolemia com falha renal Por migração do FIC para o FEC acidose metabólica, diabetes mellitus, necrose tecidual exercício estenuante

45 Cloro Normalmente, aterações na hidratação produzem alterações proporcionais no Na e Cl plasmáticos. Alterações desproporcionais nestes ions levam ao desequilíbrio ácido- básico. hipercloremia => acidose metabólica => => consequente a maior perda de bicarbonato do que de Cl. Associada a maior reabsorção renal de Cl como resposta à diminuição do bicarbonato plasmático. hipocloremia => alcalose metabólica => => consequente a perda excessiva (vômito) ou sequestro de fluidos ricos em Cl (torção abomaso)