Uso de âncoras em cirurgia artroscópica de ombro

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1 Uso de âncoras em cirurgia artroscópica de ombro Uso de âncoras em cirurgia artroscópica de ombro 1ª Edição 16/07/12 Resumo A artroscopia como via de acesso para reparo de lesões articulares no ombro é amplamente utilizada. Materiais e equipamentos são necessários para que esta cirurgia seja feita de forma eficaz e segura. Há diversas técnicas cirúrgicas para cada doença. Diversos tipos de lesão podem coexistir num mesmo paciente. Exames subsidiários podem dar resultados falso positivo ou falso negativo, sendo que muitas vezes apenas a artroscopia para visão direta pode esclarecer o tipo e extensão das lesões. Assim sendo, a avaliação de casos de artroscopia do ombro requer conhecimento de anatomia e técnica cirúrgica por parte do médico auditor e o mesmo deve obter do médico assistente uma descrição detalhada do planejamento cirúrgico para uma melhor análise. A cirurgia só deve ser indicada para pacientes específicos e, em boa parte das vezes, apenas quando há refratariedade ao tratamento conservador. Considerando que a cirurgia de ombro foi bem indicada, temos que: a) Instabilidade (lesões tipo Bankart): o número de âncoras dependerá da extensão da lesão, podendo variar para mais ou para menos de acordo com o caso (em média 3 âncoras por paciente) b) Manguito rotador: o número de âncoras dependerá da extensão da lesão, podendo variar para mais ou para menos de acordo com o caso (em média 2 âncoras por paciente). A técnica double row usa mais âncoras e não melhora os resultados. c) Tenodese do bíceps: diversas técnicas de reparo foram identificadas, não havendo evidência de superioridade de sobre uma ou outra. A necessidade da tenodese é

2 controversa, havendo um certo consenso de que apenas algumas subpopulações necessitem deste tipo de tratamento, sendo que os demais pacientes são tratados com tenotomia (sem material especial). As técnicas de tenodese mais usadas incluem sutura de partes moles (onde não é necessário implante de materiais), o uso da âncora (1 ou 2 unidades por paciente) ou o uso do parafuso de interferência (1 parafuso por paciente). Considerar que pode haver diversas lesões num mesmo ombro (ex: manguito + Bankart), portanto a descrição da técnica cirúrgica a ser utilizada é fundamental para a correta análise da quantidade de materiais. Considerar ainda que algumas lesões podem ser identificadas na artroscopia e não aparecer nos exames pré-operatórios ou vice-versa. Portanto a correlação entre a quantidade final de implantes utilizadas e o laudo da cirurgia também é importante. Introdução Lesões na articulação do ombro são ocorrências freqüentes, sua evolução pode ser aguda (ex: trauma) ou crônica (ex: tendinite, processos degenerativos). Diversos exames podem ser usados para avaliar estas lesões, com diferentes sensibilidades e especificidades (21)(NE1). O diagnóstico definitivo é feito através da cirurgia por via aberta ou artroscopia. A artroscopia para cirurgia do ombro é hoje uma das vias de acesso mais usadas para a intervenção sobre esta articulação. Com o desenvolvimento de materiais e equipamentos especiais, um número cada vez maior de procedimentos passou a ser viável através da artroscopia. Inicialmente os resultados clínicos da artroscopia eram inferiores aos da cirurgia aberta (26,27,28,29)(NE1), mas depois do aprimoramento técnico que aconteceu ao longo do tempo, os resultados dos estudos mais recentes indicam performance equivalente entre a via aberta e artroscópica (22,23,24,25)(NE1). As âncoras de sutura utilizadas na artroscopia podem ser implantadas de diversas maneiras. A avaliação do tipo e extensão das lesões de ombro é complexa, recomendamos que os auditores envolvidos com a regulação destas cirurgias procurem conhecer os tipos mais comuns de lesão para uma análise de melhor qualidade. A pura presença da lesão no exame subsidiário ou artroscópico não é indicação de cirurgia. A correlação com o quadro clínico, estilo de vida do paciente e idade são de fundamental importância. A maior parte das lesões é tratável de forma conservadora e a cirurgia deve ser indicada em subpopulações específicas. O objetivo desta análise é identificar a quantidade média de âncoras usadas nas principais cirurgias de ombro, quais sejam:

3 - lesões completas do manguito rotador; - lesões no labrum da glenóide (tipo Bankart) e suas variantes (SLAP, GLAD, etc.); - tenodese do bíceps. Levantamento Bibliográfico A busca foi realizada até 16/07/2012 no MEDLINE, National Guidelines Clearinghouse, Biblioteca Cochrane, CRD Databases, Associação Médica Brasileira (AMB), FDA, EMEA e ANVISA e selecionou: * 1 revisões sistemáticas * 10 estudos randomizados controlados * 7 estudos de coorte * 1 guideline Os níveis de evidência foram classificados de acordo com o Oxford Center for Evidence Based Medicine, versão 2011 (1). Apenas estudos clínicos foram considerados. Estudos biomecânicos, em cadáveres ou in vitro não foram incluídos na busca, já que são de baixo nível de evidência e não se prestam para a tomada de decisões clínicas. Análise das Evidências Nenhum estudo comparou os resultados obtidos com quantidades menores ou maiores de âncoras. Na maioria dos estudos o número de âncoras dependia do tamanho e localização das lesões e, mais raramente, o número de âncoras a ser utilizado era fixado previamente no protocolo da pesquisa. Alguns estudos não foram incluídos por não mencionarem o número exato de âncoras utilizado no procedimento. O fato da âncora ser absorvível ou metálica não foi um fator determinante para aumentar ou reduzir o número de âncoras utilizado no reparo. a) Instabilidade (lesões tipo Bankart) As evidências disponíveis apontam para resultados semelhantes quando comparamos âncoras metálicas e absorvíveis em cirurgia artroscópica do ombro para o tratamento da instabilidade anterior (luxação recidivante, Bankart). A evidência que respalda esta

4 afirmação é um estudo randomizado controlado de 78 pacientes seguidos por 2 anos (2)(NE2). Um estudo semelhante verificou performance semelhante entre âncoras metálicas e absorvíveis também na cirurgia aberta para lesões Bankart em instabilidade de ombro com 2 anos de seguimento (3)(NE2). Os resultados obtidos com âncoras metálicas e absorvíveis também foram semelhantes em um estudo randomizado com 124 pacientes submetidos tratamento da instabilidade anterior seguidos por 2,6 anos em média (4)(NE2). Um estudo feito em atletas operados por instabilidade anterior do ombro avaliou se o fio de sutura absorvível ou não interferia nos resultados clínicos. Os autores não identificaram diferenças nos resultados do reparo feito com fios absorvíveis (Panacryl) e não absorvíveis (Ethibond) no seguimento de 24 meses (5)(NE2). Número médio de âncoras usados nestes estudos: 2 3,9 âncoras por paciente (de 2 a 6, conforme o tamanho da lesão) 3 3 âncoras por paciente (de 2 a 5, conforme o tamanho da lesão) 4 todos os pacientes receberam 3 âncoras 5 todos os pacientes receberam 3 âncoras para o reparo da lesão Bankart mais uma quarta âncora se houvesse lesão SLAP associada. b) Manguito rotador Cinco ensaios clínicos randomizados controlados com o objetivo de comparar as técnicas single ou double row (linha de ancoragem única ou dupla) para reparo de manguito rotador foram encontrados na busca e mencionavam o número de âncoras (6,7,8,9,10)(NE2). Não houve diferenças nos resultados para os pacientes, embora o número de âncoras fosse consistentemente maior na técnica double row. Número médio de âncoras usados nestes estudos: 6 single row: duas âncoras por paciente double row: três âncoras por paciente (1 âncora medial a mais) (OBS: apenas lesões entre 2 e 4cm foram incluídas no estudo) 7 single row: 2 âncoras para lesões de até 3cm; 3 ou 4 âncoras para lesões maiores que 3cm double row: 3 âncoras para lesões de até 3cm; 5 ou 6 âncoras para lesões maiores que 3cm (1 âncora medial a mais nas lesões menores e 2 âncoras mediais a mais nas lesões maiores)

5 OBS: a medição do tamanho da lesão foi feita no intraoperatório 8 single row: 2,25 âncoras por paciente double row: 3,2 âncoras por paciente 9 single row: de 1 a 4 âncoras por paciente, de acordo com o tamanho da lesão double row: 1 a 2 âncoras a mais do que a single row por paciente, de acordo com o tamanho da lesão 10 single row: 1,9 âncoras por paciente (variando de 1 a 2) double row: 2,3 âncoras por paciente (variando de 2 a 4) c) Tenodese do bíceps No geral os estudos sobre a tenodese do bíceps eram de menor nível de evidência. A realização de tenodese ou tenotomia do bíceps é assunto ainda controverso. Um artigo de revisão não identificou diferenças entre os casos tratados com uma ou outra técnica, no entanto faltam artigos de melhor qualidade para que realmente possamos avaliar qual é a melhor conduta (13,14)(NE1-2). De uma forma geral pacientes mais velhos eram tratados com tenotomia e os mais jovens ou com demandas atléticas eram tratados com a tenodese. A tenotomia pode fazer com que um pequeno sulco inestético possa surgir, mas sem comprometimento funcional significante e com ampla aceitação por parte dos paciente (17)(NE3-4). Um estudo (11)(NE2) avaliou a necessidade da descompressão subacromial (acromioplastia) em pacientes com lesão de manguito rotador. Após dois anos de seguimento, os pesquisadores concluíram que a acromioplastia não adicionou benefício ao resultado da cirurgia. Pacientes com lesões leves do tendão do bíceps (até 25%) eram debridados com shaver e os com lesões mais significativas eram tratados conforme a idade: os acima de 50 anos foram submetidos a tenotomia e os mais jovens recebiam tenodese com 2 âncoras. Um estudo prospectivo não controlado (12)(NE3-4) realizou a tenodese do bíceps usando um único parafuso de interferência (BioTenodesis, Arthrex) com resultados comparáveis aos da série histórica da American Academy of Orthopaedic Surgeons segundo o autor. Um estudo prospectivo de coorte (15)(NE3-4) comparou duas técnicas de tenodese do bíceps. A tenodese só foi feita em pacientes jovens com alta demanda estética e funcional do ombro. Nos demais pacientes (não incluídos no estudo), foi feita a tenotomia. A técnica de sutura de partes moles (sem parafusos ou âncoras) teve performance semelhante à fixação com âncoras. Dois tipos diferentes de âncoras foram usados ao longo do estudo: convencional (Corcksrew, Arthrex) e knotless (Puslock, Arthrex).

6 Um estudo retrospectivo (17)(NE4) reportou uma série de casos tratados com parafuso de interferência ou âncora. No grupo tratado com parafuso apenas um parafuso foi usado. No grupo tratado com âncoras, houve pacientes com 1 ou 2 âncoras, a depender da técnica eleita pelo cirurgião. Outro estudo avaliou se havia necessidade de fazer a tenotomia do bíceps depois da tenodese e concluiu que não houve necessidade de tenotomia já que ambos grupos (com ou sem) tiveram performance semelhante (18)(NE3-4). Não foi feita análise em separado dos resultados clínicos com 1 ou 2 âncoras. Outro estudo que também comparou a tenotomia com a tenodese usou 1 âncora por paciente operado (19)(NE3-4). A tenotomia ou tenodese após o tratamento da lesão SLAP tipo II foi avaliada por um estudo (20)(NE3-4). Um parafuso de interferência por paciente foi utilizado. Número médio de âncoras usados nestes estudos: 11 2 âncoras por paciente 12 1 parafuso de interferência por paciente 15 1 âncora do tipo convencional ou knotless por paciente 17 1 âncora ou 2 âncoras ou 1 parafuso de interferência por paciente 18 1 âncora ou 2 âncoras por paciente, dependendo do tamanho da impressão do tendão biciptal âncora por paciente 20 1 parafuso de interferência por paciente Guidelines O guideline da American Academy of Orthopaedic Surgeons (30)(NE5) não fixa um determinado número de âncoras para as diferentes cirurgias. As diretrizes da AMB sobre cirurgia do ombro (31,32,33)(NE5) nem sequer mencionam as âncoras de sutura. Conclusões e Recomendações do Parecer Considerando que a cirurgia de ombro foi bem indicada, temos que: a) Instabilidade (lesões tipo Bankart): o número de âncoras dependerá da extensão da lesão, podendo variar para mais ou para menos de acordo com o caso (em média 3 âncoras por paciente)

7 b) Manguito rotador: o número de âncoras dependerá da extensão da lesão, podendo variar para mais ou para menos de acordo com o caso (em média 2 âncoras por paciente). A técnica double row usa mais âncoras e não melhora os resultados. c) Tenodese do bíceps: diversas técnicas de reparo foram identificadas, não havendo evidência de superioridade de sobre uma ou outra. A necessidade da tenodese é controversa, havendo um certo consenso de que apenas algumas subpopulações necessitem deste tipo de tratamento, sendo que os demais pacientes são tratados com tenotomia (sem material especial). As técnicas de tenodese mais usadas incluem sutura de partes moles (onde não é necessário implante de materiais), o uso da âncora (1 ou 2 unidades por paciente) ou o uso do parafuso de interferência (1 parafuso por paciente). Considerar que pode haver diversas lesões num mesmo ombro (ex: manguito + Bankart), portanto a descrição da técnica cirúrgica a ser utilizada é fundamental para a correta análise da quantidade de materiais. Considerar ainda que algumas lesões podem ser identificadas na artroscopia e não aparecer nos exames pré-operatórios ou vice-versa. Portanto a correlação entre a quantidade final de implantes utilizadas e o laudo da cirurgia também é importante. Referências Bibliográficas [1] OCEBM Levels of Evidence Working Group*. "The Oxford 2011 Levels of Evidence". Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Disponível em: [2] Milano G, Grasso A, Santagada DA, Saccomanno MF, Deriu L, Fabbriciani C. Comparison between metal and biodegradable suture anchors in the arthroscopic treatment of traumatic anterior shoulder instability: a prospective randomized study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc Dec;18(12): [3] Warme WJ, Arciero RA, Savoie FH 3rd, Uhorchak JM, Walton M. Nonabsorbable versus absorbable suture anchors for open Bankart repair. A prospective, randomized comparison. Am J Sports Med Nov-Dec;27(6): [4] Tan CK, Guisasola I, Machani B, Kemp G, Sinopidis C, Brownson P, Frostick S. Arthroscopic stabilization of the shoulder: a prospective randomized study of absorbable versus nonabsorbable suture anchors. Arthroscopy Jul;22(7): [5] Monteiro GC, Ejnisman B, Andreoli CV, de Castro Pochini A, Cohen M. Absorbable versus nonabsorbable sutures for the arthroscopic treatment of anterior shoulder instability in athletes: a prospective randomized study. Arthroscopy Jun;24(6): [6] Koh KH, Kang KC, Lim TK, Shon MS, Yoo JC. Prospective randomized clinical trial of single- versus double-row suture anchor repair in 2- to 4-cm rotator cuff tears: clinical and magnetic resonance imaging results. Arthroscopy Apr;27(4):

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