Nota técnica 16/2015. Parafuso absorvível em cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior no joelho

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1 17/04/2015 Nota técnica 16/2015 Parafuso absorvível em cirurgia de reconstrução do ligamento cruzado anterior no joelho SOLICITANTE : MM. Juiz de Direito Carlos José Cordeiro, de Uberlândia NÚMERO DO PROCESSO: Ré: Unimed Uberlândia Coop Reg do Trabalho Médico SOLICITAÇÃO/ CASO CLÍNICO Antes de manifestar-se acerca do pleito de tutela antecipada requerido na peça de ingresso, considerando o Poder Geral de Cautela inerente a esse magistrado, determino que se encaminhe ao NATS (...) requisitando em cinco dias, informações acerca se, de fato, se faz imprescindível a utilização de Parafuso Interferência Biobasorvível 8x23mm, Kit cirúrgico Kimberly Clark Ortho Pack III extremidade inferior, Ponteira Shaver para osso, Fio guia cirúrgico de reconstrução e Eletrodo Rezek Wave para procedimento cirúrgico de reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior, bem como reparo ou sutura de menisco. CONTEXTO SOBRE A DOENÇA E SEU DIAGNÓSTICO Uma ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) geralmente ocorre como resultado de uma lesão aguda por desaceleração sem contato, hiperextensão 1

2 forçada ou forças rotacionais excessivas sobre o joelho 1. O ligamento pode ser completamente rompido, parcialmente rompido ou sofrer avulsão de sua origem ou inserção. A principal função do LCA é evitar o movimento excessivo de rotação da tíbia em relação ao fêmur; portanto, todo rompimento completo do LCA resulta em instabilidade dinâmica do joelho ou na incapacidade de responder a rápidas mudanças de posição 1. Figura 1 Anatomia ligamentar e cartilaginosa do joelho As principais complicações da ruptura do LCA são: a curto prazo, hematoma óssea e lesão de outros ligamentos do joelho, como o ligamento colateral médio e, a longo prazo, lesão de cartilagem e meniscos, ocasionando graus variáveis de artrose pós-traumática 1. SOBRE O TRATAMENTO DA RUPTURA DO LCA DO JOELHO Os objetivos do tratamento de uma ruptura do LCA isolado são aliviar os sintomas, restaurar a função e minimizar as complicações. O tratamento inicial consiste de sustentação de peso protegida, repouso, gelo, compressão, 2

3 elevação e suporte. Anti-inflamatórios não esteroidais ou analgésicos podem ajudar a controlar a dor e o edema, mas não alteram a evolução da lesão. O tratamento deve ser personalizado em função das preferências individuais, junto com a natureza exata da lesão 1. O tratamento cirúrgico é reservado aos pacientes em que se verifique falha do tratamento conservador, naqueles com instabilidade articular e prejuízo de atividades diárias 2. A reconstrução artroscópica do LCA consiste em um dos procedimentos ortopédicos cirúrgicos mais comum atualmente. Utiliza alguns tipos de enxertos, como: o tendão patelar, os tendões flexores do joelho (semitendíneo e grácil) também chamados de isquiotibiais ou semitendinosos ( hamstring technique ), tendão quadriciptal ou tendão de cadáver 2. Todos os pacientes que pretendem fazer uma reconstrução cirúrgica devem seguir um ciclo intenso e prolongado de fisioterapia pós-operatória. Não há dados suficientes para recomendar nenhuma técnica cirúrgica específica 1,2. Além disso, parece não existir nenhuma diferença nos desfechos entre aqueles que se submetem a uma reconstrução precoce do LCA e aqueles que decidem protelar a reconstrução do LCA. As cirurgias geralmente são realizadas sob anestesia geral ou espinhal, com ou sem anestésico intra-articular. O tempo da cirurgia varia de 1 a 3 horas. Todos os pacientes que pretendem fazer uma reconstrução cirúrgica devem seguir um ciclo intenso e prolongado de fisioterapia pós-operatória 1,2. Falha em fazer a fisioterapia resultará em instabilidade persistente e falha do enxerto devido à atrofia muscular, não recuperação da força do tecido e da propriocepção e ao alongamento do enxerto. SOBRE O MATERIAL SOLICITADO A lista dos materiais solicitados e avaliados nessa nota técnica estão relacionados na tabela 1. 3

4 Tabela 1 Listas dos materiais solicitados para a cirurgia Material solicitado Conteúdo solicitado Finalidade Parafuso interferência 1(um) parafuso Fixação do enxerto no bioabsorvível ligamento. É absorvido com o passar do tempo e substituído por tecido ósseo do corpo. Kit cirúrgico Kimberly- 1 (uma) cobertura de Proteção do médico Clark Ortho Pack III mesa com área reforçada cirurgião e do campo Extremidade inferior 112 x 229 cm; 1 (um) operatório avental ULTRA Especialidade Extra Grande com toalha absorvente; 1 (uma) cobertura para mesa Mayo com área reforçada, 58 x 137 cm; 1 (uma) malha tubular Ortopédica Impermeável; 1 (um) campo Split Impermeável, 152 x 178 c; 1 (um) campo cirúrgico para extremidade inferior, 223 x 332 cm; 3 (três) fitas adesivas avulsas Ponteiras Shaver Fio guia cirúrgico de reconstrução 1 (uma) ponteira para osso e 1 (uma) partes moles Ferramentas destinadas ao tratamento cirúrgico do menisco e dos ligamentos 2 (dois) fios Têm como finalidade a perfuração óssea e guiar implantes e instrumentos cirúrgicos Eletrodo Razek Wave 1 (um) eletrodo Utilizado em procedimentos cirúrgicos artroscópicos, permite a ablação, coagulação e corte de tecidos O principal objeto de discussão no caso é o parafuso de interferência absorvível, sendo os demais materiais requisitos para sua utilização. Os parafusos de interferência bioabsorvíveis são constituídos por polímeros de 4

5 ácido poliglicólico (PGA) ou de ácido poliláctico (PLA). Alguns representam associação destes dois ácidos, enquanto outros têm um destes ácidos associados a outros polímeros ou a materiais biocerâmicos como a hidroxiapatita ou o fosfato tricálcico 3. Geralmente, o PGA tem um processo de absorção mais rápido que o PLA. A absorção destes polímeros pelo organismo é bastante lenta e variável de indivíduo para indivíduo, podendo durar até cinco anos 3. Existem diversos modelos de sistemas de fixação de tendão absorvíveis sendo comercializados em nosso país para fixação tibial e femoral. O material solicitado no caso, parafuso de interferência, é fabricado com PLA 3. Tratamento convencional: a alternativa mais tradicionalmente utilizada na reparação de lesões do LCA são os parafusos metálicos, em geral fabricados com titânio 3. As vantagens dos parafusos de interferência metálicos incluem fixação efetiva e confiável dos enxertos próximos à linha articular, com redução dos riscos de movimentação do enxerto dentro dos túneis ósseos e do alargamento destes túneis 3. Desvantagens potenciais destes parafusos têm sido descritas como laceração das suturas, do enxerto e perda do plug ósseo durante a inserção 3. Os procedimentos cirúrgicos necessários ao implante de parafusos metálicos, no tratamento de lesões do LCA, constam no vigente rol da ANS. Revisão sistemática e metanálises, com adequado processo de seleção das evidências científicas sobre o tema, foram publicadas no nosso meio 3 e mais recentemente nos Estados Unidos 4 e na Europa 5. Esses trabalhos apontam que não há diferenças nos desfechos clínicos (funcionalidade, redução de dor, amplitude do movimento do joelho, duração dos resultados) ou mesmo na incidência de complicações quando se comparam a fixação com parafusos metálicos versus parafusos absorvíveis na reconstrução do LCA. CONCLUSÕES Com base na petição e relatórios apresentados (anexo I), evidenciam-se 5

6 1) A reconstrução artroscópica do LCA é um procedimento ortopédico cirúrgico frequentemente necessário à recuperação funcional dos pacientes. 2) Até o momento, não se comprovou benefício no emprego de parafusos absorvíveis na fixação de enxertos no tratamento de lesões do LCA, quando comparados aos parafusos metálicos. 3) Uma vez que há materiais alternativos, com benefícios equivalentes, cobertos pelo atual rol da ANS, para o tratamento cirúrgico do referido caso, não se faz imprescindível a liberação de todos os materiais solicitados. REFERÊNCIAS 1. Cohen PH. Lesão do ligamento cruzado anterior. BMJ Best Practice Disponível em < Acesso em: 18/4/ Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to surgical technique and rehabilitation: an assessment of randomized controlled trials Arthroscopy. 2009;25(6): Avelar SOS, Bretas CG, Carvalho LMA, et al. Recomendações da Câmara Técnica Nacional de Medicina Baseada em Evidências do Sistema Unimed. Parafusos Absorvíveis para Reconstrução de Ligamento Cruzado Anterior (LCA). Disponível em < id=mje0nzq5mtu1ng==>. Acesso em: 18/4/ Shen C, Jiang SD, Jiang LS, Dai LY. Bioabsorbable versus metallic interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arthroscopy ;26(5): Papalia R, Vasta S, D'Adamio S, Giacalone A, Maffulli N, Denaro V. Metallic or bioabsorbable interference screw for graft fixation in anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction? Br Med Bull. 2014;109:

7 Anexo I Relatórios anexos à solicitação 7

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