UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA MARIANA CAVALCANTE OLIVEIRA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA MARIANA CAVALCANTE OLIVEIRA TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO DE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IMPACTADO - RELATO DE CASO NATAL 2016

2 MARIANA CAVALCANTE OLIVEIRA TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO DE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IMPACTADO - RELATO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à banca examinadora do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para obtenção de título de Cirurgiã-Dentista. Orientadora: Profa. Dra. Isabelita Duarte Azevedo NATAL 2016

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4 MARIANA CAVALCANTE OLIVEIRA TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO-CIRÚRGICO DE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IMPACTADO - RELATO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à banca examinadora do Curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como prérequisito a obtenção do título de cirurgiãdentista. Aprovado em: 08 / 06 / 2016 BANCA EXAMINADORA Profa. Dra. Isabelita Duarte Azevedo Universidade Federal do Rio Grande do Norte (Orientadora) Profa. Dr. Hallissa Simplício Gomes Pereira Universidade Federal do Rio Grande do Norte (1ª examinadora) Prof. Dra. Juliana Barreto Rosa de Sousa Universidade Federal do Rio Grande do Norte (2 Examinador) NATAL 2016

5 AGRADECIMENTOS Dedico esse trabalho e todo meu esforço e empenho: Á Deus, onipresente, mentor de todo meu caminho e dono de minha existência. À Rodolfo Macedo, meu namorado, por todo amor e apoio proporcionado a mim, imprescindível na minha rotina, sendo meu refúgio nos momentos difíceis; Aos mestres Isabelita Duarte, Hallissa Simplício e Sandro Pereira, por toda orientação e ajuda, não só na elaboração desse estudo, mas em toda a graduação; À minha pequena grande paciente, por ter sido tão madura e compreensiva quanto as nossas dificuldades e intenções. À minha mãe, por ser uma extensão de mim; Aos amigos por terem sido minhas companhias nessa batalha.

6 Por vezes sentimos que aquilo que fazemos não é senão uma gota de água no mar. Mas o mar seria menor se lhe faltasse uma gota. (Madre Teresa de Calcutá)

7 RESUMO Introdução: As lesões traumáticas envolvendo os dentes decíduos são de elevada prevalência e a incidência das mesmas é progressiva. Esses traumatismos devem ser considerados sempre como um caso de urgência, visto que existe uma relação muito próxima entre o ápice do dente decíduo afetado pelo trauma e o germe do dente permanente sucessor. Objetivo: Relatar a eficácia do tracionamento ortodôntico-cirúrgico para um incisivo central impactado afetado por trauma no elemento decíduo. Métodos: Estudo de Intervenção, Paciente K.T.S, sexo feminino, 9 anos de idade, procurou o Projeto de Prevenção e Tratamento Traumatismo Infantil (PTTI), Departamento de Odontologia/UFRN, aos 8 anos porque o dente da frente não havia nascido. Na anamnese foi relatado trauma com avulsão do elemento 61 após impacto contra objeto, quando tinha em torno de 2 anos de idade. Clinicamente notou-se ausência do elemento 21, e em radiografia periapical constatou-se a impacção dentária com eixo de irrupção ectópico. A tomografia constatou a impacção com giroversão e trajetória de irrupção ectópica do elemento 21, sem dilaceração radicular. A conduta clínica proposta para o caso foi o de recuperação de espaço, seguida de tracionamento ortodôntico pela técnica de erupção fechada. Resultados e Conclusões: o tratamento ainda está em andamento, sendo possível observar movimentação no sentido oclusal do elemento impactado a partir do acompanhamento radiográfico, sem intercorrências. Palavras-chave: traumatismo dentário, dente impactado, ortodontia.

8 ABSTRACT Introduction: Traumatic injuries involving primary teeth both prevalence and incidence are high and progressive, since childhood at an early age have underdeveloped motor coordination, which exposes them to the risk of new injuries. Because of the high prevalence and the possible consequences, the trauma should be considered always as a urgency, since there is a close relationship between the primary tooth apex affected by trauma and the germ of the successor permanent tooth. Objective: To report the effectiveness of orthosurgical traction to central incisor impacted affected by trauma in primary element. Methods: Intervention Study Patient K.T.S, female, 9 years old, came to the Projeto de Trauma e Traumatismo Infantil (PTTI), Department of Dentistry/UFRN, at age 8 because "front tooth had not been born." During the interview it reported trauma to the element 61 avulsion to hit a chair as he ran when he was about 2 years old. Clinically was noted the absence of the element 21, and modified periapical, there was tooth impaction with shaft ectopic irruption. CT scan found impaction with giroversion and trajectory of ectopic irruption of element 21 without root laceration. The clinical management proposal to the case was the space recovery, followed by orthodontic traction by the technique of closed eruption. Results and Conclusions: The treatment is still in progress, and we can observe movement in the occlusal direction element impacted from the radiographic follow-up without complications. Key words: Tooth Injuries, Impacted Tooth, Orthodontics

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Fotografias iniciais. Natal (RN), Figura 2 - Etapa cirúrgica. Natal (RN), Figura 3 - Manutenções ortodônticas. Natal (RN), Figura 4 - Condição atual do tratamento. Natal (RN), Figura 5 Tomografias. Natal (RN), Figura 6 - Exemplificação do tratamento finalizado. Natal (RN),

10 3 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA TRAUMATISMO DENTÁRIO IMPACÇÃO DENTÁRIA TRATAMENTO DAS IMPACÇÕES DENTÁRIAS OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO ESTRATÉGIAS DE BUSCA DESCRIÇÃO DO CASO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS APÊNDICES... 28

11 4 1 INTRODUÇÃO As lesões traumáticas envolvendo os dentes decíduos são de elevada prevalência e a incidência das mesmas é progressiva, uma vez que crianças em idade precoce apresentam coordenação motora pouco desenvolvida, o que as expõem ao risco de novas injúrias. Segundo Andreasen e Ravn (1974), 30% das crianças abaixo de sete anos sofrem algum tipo de injúria dentária e, no Brasil, um estudo epidemiológico realizado por Kramer et al. (2003) apresentou estatística semelhante. Devido à elevada prevalência e às possíveis consequências, os traumatismos dentários devem ser considerados sempre como um caso de urgência, e devem ser tratados imediatamente, para melhorar o prognóstico. O atendimento a crianças com traumatismos na dentição decídua requer uma abordagem diferente daquela utilizada nos pacientes com trauma em dentição permanente, visto que existe uma relação muito próxima entre o ápice do dente decíduo afetado pelo trauma e o germe do dente permanente sucessor. Devido a isso, as possíveis repercussões sobre o dente permanente devem ser consideradas ao se realizar um tratamento, assim como as possíveis sequelas tardias. De acordo com Valli (1997), as principais sequelas no dente permanente decorrente de trauma no decíduo antecessor são descoloração e hipoplasia do esmalte, dilaceração de coroa e odontomas. Andreasen e Ravn (1974) citam ainda duplicação da raiz, angulação vestibular da coroa, angulação lateral da raiz, paralisação completa ou parcial da formação da raiz, seqüestro do germe do dente permanente e distúrbios na erupção. Entretanto, o prejuízo causado ao sucessor permanente ainda não é possível ser diagnosticado com precisão imediatamente pós-trauma. Apesar disso, os fatores como o tipo de trauma, a extensão desta injúria e a idade do paciente, podem indicar a probabilidade do possível dano causado (GONDIM et al., 2011). De acordo com o estudo realizado por Andreasen e Ravn (1974), 63% dos sucessores permanentes sofreram algum tipo de sequela após trauma nos dentes decíduos em crianças com menos de 2 anos de idade. Os movimentos dentários durante a erupção são complexos e são acompanhados a cada minuto pela coordenação do crescimento dentário,

12 5 crescimento do processo alveolar e crescimento dos ossos. Qualquer distúrbio nesta correlação pode afetar a direção dos movimentos. (ORBAN, 1944). A má posição dos dentes permanentes é uma das sequelas mais graves e que requer maior atenção e acompanhamento dos cirurgiões-dentistas. O trauma no dente decíduo pode afetar diretamente a posição do germe do dente permanente, alterando seu percurso de erupção ou indiretamente pela perda de espaço ou ausência da guia de erupção (COLE; WELBURY, 1999). O tratamento correto é fundamental para minimizar as alterações no desenvolvimento da dentição. Assim, optar pela preservação ou remoção do dente com sequela poderá diminuir tempo e custo do tratamento odontológico (MONTALVO-POLKA; KITTLE, 1993). A extração do permanente afetado é uma das opções de tratamento, consistindo, entretanto, numa medida irreversível com grandes impactos funcionais, estéticos e psicológicos para a criança, restringindo as opções reabilitadoras principalmente ao uso de próteses ou reanatomizações de dentes adjacentes. Nos casos de deslocamento do germe dentário em fase inicial do desenvolvimento, uma possibilidade de tratamento é o reposicionamento cirúrgico/ortodôntico intra-ósseo (GONDIM et al., 2011). A integração da cirurgia com a ortodontia é essencial para casos em que o trauma ocorrido no dente decíduo causou distúrbio de erupção no permanente sucessor. Entre esses distúrbios, é comum a ocorrência de impacção do elemento, trazendo grande prejuízo para o paciente. Além de questões estéticas, a ausência de dentes anteriores, por exemplo, implica em um defeito funcional no movimento protrusivo, refletindo negativamente na articulação temporo-mandibular (OKESON, 1992), podendo haver ainda trauma oclusal e alteração de posicionamento do dente adjacente. O tracionamento ortodôntico-cirúrgico é, portanto, uma alternativa de tratamento de grande importância, em especial para casos em que foi possível um diagnóstico precoce da impacção do elemento permanente e se obedece aos princípios biomecânicos básicos na sua execução.

13 6 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 TRAUMATISMO DENTÁRIO O folículo pericoronário é a estrutura essencial e fundamental da erupção dentária, apesar de por décadas ter-se acreditado que a estrutura indispensável era a raiz dentária. A função do canal e do cordão gubernacular está relacionada em direcionar o dente, quando sua coroa estiver completa, em direção ao processo alveolar em sua parte mais oclusal (CONSOLARO, 2010). No estudo de Cadioli (2011), observou-se que crianças vítimas de trauma dentário tiveram uma expansão do folículo dentário 1,75 vezes maior do que crianças sem histórico de traumatismo dental, demonstrando uma associação positiva entre alteração foliculares e traumatismos, e portanto, alterações no trajeto de erupção dentária. Assuncão et al (2008) analisaram em estudo retrospectivo, 389 crianças, totalizando 620 dentes decíduos traumatizados. Após exames clínicos e radiográficos dos 623 elementos permanentes relacionados, 20% apresentaram alterações. Esse estudo demonstrou ainda que luxação extrusiva e avulsão do decíduo resultaram em mais efeitos no permanente sucessor. Assuncão, Ferelle e Iwakura (2009) encontraram ainda 125 casos com avulsão do dente decíduo, dentro de 620 elementos estudados. Em 86% dos casos de trauma estudados, o incisivo central foi afetado, valor apresentado também no estudo de Oliveira (2007), que analisou traumatismos em 54 crianças. Bijella et al (1990), analisaram 576 crianças atendidas na Universidade de Bauru - Brasil, mostrando que 30% delas sofreram traumatismos dentários. Nesse estudo, os incisivos superiores apareceram como afetados em 97% dos casos. De acordo com o estudo de Chaushu et al (2015), de 64 incisivos impactados, 14 estavam relacionados à traumatismos, demonstrando que os incisivos centrais são os dentes mais afetados em traumatismos dentário, em especial pela sua posição na arcada dentária, tornando-se mais susceptível. A literatura enumera inúmeros efeitos possíveis na dentição permanente em decorrência de lesões traumáticas nos elementos decíduos antecessores. No estudo de Oliveira (2007), a hipoplasia de esmalte foi a consequência no permanente mais prevalente (72%).

14 7 2.2 IMPACÇÃO DENTÁRIA Segundo a Academia Americana de Cirurgiões Orais e Maxilofaciais, a definição de dente incluso compreende todo elemento dentário que não pode ou não poderá erupcionar para sua posição funcional normal, sendo, portanto, patológico e requer tratamento. A conduta frente a um dente impactado pode ser conservadora com o reposicionamento e a manutenção do dente em boca ou não conservadora com a remoção cirúrgica (SILVA e TOSTES, 2009) Várias causas etiológicas podem determinar uma impacção dentária, as quais são classificadas como locais ou sistêmicas. As locais são: fenda alveolar, anquilose do decíduo, dentes supranumerários ou outra barreira mecânica; dilaceração radicular; trauma do germe do dente decíduo; rizólise anormal do decíduo ou retenção prolongada; falta de espaço no arco dentário; rotação do germe do dente permanente; patologias nos processos odontogênicos; hereditariedade; fechamento antecipado do ápice radicular e irrupção dos caninos nas regiões de fissuras palatinas, agenesia do incisivo lateral permanente (CONSOLARO, 2010) ou ainda perda prematura do dente decíduo com a consequente formação de osso e/ou gengiva fibrosa sobre o germe do permanente (TANAKA et al., 2000). As causas etiológicas sistêmicas são fatores genéticos; doenças febris; deficiências endócrinas; disostose cleidocraniana; além de iatrogenias cirúrgicas (PURICELLI, 1987). Takeshita e Utumi (2012) avaliaram a prevalência de dentes impactados em 341 radiografias panorâmicas, destas foram encontradas um total de 87 radiografias com dentes retidos, sendo observadas 233 impactações, com destaque para o terceiro molar superior direito (26,6%), corroborando com o estudo de Vasconcellos et al. (2003), que examinou 530 radiografias panorâmicas, encontrando 280 pacientes portadores de dentes impactados (52,83% ) com um total de 663 dentes impactados, sendo o elemento mais prevalente os terceiros molares inferiores. Nesse estudo, os incisivos centrais se encontraram na sétima posição como dentes impactados mais prevalentes. Para Marzola et al.(1995) a retenção de dentes anteriores ocorre em 1 a 2% dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico. Noronha et al. (2002) observou que a impactação do incisivo central superior permanente é uma das má oclusões que mais preocupam os pais e as crianças durante a fase de dentadura mista, visto que afeta principalmente a estética. De acordo com Martins (1998), o diagnóstico da impacção deve contar com

15 8 etapas clínicas, com detalhada anamnese e exame intraoral, além de exames radiográficos. Na anamnese, devem ser considerados a idade do paciente, o histórico familiar de agenesias dentárias, além de antecedentes médicos como traumatismos e tratamentos. No exame intraoral, deve-se analisar a relação de espaços entre os dentes, a distribuição deles no arco dentário e a ocorrência de impacção múltipla ou localizada. Quanto ao diagnóstico por imagem, a radiografia periapical consiste no meio mais simples, proporcionando precisão e confiabilidade clínica para o diagnóstico inicial de dentes não irrompidos. Para avaliação da posição vestibulopalatina do dente impactado, uma segunda tomada radiográfica deve ser realizada, utilizando-se a técnica de Clark, que consiste basicamente na mudança de angulação horizontal da primeira para a segunda tomada (MARTINS, 1998; CAPPELLETTE et al., 2008). De acordo com Fox et al (1995) as radiografias panorâmicas são um bom meio de diagnóstico para dentes não irrompidos, por apresentarem ao clínico uma visão geral da condição oral do paciente e da relação entre os dentes de forma bidimensional, e segundo Regazzini Filho e Sordi (2013), tem sido citada como o recurso por imagem de primeira escolha para a avaliação e planejamento de dentes não irrompidos. Outro método que tem sido bastante utilizado é a tomografia computadorizada. Segundo Pagnoncelli (2012), este método é eficaz tanto para localização do dente impactado e correlação deste com demais estruturas como também permite um planejamento mais seguro e preciso com relação à movimentação ortodôntica, além de fornecer importantes informações da condição radicular (MARTINS, et al., 2009), pois possui qualidade de imagem superior às radiografias convencionais; no entanto ainda apresenta custo elevado se comparada aos métodos convencionais. Há autores que preconizam o uso de radiografias oclusais para complementar o diagnóstico observado nas radiografias panorâmicas e periapicais (MARTINS, 2005). Mason, Papadakou e Roberts (2001) avaliaram duas técnicas para localização de caninos, uma delas utilizando-se a radiografia panorâmica juntamente com a radiografia oclusal e outra utilizando apenas radiografia panorâmica. Comparando-se os resultados obtidos, a primeira técnica chamada vertical parallax mostrou-se ligeiramente superior a segunda chamada pelos autores de "magnificação".

16 9 2.3 TRATAMENTO DAS IMPACÇÕES DENTÁRIAS Noronha et al. (2002) relatam que para os incisivos centrais superiores, a opção de tracionamento é utilizada com freqüência, devido à importância da função destes dentes na estética, porém nem sempre é possível. Existem métodos ultraconservadores, como a abertura de espaço para que o dente erupcione sozinho, além da combinação do tratamento ortodôntico e cirúrgico. Salazar (2003) afirma que apesar da maioria dos dentes retidos serem tratados cirurgicamente através de exodontias, em alguns casos, a alteração necessita de tratamento cirúrgicoortodôntico, principalmente naqueles envolvendo incisivos superiores, por sua importância estética. O tratamento dos dentes retidos depende do dente em questão, existindo algumas opções de tratamento mais comuns. Segundo Puricelli (1998), como tratamento conservador, pode ser indicada apenas uma exposição da coroa na cavidade bucal com objetivo de facilitar sua irrupção por um processo natural ou a exposição do dente para tracionamento com aparatos ortodônticos. Pode ser realizado o reposicionamento dentário, consistindo em pequenas movimentações do dente incluso nos planos horizontal e vertical, preservando a integridade apical. Pode-se realizar ainda o transplante dental, em que é realizada a avulsão do dente retido e reimplante em alvéolo previamente preparado. A conduta mais radical é a exodontia. Ela é usada na presença de dilaceração ou impacção severa, no caso de dente anquilosado sem possibilidade de transplante e na presença de reabsorção externa e/ou interna (PINTO et al., 1997; GARIB et al.,1999; TANAKA et al., 2000). De acordo com Pinho, Neves, e Alves (2011), a movimentação de um incisivo central impactado pode ser impossibilitada por anquilose, reabsorção radicular externa ou cistos. Além disso, mesmo quando o reposicionamento oclusal do elemento impactado tiver êxito, poderá ocorrer margem gengival irregular. Segundo estudo de Chaushu, Becker e Becker (2015), o pior prognóstico para incisivos centrais impactados se dá na ocorrência de dilacerações, a partir da análise de 64 desses elementos. A colagem de dispositivos com bráquetes ou botões ortodônticos, correntes de metal nobre, fio torcido, telas com fio e grampos individualizados são atualmente os procedimentos mais indicados para o tracionamento do dente retido. A principal vantagem desta técnica é permitir uma cirurgia mais conservadora, com melhor pós-

17 10 operatório (SILVA et al., 1997; PURICELLI, 1998). Salazar (2003) também defende que para tracionar o dente retido, pode-se utilizar a colagem de botão ou bráquete ortodôntico. Silva Filho et al. (1997) relataram que o tracionamento ortodôntico pós remoção de obstáculos irruptivos está indicado quando o nível de formação radicular for avançado e ou quando o dente encontrar-se desviado da rota irruptiva. A menos que haja anquilose, a força ortodôntica é capaz de estimular a movimentação e tirar o dente de dentro do tecido ósseo. Vilas Boas et al. (2004) afirmou que o tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico é uma alternativa viável, pois atinge resultados satisfatórios, desde que seguidos os princípios biomecânicos básicos. Combinandose os estágios da exposição cirúrgica dos dentes com leves forças ortodônticas para o tracionamento, pode-se obter resultados satisfatórios para a saúde e estabilidade oral do paciente. Os três métodos de tracionamento mais utilizados são o laçamento, a perfuração do elemento dentário e a colagem direta (TANAKA et al., 2000). O primeiro é o menos indicado, pois necessita de uma remoção óssea muito extensa e traumática, podendo resultar em anquilose e/ou reabsorção externa do dente, causando mais recessão gengival e possibilitando menor controle da direção de tracionamento (GARIB et al.,1999). A perfuração do elemento dentário é mais usada para caninos e está indicada quando não for possível uma colagem adequada (NOGUEIRA et al., 1997). Porém, apresenta como desvantagens destruição de parte dos tecidos da coroa dentária e a possibilidade de ocasionar danos aos tecidos dentários mais internos, como a polpa. Com o aperfeiçoamento das técnicas adesivas, a colagem direta de um botão ou bráquete ortodôntico tornou-se a opção de escolha preferencial para o tracionamento de dentes impactados.

18 11 3 OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GERAL Relatar a eficácia do tracionamento ortodôntico-cirúrgico para incisivo central impactado afetado por trauma no elemento decíduo. 3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Relatar se existem e quais são as limitações para o uso do tracionamento ortodôntico-cirúrgico. - Demonstrar se há consequências estruturais ou periodontais para o dente tracionado.

19 12 4 METODOLOGIA 4.1 TIPO DE ESTUDO Estudo de Intervenção (Relato de Caso) 4.2 ESTRATÉGIAS DE BUSCA Artigos publicados em periódicos, a partir da busca com descritores: traumatismo dentário, dente impactado, ortodontia, combinados entre si, sem restrição de datas, disponíveis em bases de dados como Scielo e PubMed. Para o referencial teórico e revisão bibliográfica, aceitou-se artigos em inglês, português e espanhol. 4.3 DESCRIÇÃO DO CASO Paciente K.T.S, sexo feminino, 9 anos de idade, procurou o Projeto de Prevenção e Tratamento de Traumatismo Infantil (PTTI), Departamento de Odontologia/UFRN, aos 8 anos porque o dente da frente não havia nascido. Na anamnese foi relatado trauma com avulsão do elemento 61 após impacto contra objeto quando tinha em torno de 2 anos de idade. Na época, não procurou atendimento nem reimplantou o elemento avulsionado. O exame clínico geral não demonstrou condições dignas de nota, assim como o histórico familiar não apresentava informações relevantes para o caso. Paciente classe I, de acordo com a Classificação de Angle. Clinicamente notou-se ausência do elemento 21, e em radiografia periapical modificada, constatou-se a impacção dentária com eixo de irrupção ectópico. A tomografia constatou a impacção com giroversão e trajetória de irrupção ectópica do elemento 21, sem dilaceração radicular. (Figura 1)

20 13 A conduta clínica proposta para o caso foi o de recuperação de espaço, seguida de tracionamento ortodôntico pela técnica de erupção fechada. Inicialmente, realizou-se a instalação de um arco palatino bandado nos primeiros molares permanentes superiores direito e esquerdo, e colagem dos bráquetes com prescrição straigth wire slot. 022, com fio de aço.021 x.025 passivo. Aplicou-se uma mecânica de recuperação de espaço perdido com mola aberta na região entre os elementos 11 e 22. Na etapa cirúrgica para colocação de botão para tracionamento fechado, realizou-se anestesia local com técnica infiltrativa, interpapilar e anestesia do nasopalatino. Optou-se por um retalho trapezoidal de espessura total, usando cureta de Lucas 85 para desgaste ósseo, expondo a face palatina da coroa do elemento 21. Sob irrigação com solução aquosa de cloreto de sódio 0,9% e aspiração, realizou-se condicionamento com ácido fosfórico 37% na face lingual do elemento 21, lavagem com solução aquosa de cloreto de sódio 0,9%, aplicação do primer, fotopolimerização por 20 segundos, e colagem do botão ortodôntico com corrente de ouro com resina ortodôntica fotopolimerizável (Orthometric Ortholink VLC ), com polimerização durante 60 segundos. Após fixação do botão com resina ortodôntica, o retalho foi suturado com fios absorvíveis de poliglactina 910 (Vicryl ), expondo apenas a região final da corrente de ouro, que foi fixada no elástico ortodôntico do elemento 11 apenas para conforto da paciente, sem aplicação de força. (Figura 2)

21 14 A primeira ativação da corrente de ouro para o tracionamento do elemento impactado foi realizada 25 dias após a etapa cirúrgica com aplicação de força (50g) tensionando a corrente de ouro até se obter a isquemia da gengiva na região do botão ortodôntico fixado no dente 21 impactado. A corrente era estabilizada no braquéte do dente 22, presa com amarrilho de aço. Seguiu-se em ativações mensais, e após 5 meses depois de iniciado o tracionamento, onde observou-se na radiografia periapical de acompanhamento uma sugestiva proximidade da coroa do elemento 21 com a raiz do dente 22, solicitando-se assim uma tomografia computadorizada para confirmação. (Figura 3)

22 15 A análise tomográfica demonstrou ainda não haver contato entre os elementos 21 e 22, mas preventivamente optou-se por fixar a corrente no braquéte do elemento 11, redirecionando o dente impactado. Atualmente a paciente encontra-se em atendimento, com manutenções mensais do tracionamento, acompanhamento clínico e radiográfico, já sendo possível observar subgengivalmente a corrente de ouro na região do dente incluso, evidenciando a movimentação do mesmo na direção ocluso-mesio-vestibular. (Figura 4)

23 16 5. DISCUSSÃO Segundo Andreasen e Ravn (1974) e Kramer et al. (2003), crianças abaixo de sete anos estão mais susceptíveis à traumatismo dentários, em decorrência da coordenação motora ainda em desenvolvimento e de maior exposição aos riscos, por serem paciente extremamente ativos. No caso apresentado, a paciente estava em fase de desenvolvimento, aprendendo a andar e correr, sendo facilmente vítima de injúria por trauma. Os incisivos centrais são geralmente os dentes mais afetados em traumas infantis (BIJELLA, et al. 1990; CHAUSHU, et al. 2015), pela sua localização na arcada dentária favorável ao dano. No relato apresentado, o incisivo central esquerdo foi o único dente afetado no trauma ocorrido. Assuncão et al (2008) demonstrou que 20% dos dentes permanentes, cujo decíduos antecessores sofreram traumatismos, apresentaram alterações. Esse estudo demonstrou ainda que luxação extrusiva e avulsão do decíduo resultaram em mais efeitos no permanente sucessor, como demonstrado no histórico do trauma apresentado pela paciente em questão. Considerando o prejuízo estético, psicológico e funcional que o trauma no dente decíduo pode ocasionar, a impacção dentária torna-se uma das consequências mais graves, pois a ausência de um elemento dentário anterior afeta diretamente o convívio social da criança, além de seu desenvolvimento ósseo e dentário (COLE; WELBURY, 1999). Nesse caso, os responsáveis pela paciente apenas procuraram tratamento por notarem a ausência do elemento permanente em boca, após o desenvolvimento dos demais dentes de acordo com a cronologia de erupção permanente, 5 anos após o trauma. Noronha et al. (2002) constatou que a impacção de incisivo central é uma das sequelas que mais preocupam os pais e responsáveis por crianças na fase de dentição mista. A impacção de dentes permanentes envolve desafios clínicos no que diz respeito ao diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico. Ao diagnosticar uma alteração nos padrões de erupção, deve-se realizar minucioso exame clínico e radiográfico, determinar a posição precisa do dente retido e oferecer o plano de tratamento mais apropriado. O adequado diagnóstico da retenção dental permite

24 17 uma intervenção eficaz, de forma que quando mais precocemente realizado, maiores as chances de sucesso no tratamento proposto. A utilização de exames de imagem se tornam essenciais para um adequado plano de tratamento. No caso apresentado, inicialmente foi realizada uma radiografia oclusal simples, apenas para obtenção de diagnóstico inicial. Por ser um exame bidimensional, foi solicitada uma tomografia computadorizada, como sugerido por Pagnoncelli (2012) e Martins et al (2009). Eles mostram que a tomografia se mostra eficaz tanto para localização do dente impactado e correlação deste com demais estruturas como também permite um planejamento mais seguro e preciso com relação à movimentação ortodôntica, além de fornecer importantes informações da condição radicular. (Figura 5) A escolha da melhor conduta terapêutica deve considerar aspectos importantes como o posicionamento do dente, sua relação com os dentes vizinhos, a idade do paciente, grau de formação radicular e a sua disposição de submeter-se a um tratamento ortodôntico, obtido na anamnese criteriosa, exame clínico completo e

25 18 laudos radiográficos obtidos nos exames de imagem. Uma possibilidade de tratamento para casos de impacção é o reposicionamento cirúrgico/ortodôntico intraósseo (GONDIM et al., 2011). A conduta clínica proposta para o caso foi o de recuperação de espaço, seguida de tracionamento ortodôntico pela técnica de erupção fechada após acesso cirúrgico. O tracionamento cirúrgico-ortodôntico representa uma das alternativas mais empregadas na ausência de potencial eruptivo, de acordo com Garib et al (1999). Fatores como o tipo de tracionamento, a técnica cirúrgica utilizada e a escolha do dispositivo ortodôntico contribuem para o sucesso do procedimento. A fase cirúrgica na opção terapêutica do tracionamento orto-cirúrgico consiste no descolamento e levantamento do retalho, remoção de tecido ósseo (se necessário), fixação do acessório para tracionamento e reposicionamento do retalho (GARIB et al.,1999). No caso realizado, a tábua óssea vestibular na região do dente impactado possuía espessura menor (aproximadamente 3mm de ósso) que a tábua óssea palatina (aproximadamente 6mm) sendo desgastada apenas com cureta cirúrgica para acesso ao dente, tornando a cirurgia menos traumática por não necessitar do uso de brocas cirúrgicas sob alta rotação. As técnicas cirúrgicas mais utilizadas são técnica do retalho gengival reposicionado apicalmente ou técnica em campo aberto, e a técnica do retalho gengival reposicionado em sua posição original ou técnica em campo fechado (MARZOLA et al., 1997). O retalho pode ser recolocado em duas formas: na posição inicial e em posição apical. O reposicionamento do retalho na posição inicial (SALAZAR et al., 2003) promove a cobertura total da coroa, realizando então um tracionamento em campo fechado, o qual proporciona maior conforto e melhor estética (GARIB et al.,1999) para o paciente, além de preservar características anátomo-funcionais do periodonto ( PINTO et al., 1997). (Figura 6)

26 19 O reposicionamento apical do retalho expõe a coroa dentária, possibilitando um tracionamento em campo aberto. Nesta opção, um retalho é levantado e suturado, deixando metade ou 2/3 da coroa do dente incluso descoberta. Apresenta a vantagem de permitir a recolagem do botão (acessório) caso este se solte sem a necessidade de nova cirurgia. Apesar do tracionamento neste caso ter sido realizado em campo fechado, o botão não descolou durante o tratamento, visto terem sido obedecidos os protocolos para colagem adequada como manter o campo limpo e seco, com alta visibilidade. O momento ideal para realizar o acesso cirúrgico de um dente retido é quando a raiz está quase totalmente formada e o ápice ainda encontra-se aberto (MOYERS, 1991). A técnica de escolha, neste caso, recaiu sobre a técnica em campo fechado com o tracionamento controlado mecanicamente por força ortodôntica. A justificativa para essa escolha deve-se a uma exposição cirúrgica mais conservadora, com as seguintes vantagens (SILVA et al., 1997; SILVA FILHO et al., 1997; PINTO et al., 1999; LOCKS et al., 2000): cicatrização por primeira intenção, mais higiênica e confortável; possibilidade de aplicação imediata da força ortodôntica; movimentação ortodôntica com preservação da vitalidade pulpar e uma condição periodontal final mais previsível; simulação da erupção natural do dente. Para o tracionamento ortodôntico, o movimento dentário extrusivo requer aplicação de forças de tração em todas as regiões do ligamento periodontal para

27 20 estimular a aposição óssea. O tecido gengival acompanha o movimento da raiz durante a extrusão. Da mesma forma, o alvéolo acompanha verticalmente o movimento radicular. Esses movimentos de tecido ósseo e gengival são produzidos quando submetidos a forças extrusivas de baixa intensidade. Quando forças de tração de maior magnitude são aplicadas, a migração coronal dos tecidos de suporte é menor porque o movimento rápido excede sua capacidade de adaptação fisiológica. Nesse caso, a extrusão é chamada extrusão rápida e é comumente associada ao risco de rompimento do ligamento periodontal que, por consequência, pode nesses casos levar à anquilose. Forças intensas e não propriamente controladas também podem levar a reabsorção radicular (LOCKS et al., 2000). Por esses motivos, a mecânica ortodôntica aplicada nesse caso está sendo realizada utilizando forças de baixa magnitude (50g), como proposto na literatura, sendo a força medida por tensiômetro e confirmada isquemia após o tensionamento do fio de amarrilho na região do dente incluso. Obedecendo todos os protocolos mais aceitos pela comunidade científica e comprovados na literatura, o prognóstico para o caso é favorável. Tratamentos ortodônticos de forma geral requerem a colaboração e assiduidade do paciente, principalmente quando se trata de paciente pediátrico. Dessa forma, o caso apresentado continuará sendo assistido até sua completa conclusão, desde que as manutenções sejam rigorosamente seguidas, e o paciente continue motivado apesar da ausência de sinais de evolução clinicamente visíveis que possam ser percebidos por ele.

28 21 6. CONCLUSÃO Com tratamento multidisciplinar, executando-se todas as etapas cuidadosamente e avaliando-se as vantagens e desvantagens de cada opção de tratamento, otimizando a possibilidade de sucesso do caso, é possível realizar um tracionamento ortodôntico em prejuízos e danos estruturais, como no caso apresentado. O tracionamento de dentes impactados é um verdadeiro desafio. Combinando uma efetiva etapa cirúrgica para colagem dos dispositivos com leves forças ortodônticas para o tracionamento, e habilidade profissional, pode-se ter um efetivo resultado. Dessa forma evitam-se assim os problemas advindos da ausência dos dentes impactados, que podem afetar a fonação, deglutição, estética ou resultar na substituição protética dos mesmos. O método usado para o tracionamento do incisivo impactado aqui apresentado está sendo efetivo. No entanto, deve ser lembrada a importância de se ter espaço suficiente no arco e de uma posição favorável do dente impactado antes de iniciar tal tratamento. Além disso, limitações como a assiduidade do paciente nas manutenções, podem prolongar o tempo de tratamento.

29 22 REFERÊNCIAS ANDREASEN, J.; RAVN, J. J. Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. The International Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, v. 1, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 08 de jan ANDREASEN, J.; RAVN, J. L.. The effect of traumatic injuries to primary teeth on their permanent successors. II. A clinical and radiographic follow-up study of 213 teeth. Scandinavian Journal of Dental Research, v. 79, n. 4, p , Disponível em: < Acesso em: 14 de jan ASSUNCÃO, L. R.; FERELLE, A.; IWAKURA, L. H. Effects on permanent teeth after luxation injuries to the primary predecessors: a study in children assisted at an emergency service. Dental Traumatology. v. 25, n. 1, p , Disponível em: < >. Acesso em: 15 de mar BIJELLA, M. F. et. al. Occurrence of primary incisor traumatism in Brazilian children: a house-by-house survey. ASDC Journal of Dentistry for Children, v. 6, n. 57, p , BOAS, P. C. V. et. al. Tracionamento ortodôntico de incisivos central e lateral superiores impactados: caso clínico. Revista Clínica de Ortodontia Dental Press, v. 3, n. 3, p.79-86, Disponível em: < >. Acesso em: 21 de mai CADIOLI, I. C. Avaliação do tamanho da imagem radiográfica do folículo do germe de incisivos centrais superiores f. Tese (Doutorado) - Curso de Odontologia, USP, São Paulo, CAPPELLETTE, M. et. al. Caninos permanentes retidos por palatino: diagnóstico e terapêutica uma sugestão técnica de tratamento. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial, v. 13, n. 1, p.60-73, Disponível em: < >. Acesso em: 15 de mar CHAUSHU, S.; BECKER, T.; BECKER, A. Impacted central incisors: Factors affecting prognosis and treatment duration. American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, v. 147, n. 3, p , Disponível em: < Acesso em: 15 de mar COLE, B.; WELBURY, R. Malformation in the primary and permanent dentitions following trauma prior to tooth eruption: a case report. Endodontics & Dental Traumatology, v. 15, n. 6 p , Disponível em: <

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35 28 APÊNDICES APÊNDICE A: TERMO DE CONSCENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TCLE Esclarecimentos Estamos solicitando a você a autorização para que o menor pelo qual você é responsável participe da pesquisa: TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO- CIRÚRGICO DE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR IMPACTADO EM DECORRÊNCIA DE TRAUMA NO DECÍDUO ANTECESSOR - RELATO DE CASO que tem como pesquisadora responsável a Professora Doutora Isabelita Duarte Azevedo. Esta pesquisa pretende promover, acompanhar e relatar o tratamento da impacção dentária apresentada pelo (a) paciente ao procurar atendimento odontológico nesta instituição. O motivo que nos leva a fazer este estudo é a complexidade do caso e a necessidade de uma intervenção mais completa, por mais tempo e que poderá reestabelecer a função e estética dentária da paciente. Nesta situação, é possível explorar especialidades e procedimentos odontológicos incomuns durante a prática clínica na graduação em odontologia; visando melhorar o prognóstico do caso, evitando a perda do dente impactado pelo paciente. Caso você decida autorizar, ele (a) deverá comparecer a esta unidade para tratamento odontológico multidisciplinar, passando por procedimentos odontológicos de exame clínico, exames de imagem, procedimentos cirúrgico, ortodônticos e preventivos. Durante a realização do tratamento, o (a) paciente irá comparecer para os procedimentos necessários conforme plano de tratamento elaborado, incluindo as manutenções ortodônticas, no mínimo, mensais, para a evolução do caso. É importante destacar a imprevisibilidade do caso, como o tempo de tratamento necessário, e o sucesso do tratamento escolhido, sabendo que a evolução do tratamento poderá ser lenta, requerer procedimentos não previstos no plano de tratamento, entre outros fatores imprevisíveis em tratamentos ortodôntico-cirúrgicos dessa magnitude. Pode acontecer um desconforto, como no pós-operatório cirúrgico, e nos primeiros dias após as manutenções ortodônticas, além do uso de