ROTEIRO PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME NEUROLÓGICO NO ADULTO E NO IDOSO

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1 UFF - FACULDADE DE MEDICINA CLÍNICA MÉDICA - NEUROLOGIA PROPEDÊUTICA 6 0 PERÍODO / SEMIOLOGIA NEUROLÓGICA ROTEIRO PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME NEUROLÓGICO NO ADULTO E NO IDOSO 1. INTRODUÇÃO Sintomas e sinais neurológicos encontram-se presentes na rotina dos médicos de todas e quaisquer especialidades. Portanto, é importante que a realização do exame neurológico, bem como sua interpretação, seja habitual na prática de todos os médicos. De modo algum, podem ser exclusividade do neurologista. Poderíamos citar, a título de ilustração, situações freqüentes que corroboram a necessidade da realização do exame neurológico por médico não neurologista: Ginecologia/Obstetrícia eclâmpsia, encefalopatia e polineuropatia por carência de B1 na hiperemese gravídica; Pneumologia carência de B6 secundariamente ao tratamento da tuberculose (uso da isoniazida), síndromes paraneoplásicas e metástases p/ sistema nervoso central em decorrência dos tumores de pulmão; Emergencistas e Intensivistas AVEs, distúrbios da consciência; Generalistas, Médicos de família epilepsias, cefaléias; Paraefeitos de medicações redutores de colesterol levando a miopatia, amiodarona causando neuropatia periférica, omeprazol acarretando estupor e coma, etc. Por ser, o exame neurológico completo muito extenso, é válida, na prática médica, o seu emprego de modo resumido. De forma freqüente é dividido em 13 partes: anamnese, inspeção, marcha, estática, tono, pesquisa de sinais de irritação meníngea e radicular, força, sensibilidade, reflexos superficiais e profundos, coordenação, verificação do sistema nervoso autônomo, avaliação de nervos periféricos e cranianos e palavra e estado mental. Apesar de sua grande importância, cabe destacar que o exame neurológico, constitui apenas uma etapa do exame clínico. Consequentemente, a avaliação dos outros aparelhos e sistemas, além do sistema nervoso, deve ser sempre feita. O presente roteiro deve ser encarado como tal. Não é uma apostila e muito menos tem a pretensão de substituir livros ou outras formas da transmissão do conhecimento. 2. ANAMNESE 3. INSPEÇÃO Sempre que possível o cliente deve ser examinado despido. ATITUDE, POSTURAS, MOVIMENTOS ANORMAIS-INVOLUNTÁRIOS: hemiplégica-parética (deitado-rotação lateral do MI; de pé), cerimoniosa, opstótono, decorticação, descerebração, trismo, gatilho de fuzil, desvio do olhar e da cabeça, nistagmos, espasmos, torcicolo, distonias e discinesias, tiques, atetose, coréia, balismo, tremores, fasciculações, miocinia, mioclonias e convulsões (tônica, clônica, etc); ALTERAÇÕES DA PELE E DOS FÂNEROS: mancha café com leite, hemangioma, adenomas, distrofia das unhas, aspecto dos cabelos, fascies. U FF / F A C. D E M E D I C IN A / C L Í N IC A M É D IC A - N E U R O L O G IA / E X A M E N E U R O L Ó G IC O / 2

2 4. MARCHA Descrever os sistemas que compõem a marcha. Solicitar ao paciente que deambule descalço de forma normal, na ponta dos pés, apoiando-se nos calcanhares e pé-ante-pé. Classificar a marcha como: normal, ceifante ou helicópode, paraparética (espástica, em tesoura, flácida), escarvante, anserina (miopática), com lateropulsão, ebriosa, talonante, atáxica espástica, parkinsoniana, em pequenos passos e claudicante (irrigação medular, irrigação muscular). Quando não for característica ou quando houver dúvida é melhor descreve-la ao invés de classifica-la. 5.ESTÁ TICA. Reconhecer o sintoma: tonteira. Subclassifica-lo (vertigem, ataxias, síncopes,etc) Pesquisa do sinal de Romberg: simples e se necessário sensibilizado. Período de latência (Vestibular x Propriocepção). 6.TONO. De modo preciso e sucinto descrever o tono, sua neuroanatomia e sua neurofisiologia. Paciente deitado. Tranqüiliza-lo. A temperatura da sala não deve ser baixa. Comparar um lado com o outro. Diferir alteração central da periférica. Promover, em seqüência: Inspeção Palpação Manobra do rolamento Movimentação passiva Verificar a presença de: Clono de mão, patela e pé. Classificar: Hipotonia, Atonia, flacidez ponta anterior, plexo, raiz, nervo (segundo neurônio motor), choque piramidal, alteração proprioceptiva (central, periférica). Hipertonia elástica = espasticidade em canivete piramidal. Hipertonia plástica = rigidez cano de chumbo, roda dentada extrapiramidal. Presença de clono: esgotável x inesgotável 7.SINA IS DE IR RITA ÇÃO M ENÍN GEA E RAD ICUL AR Paciente deitado. Irritação Meníngea Rigidez da nuca, Sinais de Kernig, de Brudzinski e de Bikele Situações que falceiam resultados. Paciente deitado e sentado Irritação Radicular Sinais de Làsegue, Bragard e Sicard. E X A M E N E U R O L Ó G IC O / 3

3 8.FORÇ A. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da força, de modo sucinto: lobo frontal homúnculo motor; via córtico-espinhal piramidal, primeiro neurônio motor, decussação das pirâmides. Somatotopia medular. a) ponta anterior da medula espinhal corpo do segundo neurônio motor b) raíz, plexo, nervo axônio do segundo neurônio motor placa motora e músculo. miótomo. acetilcolina. alteração central x periférica.. Reconhecer o sintoma = fraqueza. Reconhecer fadiga, paresia, plegia e esgotamento.. Estabelecer uma rotina: manobras anti -gravitacionais: MMSS e MMII examinar a força contra a resistência, MS distal de distal para proximal, MI proximal para distal, sempre de forma comparativa um lado com o outro. MEMBROS SUPERIORES Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMSS. Ação Grupamento Muscular Raiz nervosa Nervo (agonista(s) principal(is)) Elevação do ombro Trapézio Raiz espinhal do acessório, C3/C4 Supraescapular + acessório Empurrar superfície plana, Serrátil anterior C5/C7 Torácico longo estática, c/ duas mãos fletidas Abdução do braço 0 a 15 0 Supraespinhoso C5 / C6 Supraescapular Abdução do braço 15 a 90 0 Deltóide C5 / C6 Axilar Adução do braço Peitoral maior C6 / C8 Peitoral lateral e médial Flexão do antebraço Bíceps braquial C5 / C6 Músculo-cutâneo Extensão do antebraço Tríceps braquial C6 / C8 Radial Aperto da mão Vários C5 / T1 Ulnar; Mediano; Radial MEMBROS INFERIORES Anti - gravitacional : Manobra de Mingazzini para os MMII e de Barrè. Ação Grupamento Muscular Raiz nervosa Nervo (agonista(s) principal(is)) Flexão da coxa (sobre o quadril) Iliopsoas L1 / L3 Nn espinhais e femural Extensão da coxa Glúteo máximo L5 / S2 Glúteo inferior Abdução da coxa Vários L4 / S2 Glúteo superior; piriforme Adução da coxa Vários L2 / L4 Obturador Flexão da perna Vários ( hamstring muscles ) L5 / S2 Vários Extensão da perna Quadríceps femural L2 / L4 Femural Flexão (plantar) do pé Gastrocnêmio, sóleo S1 / S2 Tibial Extensão do pé (dorsiflexão) Tibial anterior L4 / L5 Fibular profundo Flexão do hálux Flexor longo do hálux L5 / S2 Tibial Extensão do hálux (dorsiflexão) Vários L5 / S1 Fibular profundo E X A M E N E U R O L Ó G IC O / 4 8.FORÇ A (contin ua ção )

4 . Classificar a fraqueza, segundo: o local (MMSS/ MMII /proximal / distal) [monoparesia(plegia), diparesia(plegia), paraparesia(plegia), hemiparesia(plegia)], a ação (extensor / flexor / adução / abdução / outro) e a intensidade ( Medical Research Council - MRC). ESCALA DO MRC TIPO GRADAÇÃO DEFICIÊNCIA PLEGIA GRAU Ø Não há qualquer movimento ou sinal de contração muscular PLEGIA GRAU 1 Há pequenina contração muscular, não há deslocamento do membro. PARESIA GRAU 2 Há movimento, deslocamento, porém não vence à gravidade PARESIA GRAU 3 Vence a gravidade mas não resiste em nada ao examinador PARESIA GRAU 4 Resiste parcialmente ao examinador NORMAL GRAU 5 Força normal Saber pesquisar e interpretar o Sinal de Hoover. 9.SENS IBIL IDAD E. Descrever a neuroanatomia e a neurofisiologia da sensibilidade, de modo sucinto: lobo parietal somatotopia homúnculo sensitivo; a) vias espinotalâmicos sensibilidade superficial b) fascículos grácil e cuneiforme sensibilidade profunda. raíz, plexo, nervo dermátomos. citar os principais mediadores da dor (importância clínica procedimentos da anestesiologia, tratamento da dor aguda/crônica) alteração central x periférica. Nível Sensitivo. Segmentos em faixas x Distribuição por nervos.. Conceituar sensibilidade superficial e profunda.. Descrever as queixas sensitivas principais (hipo-anestesia, disestesia, parestesia). Estabelecer uma rotina: o paciente deve estar despido e de olhos fechados; examinar de proximal para distal, sempre de forma comparativa, MMSS e MMII um lado com o outro; discriminar o local (p.ex. 1/3 distal do MS direito, maléolo lateral esquerdo) e o tipo da sensibilidade alterada (p. ex. vibratória), bem como quantifica-la (pequena, moderada, intensa hipoestesia; anestesia).. Citar aspectos que diferenciem lesão periférica da central SENSIBILIDADE SUPERFICIAL DOR (superficial) TEMPERATURA (térmica) TATO (protopático e epicrítico vias diferentes) SENSIBILIDADE PROFUNDA NOÇÃO DA POSIÇÃO SEGMENTAR (batiestesia) VIBRATÓRIA (palestesia) PRESSÓRICA (barestesia) SENSIBILIDADE ESPECIAL ESTEREOGNOSIA GRAFIESTESIA EXTINÇÃO SENSITIVA E X A M E N E U R O L Ó G IC O / RE FLEX OS. Conceituar o reflexo superficial e o profundo.

5 . Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos reflexos superficiais e profundos. Paciente deitado ou sentado. Tranqüiliza-lo. A temperatura da sala não deve ser baixa. Comparar um lado com o outro. Pesquisar de proximal para distal, superficial e depois profundo.. Descrever causas para alteração dos reflexos e saber quando a lesão é central ou periférica. REFLEXOS SUPERFICIAIS CUTÂNEOS ABDOMINAIS discutir causas neurológicas e não neurológicas de alteração do reflexo Superiores (T6, T7-T8 ), Médios (T9-T10), Inferiores (T11-T12, L1) CUTÂNEO-PLANTAR normal hiperestesia plantar patológicos: Indiferente Sinal de Brissaud (tensor da fascia latea) Sinal de Babinski Sucedâneos: Chaddock (maléolo), Schaefer (tendão de Aquiles), Gordon (panturrilha), Oppenheim (crista da tíbia), Austregésilo-Esposel (coxa). CREMASTÉRICO (L1-L2) ANAL REFLEXOS PROFUNDOS. Realizar manobras de sensibilização dos reflexos (provocar distração, método de Jendrassik p/ o reflexo patelar e posição de joelhos p/ o reflexo aquileu) MEMBROS SUPERIORES REFLEXO RAÍZ NERVO BICCIPITAL C5 / C6 Musculo-cutâneo TRICCIPITAL C6 / C7 / C8 Radial ESTILO ou BRAQUIRRADIAL C5 / C6 Radial FLEXOR dos DEDOS C8 Ulnar MEMBROS INFERIORES REFLEXO RAÍZ NERVO PATELAR L2 / L3 / L4 Femural AQUILEU L5 / S1 / S2 Tibial INTESIDADE DA RESPOSTA ARREFLEXIA... Ø + / 4 + HIPORREFLEXIA / 4 + NORMAL / 4 + HIPERREFLEXIA VIVOS / 4+ EXALTADOS / 4 + (pode estar associado ao clono) REFLEXOS IDIOMUSCULARES E X A M E N E U R O L Ó G IC O / CO ORDE NAÇÃ O. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do cerebelo e da propriocepção. Destacar a importância da integração dos movimentos entre músculos agonistas, antagonistas e sinergistas.

6 . Realizar as manobras (exceto a de Holmes e da sinergia do tronco) primeiro de olhos abertos e depois de olhos fechados.. Determinar em todas as manobras quando a alteração é cerebelar e quando é proprioceptiva. ME MB ROS SUPERIO RES DEDO-NARIZ (Sensibilizado: dedo-nariz-dedo) MANOBRA DE HOLMES (manobra do rechaço ou do rebote) e DO COPO D ÁGUA DIADOCOCINESIA DO TRONCO (S INE RGIA ) LEVANTAR DO LEITO SEM O AUXÍLIO DOS BARÇOS ME MB ROS IN F E R IO RES CALCANHAR-JOELHO (sensibilização: correr pela crista da tíbia) 12. SI STEM A AU TÔNO MO. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia do sistema autônomo. Destacar sua importância. T E M P E R A T U R A, C O L O R A Ç Ã O D A P E L E, P I L O E R E Ç Ã O E SUDORESE; PRESSÃO ARTERIAL, FREQÜÊNCIA E RITMO CARDÍACOS; ESFINCTERES (EVACUAÇÃO E MICÇÃO); EREÇÃO, SECREÇÃO, LUBRIFICAÇÃO, EJACULAÇÃO 13. NE RVOS PER IFÉR I COS. Conceituar: Mononeuropatia, Mononeuropatia múltipla e Polineuropatia.. Descrever a inspeção e palpação dos três seguintes nervos (comparar um lado com o outro, pesquisar nódulos, etc): AURICULAR MAGNO ULNAR FIBULAR COMUM E X A M E N E U R O L Ó G IC O / NERVOS CRANI ANOS. Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia dos 12 nervos cranianos.. Destacar os aspectos que auxiliam na diferenciação entre lesão periférica e central. NE RVO EXAM E I Olfatório Olhos fechados / cada narina / odores conhecidos (universo cultural) /

7 (sensorial) não usar irritativos (álcool, amônia, etc) que estimulem o trigêmio. II Óptico (sensorial) III Oculomotor (motor) III + IV Troclear (motor) + VI Abducente (motor) V Trigêmio (misto motor, sensitivo, autônomo) VII Facial (misto motor, sensitivo, sensorial, autônomo) II + III Acuidade visual grosseira cartão de Rozembaum ou de Snellen Campimetria visual (comparativa) Fundo de olhos Pupilas Tamanho: normal, midríase x miose Comparação: Iso x Anisocoria Forma: Eucoria x Discoria Motilidade ocular intrínseca (reflexos pupilares) Fotomotor direto, Fotomotor consensual (indireto) Acomodação, Convergência, Viso-palpebral (II + VII) Motilidade ocular extrínseca Diplopia Movimento nas oito direções Pálpebra superior Musculatura da mastigação Abrir a boca contra resistência Manobra das duas espátulas Didução da mandíbula (contra resistência) Sensibilidade (três ramos) Diferir na face e no couro cabeludo a inervação do trigêmio daquela das raízes espinhais (auricular magno C2/C3 e occipital maior C2/C3) Reflexos: palmo-mentoniano, córneo-palpebral Neuralgia do trigêmio Avaliar salivação, secreção nasal e sudação da face. Mímica facial Franzir a testa (sem e contra resistência) Fechar os olhos (sem e contra resistência) Verificar a presença do sinal de Bergara-Watemberg e os cílios de Barrè Verificar a simetria dos sulcos naso-genianos, sorriso. Diferenciar o défict motor de outras condições que causam assimetrias na região. Fazer bico Inflar as bochechas com ar, percuti-las Contrair os platismas Sensorial (corda do tímpano) Gustação dos 2/3 ant. da língua.(doce/salgado) Descrever ageusia. Diferençar paralisia facial central da periférica E X A M E N E U R O L Ó G IC O / NERVOS CRANI ANOS (co ntin uação)

8 VIII Vestíbulo-coclear (misto equilíbrio, sensorial) IX Glossofaríngeo (misto motor, sensitivo, sensorial) + X Vago (misto motor, sensitivo, sensorial, autônomo) XII Hipoglosso (motor) XI Acessório (motor) Vestibular Marcha e Estática (testadas anteriormente) Indicadores de Bàràny Coclear Vias aérea e óssea. Surdez de condução X Surdez neurossensorial Tinido (Zumbido) Inspeção (Volume e timbre da voz do examinado, a ocorrência de leitura labial, falar tampando os lábios) Tic-tac do relógio, aferir o alcance da audição Provas de Weber, Rinne e Schwabach Motor Disfagia, Disfonia, Disartria (IX, X ). Disfonia sem disfagia (laríngeo recorrente ramo do X) Motilidade do palato mole, desvios da úvula. (IX, X). Condições diferentes do défict motor que provocam desvio da úvula Sensibilidade / Sensorial Geral do palato mole e orofaringe (IX, X) Especial (sensorial): gustação azedo-amargo no 1/3 posterior da língua (IX) Reflexos do Vômito, da Tosse (IX, X) Disfagia, Disartria. Inspeção: atrofia, miofasciculações, trissulcada (dentro e fora da boca) Força: dentro e fora da boca. Diferençar lesão central da periférica Inspeção: atrofia, distonias torcicolo Força dos trapézios (extenção da cabeça, elevação dos ombros); dos ECOMs (flexão da cabeça, rotação e flexões laterais) E X A M E N E U R O L Ó G IC O / PA LAVR A E ESTA DO M ENTAL

9 Estado Mental CONSC IÊN C IA Aplicar o minimental test (demências). Descrever, de modo sucinto, a neuroanatomia e a neurofisiologia da consciência. Lucidez = homeostase da consciência. Forma (ciclo sono vigília) Obnubilação Estupor Coma Conteúdo (funções cerebrais superiores) Volição e aspectos correlacionados (impulso, motivação, controle emocional) Linguagem (a-dis-fasias) Movimento (práxis, apraxias) (Re)conhecimento (gnose, agnosias) Dislexia, Discalculia Confusão mental (aguda) X Demências (crônica). Conceitua-las e diferencia-las Estado Vegetativo persistente Morte encefálica Palavra Disartria (centreal, periférica, palavra escandida) Disfonia Dislalia Tartamudez E X A M E N E U R O L Ó G IC O / AD ENDO S

10 16. BI BLIO GRAF IA 1. Adams, RD, Victor, M, Hooper. Principles of Neurology. Mc-Graw-Hill, Araújo, AQ-C. O exame neurológico simplificado. Clínica Médica III, Neurologia, Faculdade de Medicina, UFRJ, Rio de Janeiro, De Jong. The Neurologic examination. 20 a edition. Haper & Row. Maryland Duus,P. Diagnóstico topográfico em neurologia. 4 a edição. Cultura médica. Rio de Janeiro Machado, ABM. Neuroanatomia funcional. Livraria Atheneu AS. Rio de Janeiro Spalton, DJ, Hitchings, RA, Hunter,PA. Atlas de clínica oftalmológica. Manole. São Paulo Araújo, EAS. Disciplina de Neurologia da UFF. Ficha de Atendimento Neurológico, Leite, MAA. Roteiro do Exame Neurológico UNIGRANRIO. 2001