BIMLER R$ 91, CONTENCAO DE FIBRA DE VIDRO R$ 26, BLOCO METALICO FUNDIDO R$ 169, RECOLAGEM DE BARRA R$ -

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1 TABELA CAMPE/TJ CÓDIGO DESCRIÇÃO VALOR REEMBASAMENTO PARA PROTESE TOTAL (EM CONSULTORIO) R$ 195, COROA METALO - CERAMICA (LAB EURIPEDES) R$ 564, COROA METALO CERAMICA POSTERIOR (LAB. VAGNER) R$ 549, COROA METALO CERAMICA ANTERIOR (LAB. VAGNER) R$ 570, COROA METALO CERAMICA SOBRE IMPLANTE (LAB. VAGNER) R$ 775, DESGASTE SELETIVO R$ AJUSTE OCLUSAL EM PLACA DE MORDIDA MIORELAXANTE R$ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA IMPLANTE - MAXILA E MANDIBUL R$ 200, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA PARA IMPLANTE - MAXILA R$ 120, DOCUMENTACAO ORTODONTICA COMPLETA R$ 90, RADIOGRAFIA PANORAMICA CONVENCIONAL R$ 28, RADIOGRAFIA OCLUSAL R$ APARELHO BIMAX R$ 96, PROTESE PROTOCOLO SOBRE IMPLANTE R$ 3.300, ENCERAMENTO DE DIAGNOSTICO-POR ELEMENTO R$ 32, COROA PROVISORIA SOBRE IMPLANTE R$ 195, COLAGEM DE PIERCING ESTETICO R$ 13, OVERDENTURE SOB IMPLANTE C/ 02 ORINGS E 02 ATACHS R$ 720, REFIL PARA ESCOVA INTERDENTAL CILINDRICO R$ 12, MUNHAO ANGULADO PARA IMPLANTE R$ 384, MUNHAO UNIVERSAL PARA IMPLANTE R$ 237, MICRO IMPLANTE ORTODONTICO R$ 130, ESTRUTURA METALICA IMPLANTE R$ 224, TROCA DE PARAFUSO P/ COROA SOBRE IMPLANTE R$ 65, PARAFUSO AUTO DRIVE-MED SURGICAL R$ 253, ENXERTO OSSEO COM BMP 3 COMBINAR ENXERTO OSSEO COM BMP 2 COMBINAR ENXERTO OSSEO COM BMP 1 COMBINAR ENXERTO OSSEO EM CONSULTORIO R$ 240, ENXERTO OSSEO R$ 746, ENXERTO GENGIVAL R$ 144, ENXERTO MEMBRANA ALLODERM 1X2 R$ 622, ENXERTO MEMBRANA ALLODERM 1X1 R$ 428, FRESAGEM R$ 130, COROA METALO-CERAMICA - IMPLANTE R$ 360, INTRUSAO COM MINI IMPLANTE R$ REABERTURA DE IMPLANTE R$ 42, IMPLANTE UNITARIO R$ 416, GUIA CIRURGICO R$ 80, REMOCAO DE MINI IMPLANTE R$ REMOCAO DE IMPLANTE R$ 260, TWIN BLOCK R$ 71, SN1,SN2,SN3,SN4,SN5 R$ 91, ROSSI R$ 71, PLANAS R$ 91, PAN R$ 54, MONOBLOCO R$ 71, KLAMMT R$ 71, FRANKEL R$ 91, EQUILIBRADOR PLANAS R$ 91, EXPANSOR UNILATERAL DENTAURUM R$ 30, EXPANSOR TRIDIMENSIONAL R$ 39, EXPANSOR BILATERAL MORELLI R$ 13, EXPANSOR BILATERAL DENTAURUM R$ 26, BIONATOS DE BALTERS R$ 71,50

2 BIMLER R$ 91, CONTENCAO DE FIBRA DE VIDRO R$ 26, BLOCO METALICO FUNDIDO R$ 169, RECOLAGEM DE BARRA R$ RECOLAGEM DE BRAQUETES ESTETICOS POR ELEMENTO R$ SPLINT MAXILAR R$ 54, RECOLAGEM DE BRAQUETES POR ELEMENTO R$ SPLINTAGEM DE COROA PROVISORIA R$ RECIMENTACAO DE PONTE FIXA PROVISORIA (NA URGENCIA) R$ RECIMENTACAO DE PONTE FIXA PROVISORIA R$ RECIMENTACAO DE COROA PROVISORIA (NA URGENCIA) R$ RECIMENTACAO DE COROA PROVISORIA R$ RECIMENTACAO DE COROA NA URGENCIA R$ RECIMENTACAO DE COROA R$ RECIMENTACAO DE PROTESE FIXA NA URGENCIA R$ RECIMENTACAO DE PROTESE FIXA R$ RECIMENTACAO DE BANDAS R$ QUADRIELICE R$ 44, PLANO INCLINADO R$ 33, PLACA PARA RONCO R$ 216, PLACA PARA CLAREAMENTO R$ 100, PLACA DUPLA DE AVANCO R$ 85, PLACA DE MORDIDA EM SILICONE R$ 33, PLACA DE HAWLEY E APARELHOS DE MOVIMENTO R$ 44, PLACA DE OSAMU R$ 84, PLACA COM BATENTE R$ 44, PLA R$ 54, PENDULO R$ 78, PENDEX R$ 78, PALATINA OU ARCO LINGUAL R$ 149, ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES R$ 373, MENTONEIRA COM TRACAO REVERSA R$ 91, MENTONEIRA R$ 26, MASCARA FACIAL R$ 57, RECIMENTACAO DE BARRA R$ DESGASTE INTER PROXIMAL R$ MANUTENCAO DE APARELHO MOVEL - MENSAL R$ CONTROLE DE DJUNCAO R$ CONTROLE DE CONTENÇÃO EM ORTODONTIA R$ CONTROLE DE ELASTICOS ORTODONTICOS R$ MOLDAGEM DE TRABALHO P/PROTESE REMOVIVEL R$ MOLDAGEM PARA MOLDEIRA DE CLAREAMENTO DENTARIO R$ MANUTENCAO DE APARELHO FIXO COM FIO ESTETICO R$ 44, MOLDAGEM R$ MOLDAGEM - ORTODONTIA R$ CONTROLE - ORTODONTIA R$ MANUTENCAO DE APARELHO FIXO - MENSAL R$ 18, MOLDAGEM PARA COROA PROVISORIA R$ MONTAGEM DE MODELOS EM ARTICULADOR SEMI-AJUSTAVEL (ASA) R$ MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA PARA PONTE FIXA R$ MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA PARA COROA R$ MOLDAGEM FUNCIONAL PARA PONTE FIXA R$ MOLDAGEM FUNCIONAL PARA COROA R$ MOLDAGEM DE ESTUDO PARA PROTESE REMOVIVEL R$ MOLDAGEM DE TRABALHO PARA PROTESE TOTAL R$ MOLDAGEM DE ESTUDO PARA PROTESE TOTAL R$ MOLDAGEM PARA PONTE FIXA PROVISORIA R$ MANTEDOR DE ESPACO SIMPLES R$ 33, MANTEDOR DE ESPACO ESTETICO COM DENTES A PARTE R$ 44, MANTEDOR BILABIAL FIXO R$ 39, IMPEDIDOR E EDUCADOR DE LINGUA R$ 44, HIRAX R$ 78, GRADE PALATINA MOVEL R$ 39,00

3 GRADE PALATINA FIXA R$ 39, DISTAL JET R$ 46, DISJUNTOR PALATINO R$ 58, DESCRUZAMENTO DE MORDIDA C/ EXPANSOR OU MOLA R$ 44, CONTENCAO SIMPLES COM HAWLEY R$ 33, CONTENCAO DE EDGWISE R$ 44, CONTECAO LONGA (CONTINUA) R$ 44, CONSERTO DE SOLDA R$ 6, CONSERTO DE AP ORTOPEDICO R$ 19, CONSERTO DE AP ORTODONTICO R$ 13, CONFECCAO DE BARRAS OU ARCOS LONGOS R$ 44, CONFECCAO DE BANDAS R$ 3, BOTAO DE NANCE R$ 33, PLANEJAMENTO ORTODONTICO R$ PROTETOR DE BRACKET R$ 30, REFORCO DE RESINA EM APARELHO ORTODONTICO R$ BATENTE DE IONOMERO DE VIDRO R$ ELASTICO DE SEPARACAO R$ BARRA 4X4 R$ 18, BARRA 3X3 R$ 18, BARRA 2X2 R$ 18, ARCO TRANSP. C/ GRADE OU BOTAO NANCE R$ 44, ARCO LINGUAL R$ 33, ARCO TRANSPALATINO R$ 33, DENTE DE ESTOQUE R$ 19, POWRGARD ARCO DUPLO R$ 56, POWRGARD ARCO UNICO R$ 56, REMOCAO APARELHO ORTODONTICO R$ APARELHO ORTODONTICO FIXO - TOTAL R$ 96, APARELHO ORTODONTICO FIXO - PARCIAL (1 ARCADA) R$ 48, ALMOFADA CERVICAL R$ 9, APARELHO EXTRA - BUCAL R$ 26, APARELHO ORTODONTICO DE SAFIRA (2 ARCADA) R$ 744, APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (AUTOLIGAVEL) TOTAL R$ 975, APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (1 ARCADA) PARCIAL R$ 332, APARELHO ESTETICO ORTODONTICO (2 ARCADA) TOTAL R$ 664, REMOCAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS EM AMB. HOSPITALAR R$ 97, ULECTOMIA R$ 20, TRATAMENTO DE LESAO CISTICA (MARZUPIALIZACAO E ENUCLEACAO) R$ 200, TRATAMENTO DE LESAO CISTICA (ENUCLEACAO) R$ 200, TRATAMENTO CIRURGICO P/ OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA FACE R$ 248, TRATAMENTO CIRURGICO P/ ANQUILOS E DE ATM (P/ LADO) R$ 311, TRATAMENTO CIRURGICO DO LABIO LEOPORINO R$ 343, TRATAMENTO CIRURGICO DE FISTOLA BUCO R$ 280, SUTURAS SIMPLES DA FACE R$ 100, SUTURAS MULTIPLAS DA FACE R$ 62, SULCOPLASTIA P/ ARCADA R$ 62, SINUSOTOMIA R$ 124, RETIRADA DE BLOQUEIO MAXILO - MANDIBULAR R$ 41, RETIRADA DE FIOS DE TRANS-OSSEO R$ 44, RETIRADA DE CALCULO SALIVAR R$ 150, REMOCAO DE PINO DE FIBRA OU METALICO R$ 20, REMOCAO DE COROA METALO-CERAMICA COM BROCA R$ 20, REMOCAO DE COROAS COM SACA-PROTESE R$ RETIRADA DE ANCORAGEM E CERCLAGENS R$ 24, REMOCAO DE DENTES INCLUSOS OU IMPACTADOS R$ 45, REMOCAO DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR R$ 99, REIMPLANTE DE DENTE- POR ELEMENTO R$ REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA R$ 253, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA UNIBILATERAL DE MANDIBULA R$ 209, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA LEFORT III R$ 417, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA LE FORT II R$ 283, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA LE FORT I R$ 223,90

4 REDUCAO DE FRATURA DE OSSOS PROPRIOS DO NARIZ R$ 447, REDUCAO DE FRATURA DE CONDILO MANDIBULAR R$ 462, REDUCAO CRUENTA DE FRATURA UNI OU BILATERAL DE MANDIBULA R$ 328, REDUCAO CRUENTA DE FRATURA LE FORT III R$ 597, REDUCAO CRUENTA DE FRATURA LE FORT II R$ 522, REDUCAO CRUENTA DE FRATURA LE FORT I R$ 417, REDUCAO CRUENTA DE FRATURA COMINUTIVA DE MANDIBULA R$ 567, REDUCAO CRUENTA DE FRATURA BILATERAL DE MANDIBULA R$ 477, REDUCAO CIRURGICA DE LUXACAO DE ATM R$ 186, RECONSTRUCAO TOTAL DE MANDIBULA C/ ENXERTO OSSEO OU PROTESE R$ 552, RECONSTRUCAO TOTAL DE LABIO TRAUMATIZADO R$ 186, RECONSTRUCAO PARCIAL DO LABIO TRTAUMATIZADO R$ 124, RECONSTRUCAO PARCIAL DE MANDIB. C/ ENXERTO OSSEO OU PROTESE R$ 486, RECONSTRUCAO DE SULCO GENGIVO - LABIAL R$ 155, PLASTICO DO CANAL DE STENON R$ 124, PALENTOLABIO PLASTIA BILATERAL R$ 124, OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILAR TIPO LE FORT III R$ 649, OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILAR TIPO LE FORT II R$ 535, OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MAXILAR TIPO LE FORT I R$ 417, OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA P/ PROGNATISMO R$ 486, OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA P/ MICROGNATISMO R$ 417, OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA P/ LATEROGNATISMO R$ 417, OSTEOPLASTIA ZIGOMATICA - MAXILAR R$ 362, MAXILECTOMIA C/ OU S/ ESVAZIAMENTO ORBITARIO R$ 447, FRENECTOMIA LINGUAL R$ 85, FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA R$ 85, FRATURAS COMPLEXAS DO SEGMENTO FIXO DA FACE R$ 416, FRATURAS COMPLEXAS DO SEG. DA FACE C/ FIXACAO PERICRANIANA R$ 477, FRATURAS ALVEOLO - DENTARIAS - REDUCAO CRUENTA R$ 134, FRATURA DO ARCO - ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA SEM FIXACAO R$ 343, FRATURA DE OSSO ZIGOMATICO - REDUCAO CIRURGICA E FIXACAO R$ 447, FRATURA ALVEOLO - DENTARIAS - REDUCAO INCRUENTE R$ 74, EXODONTIA RAIZ RESIDUAL R$ 40, EXODONTIA P/ ELEMENTO R$ 40, EXODONTIA A RETALHO R$ 50, EXCISAO EM CUNHA DE LABIO E SUTURA R$ 110, EXCISAO DE RANULA R$ 150, EXCISAO DE MUCOCELE DE DESENVOLVIMENTO R$ 100, EXCISAO DE GLANDULA SUB-MANDIBULAR R$ 342, EXCISAO DE GLANDULA SUB-LINGUAL R$ 342, EXCISAO DE GLANDULA PAROTIDA R$ 555, EXCISAO DA SATURA DE LESAO DA BOCA COM REDUCAO DE RETALHO R$ 186, EXCISAO DE TUMOR DE GLANDULA SALIVAR R$ 360, DRENAGEM DE ABCESSO R$ 50, CIRURGIA P/ TORUS UNILATERAL R$ 150, CIRURGIA P/ TORUS PALATINO R$ 150, CIRURGIA P/ TORUS MANDIBULAR - BILATERAL R$ 220, CIRURGIA P/ MICROSTOMIA R$ 220, CIRURGIA DE TUMORES INTRA OSSEOS R$ 220, CIRURGIA DE HIPERTROFIA DO LABIO R$ 180, CIRURGIA DE CISTO R$ 200, BIOPSIA DA CAVIDADE BUCAL R$ 85, APICETOMIA PRE-MOLARES C/ OBTURACAO R$ 160, APICETOMIA PRE-MOLARES R$ 150, APICETOMIA MOLARES C/ OBTURACAO RETROGRADA R$ 240, APICETOMIA MOLARES R$ 220, APICETOMIA CANINOS OU INCISIVOS C/S OBTURACAO RETROGRADA R$ 150, ALVEOLOPLASTIA P/ SEGMENTO R$ 80, RESTAURACAO INLAY E ONLAY DE PORCELANA R$ 300, REMOCAO DE RESTAURACOES METALICAS E COROAS R$ 20, REEMBASAMENTO PROVISORIO R$ REEMBASAMENTO DE CASQUETE DE MOLDAGEM R$ REEMBASAMENTO DE PONTE FIXA PROVISORIA R$ 10,00

5 REEMBASAMENTO DE COROA PROVISORIA R$ 10, REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL R$ 195, RECOLOCACAO DE RESTAURACOES METALICAS FUNDIDAS E COROAS R$ 20, PROTESE TOTAL IMEDIATA R$ 471, PROTESE TOTAL R$ 429, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROV. EM ACRILICO C/ OU S/ GRAMPO R$ 456, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PARA ENCAIXES R$ 213, PLANEJAMENTO INTERDISCIPLINAR R$ PROTESE PARCIAL REMOVIVEL R$ 252, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL EM RESINA R$ 260, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL FLEXIVEL R$ 480, PROTESE PARCIAL REMOVIVEL C/ GRAMPOS BILATERAL R$ 547, PROTESE FIXA ADESIVA EM CEROMERO R$ 520, PROTESE FIXA P/ ELEMENTO, METALO PLASTICA R$ 174, REFORCO METALICO PARA PONTE FIXA PROVISORIA R$ 130, PROTESE FIXA P/ ELEMENTO, METALO CERAMICA R$ 234, PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO PLASTICA, 3 ELEMENTOS R$ 522, PROTESE FIXA ADESIVA INDIRETA METALO CERAMICA,3 ELEMENTOS R$ 416, PROTESE FIXA ADESIVA DIRETA R$ 72, PROTESE CARACTERIZADA R$ 381, PROVA DE BLOCO EM CERAMICA R$ PROVA DE COROA TOTAL METALICA R$ PONTO DE SOLDA R$ 78, PROVA DE BLOCO EM CERUMERO R$ PROVA DE BLOCO EM METAL R$ PROVA E AJUSTE DE BASE DE PROVA E PLANO DE CERA R$ PROVA E ADAPTACAO DE MOLDEIRA INDIVIDUAL R$ PROVA DE PONTE FIXA METALO-CERAMICA R$ PROVA DE COROA METALO-CERAMICA R$ PROVA DE PONTE ADESIVA INDIRETA R$ PROVA DE COPING EM PORCELANA PURA (IN-CERAM) R$ PROVA DE COPING METALICO R$ PLANO DE CERA R$ 39, PROVA DE COROA EM PORCELANA PURA (IN-CERAN) R$ PLACA EXPANSORA R$ 57, PROVA DE DENTES MONTADOS EM CERA R$ PROVA DE GRADE R$ PROVA DE CASQUETE EM RESINA R$ PROVA DE CASQUETE EM METAL R$ PROVA DE COROA R$ PROVA R$ PLANEJAMENTO EM PROTESE R$ PLACA DE MORDIDA MIORRELAXANTE R$ 143, PALATO TRANSPARENTE R$ 59, NUCLEO METALICO FUNDIDO R$ 78, MOLDEIRA INDIVIDUAL R$ 65, MOLDAGEM DE TRANSFERENCIA R$ JIG OU FRONT-PLATO R$ 30, FACETAS LAMINADAS DE PORCELANAS R$ 286, COROA EM CERAMICA PURA IN CERAN (EURIPEDES) R$ 630, BLOCO EM CEROMERO R$ 208, COROA EM CERAMICA PURA (IN CERAN) R$ 299, COROA 3/4 OU 4/5 R$ 248, COROA TOTAL METALICA R$ 162, COROA PROVISORIA PRENSADA EM RESINA R$ 78, COROA PROVISORIA R$ 25, COROA EM PORCELANA PURA SOBRE IMPLANTE (LAB. VAGNER) R$ 945, COROA EM ZIRCONIA R$ 390, COROA EM METAL FREE R$ 299, COROA METALO-CERAMICA - PROTESE R$ 208, COROA DE VENEER R$ 187, COROA DE JAQUETA DE CERAMICA PURA R$ 648, COROA DE JAQUETA ACRILICA R$ 174,10

6 CONSERTO EM PROTESE TOTAL OU PARCIAL, INC. SUBS. DE DENTES R$ 78, MOLDAGEM DE NUCLEO METALICO COM RESINA DURALAY R$ INLAY EM CEROMERO R$ 208, INLAY EM PORCELANA PURA R$ 286, CASQUETE DE MOLDAGEM R$ 32, REGISTRO DA OCLUSAO R$ ONLAY EM CEROMERO R$ 208, ONLAY EM PORCELANA PURA R$ 268, DETERMINACAO DA LINHA MEDIA E LINHA DE SORRISO ALTO R$ DETERMINACAO DA DIMENSAO VERTICAL DE OCLUSAO (DVO) R$ AJUSTES ACLOSAIS E PROXIMAIS EM PONTE FIXA R$ AJUSTES OCLUSAIS E PROXIMAIS EM COROA R$ ONLAY EMPRESS R$ 278, AJUSTE PROTETICO P/ SESSAO R$ CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLINICA POR ELEMENTOS R$ 60, PERIODONTIA R$ 120, TRATAMENTO NAO CIRURGICO DA PERIODONTITE LEVE (SEGMENTO) R$ 60, TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO P/ SESSAO R$ 61, SEPULTAMENTO RADICULAR P/ RAIZ R$ 100, REMOCAO DE FATORES DE RETENCAO R$ 40, PREVENCAO PRE-CIRURGICA P/ SEGMENTO R$ ODONTO-SECCAO P/ ELEMENTO R$ 107, MANUTENCAO DO TRATAMENTO CIRURGICO R$ IMOBILIZACAO DENTARIA C/ RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL (3 DENTES) R$ 30, GENGIVECTOMIA P/ SEGMENTO R$ 40, FRENECTOMIA OU BRIDECTOMIA R$ 85, EXTENCAO DE VESTIBULO P/ SEGMENTO R$ 112, ENXERTO PEDICULADO P/ SEGMENTO R$ 144, ENXERTO LIVRE P/ SEGMENTO R$ 90, DESSENSIBILIZACAO DENTARIA P/ SEGMENTO R$ 20, CUNHA DISTRAL R$ 40, CONTROLE DE PLACA BACTERIANA P/ SESSAO R$ CIRURGIA A RETALHO P/ SEGMENTO R$ 120, AMPUTACAO RADICULAR S/ OBTURACAO RETROGRADA P/ RAIZ R$ 150, APUTACAO RADICULAR C/ OBSTRUCAO RETROGRADA P/ RAIZ R$ 250, URGENCIA ENDO-PULPECTOMIA (INCLUINDO RX P/ DIAGNOSTICO) R$ TRATAMENTO ENDODONTICO OU INCISIVO OU CANINO(INCL. RX) R$ 40, TRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE-MOLAR (INCL. RX ) R$ 50, OBTURACAO DE CANAL R$ SESSAO TRATAMENTO ENDODONTICO R$ TRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR (INCL. RX INICIAL E FINAL) R$ 60, INSTRUMENTACAO DE CANAL R$ TRATAMENTO DE PERFURACAO R$ 62, TRATAMENTO DE DENTES C/ RIZOGENESE INCOMPLETA, P/ SESSAO R$ 24, RETRATAMENTO ENDODONTICO DE PRE-MOLAR (2 OU 3 CONDUTOS) R$ 60, SELECAO DA COR DA PONTE FIXA R$ SELECAO DA COR DA COROA R$ UNIAO DE PONTE FIXA EM BOCA PARA SOLDA R$ SELECAO DA COR DOS DENTES R$ RETIFICACAO EM PREPARO PARA PONTE FIXA R$ RETIFICACAO EM PREPARO PARA COROA R$ RETRATAMENTO ENDODONTICO DE MOLAR R$ 70, RETRATAMENTO ENDODONTICO DE INCISIVO E CANINO R$ 50, REMOCAO DE NUCLEO INTRARRADICULAR (P/ ELEMENTO) R$ 30, PULPOTOMIA R$ 15, REPARO COM RESINA FOTOPOL. PONTE ADESIVA R$ 30, REPARO COM RESINA FOTOPOL. COROA DE PORCELANA PURA R$ 30, REPARO COM RESINA FOTOPOL. PONTE FIXA METALO-CERAMICA R$ 30, REPARO COM RESINA FOTOPOL. COROA METALO-CERAMICA R$ 30, PREPARO PARA PROTESE FIXA R$ 10, PREPARO PARA PROTESE ADESIVA R$ 10, PREPARO PARA COROA R$ 10, PREPARO EM NUCLEO METALICO R$ -

7 PREPARO P/ NUCLEO INTRARRADICULAR R$ 10, PREPARO PROTETICO DO REMANESCENTE DENTARIO R$ REPARO EM PORCELANA COM CIMENTO RESINOSO R$ CLAREAMENTO (P/ ARCADA) R$ 55, CAPEAMENTO PULPAR (EXC. RESTAURACAO FINAL) DIRETO / INDIRETO R$ 5, MOLDEIRA DE CLAREAMENTO R$ 26, SESSAO DE CLAREAMENTO R$ PLASTIA R$ 96, CLAREAMENTO DE DENTE NAO VITALIZADO (P/ ELEMENTO) R$ 32, CLAREAMENTO CONJUGADO - POR ARCADA R$ 169, CLAREAMENTO RETOQUE LASER (POR ELEMENTO) R$ 19, CLAREAMENTO RETOQUE LASER (TOTAL) R$ 52, CLAREAMENTO RETOQUE CASEIRO (POR ARCADA) R$ 26, CLAREAMENTO A LASER POR ELEMENTO R$ 24, CLAREAMENTO A LASER (POR ARCADA) R$ 108, SUBST. REST. RESINA FOTO- CLASSE IV, II R$ 42, RESTAURACAO DE RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CLASSE IV, II R$ 40, SUBSTITUICAO REST RESINA FOTO - CLASSE III R$ 39, RESTAURACAO DE RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CLASSE III R$ 35, SUBSTITUICAO REST RESINA FOTO - CLASSE I, V, VI R$ 32, RESTAURACAO DE RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - CLASSE I, V, VI R$ 30, RESTAURACAO DE AMALGAMA - PIM R$ 45, RESTAURACAO DE AMALGAMA - 4 FACES R$ 35, RESTAURACAO DE AMALGAMA - 3 FACES R$ 30, RESTAURACAO DE AMALGAMA - 2 FACES R$ 25, RESTAURACAO DE AMALGAMA - 1 FACE R$ 20, PINOS DE RETENCAO INTRARRADICULAR(COM RX, EXCLUINDO REST.) R$ 20, NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM IONOMERO DE VIDRO R$ 30, NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL R$ 30, NUCLEO DE PREENCHIMENTO EM AMALGAMA R$ 30, FACETA LAMINADA EM CEROMERO R$ 165, FACETA EM RESINA R$ 50, CLAREAMENTO DE DENTE VITALIZADO R$ 19, AJUSTE OCLUSAL POR SESSAO R$ ULECTOMIA R$ 65, RESTAURACAO PREVENTIVA (IONOMERO+SELANTE) R$ 20, RESTAURACAO COM IONOMERO DE VIDRO - 1 FACE R$ 15, REMINERALIZACAO (FLUORTERAPIA- 4 HEMIARCADAS P/ SESSAO) R$ PULPECTOMIA R$ 15, PLACA DE MORDIDA ORTODONTIA R$ 50, EXODONTIA DE DENTES DECIDUOS R$ 20, COROA DE ACO R$ 30, APARELHO METAL ALTOLIGAVEL TOTAL R$ 494, TALA P/APARELHO EXTRA BUCAL R$ 20, CONDICIONAMENTO EM ODONTOPEDIATRIA P/ SESSAO - MAX 2 R$ APLICACAO TOPICA DE FLUOR (VERNIZ- QUATRO HEMIARCADAS) R$ 25, APLICACAO DE SELANTE (POR ELEMENTO) R$ 10, APLICACAO DE SELANTE - TECNICA INVASIVA (POR ELEMENTO) R$ 20, APLICACAO DE CARIOSTATICO (1 SESSAO - QUATRO HEMIARCADAS) R$ ADEQUACAO R$ ADEQUACAO DO MEIO BUCAL COM IONOMERO DE VIDRO-POR HEMIARCADA R$ ADEQUACAO DO MEIO BUCAL COM IRM - P/ HEMIARCADA R$ 10, TRATAMENTO DA GENGIVITE-TERAPEUTICA BASICA(DUAS ARCADAS) R$ 40, PROFILAXIA R$ 5, ORIENTACAO DE HIGIENE BUCAL R$ CONTROLE DE PLACA BACTERIANA (POR SESSAO) R$ 26, APLICACAO TOPICA DE FLUOR(EXCLUINDO PROFILAXIA) R$ TESTE DE RISCO DE CARIE,PH,CAPACIDADE TAMPAO(FLUXO SALIVAR) R$ RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL R$ RADIOGRAFIA PERIAPICAL R$ 3, REDUCAO DE LUXACAO DE ATM R$ ELASTICOS ORTODONTICOS R$ 1, COLAGEM DE ACESSORIO R$ 2,40

8 COLAGEM DE BRAQUETE ESTETICO R$ 34, COLAGEM DE BRAQUETE R$ 4, CIMENTACAO DE BANDA R$ 1, BANDA R$ 0, URGENCIA ODONTOLOGICA R$ REMOCAO DE PONTE FIXA COM BROCA R$ REMOCAO DE PONTE FIXA COM SACA-PROTESE R$ REMOCAO DE SUTURA R$ CURATIVO ODONTOLOGICO R$ 10, PERICIA INICIAL E FINAL R$ COLAGEM DE DENTE DE ESTOQUE R$ MOLDAGEM PARA NUCLEO-METALICO-FUNDIDO R$ FECHAMENTO DE DIASTEMA COM RESINA R$ 40, MODELAGEM PARA NUCLEO-METALICO R$ ACABAMENTO E POLIMENTO DE RESTAURACAO R$ EXAME CLINICO R$ CONSULTA (FALTA NAO JUSTIFICADA) R$ 50, CONSULTA ODONTOLOGICA R$ PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS R$ -