TABELA DE COBERTURA METLIFE DIAGNÓSTICO METLIFE URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS METLIFE RADIOLOGIA

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1 TABELA DE COBERTURA DIAGNÓSTICO Auditoria Inicial Auditoria Final Consulta/Exame Clínico Inicial Consulta/Exame Clínico Periódico Consulta de Periodontia para Deteminação Índices (sangram;placa) - Periograma N Consulta de Urgência em horário normal Consulta de Urgência em horário noturno( sábado, domigo e feriado) Consulta para Técnica de Clareamento Dental Caseiro (máx. 04 consultas) N Exame Histopatológico Teste de Fluxo Salivar Teste de Risco de Cárie N URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS Colagem de Fragmentos Curativos em Hemorragias Bucais Emergência Inespecífica N Imobilização Dentária Temporária Incisão e Drenagem de Abscessos Intra ou Extra Bucais Pulpotomia/Pulpectomia - Bio ou Necro Recimentações de Coroas, Provisórios, Próteses Fixas e Incrustações Redução de Luxação de ATM Reimplante de Dente Avulsionado Tratamento de Alveolite Tratamento de Odontalgias Agudas/Pulpectomia/Necrose Tratamento de Urgência de Abscessos Periapicais Tratamento de Urgência de Abscessos Periodontais Tratamento e Contenção de Traumas Dento-Alveolares N RADIOLOGIA Radiografia Periapical Radiografia Interproximal (Bite Wing) Radiografia Oclusal Levantamento Periapical (14 periapicais) N Técnica de Localização N Radiografia de ATM - Tomografia Póstero Lateral = Planigrafia = Tomografia Linear NC NC Radiografia de ATM - Tomografia Póstero Anterior NC NC Radiografia de ATM Convencional - 03 posições - Transcraniana N Radiografia de ATM Convencional - 03 posições - Transfacial N Radiografia de ATM Convencional - 06 posições - Transfacial/Transcraniana (Rx de ATM - Série Completa - 03 incidências de cada lado) N Radiografia de ATM e Ramo de Mandíbula (ATM Lateral e Ramo de Mandíbula) NC NC Radiografia de Mão e Punho - Análise Carpal N Radiografia Panorâmica - Finalidade Cirúrgica Radiografia Panorâmica com Laudo N Radiografia Panorâmica com Traçado N Radiografia Panorâmica Especial para ATM N Radiografia Panorâmica sem Laudo N Radiografia Periapical Série Completa (Levantamento Periapical com Interproximais) N Radiografia Póstero Anterior / Radiografia Frontal NC NC Telerradiografia Frontal com Traçado N Telerradiografia Frontal sem Traçado N Telerradiografia Lateral com Traçado N

2 Telerradiografia Lateral sem Traçado N Traçado Cefalométrico Avulso N Modelos de Estudo N Documentação Ortodôntica Básica (Simplificada mais 05 fotos) NC NC Documentação Ortodôntica Completa (Básica mais slides) NC NC Documentação Ortodôntica Especial (Completa + telerradiografia e traçado frontal, estudo do espaço nasofaríngeo, previsão de erupção dos 3º molares, NC NC complemento periapical, interproximal e foto/slide sorriso) Documentação Ortodôntica Simplificada (panorâmica, telerradiografia, traçado, modelos) NC NC Documentação Ortopédica (panorâmica, telerradiografia, traçado, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de modelos, radiografia de mão e punho) Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 extra e 03 intra-bucais, modelos, caixa para modelos e N pasta) Fotos Intra / Extra Bucal (unidade) NC NC Slides Intra / Extra Bucal (unidade) NC NC PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação de Selante para Dentes Permanentes (até 13 anos incompletos) Aplicação de Selante - Técnica Invasiva N Aplicação Tópica de Flúor - Fosfato Acidulado (excluindo profilaxia) Controle de Placa Bacteriana (incluindo evidenciação) Evidenciação de Placa Orientação de Dieta e Higiene Bucal Profilaxia Dental (polimento - 4 hemiarcos) Remineralização de Esmalte (02 arcadas por sessão; máx. 03 sessões) DENTÍSTICA RESTAURADORA NC NC Adequação do Meio Bucal - por hemiarcada Ajuste Oclusal - independente do número de sessões Aplicação de Cariostáticos (1 sessão, 4 hemiarcos) Restauração Temporária Restauração em Amálgama - 1 face Restauração em Amálgama - 2 faces Restauração em Amálgama - 3 faces Restauração em Amálgama - 4 ou mais faces Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classes I e V Restauração em Ionômero de Vidro Restauração em Resina Comp. Foto de 1 Face Restauração em Resina Comp. Foto de 2 Faces Restauração em Resina Comp. Foto de 3 Faces Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classe III Restauração em Resina Fotopolimerizável - Classes II e IV (ângulos) Restauração em Resina Comp. Foto de 4 Faces Restauração a Pino Restauração de Superfície Radicular Restauração com Colagem de Fragmentos Restauração em Resina Quimicamente Ativada - 1 face Restauração em Resina Quimicamente Ativada - 2 faces Restauração em Resina Quimicamente Ativada - 3 faces Restauração em Resina Quimicamente Ativada - 4 ou mais faces Restauração Preventiva (Ionômetro + Selante) N Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável Fechamento de Diastema N Núcleo de Preenchimento em Amálgama, Resina ou Ionômero Pino de Retenção Intradentinário (excluindo a restauração) N Placas de Acetato para Clareamento Caseiro (superior e inferior) NC NC

3 PERIODONTIA Amputação Radicular c/ Obturação Retrograda - por raiz (Rizectomia) Amputação Radicular s/ Obturação Retrograda - por raiz (Rizectomia) Aumento de Coroa Clínica Cirurgia a Retalho - por segmento Cirurgia Muco-Gengival Cirurgia Periodontal para Raspagem - por hemiarcada Cunha Distal Desgaste Seletivo para 02 arcadas (todas as sessões) N Dessensibilização Dentária (independente do nº de sessões) - 2 arcadas Enxerto Gengival - por elemento N Enxerto Pediculado / Retalho Deslizante - por elemento N Enxerto Gengival Livre - por segmento NC NC Enxerto Ósseo Alógeno N Enxerto Ósseo Autógeno N Gengivectomia e/ou Gengivoplastia - por hemiarco Gengivectomia e/ou Gengivoplastia - por segmento Hemisecção com ou sem Amputação Radicular Imobilização Dentária - até 6 dentes Manutenção de Tratamento Cirúrgico Periodontal N Odontosecção por Elemento Proservação Pré-Cirúrgica N Remoção de Cálculo com Ultrassom Remoção de Fatores de Retenção Sepultamento Radicular - por raiz Tratamento da Gengivite N Tratamento de Processo Agudo - independente do número de sessões Tratamento Não Cirúrgico da Periodontite Avançada - por hemiarco - bolsas maiores de 4 mm Tratamento Não Cirúrgico da Periodontite Leve - 4 hemiarcos - bolsas de até 4 mm ENDODONTIA Tratamento Endodôntico - 1 conduto Tratamento Endodôntico - 2 condutos Tratamento Endodôntico - 3 ou mais condutos Tratamento Endodôntico em Decíduos Retratamento Endodôntico - 1 conduto Retratamento Endodôntico - 2 condutos Retratamento Endodôntico - 3 ou mais condutos Retratamento Endodôntico em Decíduos N Capeamento Pulpar Direto Capeamento Pulpar Indireto N Clareamento ou Recromia - por elemento (dentes despolpados) N Preparo para Núcleo Intrarradicular N Pulpotomia / Pulpectomia - Bio ou necro Remoção de Corpo Estranho Intracanal - por conduto Remoção de Núcleo ou Pino Intra Radicular - por elemento Remoção de Obturação Radicular N Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta (por sessão) Tratamento de Perfuração Troca de Medicação Intra Canal (por sessão; máx. 04 sessões) CIRURGIA Alveoplastia (por segmento) Amputação Radicular c/ Obturação Retrograda - por raiz (Rizectomia) Amputação Radicular s/ Obturação Retrograda - por raiz (Rizectomia) Apicetomia Birradicular Apicetomia Birradicular com Obturação Retrógada

4 Apicetomia Trirradicular Apicetomia Trirradicular com Obturação Retrógada Apicetomia Unirradicular Apicetomia Unirradicular com Obturação Retrógada Cirurgia de Cisto com ou sem curetagem apical (Enucleação cística /Exérese de Tumor Odontogênico) N Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento N Cirurgia de Osteoma e Odontoma (Tumores Intra-Ósseos) N Cirurgia de Osteoplastia - por segmento N Cirurgia de Tórus Bilateral Cirurgia de Tórus Palatino Cirurgia de Tórus Unilateral Cirurgia para Biópsia (apenas remoção de peça anatômica) Correção de Bridas Musculares / Bridectomia - por hemiarco Curativos em Hemorragias Bucais Curetagem Apical N Excisão de Mucocele Excisão de Rânula Exérese de Pequenos Cistos de Mandíbula / Maxila Exodontia a Retalho Exodontia de Decíduo Exodontia de Dentes Inclusos ou Impactados Exodontia de Dentes Semi-Inclusos Exodontia de Raiz Residual a Nível Gengival Exodontia de Raiz Residual em Tecido Ósseo Exodontia de Supranumerário Incluso Exodontia de Supranumerário Semi-Incluso Exodontia Simples Exodontia Simples de Supranumerário Exodontia Múltipla Exodontia Raiz Residual - raiz retentiva Frenectomia Labial (Remoção de Freio Labial) Frenectomia Lingual (Remoção de Freio Lingual) Hemisecção com ou sem Amputação Radicular Incisão e Drenagem de Abscessos Intra ou Extra Bucais Laçamento de Dente com Finalidade Ortodôntica N Marsupialização de Cisto (tratamento de lesão cística - marsupialização e enucleação final) N Proservação pré-cirúrgica - por segmento N Punção Aspirativa com Agulha Fina em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-Maxilo-Facial Coleta de raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-Maxilo- Facial Redução Cruenta de Fraturas Alvéolo-Dentárias Redução de Tuberosidade N Redução Incruenta de Fraturas Alvéolo-Dentárias Reimplante de Dente - por elemento Reimplante de Dente Avulsionado Remoção de Cálculo Salivar Remoção de Corpo Estranho do Seio Maxilar N Remoção de Hiperplasia Sulcoplastia / Extensão Vestíbulo / Reconstrução sulco gengivo-labial / Vestibuloplastia - por arcada Sutura de ferida buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco-Nasais ou Buco-Sinusais Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasia de Tecidos Moles na Mandíbula / Maxila Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasia de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Mandíbula / Maxila Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos Odontotogênicos sem Reconstrução Tratamento de Alveolite - cirúrgico ou não Tratamento / Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento - Enucleação N

5 Tratamento / Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento - Marsupialização e Enucleação Final (incluso no valor do 2º ato cirúrgico) N Ulectomia Ulotomia PRÓTESE DENTAL Ajuste Oclusal - independente do número de sessões Casquete de Moldagem NC NC Conserto em Prótese Total ou Removível (incluindo substituição de dentes) N Coroa 3/4 e 4/5 NC NC Coroa de Jaqueta Acrílica NC NC Coroa de Aço ou Policarbonato Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura (Coroa Oca de Porcelana) NC NC Coroa em Cerômero - dentes posteriores NC NC Coroa em Cerômero - dentes anteriores Coroa In Ceran/Procera - Metal Free NC NC Coroa Metalocerâmica NC NC Coroa Provisória Coroa Provisória Prensada em Resina N Coroa Total Metálica Coroa Veneer NC NC Encaixe Macho-Fêmea - por elemento NC NC Faceta Laminada em Porcelana NC NC Facetas Laminadas em Cerômero NC NC Facetas Laminadas em Resina NC NC Guia Cirúrgico para Prótese Imediata NC NC Jig ou Front-Platô NC NC Modelos de Estudo N Núcleo de Fibra de Vidro Núcleo Metálico Fundido Pino de Retenção intra-radicular rosqueável (tipo Euro-Post) Placas de Acetato para Clareamento Caseiro (superior e inferior) NC NC Placa de Mordida Miorrelaxante NC NC Ponto de Solda NC NC Prótese Adesiva Direta - por elemento NC NC Prótese Adesiva Indireta Metalocerâmica (3 elementos) NC NC Prótese Adesiva Indireta Metaloplástica (3 elementos) NC NC Prótese Fixa Metalocerâmica (por elemento) NC NC Prótese Fixa Metaloplástica (por elemento) NC NC Prótese Fixa em Cerômero (por elemento) NC NC Prótese Parcial Removível com Encaixe - Attachment NC NC Prótese Parcial Removível com Grampos NC NC Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos N Prótese Total (Dentadura) NC NC Prótese Total Caracterizada NC NC Prótese Total Imediata NC NC Recimentação de Coroas Provisórias, Próteses Fixas e Incrustações Reembasamento de Prótese Total e Removível NC NC Reembasamento e Repreparo de Coroa Provisória N Remoção de Restaurações Metálicas, Coroas e Prótese Fixa - por elemento Remoção de Núcleo ou Pino Intra Radicular - por elemento Restauração Inlay/Onlay em Cerômero NC NC Restauração Inlay/Onlay em Porcelana NC NC Restauração Inlay/Onlay em Resina NC NC Restauração Metálica Fundida ODONTOPEDIATRIA Aplicação de Cariostáticos (1 sessão, 4 hemiarcos) Adequação do Meio Bucal com Ionômero de Vidro - por hemiarcada Adequação do Meio Bucal com IRM - por hemiarcada Condicionamento Odontopediátrico - por sessão (máximo 2 sessões)

6 Coroa de Aço ou Policarbonato Exodontia em Decíduos Mantenedor de Espaço Fixo (alça e banda) N Mantenedor de Espaço Fixo (coroa de aço) N Mantenedor de Espaço Removível N Pulpotomia (Mumificação Pulpar para Dentes Decíduos) Recolocação de Mantenedores de Espaço - por elemento N Restauração Preventiva (Ionômetro + Selante) N Retratamento Endodôntico em Decíduos N Tratamento Endodôntico em Decíduos ORTODONTIA Ajuste de Aparelho Ortodôntico NC NC Aparelho de Thurow R/C R/C Aparelho Extra Bucal R/C R/C Aparelho Ortodôntico Fixo Convencional Parcial - 2 Arcadas R/C R/C Aparelho Ortodôntico Fixo Convencional Total - 2 Arcadas R/C R/C Aparelho Ortodôntico Removível R/C R/C Aparelho para Correção de Deglutição - banda / grade fixo R/C R/C Aparelho Removível com Alça de Bionator Invertida R/C R/C Aparelho Removível com Alça de Escheler R/C R/C Arco Lingual de Nance R/C R/C Arco Vestibular de Bumper R/C R/C Barra Transpalatina Fixa R/C R/C Barra Transpalatina Removível R/C R/C Bimler R/C R/C Bionator de Balters R/C R/C Botão de Nance R/C R/C Disjuntor Palatino - Tipo Haas ou Hyrax R/C R/C Disjuntor Palatino - Tipo McNamara, Faltin R/C R/C Distalizador de Molar - tipo Jones Jig R/C R/C Frankel R/C R/C Grade Palatina Fixa - Barra R/C R/C Grade Palatina Móvel - Barra R/C R/C Grade Palatina ou Arco Lingual R/C R/C Herbst Encapsulado R/C R/C Inicío de Tratamento Ortodôntico (consulta + planejamento) R/C R/C Manutenção - Contenção de Aparelho Ortodôntico NC NC Manutenção de Aparelho Fixo - Controle Mensal NC NC Manutenção de Aparelho Móvel - Controle Mensal NC NC Manutenção Mensal de Ortodontia Interceptativa NC NC Manutenção Mensal de Ortodontia Preventiva NC NC Máscara Facial-Delaire - Tração reversa (sem o disjuntor) R/C R/C Mentoneira R/C R/C Pendex de Hilgers com Mola de TMA R/C R/C Pendulum de Hilgers com Mola de TMA R/C R/C Placa de Hawley e/ou Placa de Pequenos Movimentos R/C R/C Placa de Hawley com Torno Expansor R/C R/C Placa de Mordida Ortodôntica R/C R/C Placa Dupla de Sanders R/C R/C Placa Labial Ativa - Lip-Bumper R/C R/C Placa para Correção de Deglutição Removível R/C R/C Planas R/C R/C Plano Inclinado Individual R/C R/C Plano Inclinado Múltiplo R/C R/C Quadri-Hélice ou Porter R/C R/C IMPLANTODONTIA Colocação de implante unitário nacional NC NC Colocação de implante unitário importado NC NC

7 Colocação de implantes múltiplos nacionais por unidade NC NC Colocação de implantes múltiplos importados por unidade NC NC Coroa Provisória sobre implante NC NC Elemento fixo metalocerâmico (todos os componentes inclusos) NC NC Elemento fixo metaloplástico ou art glass (todos os componentes inclusos) NC NC Elevação do assoalho do seio maxilar NC NC Enxerto Ósseo Alógeno N Enxerto Ósseo Autógeno N Enxerto Ósseo Autógeno em Bloco NC NC Enxerto Ósseo Misto NC NC Overdenture Completa 2 implantes (Sistema de Retenção + Prótese Total) NC NC Overdenture Completa 4 implantes (Sistema de Retenção + Prótese Total) NC NC Reposição de Clip de Overdenture NC NC Total de Procedimentos Cobertos pelo Plano Total de Eventos Adicionais - R/C Total de Eventos Cobertos R/C: Será realizado apenas na rede credenciada NC: Serviço não coberto

2

2 2 3 4 DESCRIÇÃO R$ DIAGNÓSTICO Consulta inicial Consulta e orientação aos idosos URGÊNCIA Procedimentos de urgência Curativo em caso de hemorragia Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia Consulta

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