PLANO JADE: Cobertura Nacional idêntico ao item acima com alguns diferencias em algumas especialidades.

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1 Manual de Orientação: UNIODONTO DENTAL CNPJ: / ANS : Produto: Plano Odontológico 1 Descrição do Produto: Os planos da Operadora Uniodonto visam às coberturas obrigatórias do Rol da ANS sem se aprofundarem nos quesitos de aparelhos ortodônticos e demais procedimentos de próteses. São planos Nacionais que possuem a finalidade de atender os seus clientes em toda a sua rede credenciada. 2 - CATEGORIA DOS PLANOS Empresa: Cobertura Nacional para procedimentos básicos do rol da ANS. PLANO JADE: Cobertura Nacional idêntico ao item acima com alguns diferencias em algumas especialidades. 3 - DEPENDENTES São usuários dependentes, com grau de parentesco ou afinidade e dependência econômica em relação ao usuário titular: O cônjuge; Os filhos solteiros, até 21 anos incompletos ou ate 24 desde que cursando graduação em nível superior de ensino; Os filhos comprovadamente inválidos; O enteado, o menor sob a guarda por força de decisão judicial e o menor tutelado que ficam equiparados aos filhos; O convivente, inclusive do mesmo sexo, havendo união estável, na forma da lei sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial. Obrigatório a apresentação da Declaração em Cartório do Convívio Marital, carta do titular solicitando a inclusão e comprovante de endereço em comum. 4 - LIMITE DE IDADE Não possui limite de idade para titulares; Para inclusão do dependente: até 23 anos e 11 meses seguindo critérios acima. 0

2 5 - Diferenciais 1. Carência de 24horas para atendimento de urgência; 2. Atendimento em Rede Nacional São dentistas cooperados; 3. Sem limite para utilização; 4. Período de permanência de 12 meses exceto, em caso de desligamento do associado; 5. Custo de R$ 3,00 2 via perda do cartão (EMPRE) Custo de R$ 3,00 (Plano JADE) caso o beneficiário apresente BO (Boletim de Ocorrência), a taxa é isentada; 6. Site interativo com serviços e informações ao usuário, acesse INCLUSÃO Todas as inclusões deverão ser realizadas até o dia 15 de cada mês, com vigência para o dia 01 do mês subseqüente. Inclusão do titular, sempre através de formulário de inclusão devidamente preenchido e assinado até o prazo de 30 dias de admissão. A inclusão de dependentes poderá ser feita posterior ao titular sem carência 7 - CARÊNCIAS NÃO HÁ CARENCIAS NEM INCLUSÕES IMEDIATAS POR CONTA DE NASCIMENTO. A ADESÃO OBEDECE AS DATAS DE CORTE. 8 - UP GRADE (opção por um padrão superior) O UP grade poderá ser feito a qualquer momento seguindo as datas de corte, sem carência. 9 - EXCLUSÕES A exclusão do titular ao plano poderá ser feita mediante ao afastamento e cancelará automaticamente a inscrição de seus respectivos dependentes. Solicitação de exclusão somente do dependente: Somente é possível por perda de Direito Legal ( Maioridade, separação judicial, falecimento) 10 - AGREGADOS Este contrato não permitem o ingresso de agregados (pai, mãe, sogra, sogro, filhos maiores); 11 - CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO Após a adesão ao plano os usuários receberão um cartão individual de identificação, no prazo máximo de 20 dias a contar da vigência, referente ao plano que pertencem, este cartão não tem data de validade, cuja apresentação acompanhada de documento de identidade legalmente reconhecido assegura o direito a cobertura contratada. 12 CONTATO COM A OPERADORA E SEUS ORGÃOS COMPETENTES Site da ANS : Segue o link para acesso ao ROL completo, se necessário: Site da Operadora: 1

3 13 - REEMBOLSO SOMENTE NOS CASOS DE URGENCIA/EMERGÊNCIA O reembolso será efetuado pela UNIODONTO no prazo de 30 dias constados da apresentação pelo USUARIO, dos seguintes documentos originais : Requerimento preenchido em formulário próprio fornecido pela UNIODONTO, solicitando o reembolso ; Orçamento datado e assinado pelo Cirurgião Dentista Assistente, declarando todos os dados pessoais do USUARIO, diagnostico, descrição e justificativa dos procedimentos realizados; Recibo assinado pelo cirurgião-dentista assistente, acusando o recebimento dos valores combinados. O usuário perderá o direito de requerer o reembolso, decorridos 12 meses da data do evento. Tabela de reembolso PROCEDIMENTOS SEGUNDA A SEXTA-FEIRA DAS 08:00 AS 18 HORAS HORARIO NOTURNO E AOS SABADOS,DOMINGOS E FERIADOS Curativo e ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose Imobilização dentaria temporária Recimentação de peça Protetica Tratamento de alveolite Colagem de fragmentos Incisão e drenagem de abscesso extra oral Incisao e Drenagem de Abscesso Intra-oral Reimplante de Dente Avulsionado 2

4 14 - REAJUSTE DOS VALORES DOS PLANOS São previstos reajustes dos valores dos planos na data de aniversário de vigência do contrato. Data base é o mês de Outubro Procedimentos Cobertos Por Plano PLANO EMPRESA Diagnóstico h) Sepultamento radicular Consulta Inicial Exame Histopatológico Endodontia a)capeamento pulpar direto-excluindo restauração final Urgencia / Emergencia b) Pulpotomia a)curativo e/ou sutura em caso de c) Remoção de nucleo intra-radicular hemorragia bucal / labial d) Tratamento endodontico em dentes permanenb) Curativo em caso de odontologia aguda tes com 01 (um) conduto pulpectomia / necrose e) Tratamento endodontico em dentes permanenc) Imobilização dentária temporária tes com 02 (dois) condutos. d) Recimentação de trabalho protético f) Tratamento endodontico em dentes permanene) Tratamento de alveolite tes com 03 (tres) condutos. f) Colagem de fragmentos g) Tratamento endodontico em dentes permaneng) Incisão e drenagem de abscesso extra-oral tes com 04 (quatro) condutos ou mais. h) Incisão e drenagem de abscesso infra-oral h) Retratamento endodontico de dentes incisivos, i) Reimplante de dente avulsionado caninos, pré-molares e molares. i) Tratamento endodontico em dentes deciduos Radiologia j) Tratamento endodontico em dente rizogenese incomp a) Radiografia periapical l) Tratamento de perfuração radicular b) Radiografia bite-wing c) Radiografia oclusal Cirurgia a) Alveoloplastia Prevenção em saude bucal b) Apicectomia unirradicular a) Aplicação de cariostático c) Apicetomia birradicular b) Adequação do meio bucal d) Apicectomia trirradicular c) Restauração de 1 (uma) face e) Apicectomia unirradicular com obturação retro d) Restauração de 2 (duas) faces f) Apicectomia birradicular com obturação retrograda e) Restauração de 3 (três) faces g) Apicectomia trirradicular com obturação retrograda f) Restauração de 4 (quatro) faces h)biópsia g) Restauração de ângulo i) Cirurgia de torus unilateral h) Restauração a pino j) Cirurgia de tórus bilateral i) Restauração de superficie radicular k) Correção de bridas musculares j) Nucleo de preenchimento l) Excisão de mucocele 3

5 k) Ajuste oclusal m) Excisão de ranula n) Exodontia a retalho e simples Periodontia o) Exodontia de raiz residual a) Raspagem supra-gengival e polimento coronario p) Exodontia de dente deciduo b) Raspagem sub gengival e alisamento radicular q) Redução cruenta (fratura Alveolo dentaria ) curetagem de bolsa periodontal r) Redução incruenta(fratura alveolo dentaria) c) Imobilização dentaria temporaria ou permanente s) Frenectomia labial d) Gengi vectomia /gengi voplastia t) Frenectomia lingual e) Aumento de coroa clinica u) Remoção de dentes retidos f) Cunha Distal v) Sulcoplastia g) Cirurgia periodontal a retalho x) Ulectomia Novas coberturas editadas pela ANS desde julho/2010. a) BIÓPSIA DE BOCA b) BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR c)biópsia DE LÁBIO d) BIÓPSIA DE LÍNGUA e) BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA f) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO g)tratamento CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/ CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA/MAXILA h) REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO/AÇO OU POLICARBONATO i) COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RMF j) EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA l) REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA m) REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA n)reabilitação COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ- FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA o) REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA p) REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM q)sutura DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL r)tratamento CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO-NASAIS OU BUCOSINUSAIS s) TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES DA REGIÃO BUCO-MAXILOFACIAL t) TRATAMENTO RESTAURADOR PLANO JADE Alem dos procedimentos DO PLANO EMPRESA são adicionalmente cobertos pelo plano JADE : Na especialidade de Radiologia a) Radiografia Panoramica b) Telerradiografia com traçado cefalométrico c) Telerradiografia sem traçado cefalométrico Na especialidade de prevenção em saude bucal a) Condicionamento(por sessão) (limitado até 4 por paciente) Na especialidade de endodontia 4

6 a) Clareamento de dente desvitalizado (por elemento) b) Remoção de obturação radicular (por conduto) Na especialidade de periodontia a) Tratamento não cirurgico em periodontite avançada(p/elemento) b) Tratamento não cirurgico em periodontite leve(das duas arcadas) c) Dessensibilização dentaria d) Curetagem de bolsa peridontal (acima de 4mm p elemento) e) Placa de mordida miorelaxante/bruxismo f) Extensão de vestibulo (p/ segmento) g) Enxerto Pediculado (p/segmento) h) Enxerto Livre (p/segmento) i) Odonto-secção (p/elemento) j) Amputação radicular sem obturação retrograda (p/raiz) k) Amputação radicular com obturação retrograda(p/raiz) Na especialidade de cirurgia a) Bridectomia b) Tratamento de lesão cistica (Enucleação) c) Reconstrução do sulco gengivo labial) d) Alveolotomia (p/hemi arcada) e) Cirurgia de torus palatino f) Redução incruenta- fraturas alveolo dentarias g) Cirurgia para correção de tuberosidade h) Curetagem Apical 5