ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOS

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1 ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOS AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DE UM SISTEMA ROTATÓRIO DE NITI, ASSOCIADO OU NÃO À AGITAÇÃO PASSIVA DO EDTA 17% COM ULTRASSOM. ESTUDO EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA CAMPINAS 2010

2 ANTONIO HENRIQUE BRAITT SANTOS AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE LIMPEZA DE UM SISTEMA ROTATÓRIO DE NITI, ASSOCIADO OU NÃO À AGITAÇÃO PASSIVA DO EDTA 17% COM ULTRASSOM. ESTUDO EM MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic, para obtenção do titulo de Mestre em Odontologia. Área de Concentração: Endodontia Orientador: Prof. Dr. Carlos Eduardo da Silveira Bueno CAMPINAS 2010

3 FOLHA DE APROVAÇÃO

4 Este Curso, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, foi realizado como uma homenagem a Luis Braitt, meu avô, Mestre Carpinteiro que, com seu exemplo de dedicação à família e à sua profissão, foi um exemplo para seus pares e por eles era chamado de Mestre Luis.

5 AGRADECIMENTOS Dá pois a teu servo a sabedoria 1 Reis 3.9 A Deus, pela vida e por me fazer entender que vale a pena viver. À minha mãe, Terezinha Braitt que além de me trazer à vida, fez-me entender a importância do conhecimento. Ao meu Anjo da Guarda, Gladyvam Braitt, que por 42 anos vem sendo o refúgio para o meu corpo e o alimento para meu espírito. Às minhas outras duas mulheres, Aline e Júlia, minha nora e minha neta, por tanta felicidade e pela certeza do encontro. nossas diferenças. Ao meu filho Daniel, por me compreender nas nossas semelhanças e nas A Bernardete e Ana Paula, com as quais formo mais que uma equipe. São extensões da minha família. E aprendi que se depende sempre, de tanta muita diferente gente. Toda pessoa sempre é as marcas das lições diárias de outras tantas pessoas. E é tão bonito quando a gente entende que a gente é tanta gente onde quer que a gente vá. É tão bonito quando a gente sente que nunca está sozinho por mais que pense estar.

6 Gonzaguinha Ao Amigo, Mestre e Orientador Prof. Dr. Carlos Eduardo da Silveira Bueno, não só por sua dedicação a este aprendiz, durante todo o Mestrado, nem só por estar sempre disponível, durante a orientação desta Dissertação, mas sobretudo pelo carinho e pela amizade demonstrada. Obrigado é palavra batida, tão dita... mas verdadeira, quando vem do fundo do coração. Obrigado por tudo, Deus lhe pague. Aos Professores Alexandre Sigrist De Martin e Rodrigo Sanches Cunha, não só pelo conhecimento adquirido, mas também pela amizade e disponibilidade. Foi muito bom tê-los conhecido e hoje privar das suas amizades. A todos os demais Professores da Equipe de Endodontia de Campinas, todos muito jovens e com um saber acumulado, digno dos melhores mestres. Sinto saudades. Aos meus colegas de Mestrado. Nossa convivência fez meu espírito mais rico e meu coração mais feliz. Meu agradecimento especial aos que pavimentaram meu caminho profissional, com conhecimento e gosto por aprender e que hoje, na Eternidade, fazem parte da minha lembrança e da minha saudade. Quando morremos, passamos a viver no coração daqueles que nos amaram. Quando não existir ninguém que nos tenha na lembrança, não importa. Já estaremos todos reunidos, de novo, no céu. Meu tributo aos Mestres: Prof. Odilon Mattos Rasquim, Dr. Carlos Alberto de Menezes Berenguer, Dr. Deoclécio Mendes da Silva, Prof. Quintiliano Diniz de Deus, Prof. Antônio Rothier Duarte.

7 Eu poderia suportar, embora não sem dor, que tivessem morrido todos os meus amores, mas enlouqueceria se morressem todos os meus amigos Vinicius de Moraes. Ao Prof. Dr. Ernani da Costa Abad, amizade de 35 anos. À Profa. Ms. Gisele Pinto Rocha Santos, do Laboratório de Pesquisa em Microbiologia (LAPEM), Departamento de Ciências Biológicas (DCBIO), Universidade Estadual de Feira de Santana, pela fidalguia e pela disponibilidade no uso do Microscópio Eletrônico de Varredura. À Prof. Rosemeire Borges de Souza, professora pós graduada em Língua Portuguesa e Redação, pela disponibilidade em fazer a revisão ortográfica desta Dissertação.

8 A mente que se abre a um novo conhecimento ou a uma nova idéia jamais retorna ao seu tamanho original Albert Einstein

9 RESUMO O objetivo da instrumentação endodôntica é promover a limpeza e modelagem do canal radicular, preparando-o para uma posterior obturação tridimensional. O objetivo deste estudo foi avaliar, ex vivo, a capacidade de limpeza dos canais radiculares promovida por um sistema de instrumentação rotatória de níquel - titânio e por este mesmo sistema, acrescido da ativação passiva do EDTA a 17% com ultrassom, por meio da avaliação em MEV. Foram utilizados 70 dentes, segundo pré-molares superiores humanos, com raiz e canal únicos, achatados no sentido vestíbulo-palatino. Os dentes foram separados em 3 grupos, de forma aleatória. Os 30 dentes do Grupo 1 tiveram os canais instrumentados, utilizando-se a seqüência operatória original do Sistema ProTaper Universal, até o instrumento F3, e como substância irrigadora auxiliar 5 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, entre cada instrumento. Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação com 5 ml de EDTA a 17%, sendo esta substância mantida no interior do canal radicular por 3 minutos. Foi então realizada uma irrigação final com 5 ml de NaOCl a 5,25%, para remoção da smear layer em suspensão. Os 30 dentes do Grupo 2 tiveram seus canais instrumentados pelo mesmo sistema, até o instrumento F3, e como substância irrigadora auxiliar 5,0 ml de NaOCl a 5,25% entre cada instrumento, acrescentandose uma ativação passiva ultrassônica por 1 minuto, utilizando-se 5,0 ml de EDTA a 17%, sendo que esta substância ficou em repouso por mais 2 minutos e, posteriormente, uma irrigação com NaOCl a 5,25%. Os 10 dentes do Grupo 3 não tiveram seus canais instrumentados, apenas foram irrigados com soro fisiológico, sendo o Grupo Controle. Vencida esta etapa, os dentes foram clivados em seu longo eixo, metalizados e levados para análise em MEV, em uma magnificação de 2000X, observando-se os terços cervical, médio e apical de cada dente. A presença da smear layer na parede dos canais radiculares das raízes foram observadas pelas imagens analisadas por 03 examinadores. Os dados obtidos foram remetidos a análise de variância e aplicado o teste de Tukey, com nível de confiança de 5%. O Grupo Controle apresentou uma média de escore da presença da smear layer de 3,41; o Grupo ProTaper, 2,34; e o Grupo ProTaper+Ultrassom, 0,60. Concluiu-se que nenhuma das técnicas de preparo estudadas promoveu uma total limpeza das paredes dos canais radiculares. O acréscimo da ativação passiva ultrassônica, após a instrumentação rotatória, promoveu um aumento na remoção da smear layer, melhorando a limpeza da parede do canal radicular, sendo que o terço apical obteve uma menor limpeza frente às outras regiões, independente da técnica de preparo empregada. Palavras-chave: Irrigação. Instrumentação rotatória. Ultrassom.

10 ABSTRACT The goal of endodontic instrumentation is to promote the cleaning and shapping of the root canal, readying it for a subsequent three-dimensional filling. The objective of this study was to evaluate, ex vivo, the cleaning ability of root canals promoted by a system of nickel titanium rotary instrumentation system and by this same system plus ultrasound passive activation of 17% EDTA with ultrasound, by evaluating in MEV. 70 teeth were used, second human upper premolars, rooted and single canal, flattened towards buccal palatal. The teeth were separated into 3 groups, randomly. The 30 teeth of the Group 1, had the instrumented canals using the original operative system ProTaper Universal, until the instrument F3, and as auxiliary irrigant substance, 5 ml of 5,25% sodium hypochlorite, between each instrument used. After the instrumentation was held an irrigation with 5 ml of 17% EDTA, being this substance kept inside the canal for 3 minutes. It was then held an irrigation end with 5 ml of 5,25% NaOCl, for removal of smear layer in suspension. The 30 teeth of the Group 2, had their canals instrumented by the same system, until the instrument ProTaper F3, using as auxiliary irrigant substance 5.0 ml of 5,25% NaOCl between each instrument used, by adding an ultrasonic passive activation for 1 minute, using 5.0 ml of 17% EDTA, leaving this substance in stand by for 2 minutes and, subsequently, an irrigation with 5,25% NaOCl. The 10 teeth of the Group 3 not had their canalsd instrumented,only had irrigated with saline solution, while the control group. Losing this step, the teeth were cleaved into its long axis, metallised and taken for analysis in MEV, a magnification of 2000X, observing the thirds cervical, middle and apical of each tooth. The cleaning quality of root canals wall of roots were observed by the images analyzed by 03 examiners. The data obtained were taken to analysis of variance and applied the Tukey test, with a confidence level of 5%. The conytol group showed an average score of the presence of smear layer 3,41; ProTaper group, 2.34; and the ProTaper+Ultrassound goup, Concluded that none of the staging techniques studied promoted a total cleaning of wallsof the canals. The addition of,results showed that none of the staging techniques studied promoted a total cleaning of walls of root canals. The addition of the ultrasound passive activation after the rotary instrumentation, promated an increase in the removal of the smear layer, improving cleaning wall canal, and the apical third obtained a lower cleaning front to other regions, regaddless of the technique employed. Keywords: Irrigation. Rotary instrumentation. Ultrasound.

11 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Organograma da distribuição dos Grupos 71 Figura 2- Bancada para treinamento utilizada no Endo - Centro de Estudos Endodônticos, Itabuna. 71 Figuras 3 -Sequência ProTaper realizada durante a pesquisa 72 Figura 4 - Motor Endo-Mate 2 72 Figura 5 - Aparelho ultrassônico Enac O5 74 Figura 6 - Irrigação passiva ultrassônica com o inserto ST 21B e preenchendo o canal com EDTA a 17% para deixar a solução em repouso 74 Figura 7 - Ranhuras verticais com disco de aço em uma amostra 75 Figura 8 - Clivagem de uma amostra com a espátula LeCron 75 Figura 9 - Amostra metalizada 76 Figura 10 - Metalizador Denton Vacuum Desk II 76 Figura 11 - Amostras montadas nas plataformas metálicas circulares de alumínio (stubs) 77 Figura 12 - Amostras metalizadas 77 Figura 13 - Mev JEOL JSM5600IV 78 Figura 14 - Imagem inicial com aumento de 50X 78 Figura 15 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 0) 79 Figura 16 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 1) 79 Figura 17 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 2) 80 Figura 18 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 3) 80 Figura 19 - Imagem da parede do canal em aumento de 2000X (Escore 4) 81

12 Figura 20 - Grupo 1 (Terço Apical) 82 Figura 21 - Grupo 1 (Terço Médio) 83 Figura 22 - Grupo 1 (Terço Cervical) 83 Figura 23 - Grupo 2 (Terço Apical) 84 Figura 24 - Grupo 2 (Terço Médio) 84 Figura 25 - Grupo 2 (Terço Cervical) 85 Figura 26 - Grupo Controle (Terço Apical) 85 Figura 27 - Grupo Controle (Terço Médio) 86 Figura 28 - Grupo Controle (Terço Cervical) 87 Tabela 1 - Escores das análise 87 Tabela 2 - Coeficientes de correlação intraclasse (ICC) de Shrout e Fleiss para um conjunto aleatório de avaliadores classificados de acordo com os critérios estabelecidos por Landis & Koch 88 Tabela 3 - Quadro de análise de variância, calculado através do procedimento Mixed do sistema SAS, com modelo misto apropriado para experimento, com medidas repetidas dos dentes para avaliação dos terços. Estimação pelo método REML, com estrutura de covariância de componentes de variância 90 Tabela 4 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com nível de significância de 5%. 91 Gráfico 1 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos grupos. Barras com letras iguais indicam médias que não diferem entre si, pelo teste de Tukey, com nível de significâcia de 5%. 92

13 Tabela 5 - Médias, devios-padrão, limites do intervalo de confiança da média (95%) e grupos formados pelo teste de Tukey, com nível de significância de 5%. Médias com letras iguais não diferem entre si. 92 Gráfico 2 - Média (desvio padrão) e limites de confiança da média dos grupos. Barras com letras iguais indicam médias que não diferem entre si, pelo teste de Tukey, com nível de significâcia de 5%. 93

14 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS #- Diâmetro %- Por cento ADA- ANSI- Bmpcm- Co. - Com- Corp. - EDT- EUA- FDI- Inc- Ind- ISO- Ltda- MEV- MHZminml- NaOCl- Ncm²- NiTinº- American dental association American Standards institute Bitmap (Formato Digital) Centímetro Company Comércio Corporation Ácido Etileno Diamino Tetra Acético Estados Unidos da América World Dental Federation Incorporation Indústia International Strandartization Organization Limitada Microscópio Eletrônico de Varredura MegaHetz Minuto Mililitro Hipoclorito de Sódio Newton por centímetro quadrado Níquel-titânio Número

15 º- Graus ºCrpm- S.A.- Tipo K- Graus Celsius Rotação por Minuto Sociedade Anônima Tipo Kerr X- Número de vezes do aumento. Por exemplo: 1000X

16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA Instrumentação rotatória Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica PROPOSIÇÃO MATERIAL E MÉTODO Lista de materiais Método RESULTADOS Estudo da confiabilidade (reliability) Análise de variância DISCUSSÃO Da metodologia Dos resultados CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A - TABELA DE ESCORES AVALIADOR ANEXO B - TABELA DE ESCORES AVALIADOR ANEXO C - TABELA DE ESCORES AVALIADOR ANEXO D - GRUPO 01 - PROTAPER ANEXO E - GRUPO 02 - PROTAPER + ULTRASSOM ANEXO F - GRUPO C CONTROLE ANEXO G FOLHA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ETICA ANEXO H - BANCO DE DENTES HUMANOS

17 16 1 INTRODUÇÃO O tratamento endodôntico tem como objetivo a limpeza e modelagem, bem como a obturação tridimensional do sistema de canais radiculares. A limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares é realizada, pela ação cinemática dos instrumentos intracanais e pela ação da substância irrigadora auxiliar e é considerado como uma importante fase do tratamento endodôntico (Braitt, 1980; Souza et al., 1992; Yamaguci et al., 1996). Estrela (2004) relatou que o termo limpeza e modelagem, adotado por Schilder em 1974, destaca-se não apenas pelo caráter químico-mecânico do preparo do canal radicular, como também, pela influência exercida sobre os tecidos e, conseqüentemente, aos princípios biológicos. Enquanto a limpeza e modelagem envolvem o esvaziamento e preparo da luz do canal radicular para receber uma posterior obturação, independente da situação clínica pulpar, o processo da sanificação é obtido pela ação conjunta dos instrumentos endodônticos, com a substância química auxiliar que deve, não só envolver a dentina excisada, como também remover a lama dentinária, aderida à parede do canal, combatendo os microrganismos existentes, além de possuir uma tensão superficial que lhe permita penetrar nos túbulos dentinários, nos canais laterais, canais secundários, intercanais, canais recorrentes e delta apical, promovendo a limpeza de todo o sistema de canais radiculares. Os conhecimentos nas áreas de biologia e mecânica, associados à Endodontia, permitem a execução de uma nova ciência endodôntica, baseada em biologia aplicada, que traduz melhor desenvolvimento clínico ao cirurgião dentista,

18 17 melhor conforto ao paciente e tratamento com custo/ benefício que assume um papel relevante na clínica endodôntica, nos dias atuais. Estes recentes avanços tecnológicos e biológicos não permitem mais a segregação dos conhecimentos básicos na prática clínica, pois jamais se deve dissociar tais conhecimentos dos fundamentos que regem o tratamento endodôntico na atualidade (West, 2006). Instrumentos confeccionados em liga de níquel titânio, que utilizam motores elétricos para o seu funcionamento, muito têm facilitado o tratamento, reduzindo a fadiga do operador e o estresse do paciente (Berger, 1999; Garcia et al., 2000; Leonardo, Leonardo, 2002; Schäfer, Lohmann, 2002; Mayer, 2002; Biz, Masiero, 2003; Peters et al., 2003; Calbersonet et al., 2004; Rödig et al, 2004; Plotino et al, 2007; Loizides et al., 2007; Rüttermann et al, 2007; Leonardo, 2008). Leonardo & Leal (1998) afirmaram que a prática endodôntica tem experimentado grandes transformações, como conseqüência das mudanças conceituais e também pela enorme contribuição que recebeu com o desenvolvimento tecnológico na fabricação de novos instrumentos e aparelhos endodônticos. Os aparelhos ultrassônicos, para limpeza do sistema de canais radiculares, surgiram no arsenal endodôntico e evoluíram de tal maneira que são auxiliares indispensáveis na limpeza do sistema de canais radiculares (Braitt, 1992; Jensen et al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al., 2003; Ward et al., 2003; Lui et al., 2007; Al-Jadaa et al., 2009). Segundo Siqueira Júnior (1997) e Hizatugu et al. (2002) é lícito supor que a maioria dos fracassos, nos tratamentos endodônticos, ocorrem devido a um preparo químico-mecânico insuficiente, deixando irritantes no interior do sistema de canais. Embora a importância de uma obturação tridimensional, com obliteração

19 18 completa do canal radicular, não deva ser negada, sabe-se atualmente que a chave do sucesso do tratamento endodôntico reside na eliminação ou máxima redução possível de irritantes no interior do sistema de canais radiculares. Apesar da sua eficiência, a instrumentação rotatória necessita de uma irrigação abundante, concomitante com o uso dos instrumentos, sob pena de deixar material orgânico e inorgânico aderido à parede do canal (smear layer), material em putrefação e microrganismos, impedindo o saneamento do sistema de canais e inviabilizando uma completa obliteração do canal, durante a obturação endodôntica. Estudos demonstraram que a remoção da smear layer pode ser otimizada com o uso da cavitação ultrassônica (Braitt, 1992; Panighi, Jacquot, 1995; Jensen et al., 1999; Mayer et al., 2002; Spoleti et al., 2003; Weber et al., 2003). Portanto, como os últimos anos foram profícuos em relação ao avanço da limpeza e modelagem do sistema de canais radiculares, torna-se importante estudar a associação de tecnologias, como a instrumentação rotatória com instrumentos de níquel-titânio e cavitação ultrassônica na remoção da smear layer formada durante a instrumentação.

20 19 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 Instrumentação rotatória Schilder, em 1974, escreveu que o objetivo da preparação do canal radicular é dar forma e limpar o sistema de canais radiculares, sem criar iatrogenias, ou eventos tais como compactação de debris, degraus, transportes, perfurações ou fraturas de instrumentos. Os conceitos de limpeza e modelagem introduzidos por Schilder, dando especial atenção à anatomia inicial do canal radicular, buscando um preparo cônico afunilado e manutenção do forame em sua posição original, representaram um grande avanço na terapia endodôntica. Quem primeiro utilizou instrumentos confeccionados em níquel titânio na endodontia foram Civjan et al. (1975), que relataram uma das principais propriedades destas ligas: o efeito memória de forma. Em 1978, Andreassen & Morrow discorreram sobre a super elasticidade das ligas NiTi, ou seja, a propriedade de voltar à forma original sem haver deformação permanente. Em 1988, Walia et al. desenvolveram e testaram o primeiro instrumento endodôntico, utilizando um arame liso de níquel titânio, composto de 55% de níquel e 45% de titânio, manufaturando uma lima 15. Eles verificaram que este instrumento possuía propriedades de dobrar-se e torcer-se, mostrando um bom módulo de elasticidade. Algum tempo depois, outros pesquisadores (Short et al., 1997; Peters, 2004) colocaram este instrumento em uma peça de mão rotatória e notaram a redução do tempo de preparo de um canal radicular, comparando com o tempo usado com instrumentos manuais confeccionados em aço inoxidável. Hoje,

21 20 são usados, na clínica endodôntica, cerca de 20 diferentes sistemas rotatórios, com diferentes desenhos, técnicas e conicidades. Berger (1999), Leonardo & Leonardo (2002), Mayer (2002), Biz & Masiero (2003) e Leonardo (2008) escreveram que os sistemas de instrumentos rotatórios de níquel titânio, adaptados para serem acionados por motores de baixa rotação e alto torque, foram desenvolvidos com o objetivo de tornar o preparo do canal radicular um procedimento mais rápido e eficiente. A super elasticidade e o efeito de forma propiciam ao instrumento retornar à sua posição original (reta), após receber flexão. Os instrumentos de aço, principalmente os mais finos, quando recebem carga de flexão, mantêm-se na nova posição (curva). Os instrumentos de níquel-titânio, mesmo flexionados, retomam imediatamente à posição original o que permite melhor ação nos canais curvos. Este efeito memória de forma refere-se à capacidade de voltarem a sua forma original, depois de receberem deformação plástica. Assim, os instrumentos de níquel titânio na sua forma original, denominada de austenítica, ao receberem carga de deformação plástica, passam à outra forma, alterada, denominada martensítica e podem retornar à sua forma original. Segundo o autor, esta característica traduz um bom recurso à instrumentação rotatória, produzindo um bom preparo nos terços cervical e médio, quando usada adequadamente, não sendo muito eficiente porém, para o preparo do terço apical do canal radicular. A liga de níquel-titânio, Nitinol, tem sido usada na manufatura de instrumentos endodônticos nos últimos anos. Essas ligas têm pouca resistência, mas uma alta elasticidade comparada com as ligas de aço inoxidável. A super elasticidade dos fios de Nitinol, quando sofrem pressão, retornam para sua forma original, após sofrer deformação. Essas propriedades são do interesse para a

22 21 endodontia já que a construção de instrumentos intra canais com esta liga possuem características favoráveis, quando preparando canais curvos (Thompson, 2000). Di Lenarda et al. (2000) avaliaram a capacidade de remoção da smear layer pelas soluções de NaOCl a 5%, EDTA a 15% alternado com NaOCl a 5% e ácido cítrico a 1 mol L -1 alternado com NaOCl a 5%. Oitenta e um dentes humanos extraídos, sem curvaturas, foram preparados por três técnicas: Manual, rotatória em NiTi Profile.04 e rotatória em NiTi MACXim, sendo cada técnica subdividida, sendo cada sub grupo irrigado com uma das substâncias citadas. Após o preparo, as raízes foram levadas para análise em MEV, nas magnificações de 300X e 1000X, avaliando os três terços da parede do canal radicular. Os autores observaram que o uso do ácido cítrico e do EDTA, ambos associados ao NaOCl, apresentaram semelhanças nos resultados, sendo que estas soluções foram mais eficientes na remoção da smear layer, quando camparado com o NaOCl utilizado sozinho. Segundo Fabra-Campos & Rodriguez-Vallejo (2001), o objetivo do preparo do canal radicular é remover o tecido pulpar e os microrganismos do sistema de canais radiculares e conceder forma necessária, para facilitar uma obturação com efetivo selamento. Os autores afirmaram que durante este processo, é importante evitar o excesso de remoção dentinária, a fim de não causar perfurações e comunicações com o periodonto. A instrumentação rotatória dos canais geralmente tem se mostrado centralizada e simétrica. Nos últimos anos, os avançados desenhos dos instrumentos endodônticos rotatórios de níquel-titânio, incluindo pontas não cortantes, guias radiais, cortes transversais e conicidades variáveis, têm desenvolvido melhor segurança, um menor tempo de trabalho e criado um melhor qualidade de preparo endodôntico (Gergmans et al., 2001).

23 22 Reis & Elias (2001) revisaram que o efeito memória de forma foi observado pela primeira vez nos anos trinta, mas sua utilização comercial iniciou-se nos anos sessenta, quando o pesquisador Willian F. Buehler desenvolveu uma nova liga metálica, com memória de forma de composição aproximadamente equiatômica de níquel-titânio. Esta liga foi denominada Nitinol, como referência à sua composição e ao Naval Ordinace Laboratory (NOL), nos EUA, onde foi criada. Mas foi somente no final da década de setenta que o Nitinol e outras ligas NiTi, com melhores propriedades desenvolvidas por pesquisadores chineses e japoneses, começaram a se popularizar nas áreas médicas e odontológicas, como alternativas a outros materiais biocompatíveis até então utilizados, especialmente o aço inoxidável. Gluskin et al. (2001) compararam a efetividade do preparo do canal radicular, utilizando-se instrumentos convencionais de aço inoxidável Flexofiles e brocas Gates-Glidden, com a efetividade do preparo realizado com instrumentos rotatórios de níquel titânio GT, em raízes mesiais de molares inferiores extraídos. Para tanto, utilizaram 54 canais de 27 raízes, operados por estudantes de odontologia da University of the Pacific School of Dentistry. Em cada raiz, um canal foi instrumentado, utilizando-se a técnica crown-down, com instrumentos em aço inoxidável Flexofile e brocas de Gates-Glidden #2 e #3, enquanto que o outro canal foi instrumentado, utilizando-se instrumentos rotatórios GT #20.10, #20.08 e # As raízes foram radiografadas, usando um sistema de radiografias computadorizadas antes e após serem instrumentadas, tanto no sentido mésio-distal como no vestíbulo-lingual, assim como foram escaneadas, no plano transversal com intervalos de 50 microns, perfazendo um total de 400 imagens, em média, por raiz, após a instrumentação. Os resultados obtidos com as imagens mostraram que, nas condições deste estudo, os canais instrumentados com o sistema rotatório GT

24 23 provocaram menor transporte, na posição original do canal, e mantiveram uma melhor conservação da estrutura dental, comparados com os canais preparados com instrumentos manuais. Segundo Capelli et al. (2002), os instrumentos de níquel-titânio foram desenvolvidos, com a ajuda de uma equipe de engenheiros, por meio de micro usinagem, com novos conceitos de conicidade e secção transversal. As novas conicidades passaram a ser 0.03, 0.04, 0.05 e 0.06 mm por milímetro da parte ativa. Um novo conceito, totalmente inovador, uma vez que as limas de aço inoxidável são fabricadas somente com conicidade 0,02 de acordo com as normas ANSI/ADA e ISO/FDI. Outra inovação foi a utilização dos instrumentos de níquel-titânio acionados por motor elétrico com velocidade e torque constantes, surgindo assim a instrumentação rotatória. Rödig et al. (2002) compararam o preparo de canais radiculares, em raízes distais ovais de molares mandibulares usando três diferentes sistemas de instrumentação rotatória com instrumentos de níquel-titânio: Lightspeed,, ProFile.04 e Quantec SC. Três grupos de 20 molares extraídos, com as raízes distais possuindo canais ovais foram incluídos em uma mufla descritas por Bramante et al. (1987) e modificada por Hülsmann et al. (1999) que foram preparados, dando particular ênfase à extensão vestíbulo-lingual e à forma oval. Os parâmetros de avaliação foram baseados em fotografias pré e pós operatórias obtidas a partir de microscopia eletrônica de varredura de cada terço (coronário, médio e apical) de cada raiz. Concluiram que o preparo do canal radicular, com instrumentos rotatórios de níquel-titânio em canais ovais, não é bem controlado, tendo os instrumentos produzido um círculo central e deixando zonas remanecentes, sem preparo e com debris.

25 24 Barbizam et al. (2002) avaliaram a capacidade de limpeza de técnicas de instrumentação manual e instrumentação rotatória, em canais achatados no sentido mésio distal, através de análise morfométrica. Para tanto, usaram vinte incisivos mandibulares humanos extraídos que foram divididos em dois grupos de dez dentes cada. Os dentes do grupo 1 foram instrumentados, com instrumentação rotatória, utilizando-se os instrumentos ProFile.04, no sentido coroa-ápice. Os dentes do grupo 2 foram instrumentados manualmente, usando-se limas tipo K. Os espécimes foram analisados em um microscópio óptico que foi acoplado a um computador, para determinar a porcentagem da área dos canais, nas quais permaneceram debris. A técnica manual mostrou-se mais eficiente na limpeza da área com achatamento mésio distal que a técnica rotatória, embora não tenha limpado completamente os canais radiculares. Gomes & Albergaria (2002) estudaram, in vitro, a eficiência de um sistema rotatório de níquel-titânio e de uma técnica de instrumentação manual, através do método da plataforma radiográfica que permite a obtenção, na mesma radiografia, da imagem do primeiro e do último instrumento utilizado no preparo do canal, a capacidade de manutenção da forma original do canal radicular no terço apical. Considerando os resultados obtidos, nas condições experimentais propostas, foi possível chegar à conclusão que, em nenhum dos grupos pesquisados houve uma totalidade na manutenção da forma original do canal, no terço apical. Schäfer & Lohmann (2002) estudaram, em dentes extraídos, 48 canais radiculares com curvaturas entre 25 e 35, divididos em dois grupos. Um grupo foi instrumentado com instrumentos rotatórios de níquel-titânio FlexMaster e o outro com instrumentos manuais K-Flexofile. Usando radiografias pré e pós operatórias, compararam, em um programa de computador, as imagens das curvaturas antes e

26 25 após os canais serem instrumentados. Após clivarem longitudinalmente as raízes observaram a quantidade de debris e lama dentinária, em uma escala, utilizando microscopia eletrônica de varredura. Nas condições deste estudo, K-Flexofile mostrou uma significante melhora na limpeza dos canais, comparando com os canais instrumentados com FlexMaster, que mantiveram a curvatura significativamente melhor que os instrumentados com K-Flexofile. Niu et al. (2002) analisaram in vitro a erosão dentinária causada pela irrigação final com EDTA e NaOCl. Vinte e cinco dentes humanos unirradiculares, extraídos, foram instrumentados com o sistema NiTi ProFile.04, sendo que os dentes foram divididos em cinco grupos, com base na solução irrigadora empregada: NaOCl a 6%, por 2 min.; EDTA a 15%, por 2 min.;edta a 15% por 1 min., seguido pelo NaOCl a 6%, por 2 min.; EDTA a 15% por 3 min. e EDTA a 15%, seguido de NaOCl a 6%, por 2 min. A análise dos espécimes foi feita em MEV com uma magnificação de 3000X, observando a 1, 3 e 6 mm do ápice. Após análise dos resultados, os autores concluíram que a irrigação final com a solução de NaOCl a 6% acelera o processo de erosão e agressão à estrutura dentinária após o tratamento com EDTA a 15%, sendo que a irrigação somente com NaOCl não é suficiente para remoção da smear layer. Em 2003, Shäfer & Schingermann estudaram a efetividade de limpeza e a capacidade de modelagem dos instrumentos rotatórios de níquel titânio K3 e dos instrumentos manuais de aço inoxidável K-Flexofiles, durante o preparo de canais curvos em dentes humanos extraídos. Para tanto, usaram 60 canais de raízes de molares com curvaturas entre 25º a 35º, divididos em dois grupos de 30 raízes. Usando radiografias pré e pós instrumentação quantificaram, através de imagens analisadas em computador, a diferença dos ângulos de curvaturas e estabeleceram

27 26 escores para a remoção de debris, através de imagens obtidas em MEV. Os autores chegaram à conclusão que os instrumentos K-Flexofiles removem melhor os debris que os instrumentos K3, porém os instrumentos K3 modelam melhor os canais, durante o preparo. Gourgues & Borba (2003) revisando a literatura, relataram que, atualmente, é o momento caracterizado pelo impacto da automação endodôntica, onde limas são acopladas a motores com movimentos de rotação alternada ou contínua, constituindo-se em auxiliares valiosos do tratamento. No entanto, esses movimentos de rotação não substituem completamente a instrumentação manual e acredita-se que dificilmente o farão. Peters et al. (2003) investigaram os parâmetros para o sistema rotatório de níquel titânio ProTaper, preparando canais curvos de molares superiores in vitro. Para tanto, usaram 15 molares superiores humanos extraídos. Cada espécime foi montado em uma plataforma concebida para registrar o torque e a força máxima registrada, frente ao número de rotações requeridas para modelar os canais. Os canais foram divididos em largos e constritos, dependendo do volume avaliado por microtomografia computadorizada. Os escores foram calculados e comparados. Três variáveis significantes foram registradas, correlacionando os diâmetros préoperatórios dos canais largos e constritos. Os autores concluíram que, quando forças excessivas foram usadas em alguns casos, nenhum instrumento ProTaper fraturou, quando o canal era patente. Isso significou uma correlação positiva entre a geometria do canal e os parâmetros do instrumento, durante a modelagem. Torabinejad et al. (2003) compararam a efetividade da remoção da smear layer, realizada com diferentes soluções irrigantes finais. Quarenta e oito dentes humanos unirradiculares, extraídos, tiveram seus canais radiculares preparados com

28 27 um sistema rotatório de NiTi, com conicidade 0.04, dilatando-os até um instrumento #30, empregando NaOCl a 5,25% como solução irrigadora, durante o preparo. Como solução irrigante final, foi empregado 5 ml das seguintes soluções: MTAD, EDTA a 17%, NaOCl a 5,25% e água destilada (controle). A análise foi feita através do uso do MEV em magnificação de 5000X, visando observar a presença da smear layer e erosão da superfície dos canais, nos terços cervical, médio e apical. Os resultados demonstraram que o MTAD é uma solução viável, pois demonstrou efetividade na remoção da smear layer, semelhante ao EDTA. Calberson et al. (2004) estudaram a capacidade de modelagem dos instrumentos ProTaper em canais simulados. Para tanto, utilizaram quarenta canais simulados, com ângulos de curvatura entre 20º e 40º, que foram instrumentados seguindo as instruções do fabricante, utilizando os instrumentos de acabamento F1, F2 e F3 por todo o comprimento de trabalho. Foram feitas fotografias digitais, antes e depois, dos dentes instrumentados para cada espécime, que foram superpostas e mensuradas. Nas condições deste estudo, os instrumentos ProTaper mostraram uma performance aceitável de preparo, em todos os tipos de canais utilizados. Os instrumentos F2 e F3 requerem cuidado em canais curvos, pois removem material em excesso, na parte interna da curvatura, conduzindo a instrumentação para a zona de perigo.também o instrumento F3 mostrou uma grande capacidade de deformação. De Luna et al. (2004) analisaram in vitro, em blocos de acrílico com canais de 20º de curvatura, a eficácia do sistema ProTaper, quanto à possibilidade de transporte da curvatura e capacidade de ampliação dos canais radiculares, nos três terços antes e depois dos canais instrumentados. O estudo comparou a técnica em três tempos de permanência no terço apical (1, 2 e 3 segundos), comparando-a

29 28 com a técnica manual de forças balanceadas. Foram feitas fotografias digitais, com quadros milimétricos dos blocos de acrílico, no sentido frontal e lateral. A análise final demonstrou que o sistema ProTaper permite instrumentar o canal sem modificar substancialmente a sua curvatura. A respeito da ampliação do terço apical, os resultados provam que o tempo de permanência afeta significativamente a sua amplitude. Albrecht et al. (2004) avaliaram o efeito de capacidade de introdução da substância irrigadora e da remoção de debris no preparo endodôntico, utilizando instrumentos rotatórios ProFile GT números #20 e #40 com as conicidades.04,.06,.08 e.10, utilizando 48 dentes com duas raízes que foram instrumentados, com esta numeração e estas conicidades, sendo antes explorados com instrumentos manuais K # 10 e #15 e lubrificante Glyde. Os terços coronários foram preparados utilizandose brocas Gates-Glidden de numeração #1 a #4, irrigando-se com 1 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%. Após a tomada do comprimento de trabalho, os dentes foram instrumentados com uma lima manual #20, irrigando com Glyde e NaOCl 5,25% seguindo-se, então, a instrumentação rotatória com ProFile GT em 300 rpm, com diferentes conicidades. O grupo 1 foi instrumentado com ProFile GT.04, o grupo 2 com.06, o grupo 3 com.08 e o grupo 4 com.10. O resultado deste estudo mostrou que o preparo com ProFile GT #40 apresentou melhor resultado na remoção de debris que o preparo com ProFile GT #20, usando qualquer uma das conicidades utilizadas. Usman et al. (2004) compararam a eficácia do debridamento de canais radiculares nos 3 mm apicais com Instrumentos ProFile GT com ponta #20 e ProFile GT #40, no comprimento de trabalho. Para tanto, usaram vinte mandíbulas humanas, com 32 dentes que foram radiografados, retiradas as coroas, divididos em

30 29 dois grupos e instrumentados com o Sistema ProFile GT até o #20 (grupo 1) ou até o #40 (grupo 2). As substâncias auxiliares da instrumentação usadas foram NaOCl, RC Prep e EDTA. Após instrumentados, os dentes foram avulsionados, descalcificados, seccionados a 0.5 mm, 1.5 mm e 2.5 mm do ápice e preparados para exame histológico, quando foram quantificados os debris remanescentes da instrumentação que ficaram nas paredes dos canais. Os resultados demonstraram uma diferença estatística significante, na remoção de debris, quando se usa ProFile GT com ponta #20 e ProFile GT com ponta #40, com as conicidades.06,.08 e.10, sendo o ProFile ponta #40 mais efetivo. Schäfer & Vlassis (2004) compararam a capacidade de limpeza e modelagem dos sistemas rotatórios ProTaper e RaCe em canais com curvatura severa, utilizando 48 canais radiculares de molares extraídos, com curvaturas entre 25º e 35º. Baseado no ângulo de curvatura de cada espécime, obtido com radiografias pré e pós operatórias, concluíram que os instrumentos RaCe mostraram melhor resultado na limpeza e na manutenção das curvaturas originais dos canais que os instrumentos ProTaper. Instrumentos endodônticos rotatórios, fabricados em ligas de níquel-titânio têm mostrado serem excelentes auxiliares para o preparo do canal radicular, mantendo a curvatura original do canal radicular, realizando o seu preparo em um tempo aceitável (Hülsmann et al., 2005). Calas (2005), em artigo no qual descreveu o Sistema Hero Shapers, relatou que para preparar o canal radicular, usando instrumentos de níquel-titânio em rotação contínua, vários sistemas têm sido desenvolvidos, com uma grande variação de conicidade na parte ativa, para possibilitar o uso da técnica crown-down. A velocidade rotatória deve ser entre 350 a 600 rpm. Deve-se exercer uma pressão

31 30 moderada sobre a peça de mão, durante seu uso, assim como empregar pequenos movimentos de ir e vir com o instrumento na parede do canal. Bahia et al. (2005) relataram que a instrumentação de canais radiculares curvos e estreitos constituem um desafio, à medida que podem provocar erros iatrogênicos, produzindo defeitos tais como zips, degraus e transporte apical, os quais podem alterar a morfologia do canal radicular e o subseqüente prognóstico do tratamento endodôntico. Chow et al. (2005) observaram que a primeira meta do tratamento endodôntico não cirúrgico, é a remoção do tecido pulpar ou dos debris necróticos do sistema de canais radiculares. A completa remoção do tecido orgânico está dependente da limpeza químico-mecânica e da modelagem dos canais. Os instrumentos atuais permitem uma melhor remoção dos debris, possuem melhor flexibilidade e maior resistência à fratura. Os autores informaram que alguns fabricantes reportam que estes instrumentos são confeccionados com ângulo positivo de corte, o que facilitaria a sua eficiência. Porém, estudando os sistema ProFile e K3, chegaram à conclusão que estes são fabricados com ângulo de corte negativo. Algumas investigações, no entanto, reportaram que os instrumentos rotatórios de níquel-titânio não promovem uma limpeza efetiva na parede do canal, em particular no terço apical e curvaturas (Hülsmann et al., 2001; Versümer et al., 2002; Hülsmann, 2003; Prati et al., 2004; Paqué et al., 2005). Ruddle (2005) descreveu o sistema rotatório de NiTi ProTaper como representante de uma nova geração de instrumentos, para modelagem dos canais radiculares. Uma característica única dos instrumentos ProTaper é que todos possuem uma mudança na porcentagem de conicidade e aumento entre as

32 31 distâncias dos passos ao longo da sua parte ativa. Os instrumentos ProTaper também têm convexidade, secção transversal triangular, ângulo de corte ligeiramente negativo e ponta inativa modificada. O sistema ProTaper possui três instrumentos Shaping (Modelagem) e três instrumentos Finishing (Acabamento). Aguiar et al. (2006) avaliaram, através da sobreposição radiográfica, a ocorrência de desvios no terço apical de canais radiculares, instrumentados pelo sistema ProTaper, comparando com instrumentação manual. Foram selecionados aleatoriamente 40 canais mésio-vestibulares de primeiros molares inferiores humanos extraídos, com ápices radiculares formados. As raízes foram divididas em dois grupos. No grupo 1, os canais foram instrumentados com instrumentos manuais NiTi e no grupo 2, o sistema rotatório ProTaper, acionado a motor elétrico. Foram feitas radiografias pré e pós-operatórias e as imagens obtidas pela superposição das radiografias foram avaliadas por três endodontistas, com o auxílio de uma lupa com 5X de aumento. Os resultados foram analisados estatisticamente pelo teste de Fisher. O sistema rotatório ProTaper mostrou-se mais eficaz na manutenção original do canal radicular em relação ao preparo manual com limas de níquel-titânio. Contudo, esses resultados não foram estatisticamente significantes. Khademi et al. (2006) realizaram um estudo objetivando determinar o mínimo diâmetro de instrumento requerido para a penetração de irrigantes e eliminação de debris e da smear layer no terço apical de canais radiculares. Quarenta raízes mésio vestibulares de primeiros molares humanos extraídos, com curvaturas entre 15º e 25º, foram utilizadas neste estudo, sendo elas divididas em quatro grupos de oito raízes cada, de acordo com o tamanho do instrumento memória a ser empregado (#20, #25, #30 e #35). Os oito dentes restantes (grupos controle negativo e positivo) foram dilatados até o instrumento #40. O preparo foi

33 32 realizado com instrumentos manuais e rotatórios de NiTi FlexMaster e como agente irrigante foi empregado o NaOCl a 5,25% e irrigação final com EDTA, sendo que, no grupo de controle negativo não se empregou EDTA como solução irrigante final. A remoção dos debris e da emear layerfoi determinada com o auxílio do MEV com uma magnificação de 2500X. Baseado nos resultados, os autores observaram que o prepar mínimo deve ser o de um #30. Aznar (2007) selecionou canais mésio vestibulares, com grau de curvatura que variava entre 15º e 20º, mensuradas pelo método de Schneider (1971), de 36 primeiros molares inferiores humanos, os quais foram divididos, aleatoriamente, em três grupos doze dentes, cada. Os canais do grupo 1 foram instrumentados com a técnica de instrumentação manual, utilizando-se brocas de Gate Glidden #3 e #2 e recuo progressivo, utilizando-se lima FlexoFile, padronizando a dilatação apical com o instrumento #30. No grupo 2, os canais foram instrumentados através do sistema rotatório NiTi ProTaper Universal, de acordo com a orientação do fabricante. Os canais do grupo 3 foram preparados através da hibridização do sistema rotatório ProTaper Universal, associado ao uso de limas manuais FlexoFile e brocas de gate Glidden #3 e #2. Todos os espécimes foram irrigados com NaOCl a 2,5%, sendo utilizado EDTA a 17%, como irrigante final. Os resultados da pesquisa mostraram que a técnica híbrida de preparo dos canais radiculares promoveu uma melhor limpeza dos canais radiculares, apresentando diferença estatística, quando comparada com a técnica realizada com instrumentos rotatórios de NiTi ProTaper Universal. Grande et al. (2007), que compararam a instrumentação manual utilizando-se instrumentos de aço inoxidável com a instrumentação rotatória utilizando-se instrumentos confeccionados com liga de níquel-titânio, em canais

34 33 ovalados, afirmaram que a completa remoção de debris, através da instrumentação mecanizada, é um dos objetivos primários da endodontia, com a finalidade de realizar a total eliminação do tecido pulpar infectado do canal radicular. Rasquin et al. (2007) avaliaram in vitro o preparo biomecânico, em canais radiculares de raízes achatadas, comparando um sistema rotatório (RaCe) e um sistema oscilatório (Endo-Eze AET). Concluíram que o sistema rotatório mostrou uma eficiente limpeza no terço apical, porém uma instrumentação limitada no istmo dos terços médio e cervical, limitando-se à instrumentação no centro do canal, promovendo uma protuberância no sentido mésio-distal. Rüttermann et al. (2007) avaliaram a diferença de qualidade entre a instrumentação rotatória e oscilatória nos terços cervical e médio, em cem prémolares superiores e incisivos inferiores, com canais radiculares ovais, em MEV e concluíram que ambos sistemas não realizaram uma boa preparação endodôntica em canais ovais, assim como esta configuração anatômica ainda permanece um problema na preparação endodôntica, dificultando alcançar o propósito de debridamento do canal para sua desinfecção. Loizides et al. (2007) compararam o efeito dos sistemas de instrumentação rotatória Hero e ProTaper na geometria de vinte e dois canais radiculares de raízes mesiais de molares inferiores humanos extraídos, os quais foram escaneados em cortes de 2 mm, antes e depois de instrumentados, em tomografia computadorizada. Nas condições do estudo, os autores chegaram à conclusão que o sistema ProTaper mostrou maior transporte apical. Rödig et al. (2007) compararam o preparo de canais radiculares de raízes mesiais de molares inferiores extraídos, com curvatura entre 20 e 40 graus, usando dois sistemas de instrumentação rotatória, confeccionados em níquel-titânio (ProFile

35 34.04 e GT Rotary Files) e concluíram que os instrumentos usados mantinham a curvatura original dos canais, porém não promoviam a suficiente remoção dos debris, bem como da lama dentinária. Cheung et al. (2007) escreveram em um artigo, no qual mostravam um estudo sobre a fadiga cíclica de instrumentos confeccionados em níquel-titânio, que o tratamento endodôntico não cirúrgico tem se beneficiado com a introdução dos instrumentos rotatórios confeccionados em níquel titânio, que têm mostrado um redutor significante de erros, durante a preparação do canal radicular, contribuindo positivamente para a realização do tratamento. Plotino et al. (2007) utilizaram 20 molares inferiores humanos, com ângulo de curvatura radicular moderado (10º a 35º), recentemente extraídos, para mensurar a quantidade de dentina removida, utilizando-se dois sistemas de instrumentação rotatória de canais radiculares: MTwo e ProTaper. Os espécimes foram inseridos em blocos de resina e seccionados horizontalmente no terço coronário. Os canais das raízes mesiais foram explorados, com instrumentos manuais tipo K números 08 e 10, a patência foraminal foi acessada com o instrumento #10 K-Flexofile, sendo descartados os canais com obstruções. Para facilitar a manipulação dos espécimes, as raízes mesiais foram seccionadas e separadas das raízes distais. Foram feitas radiografias preliminares em duas tomadas, para medir o ângulo das curvaturas. Uma no sentido vestíbulo-lingual, outra no sentido mésio-distal. Foram determinados os comprimentos de trabalho, subtraindo-se 0,5 mm do comprimento até o forame. Os dentes foram colocados em uma mufla de aço inoxidável, descrita por Kuttler et al. (2001) usando um acrílico auto polimerizável. Os dentes foram seccionados no sentido transversal, nos terços coronário e apical. Cada secção foi escaneada (Agfa Snap Scan 1236s; Agfa-Gavaert, Mortsel, Bélgica). Os espécimes foram remontados

36 35 e divididos em 2 grupos. O grupo A foi instrumentado com ProTaper e o grupo B com MTwo. Após instrumentados, as secções foram removidas e novamente escaneadas, para verificação dos parâmetros de instrumentação. Os autores verificaram que não houve diferença na remoção de dentina entre os grupos. Câmara et al. (2009) estudaram a geometria e as trocas dimensionais inseridas nos instrumentos do sistema ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, com o objetivo de avaliar a flexibilidade e a resistência à torção deste sistema rotatório. Para tanto, dois grupos de doze instrumentos tipo shaping S1 e S2 e dois outros de instrumentos finishing F1 e F2, sendo metade dos instrumentos PT e a outra PTU foram usados neste estudo. Antes da realização do teste mecânico, os instrumentos foram randomizados, selecionados e fotografados com uma câmara digital de alta resolução, para mostrar a ponta do instrumento e seu diâmetro a cada milímetro por toda a parte ativa, baseado na estandardização da American Standards Institute/American Dental Association Specification no A mensuração foi realizada em imagens digitais, usando o programa ImagePro Plus 6.0. Os instrumentos foram seccionados a 3 mm da ponta, usando uma lâmina diamantada e as secções transversais foram determinadas, com o auxílio de microscopia eletrônica de varredura a um aumento de 150 vezes. A flexibilidade e a resistência à torção foram medidas de acordo com a especificação ISO Os dados coletados mostraram que as trocas na geometria e nas dimensões do sistema ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, incrementaram a flexibilidade dos instrumentos S1 e F1, diminuíram esta propriedade nos instrumentos F2 e F3 e melhoraram a resistência à torção dos instrumentos S2, F2 e F3, sendo favorável à aplicação clínica destes instrumentos.

37 36 Ünal et al. (2009) avaliaram que as mudanças no desenho geométrico do sistema ProTaper Universal, em relação ao sistema ProTaper, contribuíram para melhorar a modelagem dos canais radiculares curvos, mensurados em cortes transversais, utilizando o método de Bramante (1987), para avaliação de instrumentação de canais radiculares. Os autores utilizaram dez raízes mesiais de molares inferiores humanos, com curvaturas entre 25º e 41º que foram adaptadas, em blocos de resina e seccionadas nos terços coronal, médio e apical, sendo então, recolocadas em uma mufla especial. Os espécimes foram radiografados com radiografias digitais, nos sentidos vestíbulo-lingual e mésio-distal, antes e após a instrumentação com um instrumento K #10, para determinar o ângulo de curvatura. Os canais mésio-vestibulares foram instrumentados com o sistema ProTaper e os canais mésio-linguais com o sistema ProTaper Universal, utilizando-se como coadjuvante File-Eze, que contém EDTA a 17% e irrigação com NaOCl a 5,25%. As radiografias digitais foram transferidas para um computador e os ângulos de curvatura foram calculados de acordo com o método descrito por Schneider (1971). Não houve diferença estatística significante em termos de dentina removida, transporte, variação de conicidade ou mudança de comprimento de trabalho ou tempo de atuação, o que demonstrou a equivalência entre os dois sistemas.. Bier et al. (2009) compararam a incidência de defeitos dentinários (fraturas de superfície), no preparo de canais radiculares com diferentes sistemas rotatórios de níquel titânio. Foram selecionados duzentos e vinte dentes que foram divididos em quatro grupos de cinqüenta e cinco espécimes, em que foram removidas as coroas, deixando as raízes com 16 mm. Os dentes foram instrumentados com os sistemas ProTaper, ProFile, SystemGT e S-ApeX respectivamente, irrigando com 20 ml de hipoclorito de sódio a 2,0%, cada dente.

38 37 Após a instrumentação, foi realizada uma irrigação passiva ultrassônica e irrigação final com água destilada. Quarenta espécimes não foram preparados e serviram de controle. Os dentes foram cortados horizontalmente a 3, 6 e 9 mm do ápice, visualizados em um stereomicroscópio em um aumento de 12 vezes e anotados os defeitos na parede dentinária, produzidos pela instrumentação. Os autores concluíram que, nas condições de trabalho realizadas, o sistema SystemGT apresentou 4% de defeito na parede dentinária, o sistema ProFile 8%, o sistema ProTaper 16% e o sistema S-ApeX não apresentou defeitos na parede dentinária. Bonaccorso et al. (2009) compararam a efetividade de modelagem de alguns sistemas rotatórios de instrumentação de canais radiculares, comparando as imagens de canais simulados, em blocos de acrílico, com forma de s, antes e após a instrumentação com os sistemas ProTaper, MTwo, BioRaCe e BioRaCe+S-Apex, obtidas com uma câmara digital e que foram analisadas em um estereomicroscópio a uma magnificação de 10x. Os autores concluíram que o sistema ProTaper foi mais efetivo e a combinação dos sistemas BioRaCe + S-Apex menos efetivos na remoção de resina acrílica nas curvaturas. Não houve diferença significativa entre os sistemas MTwo e BioRaCe. Concluíram que os sistemas mostraram não provocar deformações na anatomia dos canais, após instrumentação. Torres et al. (2009) compararam a efetividade da instrumentação rotatória com instrumentos de níquel-titânio, precedida ou não de um pré-preparo manual, na redução do percentual de erros e do tempo requerido, para finalizar a preparação do canal. Para avaliar esta efetividade em canais curvos, com um sistema rotatório, os autores usaram quarenta raízes vestibulares, cujos canais possuíam curvaturas entre 25º a 76º, randomizadas e divididas em quatro grupos. Dois grupos foram instrumentados com o sistema rotatório MTwo e dois grupos foram instrumentados

39 38 manualmente, com os instrumentos #08 a #15 antes de serem instrumentados com o sistema rotatório MTwo. Foram usadas radiografias digitais duplas, para determinar o transporte apical e a mudança do ângulo de curvatura, após cada dente ser instrumentado. Também foram calculados os tempos de instrumentação de cada dente. Os autores concluíram que não houve diferença estatística significante no ângulo de curvatura, transporte apical e tempo de instrumentação entre os grupos estudados. Mercade et al. (2009) estudaram in vitro a eficácia do NaOCl a 4,2%, ajustado no ph 12, ph7.5 e ph 6.5 em canais radiculares humanos infectados com Enterococcus faecalis. Para tanto, foram feito acessos em cento sessenta e cinco dente humanos unirradiculares, extraídos, nos quais se estabeleceu a patência com instrumentos K #10, realizou-se uma instrumentação manual até o instrumento K #20, foram alargados com o sistema rotatório de NiTi ProTaper complementando com o instrumento #40.04 do sistema rotatório NiTi ProFile. Entre cada instrumento foi usada uma solução comercial de NaOCl a 4.2% (1 ml) e irrigação final com ácido cítrico a 20%, para remoção da smear layer. Os espécimes foram autoclavados por 20 min a 121ºC. Foram então, inoculados co Enterococcus faecalis e incubados em estufa por 48 horas a 37ºC. Após este tempo os espécimes foram randomizados e divididos em cinco grupos: Os dentes do grupo 1 (43 dentes) foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com ph 12, por 5 minutos e depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³) para remoção do NaOCl. Os dentes do grupo 2 (42 dentes) foram foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com ph 7.5, por 5 minutos e depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³). Os dentes do grupo 3 (43 dentes) foram preenchidos com 0,2 ml de NaOCl a 4,2% com ph 6.5, por 5 minutos e depois foram irrigados cm 1 ml de tiosulfato (Na²S²O³). Os dentes do grupo 4,

40 39 controle positivo, (18 dentes) foram inoculados com Enterococcus faecalis e irrigados com 5 ml de tiosulfato (Na²S²O³), por 5 minutos. Os dentes do grupo 5, controle negativo (18 dentes), não foram inoculados com Enterococcus faecalis, mas foram irrigados com 5 ml de tiosulfato (Na²S²O³), por 5 minutos. Os resultados mostraram que as soluções irrigantes utilizadas foram efetivas contra Enterococcus faecalis, porém a solução de NaOCl a 4,2% com ph 6.5 foi significativamente mais eficaz, se comparada com a mesma solução de NaOCl com ph 12. Conclui-se que a efetividade antibacteriana do NaOCl aumenta se a solução estiver em um ph baixo. Singla et al. (2010) avaliaram o efeito de várias técnicas de instrumentação do canal radicular, com instrumentos de conicidades diferentes, na limpeza e na força resultante sobre as raízes suficiente para promover uma fratura vertical (VRF). Cinquenta primeiros pré-molares inferiores humanos foram alargados até o instrumento #20, inoculados com Enterococcus faecalis por 72 horas e divididos, aleatoriamente, em 5 grupos. Os dentes do Grupo I foram preparados com instrumentos manuais (conicidade.02), pela técnica do recuo progressivo, até o instrumento #40. Os dentes do Grupo II foram instrumentados com o sistema rotatório Profile.04, até o instrumento #40. Os dentes do Grupo III foram instrumentados com o sistema rotatório Profile.06, até o instrumento #40. Os dentes do Grupo IV foram instrumentados com o sistema rotatório ProTaper, até o instrumento F4. Os dentes do Grupo V (grupo controle) foram subdivididos em dois subgrupos. Va, com inoculação de bactérias e nenhuma instrumentação mecânica e Vb, sem inoculação bacteriana e sem instrumentação mecânica. A eficácia de limpeza foi avaliada em termos de redução de formadoras de unidades bacterianas (CFUs). A força VRF foi avaliada, usando o difusor D11, como cunha, em uma máquina de teste Instron. Os canais radiculares instrumentados com ProTaper e

41 40 com Profile.06 mostraram redução máxima em CFUs, com diferença estatística insignificante entre eles. A resistência VRF diminuiu em todos os grupos instrumentados. A diferença de VRF entre os instrumentos com conicidade.02 e.04 foi estatisticamente insignificante. Os resultados mostraram que os instrumentos Profile.06 ofereceram a vantagem de melhor debridamento, sem uma redução significativa na resistência de fratura de raiz. Yin et al. (2010) avaliaram a eficácia da instrumentação dos canais em forma de C, com o sistema rotatório ProTaper e instrumentos manuais, usando microtomografia computadorizada (micro-tc). Vinte e quatro molares inferiores com os canais em forma de C foram separados, aleatoriamente, em dois grupos. Um grupo foi instrumentado com o sistema rotatório ProTaper e o outro, com a técnica do recuo progreessivo e brocas de Gates-Glidden. Imagens tridimensionais foram construídas, através de micro tomografias computadorizadas. A remoção do volume de dentina, as áreas não instrumentadas, o tempo necessário para a instrumentação e os erros iatrogênicos, durante a instrumentação, foram investigados. O grupo que foi instrumentado com a técnica manual de recuo progressivo e brocas de Gates- Glidden, mostrou uma maior quantidade de remoção de dentina e deixou menos áreas de canais não instrumentados que o grupo instrumentado com ProTaper. O tempo necessário para instrumentação foi inferior para o grupo ProTaper. Não houve ruptura de instrumentos em nenhum dos grupos, mas foram detectados maior quantidade de erros iatrogênicos no grupo da instrumentação manual que no grupo instrumentado com ProTaper. Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica

42 Substâncias irrigadoras e irrigação passiva ultrassônica Em 1957, surgiu a primeira citação do ultrassom na Endodontia, quando Richman utilizou o aparelho Cavitron associado a uma ponta denominada PR 30 para melhorar o preparo dos canais radiculares, ressaltando sua notável capacidade de limpeza. No ano de 1975, Kasai utilizou na irrigação de canais radiculares, mas o auge do uso destes aparelhos ocorreu em 1976 e se deve a Howard Martin (1982) que concedeu um novo impulso ao ultrassom, no tratamento de canais radiculares, propondo a técnica de desinfecção ultrassônica dos canais radiculares, utilizando a adaptação do equipamento ultrassônico da Wave Energy System e designou a manobra de sistema sono sinergístico (termo criado por Last & Boucher no artigo intitulado Sonosynergistic sterilization of surgical and dental instruments, publicado na Ultrasonic International em 1973). A partir deste estudo, Martin & Cunningham (1982) publicaram artigos no campo da pesquisa e da aplicação do ultrassom no preparo dos canais radiculares, concluindo que os canais nos quais foram utilizados irrigação com ativação ultrassônica apresentaram superfícies mais limpas e com menor quantidade de smear layer. Segundo estes autores, o debridamento e a irrigação são as chaves para o sucesso da preparação do canal radicular que propõem a limpeza do canal radicular e suas diversas ramificações. Braitt (1980) relatou que as soluções de NaOCl agem sobre as albuminas, desnaturando-as e tornando-as solúveis em água, o que facilita a remoção de restos orgânicos alojados na parede do canal radicular. Outrossim, saponificam as gorduras, dando origem a sabões, cuja remoção do canal radicular não oferece dificuldade, pois também são solúveis em água e contribuem para baixar a tensão superficial, sendo ótima substância umectante.

43 42 Gordon et al. (1981) avaliaram a capacidade solvente de várias concentrações de NaOCl em tecido pulpar. Polpas vitais e necróticas de dentes bovinos foram expostas a soluções de NaOCl nas concentrações de 0,5%, 1%, 3% e 5% nos tempos de 2 min, 5 min e 10 min. A concentreação de NaOCl a 0,5% não teve a capacidade de dissolver tecido pulpar vital e um leve efeito sobre polpa necrótica. Já as concentrações de 3% e 5% apresentaram efeito de dissolvência semelhantes após 3 min de exposição em polpas vitais e as concentrações de 1%, 3% e 5% foram semelantemente efetivas em dissolver 90% das polpas necróticas após exposição de 5 min. Madison & Krell (1984) avaliaram o efeito do REDTA no selamento apical de 22 dentes humanos extraídos, unirradiculares, tratados endodonticamente. Os dentes foram divididos, aleatoriamente, em dois grupos de 11. No grupo 1, os canais radiculares foram instrumentados até um instrumento #50 e irrigados com solução de NaOCl a 2,5%, sendo que, como agente irrigante final foi empregado REDTA. Os dentes do grupo 2, foram irrigados tão somente com NaOCl. Todos os dentes foram obturados com guta percha, pela técnica da condensação lateral, empregando cimento de Grossman. A infiltração apical nos espécimes foi avaliada pela medição da penetração de uma solução de azul de metileno a 1%, seguida da estocagem dos dentes a 37ºC durante duas semanas. Os resultados não mostraram diferenças significantes na penetração entre os grupos, independente da solução irrigadora usada. Os autores concluíram que o selamento apical não é afetado pela irrigação com REDTA, durante a instrumentação, seguida pela obturação imediata. Os efeitos a longo prazo na microinfiltração, não pudertam ser determinados. Baumgartner & Mader (1987) compararam, com o uso do MEV, a capacidade de limpeza da solução salina a 0,9%, alternada com NaOCl a 5,25%,

44 43 solução salina a 0.9% alternada com EDTA a 15% e solução salina a 0,9% alternada com NaOCl a %,25% e EDTA a 15%, usados alternadamente, em superfícies instrumentadas e não instrumentadas dos canais radiculares. Para esta pesquisa, foram utilizados pares de prémolares humanos, extraídos, análogos, unirradiculares, que tiveram seus canais dilatados até o instrumento #50. Os autores constataram uma típica camada residual nas superfícies instrumentadas de espécies irrigados com solução salina e NaOCl. O EDTA desmineralizou muito a camada residual de superfícies instrumentadas e expôs orifícios de alguns túbulos dentinários subjacentes. O NaOCl removeu todos os remanescentes pulpares e pré dentina em superfícies não instrumentadas. A combinação de NaOCl e RDTA usados alternadamente removeu completamente a camada residual de superfícies de canais radiculares instrumentados, bem como 0s remanescentes pulpares e pré dentina de superfícies não instrumentados. Em 1987, Esberard et al. fazendo uma revisão da literatura, relataram que a principal vantagem do uso do ultrassom na endodontia é permitir uma melhor limpeza dos canais radiculares, uma vez que remove a camada residual de dentina e detritos que possam ficar retidos nas paredes do canal radicular, durante a instrumentação (smear layer). Também em 1987, Biral afirmou que a desinfecção física pelo uso do ultrassom é obtida pela remoção de restos necróticos, pré-dentina e dentina contaminada, devido a ação conjugada do movimento vibratório do instrumento e do fluxo de irrigante que desaloja e arrasta restos necróticos e bactérias para fora do canal. A desinfecção de natureza química é obtida pela ação antimicrobiana inerente a atividade da substância irrigante. Adicionalmente, a turbulência produzida pela rapidez do movimento ultrassônico pode propiciar o aparecimento do efeito

45 44 cavitacional, que auxilia sobremaneira a limpeza e ativa o agente irrigante. Este efeito pode levar células bacterianas a apresentarem cisões em sua parede celular ou a se desintegrarem pelo comprometimento desta estrutura, podendo também ocorrer desnaturações enzimáticas. A ativação físico-química do irrigante possibilita a formação de ácido hipoclorídrico, quando a substância irrigadora é o hipoclorito de sódio. Da mesma forma, o resultado da agitação, cavitação e micro corrente catalisam a solução, tornando-a mais efetiva. Antoniazzi (1987) avaliou a remoção da lama dentinária utilizando-se a técnica ultrassônica em MEV. Notou que o magma dentinário (smear layer) foi melhor removido no terço médio do canal radicular, utilizando-se a técnica ultrassônica. Este autor percebeu que a limpeza deste magma, no terço apical, não foi tão eficiente, deixando uma quantidade de debris a ser removida. O autor não faz referência ao resultado encontrado no terço cervical. Cameron (1987), em um estudo realizado em MEV, avaliou o sinergismo entre a irrigação final com solução de NaOCl e o emprego do ultrassom. Dentes humanos extraídos tiveram seus canais radiculares preparados da mesma forma, com o objetivo de se conseguir uma camada residual uniforme para todos os grupos experimentais. Estes receberam a irrigação final com solução de NaOCl em diferentes concentrações ou água destilada, ativados ou não pelo ultrassom. Os resultados mostraram que houve efetiva relação sinergística da solução de NaOCl com ultrassom na limpeza dos canais radiculares, mostrando que a solução foi potencializada pelo seu uso. Cameron (1988) realizou um outro estudo em MEV, para determinar a concentração adequada de hipoclorito de sódio, ativado pelo ultrassom, para remover a camada residual, após a instrumentação dos canais radiculares. Para

46 45 tanto, utilizou 25 dentes humanos unirradiculares recém-extraídos e armazenados em água. As raízes foram instrumentadas com limas Hedströen, randomizadas e divididas em 5 grupos. A irrigação final foi realizada com ativação ultrassônica por 3 minutos. No Grupo 1 foi utilizado hipoclorito de sódio a 4%. No grupo 2 foi utilizado hipoclorito de sódio a 2%. No grupo 3, utilizou-se hipoclorito de sódio a 1%. No grupo 4, hipoclorito de sódio a 0,5%. No grupo 5, utilizou-se água. A análise das fotomicrografias mostrou melhor limpeza com as maiores concentrações. As soluções com concentrações de hipoclorito de sódio a 1% e 0,5% e água foram ineficientes para a remoção da camada residual. O autor concluiu que a utilização da solução de NaOCl a 2% com ativação ultrassônica obtém paredes radiculares livres de camada residual. Loushine et al. (1989) avaliaram o formato do canal radicular após a instrumentação manual, sônica e ultrassônica em canais mesiais de molares inferiores humanos, em microscopia estratificada. Chegaram à conclusão que a instrumentação manual deixou a forma anatômica dos canais significativamente mais regular que a instrumentação pelas técnicas sônica e ultrassônica. Ahmad & Pitt Ford (1989) compararam o efeito da instrumentação ultrassônica de dois aparelhos: O Enac (Osada, Tokyo, Japão) e o Cavi-Endo (Dentsply, York, EEUU) em canais curvos simulados, utilizando água como irrigante, limas tipo K de numerações # 15, # 20 e #25, nos tempos de 3 minutos (com troca de instrumentos a cada 1 minuto); 6 minutos (com troca de instrumentos a cada 2 minutos); 9 minutos (com troca de instrumentos a cada 3 minutos); 12 minutos (com troca de instrumentos a cada 4 minutos) e 15 minutos (com troca de instrumentos a cada 5 minutos). Os canais foram fotografados antes e após a instrumentação e após as áreas serem mensuradas em suas amplitudes, os autores recomendaram a

47 46 utilização do tempo de um minuto por lima endodôntica, com a troca de três instrumentos, perfazendo um total de três minutos de oscilação ultrassônica, sendo este o tempo suficiente para remoção de debris sem transportar o forame, nem influenciar no preparo o canal radicular. DeNuzio et al. (1989) compararam a efetividade das instrumentações manual e ultrassônica frente a canais de cães, contaminados com Serratia marcescens. Para tanto, contaminaram quarenta e quatro pré-molares de nove cães da raça Beagle. Os cães foram separados em dois grupos, nos quais existiam 20 dentes contaminados em um e 24 dentes contaminados em outro. Após uma semana de inoculados, metade dos dentes foi instrumentada manualmente pela técnica do recuo progressivo, utilizando-se do instrumento #8 ao instrumento #30, tendo como irrigante 1 ml de solução salina estéril, entre os instrumentos. O outro grupo foi instrumentado com instrumentos de numeração #15 a # 25, acoplados ao aparelho ultrassônico Cavi-Endo, sendo cada instrumento usado por 1 minuto com irrigação contínua de solução salina estéril. Ainda neste grupo, foram utilizados instrumentos diamantados de numeração #15 e #45 no terço coronário. Os dentes foram secos com cones de papel estéril e vedados com IRM. Após 24 horas, os dentes foram extraídos, triturados e preparados para indicar a presença de Serratia marcescens. A análise estatística que mediu a presença de Serratia marcescens (Lab-Micro-Mill Lab. Apparatus Co. Cleveland, USA) apontam resultados que indicaram que, pela metodologia empregada, a instrumentação ultrassônica foi significativamente mais efetiva que a instrumentação manual, na remoção bacteriana dos canais radiculares infectados. Abbott et al. (1991) estudaram em MEV o efeito de diferentes líquidos irrigantes usados na cavitação ultrassônica, utilizando 30 dentes humanos unir-

48 47 radiculares recém extraídos. Os dentes foram divididos em seis grupos, os canais foram instrumentados com limas Hedströen até a numeração 45, irrigados copiosamente entre cada instrumento usado. O Grupo I foi irrigado com Solução Savlon (0,3% de cetrimide e 0,03% de clorexidina) entre cada instrumento usado e como irrigação final, tendo a solução permanecida no interior do canal por 2 minutos. Os canais do Grupo II foram preparados e irrigados iguais aos canais do Grupo I porém, depois da instrumentação manual, foi realizada irrigação ultrassônica utilizando-se lima ultrassônica #20 no sistema Cavi-Endo por 4 minutos. No Grupo III, os canais foram irrigados, durante a instrumentação, com solução de EDTAC até o instrumento #30. Com os instrumentos #35, #40 e #45, os canais foram irrigados com NaOCl e após a utilização do último instrumento, os canais foram preenchidos com EDTAC por 2 minutos. Os canais do Grupo IV foram instrumentados na mesma sequência de instrumentação e irrigação dos canais do Grupo III, sendo que, após a instrumentação manual, foi realizada ativação ultrassônica com lima #20, adaptada ao Cavi-Endo usando NaOCl por 2 minutos e EDTAC por 2 minutos. Após a ativação ultrassônica foi deixado EDTAC por mais 2 minutos, no interior dos canais. Os canais do Grupo V foram instrumentados e irrigados com NaOCl até a lima #30. Com as limas #35, #40 e #45 foram irrigados com EDTAC. Ao final do último instrumento, usado os canais foram preenchidos com NaOCl por dois minutos. Os canais do Grupo VI foram instrumentados e irrigados como os canais do Grupo V, acrescentando-se a ativação ultrassônica por 2 minutos com EDTAC e mais 2 minutos com NaOCl. Os espécimes foram clivados e preparados para serem examinados em microscopia eletrônica de varredura, quando foram examinados os terços cervical, médio e apical por dois examinadores. Foram definidos três escores para limpeza das paredes dos canais e o resultado foi analisado estatisticamente.

49 48 Foi concluído que a melhor sequência de irrigação é EDTAC/NaOCl/EDTAC, enquanto a Solução Savlon não removeu smear layer. Com exceção da Solução Savlon, as outras soluções acentuaram a limpeza, quando foi usado o ultrassom. Houve um declínio e limpeza do terço cervical para o apical. O uso do EDTAC e do NaOCl na sequência tiveram suas propriedades físicas e químicas significativamente melhoradas, quando usado o ultrassom. Baugartner & Cuerin (1992) realizaram um experimento usando MEV em magnificação de 500X e 4000X, para examinar a superfície do terço médio de canais radiculares preparados ou não e irrigados com NaOCl nas concentrações de 5,25%, 2,5%, 1% e 0,5%. Para esta pesquisa, foram utilizados pares de prémolares humanos extraídos, análogos, unirradiculares, sendo que os canais foram dilatados até um instrumento n 50. Os autores observaram que as soluções de NaOCl nas concentrações de 5,25%, 2,5% e 1%, removeram por completo os restos de tecido pulpar nos canais não preparados e a 0,5% removeu uma parte, deixando alguns remanescentes de tecido. Braitt (1992) citou uma variedade de aplicações para o uso do ultrassom na odontologia e relatou os efeitos biológicos produzidos pela onda ultrassônica no interior do sistema de canais radiculares, destacando o fenômeno da cavitação que ocorre, quando a pressão osmótica exercida sobre um líquido é maior que a pressão hidráulica que este líquido exerce sobre a parede do recipiente que o contém, com a formação de bolhas no seu interior e posterior implosão, formando cavidades transitórias que, ao se romperem, produzem ondas de impacto na superfície do recipiente em que o líquido está contido. Na ativação passiva ultrassônica do canal radicular, o fenômeno da cavitação produz o deslocamento do liquido irrigante com

50 49 alto impacto na parede, promovendo a remoção da smear layer e atingindo áreas, onde os instrumentos manuais não alcançam. Souza et al. (1992) avaliaram a atividade antimicrobiana do NaOCl em diferentes concentrações( 0,12%, 0,25%, 0,5% e 1,0%) e em diferentes tempos de ação (15, 30, 45, 60 e 75 segundos). Com essa finalidade, cones de papel absorventes foram contaminados com Streptococcus faecalis ou com Candida albicans e expostos às diferentes concentrações de NaOCl em diferentes intervalos de tempo. Os cones foram transferidos para tubos de ensaio contendo Tioglicolato (Difco) e incubados a 37ºC por 72 horas. As soluções de NaOCl nas concentrações de 1,0% e 0,5% foram ativas contra os microrganismos testados à partir de 15 segundos, enquanto que, na concentração de 0,25% apresentou efetividade à partir de 45 segundos de contato sobre as Candida albicans e não apresentou ação sobre os Streptococcus faecalis.na concentraçãode 0,12% a solução de NaOCl não revelou qualquer atividade antimicrobiana, nos intervalos de tempo estudados. Lumley et al. (1993) investigaram o efeito da direção de oscilação sobre a quantidade de remoção de debris e de smear layer remanescente em canais ovais, utilizando-se instrumentação sônica ou ultrassônica. Para tanto, utilizaram sessenta e cinco pré-molares inferiores que foram preparados, utilizando-se brocas de Gates- Glidden #3 penetrando 8 mm e #2 penetrando 10 mm, seguindo-se com instrumentação manual, utilizando-se lima tipo K de numeração #15 a #30 e irrigação com água destilada entre os instrumentos. Os dentes foram separados em seis grupos: No grupo (A) a lima oscilatória foi direcionada à parede oval do canal. No grupo (B), a lima oscilatória foi direcionada em ângulo perpendicular à parede oval do canal e no grupo (C) foi feito um movimento circular com a peça de mão. Nestes grupos foi utilizado uma lima K #15 adaptada à peça de mão Micromega 500

51 50 sonic air por 2 minutos em cada dente, com amplitude de 0,5 mm e irrigação com água destilada a 20 ml/min. Em outros três grupos (D, E, F) foram repetidas as manobras, utilizando-se também uma lima K #15, adaptada ao aparelho de ultrassom Cavi-Endo, também por 2 minutos em cada dente, com amplitude de 0,5 mm e irrigação com água destilada a 20ml/min. Os espécimes foram examinados ao MEV e foram medidos os escores de remoção da smear layer. Não houve diferença significativa entre os grupos em que se utilizou a oscilação sônica e os grupos em que se utilizou a oscilação ultrassônica. Nos grupos em que as limas foram direcionadas às paredes ovais dos canais, houve maior limpeza de debris. Porém, segundo os autores, os resultados podem ter sido afetados pela água usada como liquido irrigante. Cheung & Stock (1993) avaliaram a limpeza das superfícies de canais radiculares, em microscopia eletrônica de varredura, de dentes instrumentados manualmente e com ativação ultrassônica. Cinquenta e seis dentes humanos recém extraídos foram divididos em oito grupos e preparados endodonticamente pela técnica manual de recuo progressivo. Os dentes dos grupos A e B foram irrigados com água destilada (Grupo A instrumentação manual e Grupo B instrumentação ultrassônica), os grupos C e D foram irrigados com hipoclorito de sódio a 1% (Grupo C instrumentação manual e Grupo D instrumentação ultrassônica). Os Grupos E e F foram irrigados com gluconato de clorexidina a 0,5% (Grupo E instrumentação manual e Grupo F instrumentação ultra sônica). Os grupos G e H foram irrigados com uma solução biológica - Solução de Persil (Grupo G instrumentação manual e Grupo H instrumentação ultrassônica). O grupo controle (2 espécimes) não foram irrigados, nem instrumentados. Os autores concluíram que em nenhum dos grupos experimentais houve remoção satisfatória da smear layer da região apical. Quando o

52 51 ultrassom foi utilizado, aumentou a capacidade de limpeza, independente da solução utilizada. Não houve diferenças significantes entre as substâncias testadas. Garberoglio & Becce (1994) avaliaram, com o uso do MEV, a efetividade de diferentes soluções irrigantes na remoção da smear layer de canais radiculares. Os autores testaram as soluções de NaOCl a 1% e 5%, EDTA a 0,2%, 3% e 17% e um combinado entre ácido fosfórico a 24% e ácido cítrico a 10%. Foram utilizados 53 dentes humanos extraídos, neste estudo, sendo a análise realizada nos terços médio e apical das paredes dos canais radiculares após o preparo. Os autores concluíram que as soluções de NaOCl, nas duas concentrações testadas, não foram eficazes na remoção da smear layer. O EDTA a 0,2% foi mais eficiente que o NaOCl a 1% e 5%, embora não tenha sido totalmente efetivo. As demais soluções testadas removeram completamente a smear layer, sem apresentar diferenças estatísticas significantes entre si. Cameron (1995) investigou a ação do ultrassom sobre as paredes do canal radicular com auxílio da MEV. Para isso empregou quarenta dentes humanos unirradiculares, com comprimentos de 21 e 25 mm, que tiveram os canais instrumentados manualmente e a limpeza final realizada com ultrassom. Os dentes foram divididos em quatro grupos e os canais foram instumentados com patência foraminal, utilizando-se limas #35, #40, #45 e #50. Foram irrigados com água, NaOCl a 4%, EDTAC e Cetrimide. Foram empregados aparelhos de ultrassom das marcas Spacesonic 2000, Cavi-Endo, e Piezon, empregando-se como instrumentos endosônicos limas #15 e #20 no comprimento de trabalho. Os dentes foram clivados e preparados para o MEV. Foram feitas leituras a 1 mm, 5 mm e 10 mm do ápice radicular, com aumentos de 500x, 2000x e 4500x. Os resultados mostraram que a técnica mais eficiente de limpeza dos canais radiculares estudados foi a

53 52 instrumentação manual até a lima #40, irrigação com EDTAC a cada troca de instrumento, complementada com ultrassom e NaOCl. As outras combinações não obtiveram capacidades de limpeza consistentes. Nagy et al. (1997) avaliaram a característica de modelagem de vários instrumentos intracanais, usando 420 raízes de dentes humanos extraídos que foram inseridos em blocos de resina, radiografados e divididos em três grupos. Um grupo com raízes retas, outro com curvaturas no terço apical e outro com curvaturas ao longo de toda a raiz, usando o método de Schneider (1971), modificado para medir o ângulo de curvatura antes e depois de instrumentados. Os três grupos, contendo 140 raízes cada, foram randomizados e divididos em sete grupos de vinte raízes. O Grupo 1 foi instrumentado com alargadores K e limas Hedströen, o Grupo 2 foi instrumentado com FlexoFile, o Grupo 3 foi instrumentado com instrumentos rotatórios RaCe, no Grupo 4, utilizou-se instrumentos adaptados à peça de mão Giro-type, no Grupo 5, utilizou-se instrumentos adaptados à peça de mão vibratória Excalibur, no Grupo 6, a peça de mão sônica MM 1400 e no Grupo 7, a peça ultrassônica Cavi-Endo. De acordo com as condições deste estudo, os Grupos 6, 7 e 2 apresentaram respectivamente, parâmetros de modelagem melhores que os outros grupos. Heard & Walton (1997) estudaram a efetividade de quatro métodos de modelagem de canais radiculares curvos observando-os em MEV. Para tanto, usaram oitenta e dois molares humanos extraídos, com curvaturas variando entre 15º e 35º, os quais foram divididos em quatro grupos. O Grupo 1 foi instrumentado pela técnica step-back, sem ampliação prévia do terço coronário; o Grupo 2 foi instrumentado pela técnica step-back, com ampliação prévia do terço coronário; o Grupo 3 foi instrumentado pela técnica step-back, com ampliação prévia do terço

54 53 coronário e finalizado com irrigação ultrassônica; e no Grupo 4 foi utilizado apenas irrigação ultrassônica. Após instrumentados, os dentes foram clivados longitudinalmente e examinados em MEV para determinar a quantidade de debris e smear layers removidos. Os autores concluíram que não houve diferenças estatísticas significantes entre os grupos. Jensen et al. (1999) compararam a eficácia da ativação passiva ultrassônica e da ativação passiva sônica após a instrumentação manual. Para tanto, usaram 60 molares, cujos canais possuíam curvaturas de 25 a 35 graus de acordo com o método de Schneider (1971). Os dentes foram alargados com brocas Gates-Glidden de #2 a #4 no terço coronário e instrumentados pela técnica de forças balanceadas, usando instrumentos Flex-R até o número #35, seguida de recuo progressivo de 0,5 mm até o instrumento Flex-R # 55, usando irrigação de um milímetro de NaOCl a 5,25% entre cada instrumento. Depois os dentes foram divididos em 3 grupos de 20 canais. Os canais do Grupo 1 não receberam outro tratamento. Os canais do Grupo 2 receberam ativação passiva sônica por 3 minutos, com NaOCl a 5,25%. Os canais do Grupo 3 receberam ativação passiva ultrassônica também por 3 minutos, com NaOCl a 5,25%. Foram separadas as coroas e as raízes clivadas no sentido vestíbulo-lingual. Uma grade transparente foi colocada sobre cada espécime e estes foram fotomicrografados, usando um stereomicroscópio a uma magnitude de 20X. Foram contados os quadrados que continham e os que não continham debris. Com os resultados obtidos, os autores afirmaram que o uso do ultrassom tem mostrado eliminar debris do canal radicular com mais eficiência que somente com a instrumentação/irrigação. Após a instrumentação manual, a ativação passiva sônica ou ultrassônica, por três minutos com hipoclorito de sódio a 5,25%,

55 54 resulta em uma significante limpeza dos canais radiculares melhor que quando usada apenas a instrumentação manual. Hottel et al. (1999) compararam o efeito de três soluções irrigadoras sobre a parede de canais radiculares de dentes humanos extraídos. Foram comparados in vitro os efeitos do EDTA, succimer e trientine HCL. Trinta dentes unirradiculares foram preparados até um instrumento #30, usando-se NaOCl como solução irrigadora. Então foram randomizados em 3 grupos e irrigados com 1 ml de cada uma das soluções. Os dentes, depois de clivados, foram analisados em MEV, a uma magnificação de 1700X, no terço médio da parede dos canais. Os resultados demonstraram que todas as soluções foram eficientes na remoção da smear layer, sendo que o EDTA apresentou uma grande quantidade de túbulos dentinários desobliterados. Siqueira et al. (2000) compararam in vitro a redução bacteriana depois do preparo e irrigação com NaOCl a 1%, a 2,5% e a 5,25% e solução salina. Quarenta prémolares inferiores unirradiculares com acesso coronário realizado, foram inoculados com Enterococcus faecalis previamente ao preparo e irrigação com uma das soluções testadas, sendo que os canais foram dilatados até um instrumento #40. As amostras foram levadas a meio de cultura e posteriormente foi realizada a contagem das cepas bacterianas. Como resultados, todas as soluções testadas tiveram uma redução significante do número de cepas bacterianas no interior dos canais radiculares, não havendo nenhuma diferença significante entre as três soluções de NaOCl testadas. No entanto, todas as soluções de NaOCl eram significativamente mais efetivas que solução salina. As três concentrações de NaOCl mostraram zonas grandes de inibição. Os resultados deste estudo sugerem que a troca constante e o uso de grandes quantias da solução irrigadora mantém a

56 55 efetividade antibacteriana da solução de NaOCl, compensando os efeitos da concentração. Mayer et al. (2002) avaliaram 42 pré-molares unirradiculares e caninos extraídos os quais foram divididos em seis grupos. Os grupos 1, 2 e 3 foram preparados com o sistema rotatório ProFile e os grupos 4, 5 e 6 foram preparados com o sistema rotatório Lightspeed. Todos os grupos foram irrigados com hipoclorito de sódio a 5,25% e EDTA a 17%. Nos grupos 2 e 5, os dentes foram irrigados, utilizando-se ativação ultrassônica com um instrumento K #15, durante 1 minuto. Nos grupos 3 e 6, a ativação ultrassônica foi realizada com uma sonda lisa flexível, de níquel titânio. Os grupos 1 e 4 serviram de controle. Os autores concluíram que a irrigação ultrassônica não reduziu os escores de debris ou smear layer. Guerisoli et al. (2002) avaliaram a remoção de smear layer por diferentes soluções irrigadoras, sujeitas a agitação ultrassônica. Foram utilizados 20 incisivos inferiores unirradiculares extraídos recentemente, divididos em 4 grupos iguais. Três grupos foram instrumentados, usando uma técnica bioescalonada modificada e o quarto grupo não foi instrumentado. O G-1 foi irrigado com água destilada, o G-2 com hipoclorito de sódio a 1% e os G-3 e G-4 com hipoclorito de sódio, associado com EDTAC a 15%. O ultrassom foi empregado com pequena amplitude, realizandose movimentos contra a parede do canal em todos os grupos. Os dentes foram seccionados longitudinalmente e as raízes foram medidas, para fornecer três partes do mesmo tamanho (terço cervical, médio e apical). As amostras foram examinadas por meio de MEV, por três avaliadores independentes. O sistema de marcação variou de 1 (ausência da smear layer) a 4 (todas as áreas cobertas por smear layer). Os resultados demonstraram que a parede do canal estava coberta por smear layer, nos grupos G-1(irrigado com água destilada) e G-2 (irrigado com NaOCl a 1%) e que

57 56 os canais irrigados com NaOCl a 1% associado a EDTAC a 15% (G-3 e G-4) apresentaram menos smear layer por todo o canal. Não houve diferença estatística para o total da smear layer encontrada nos terços apical, médio e cervical, quando cada grupo foi analisado, separadamente. Os autores concluíram que sob a agitação ultrassônica, o hipoclorito de sódio associado com EDTAC removeu a smear layer da parede do canal radicular, enquanto que a irrigação, com água destilada ou com NaOCl a 1%, não removeu a smear layer. Spoleti et al. (2003) avaliaram a influência da ativação passiva ultrassônica, na desinfecção do canal radicular. Para tanto, usaram sessenta dentes humanos extraídos e divididos em três grupos. O grupo A, incisivos superiores; o grupo B, caninos superiores e o grupo C, raízes disto vestibulares de molares superiores. Os dentes foram limpos em bandejas ultrassônicas e autoclavados por 15 minutos a 120ºC. Os acessos cavitários foram realizados após a remoção do tecido cariado e de restaurações pré-existentes. Os tecidos pulpares foram removidos e os forames selados com resina acrílica auto polimerizável. Novamente, os dentes foram autoclavados, secos com pontas de papeis absorventes estéreis e mantidos em ambiente estéril. Foram inoculados cepas de Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans e Escherichia coli isolados de canais radiculares infectados e mantidos em estufa a 37ºC por 72 horas, quando foram divididos em dois grupos. O grupo 1 foi irrigado com solução salina e o grupo 2 irrigado com solução salina e ativação ultra sônica. Todos os espécimes foram instrumentados pela técnica crowndown, sendo que foram usadas brocas de Gates-Glidden #1, #2 e #3 nos incisivos e caninos e #1 e #2 nas raízes disto vestibulares dos molares. O número de colônias sobreviventes foi inferior, quando a ativação ultrassônica foi usada, o que demonstra ser uma considerável contribuição ao tratamento endodôntico, segundo os autores.

58 57 Weber et al. (2003) estudaram o efeito da ativação ultrassônica, utilizando como irrigantes clorexidina a 2% e hipoclorito de sódio a 5,25% em noventa e quatro canais, os quais foram inoculados com Streptococcus sanguinis e instrumentados pela técnica step-down. Quarenta e dois dentes foram irrigados com clorexidina a 2%, outros quarenta e dois com hipoclorito a 5,25% e dez dentes foram controles, sendo irrigados com solução salina. Nos grupos irrigados com clorexidina a 2% e hipoclorito a 5,25%, foi feita uma irrigação final com ativação passiva ultrassônica por 1 minuto, utilizando-se a mesma substância usada na instrumentação. Os autores chegaram à conclusão que o grupo irrigado com clorexidina mostrou uma atividade antimicrobiana superior ao grupo em que se utilizou o hipoclorito de sódio a 5,25%, demonstrando uma atividade antimicrobiana residual por 168 horas. Estrela et al. (2003) foram analisar o feito antimicrobiano do NaOCl a 2,0% e clorexidina a 2,0%, frente a cinco microrganismos: Staphylococcus aureos, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeroginosa, Bacillus subtilis, Candida albicans e uma mistura deste microrganismos. As cepas foram inoculadas em BHI e incubadas a 37ºC por 24 horas, sendo a análise feita por meio de dois métodos: Difusão em Agar e exposição direta. Os resultados mostraram efetividade antimicrobiana para as duas soluções irrigadoras testadas. A magnitude do efeito antimicrobiano foi influenciada pelo método experimental, pelos microrganismos e pelo tempo de exposição. Naenni et al. (2004) estudaram a capacidade de dissolução tecidual de diferentes irrigantes endodônticos sobre o tecido necrótico pulpar. Foram testados NaOCl a 1%, clorexidina a 10%, peróxido de hidrgênio a 3% e 30%, ácido peracético a 10%, dicloroisocianureto a 5%, ácido cítrico a 10% e solução salina. Amostras de palato de porcos foram usadas para este estudo, sendo elas pesadas antes e após

59 58 serem submetidas à imersão nas soluções irrigadoras, nos tempos de 15, 30, 60, 90 e 120 minutos. Os autores observaram que nenhuma das soluções irrigadoras, com exceção do NaOCl a 1%, apresentou capacidade significativa de dissolução tecidual. Como conclusão, o estudo demonstrou que o NaOCl vem a ser a única solução irrigadora com capacidade de dissolvência. Carson et al. (2005) avaliaram a atividade antimicrobiana de seis irrigantes de canais radiculares, sendo eles NaOCl a 3% e 6%, clorexidina a 0,12% e 2% e doxicilina a 0,01% e 0,005%, frente a quatro microrganismos associados a infecções endodônticas primárias: Peptostreptococcus micros, Prevotella intermedia, Streptococcus sanguis e Lactobacillus acidopilus. Para três dos quatro microrganismos, a ordem decrescente de atividade antimicrobiana foi doxicilina a 0,01%, doxicilina a 0,005%, NaOCl a 6%, NaOCl a 3%, clorexidina a 2% e clorexidina a 0,12%. Para o Lactobacillus acidophilus a ordem decrescente de atividade antimicrobiana foi NaOCl a 6%, NaOCl a 3%, clorexidina a 2%, doxicilina a 0,01%, doxicilina a 0,005% e clorexidina a 0,12%. O NaOCl a 6% apresentou uma zona de inibição maior que o NaOCl a 3% em todos os microrganismos testados. Teixeira et al. (2005) avaliaram o efeito do tempo de aplicação do EDTA e do NaOCl, na remoção da smear layer dos canais radiculares, com o uso do MEV em magnificação de 1000X. Vinte e um dentes humanos permanentes, unirradiculares, extraídos, foram preparados até o instrumento #40, utilizando como solução irrigadora, 2 ml de NaOCl a 1%, a cada troca de instrumento. Após o término do preparo, os canais foram irrigados com 3 ml de EDTA a 15%, seguido de 3ml de NaOCl a 1%, por 1 min. (grupo 1), por 3 min (grupo 2) e por 5 min (grupo 3). Os canais do grupo 4 (controle) não receberam a irrigação final. Os espécimes foram avaliados nos terços cervical, médio e apical. Os resultados demonstraram que, em

60 59 todos os grupos a smear layer dos terços cervical e médio foi completamente removida. No terço apical, a superfície de dentina mostrou-se parcialmente encoberta, particulçarmente nos dentes do grupo 1, onde havia uma maior camada de sujeira, quando comparada com os grupos 2 e 3, porém não apresentando diferenças estatísticas. Os aurores concluiram que a irrigação final com EDTA e NaOCl por 1, 3 e 5 min foi igualmente efetiva na remoção da smear layer das paredes dos canais radiculares. Tinaz et al. (2006) compararam, com o advento do MEV, em uma magnificação de 2000X, a efetividade da remoção da smear layer, com EDTA, através de duas técnicas: Ultrassônica, utilizada de irrigação passiva por 1 min. e o uso da agitação de um instrumento, enrolado com algodão, por 1 min. Doze dentes unirradiculares humanos, extraídos, foram utilizados neste estudo, sendo a dilatação apical realizada até um instrumento #40. Como grupo controle negativo, as raízes foram irrigadas com NaOCl associado ao EDTA e como controle positivo as raízes foram irrigadas com água destilada. A análise foi realizada nos terços cervical, médio e apical, através de uma tabela de escores. Como resultados, os autores observaram que todos os grupos apresentaram uma quantidade remanescente alta da smear layer no terço apical, quando comparado com o terço cervical, não apresentando diferenças entre as técnicas, sendo que o uso do instrumento associado ao algodão mostrou-se semelhante à irrigação passiva ultrassônica. Burleson et al. (2007) avaliaram o emprego da instrumentação manual e rotatória associadas ou não ao ultrassom. Vinte raízes mesiais de molares inferiores humanos foram divididas em dois grupos. Em um grupo, foi feito o preparo manual/rotatório e, no outro, manual/rotatório e irrigação com ultrassom por um minuto. Após o preparo, os espécimes foram preparados histologicamente a 1, 2 e 3

61 60 mm do ápice, para verificar a limpeza dos canais e do istmo. Os resultados mostraram que houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos, em todos os níveis avaliados, mostrando que a associação do ultrassom melhorou significativamente a limpeza. Lui et al. (2007) avaliaram, em MEV, a eficácia da remoção da Smear Clear com EDTA a 17%, associados ou não ao ultrassom. Setenta e cinco dentes foram divididos em 5 grupos: O Grupo A foi irrigado com hipoclorito de sódio a 1%, o Grupo B com EDTA a 17%, o Grupo C com EDTA a 17% e ativação ultrassônica, o Grupo D utilizou Smear Clear e o Grupo E Smear Clear com ativação ultrassônica. Os resultados mostraram que a adição de surfectante ao EDTA (Smear Clear) não aumentou a capacidade de remoção da smear layer e o uso do ultrassom não melhorou a ação do EDTA. Uma revisão de literatura sobre a aplicação do ultrassom na endodontia foi realizada por Plotino et al. (2007). Os autores mostraram que pode ser empregado na melhoria do acesso, na instrumentação, na irrigação, na remoção de instrumentos fraturados, na obturação e remoção de núcleos intrarradiculares. Para os autores, é muito importante a aplicação da irrigação passiva ultrassônica como auxiliar na instrumentação dos canais radiculares. Carver et al. (2007) mostraram que o uso da irrigação ultrassônica, tanto na instrumentação manual como rotatória, in vivo, produziu uma melhor redução da infecção em molares humanos infectados. Os autores utilizaram um dispositivo acoplado a uma ponta ultrassônica que permitiu um fluxo contínuo de hipoclorito de sódio a 6% por um minuto. Os resultados mostraram que uma grande porcentagem de canais com culturas bacterianas positivas (80%) diminuiu (27%) quando foram

62 61 instrumentados, tanto com a instrumentação manual como rotatória e irrigados com irrigação ultrassônica. Krause et al. (2007) avaliaram o efeito antimicrobiano do MTAD, da doxilina, do ácido cítrico e do NaOCl, em dois modelos in vitro frente ao Enterococccus faecalis. Trinta discos de dentina bovina foram infectados com este microrganismo durante duas semanas, antes do tratamento com cada um dos agentes irrigantes. Os microrganismos foram cultivados e contados nos discos de dentina e também foram registradas zonas de inibição no modelo de difusão de ágar, para cada irrigante. No modelo de dentina, o NaOCl e a doxicilina foram mais efetivos. No modelo de difusão de ágar, o NaOCl produziu menos inibição que o MTAD ou doxicilina. Munley & Goodell (2007) estudaram a influência do tipo de instrumento sobre a remoção de debris do canal radicular. Para tanto utilizaram 85 canais de dentes humanos extraídos, conservados em hipoclorito de sódio a 0,2% dos quais foram removidas as coroas, resultando em 15 mm o comprimento radicular de cada espécime. Os canais foram instrumentados com o sistema rotatório ProFile, utilizando-se a técnica coroa-ápice, alcançando o comprimento de trabalho com o instrumento #40.04, com irrigação de hipoclorito de sódio a 6%. As raízes foram randomizadas e divididas em 4 grupos experimentais com 20 espécimes cada e um grupo controle com 5 raízes. As raízes foram irrigadas com 5 ml de hipoclorito de sódio a 6% e ativação ultrassônica com a unidade P5. Nos grupos 1 e 2, foram utilizados ativação ultrassônica por 3 minutos e 1 minuto respectivamente, com um instrumento #15 FlexoFile, adaptado à unidade ultrassônica P5. Nos grupos 3 e 4, as raízes também sofreram ativação ultrassônica por 3 minutos e 1 minuto respectivamente, utilizando-se espaçador manual amarelo (Henry Schein), adaptado

63 62 à unidade ultrassônica P5. Os espécimes foram clivados e observados ao microscópio operatório e os resultados mostraram que, nos terços médio e cervical, não houve diferença entre os grupos, mas que no terço apical, a ação do instrumento FlexoFile por 1 minuto foi mais efetiva que 1 ou 3 minutos do espaçador. Kuab et al. (2009) avaliaram in vitro a efetividade do EDTA a 17%, com e sem o uso do ultrassom, na remoção da smear layer. Para tanto, usaram cento e cinco pré-molares humanos extraídos, com canais únicos e menos de 30º de curvatura, randomizados e instrumentados com o Sistema ProFile.04, técnica crown-down, tendo como liquido irrigante 1 ml de hipoclorito de sódio a 1%, entre cada instrumento usado. Após o preparo endodôntico, os dentes foram divididos em grupos: Os dentes do Grupo A foram irrigados com solução salina por 3 minutos, ativada com ultrassom. Os do Grupo B foram irrigados por 3 minutos com hipoclorito de sódio a 1%. Os do Grupo C foram irrigados com NaOCl a 1%, ativados com ultrassom. Os do Grupo D foram irrigados com EDTA a 17% por 3 minutos e os do Grupo E também foram irrigados com EDTA a 17%, porém ativados com ultrassom. Os dos Grupos F e G foram irrigados por 1 minuto com EDTA a 17%, sendo que os do Grupo G foram ativados com ultrassom. Os espécimes foram examinados em MEV, para se observar os escores de remoção de debris e smear layer. As análises estatísticas mostraram que, nos grupos em que foram usados EDTA e ativação ultrassônica, foram removidos maior quantidade de debris e smear layer. Esta análise mostrou também que 1 minuto é suficiente para remoção de smear layer e debris, quando usado EDTA como liquido irrigante, ativado com ultrassom. Al-Jadaa et al. (2009) avaliaram o poder umidificante da irrigação passiva ultrassônica com NaOCl a 2,5%, usado para dissolver tecido necrótico pulpar de canais radiculares acessórios simulados. Para tanto, foram feitos modelos de canais

64 63 radiculares em resina epóxi, com 0,2 mm de diâmetro, com ângulos definidos no terço médio e apical e cinco canais acessórios. Os modelos foram preenchidos com tecido pulpar bovino necrótico. Foram realizadas irrigações passivas ultrassônicas por cinco vezes, com duração de um minuto, em cada modelo. Após cada irrigação passiva, realizada por um minuto, a temperatura foi mensurada e feita uma fotografia digital. As fotografias foram analisadas, usando o programa de análise estatístico de imagem. O resultado mostrou que a irrigação passiva ultrassônica promove a dissolução do tecido pulpar, não havendo influência significativa da posição da angulação e causa uma elevação da temperatura da solução irrigante potencializando a ação umidificante da solução irrigadora. Um estudo foi realizado por Gregorio et al. (2009) para avaliar a penetração de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 5,25% sozinho ou combinado com ácido etileno diamino tetra acético (EDTA) a 17% em canais simulados, usando ativação sônica e ultrassônica. Quatrocentos e oitenta canais laterais simulados foram criados em oitenta raízes dentárias diafanizadas, que possuíam canais únicos e nas quais foram inseridas limas K #06 a 2, 4, 5 e 6 mm do comprimento de trabalho perpendicular ao longo eixo dos dentes, nas faces vestibular e lingual, para simular canais laterais. As amostras foram revestidas com silicone transparente para simular o tecido periodontal e distribuídas em quatro grupos. No Grupo 1, foi utilizada irrigação com NaOCl a 5,25% + ativação sônica; no Grupo 2, foi utilizada irrigação com NaOCl a 5,25% + ativação ultrassônica; no Grupo 3, foi utilizada irrigação com NaOCl a 5,25% e EDTA + ativação sônica; no Grupo 4, foi utilizada irrigação com NaOCl a 5,25% e EDTA + ativação ultrassônica. A ativação sônica foi realizada, utilizando-se Endoactivator inserido a 2 mm do comprimento de trabalho e ativado por 1 minuto. A ativação ultrassônica foi realizada, utilizando-se uma lima

65 64 ultra sônica de aço inoxidável inserida a 2 mm do comprimento de trabalho e ativada por 3 ciclos de 20 segundos cada. As amostras foram analisadas, observando-se as imagens geradas por uma câmara adaptada a um microscópio operatório e por imagens radiográficas após a inserção de um líquido radiopaco. As ativações sônicas e ultrassônicas mostraram-se eficazes, demonstrando significativa penetração nos canais laterais. A adição de EDTA não influiu na penetração da substância irrigadora, nos canais laterais. Zeltner et al. (2009) avaliaram a troca de temperatura, durante a irrigação passiva ultrassônica. Para tanto, os canais radiculares de três caninos superiores extraídos foram alargados até o instrumento K #45, após terem seus comprimentos de trabalho mensurados, utilizando instrumentos K #10, os quais foram colocados até o forame e recuado 0,5 mm. Os canais foram instrumentados pela técnica de forças balanceadas até o instrumento K #45, acrescida da técnica de recuo progressivo até o instrumento K #80, recapitulando com o instrumento K #45 e irrigação com NaOCl a 1%. Foram feitos orifícios a 3 mm, 6 mm e 9 mm do ápice radicular, nos quais foram adaptados fios ligados ao um aparelho medidor de temperatura. Instrumentos de aço inoxidável K #15, K #25 e K #35 e insertos de níquel-titânio foram colocados em um aparelho de ultrassom. A água destilada e o NaOCl a 1% foram colocados a uma temperatura de 20º. Dois grupos foram estabelecidos, sendo utilizados os dois irrigantes citados. Os instrumentos e o inserto ultrassônico foram acionados por 180 segundos. As temperaturas registradas foram mensuradas. Foi concluído que a ativação passiva ultrassônica aumenta a temperatura da solução irrigadora, utilizada pela energia liberada sobre estas soluções, melhorando a efetividade da desinfecção do canal radicular.

66 65 Bhuva et al. (2010) compararam a eficácia da irrigação passiva ultrassônica com a irrigação manual, utilizando hipoclorito de sódio a 1%, na remoção de biofilme com Enterococcus faecalis, em dentes humanos extraídos. Foram cultivados biofilmes com Enterococcus faecalis sobre as paredes de hemisecções de raízes com canais únicos, padronizadas, que tinham sido seccionadas longitudinalmente. Na sequência, as hemiseccções foram reaproximadas e as raízes foram divididas, aleatoriamente, em quatro grupos. Um grupo experimental (Grupo A) foi irrigado manualmente, utilizando como solução irrigadora hipoclorito de sódio a 1%. Em outro grupo experimental (Grupo B), foi realizada irrigação passiva ultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1%, por 1 minuto. Um grupo controle (Grupo C) foi irrigado com seringa convencional, utilizando solução salina estéril, ao passo que o outro grupo controle (Grupo D) não recebeu irrigação. As hemiseccções radiculares foram processadas para microscopia ótica, magnificadas a 700X e observados o terço cervical, médio e apical de cada hemisecção radicular. As imagens foram avaliadas por três examinadores independentes, usando um escore de quatro pontos. Não houve diferença significativa nas pontuações entre os grupos experimentais (Grupo A e Grupo B), nos três níveis observados, assim como não houve diferença significativa entre estes e o Grupo C, em todos os níveis observados. Concluiu-se, de acordo com a metodologia empregada, que a irrigação convencional, assim como a irrigação passiva ultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1% eram eficientes na remoção intraradicular de Enterococcus faecalis, enquanto a irrigação com solução salina estéril só foi parcialmente eficaz, na remoção de biofilmes. Harrison et al. (2010) investigaram a capacidade de um sistema de irrigação ultrassônica eliminar bactérias, em dentes humanos extraídos. Cento e

67 66 trinta raízes de dentes humanos hígidos, extraídos, foram inoculadas com Enterococcus faecalis e instrumentadas manualmente, sendo divididas, aleatoriamente, em dois grupos. Um grupo foi submetido à irrigação passiva ultrassônica, com hipoclorito de sódio a 1%, durante 1 minuto. No outro grupo foi colocado hidróxido de cálcio, por uma semana. As raízes foram seccionadas, sendo uma hemisecção processada para microscopia ótica e corada pelo método de Brown e Brenn e a outra processada para microscopia eletrônica de varredura. Foram examinados os terços cervical, médio e apical de cada hemiseccção radicular e marcada a presença de bactérias, por um critério pré-definido. A penetração bacteriana alcançou uma média de profundidade de 151 mµ, nos túbulos dentinários. Os autores concluíram que a ativação passiva ultrassônica, após a limpeza e modelagem dos canais radiculares, é tão eficiente na eliminação bacteriana quanto a colocação de hidróxido de cálcio, no interior do canal, por uma semana, porém em nenhum dos dois grupos, houve eliminação total de bactérias.

68 67 3 PROPOSIÇÃO O objetivo desta pesquisa foi comparar, por meio de análise realizada em Microscopia Eletrônica de Varredura, a capacidade de limpeza proporcionada por um sistema rotatório de níquel-titânio (Sistema ProTaper Universal), acrescido ou não da irrigação passiva ultrassônica do EDTA a 17%, na remoção da smear layer dos canais radiculares, nos seus diferentes terços.

69 68 4 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Lista de Materiais a) 1 litro de EDTA 17% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Itabuna, Brasil); b) 1 litro de soro fisiológico; c) 2 litros de hipoclorito de sódio 5,25% (Pharmapele Farmácia de Manipulação, Bahia, Brasil); d) 70 dentes pré-molares unirradiculares humanos extraídos, fornecidos pelo Banco de Dentes Humanos do Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic (Anexo H); e) agulhas hipodérmicas 25X4 (Becton Dickinson Ind. Cirúrgicas Ltda., São Paulo, Brasil); f) bancada para treinamento endodôntico (Endo - Centro de Estudos Endodônticos, Itabuna, Brasil); g) bomba aspiradora (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil); h) disco de aço diamantado (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil); i) espátula Le Cron (SS White Ltda., Rio de Janeiro, Brasil); j) estufa (Fanem Ind. e Com. Ltda. São Paulo, Brasil); k) fita de carbono condutora dupla face C-flat (Electron Microscopy Sciences Comp., Washington, EUA); l) gaze (Cremer Ltda., Blumenau, Brasil);

70 69 m) inserto ultrassônico Enac ST 21B (Osada Inc, Tokyo, Japão); n) lima Kerr #10, 21mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça); o) lima Kerr #15, 21 mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça); p) lima ProTaper Universal 25mm (Maillefer Corp. Ballaigues, Suíça); q) mandril para contra ângulo (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil); r) metalizador Denton Vacuum Desk II (Denton Vacuum St., Moorestown, EUA); s) MEV. JEOL JSM5600LV (JEOL. Tokyo, Japão); t) micro-motor (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil); u) motor Endo-Mate 2 (NSK Nakanishi Inc., Tochigi-ken, Japão); v) pinça clínica (SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, Brasil); w) ponta esférica diamantada no (KG Sorensen Ltda., São Paulo, Brasil); x) ponta reta (Kavo do Brasil S.A., Santa Catarina, Brasil); y) régua milimetrada (Ângelus Ltda., Londrina, Brasil); z) seringas plásticas de 5 ml com agulha 25X5 (Becton Dickinson Brasil Ltda., São Paulo, Brasil); aa) 1 litro de Timol 0,1% (Pharmapele Farmácia de Manipulação. Itabuna, Brasil); bb) Apareljo ultrassônico endodôntico Enac OE5 (Osada Inc, Tokyo, Japão). 4.2 Método O Projeto de Pesquisa deste trabalho foi entregue inicialmente para a apreciação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de

71 70 Odontologia e Centro de Pesquisas Odontológicas São Leopoldo Mandic, sendo o mesmo aprovado em 18 de fevereiro de Protocolo 2008/0259 (Anexo G). Foram utilizados 70 (setenta) dentes pré-molares humanos, com raizes e canais únicos, achatados no sentido vestíbulo-palatino, doados pelo Banco de Dentes do Centro de Pesquisa Odontológica São Leopoldo Mandic (Anexo H), que foram radiografados no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual e armazenados em hipoclorito de sódio a 2,5% por uma hora, para limpeza e desinfecção. Desinfetados, foram colocados em água corrente por mais uma hora, para retirada do hipoclorito de sódio e armazenados em frascos de vidros, contendo solução de Timol a 0,1%. Quando da utilização, os dentes estudados foram lavados em água corrente e armazenados em frascos com soro fisiológico, secos com jato de ar e gaze, cortados no sentido transversal, em nível do colo anatômico das unidades, mantendo as raízes com 15 mm, padronizando seus tamanhos. Então, os dentes foram separados em três grupos, de forma aleatória, conforme o organograma abaixo:

72 71 Figura 1 Organograma da distribuição dos Grupos. Os dentes do grupo 1 (um), com 30 (trinta) dentes, foram montados em uma bancada para treinamento endodôntico, utilizada no Endo - Centro de Estudos Endodônticos, Itabuna, Brasil (figura 2), tiveram os canais instrumentados utilizandose a seqüência operatória original do Sistema ProTaper Universal, até o instrumento F3 (figura 3), tendo os instrumentos acionados por um motor Endo-Mate 2 (figura 4) a uma velocidade de 300 rpm e 3 Ncm² de torque; utilizando-se como substância irrigadora auxiliar 5,0 ml de hipoclorito de sódio a 5,25%, realizando irrigação/aspiração da substância, com uma seringa plástica de 5 ml/agulha 25X5 e ponta aspiradora de um Equipo Unic, da Kavo do Brasil S.A., entre cada instrumento utilizado (SX, S1, S2, F1, F2 e F3).