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1 artigo original Morfologia do terço apical da raiz e dos canais de dentes com hipercementose RESUMO Objetivo: esse estudo tem o objetivo de estudar a influência da hipercementose na morfologia radicular e dos canais radiculares, utilizando diferentes métodos de observação: diafanização, radiográfico, estereomicroscopia e microscopia óptica. Métodos: foram selecionados 130 dentes para avaliação morfológica comparativa. Dentre esses, 60 dentes com hipercementose e 30 sem foram selecionados para avaliação pela técnica de diafanização. A avaliação foi baseada em aspectos como tipo de hipercementose, número de canais radiculares e configuração, superfície radicular e presença de forame apical e de deltas apicais. Os 20 dentes com hipercementose remanescente foram comparados microscopicamente a 20 dentes com formação radicular normal utilizando a técnica de coloração de hematoxilina e eosina (H.E.), a fim de estudar o padrão de deposição de cemento e aspectos morfológicos do canal radicular. A avaliação foi realizada por dois examinadores e Como citar este artigo: Barros LAP, Pinheiro BC, Azeredo RA, Consolaro A, Pinheiro TN. Root and canal morphology of the apical third of teeth with hypercementosis.. 1 Doutora em Odontologia, USP. Professora Associada, UFES. Liliana Aparecida Pimenta de BARROS 1 Bethânia Camargo PINHEIRO 2 Rogério Albuquerque AZEREDO 3 Alberto CONSOLARO 4 Tiago Novaes PINHEIRO 5 submetida ao teste kappa de concordância. Os dados obtidos foram comparados por meio do teste de Kruskal-Wallis de análise de variância, e o teste de Dunn foi utilizado para comparações individuais. Resultados: o exame com a diafanização demonstrou uma frequência maior de hipercementose do tipo clava (65%), seguido de hipercementose focal (35%). com hipercementose apresentaram aumento significativo da presença de deltas apicais (53,3%). Uma frequência maior de constrições do canal radicular (55%) e modificações no trajeto do canal radicular (46,6%) também foram observados. A avaliação microscópica fundamenta a influência da hipercementose nas características morfológicas do terço apical radicular de um dente com hipercementose, o que pode prejudicar o tratamento endodôntico. Palavras-chave: Hipercementose. Cavidade pulpar. Endodontia. 2 Doutor em Endodontia, FOB-USP. 3 Doutor em Ciências Morfofuncionais, USP. Professor Associado, UFES. 4 Livre-docente em Patologia, USP. 5 Doutor em Patologia Bucal, USP. Professor de Patologia Bucal, UEA.» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Recebido: 17/08/2013. Aceito: 18/08/2013.» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias. Endereço para correspondência: Tiago Novaes Pinheiro Rua Conde de Anadia, 23 Yellow Tower Ap 404, Parque 10 Manaus/AM CEP: tpinheiro@uea.edu.br Dental Press Endodontics 53

2 [ artigo original ] Morfologia do terço apical da raiz e dos canais de dentes com hipercementose Introdução A hipercementose é caracterizada pela deposição excessiva de cemento além dos limites fisiológicos do dente, promovendo um espaçamento anormal do ápice que se torna arredondado e/ou com sua aparência macroscópica alterada. A incidência de hipercementose por raça ou grupo populacional não foi estabelecida até o momento. A frequência do fenômeno foi estudada em 137 indivíduos, encontrando 529 dentes envolvidos pelo processo 1. O estudo reportou um média de 3,8 dentes com hipercementose por indivíduo, com média etária de 47,3 anos, e os pré-molares foram os dentes mais afetados. Outros estudos demonstraram dentes com hipercementose radicular em 84%, entre uma coleção de 104 esqueletos dos séculos XVII a XIX, de escravos em Barbados 2. A hipercementose radicular foi encontrada em 10 dos 54 espécimes obtidos de populações costeiras pré-históricas do Texas, nos Estados Unidos da América 3. A etiologia da hipercementose é atribuída a várias condições, como estresse funcional decorrente de forças oclusais; erupção dentária contínua; deposição reacional inflamatória; fatores sistêmicos, como arterosclerose, acromegalia, artrites, doenças tireoidianas e doença de Paget Alterações na morfologia radicular decorrentes da hipercementose compreendem a hipercementose em forma de clava, resultante da deposição de cemento em todas as superfícies radiculares; hipercementose focal, uma deposição de cemento de forma globular em uma das superfícies radiculares; e a hiperplasia cementária circular (HCC), que apresenta deposição de cemento na superfície radicular sem afetar o ápice dentário 14. A hipercementose não altera radiograficamente a relação espacial entre a superfície radicular, o ligamento periodontal e o osso alveolar. Eventualmente, a deposição atípica de cemento pode ser identificada em áreas focais, como projeções cementárias externas. A presença de vasos sanguíneos e filamentos neurais associados à deposição irregular de cemento pode contribuir para a formação de foraminas múltiplas durante a deposição cementária, decorrente da hipercementose, originando deltas apicais 1,9. A falta de estudos recentes relacionados a esse tema, somados às implicações endodônticas potenciais, inspira a avaliação das diferenças morfológicas no terço apical e no canal radicular de dentes com hipercementose. O presente trabalho utilizou diferentes métodos para realizar essas observações, e um estudo comparativo entre ambas foi estabelecido para julgar seu valor diagnóstico. Material e Métodos Os 130 dentes examinados no presente estudo foram selecionados do banco de dentes dos arquivos de rotina do laboratório de Patologia Bucal da instituição de um dos autores. Os espécimes foram mantidos fixados em solução de formalina a 10%, acondicionados em frascos e etiquetados para sua identificação. O consentimento para uso de tecidos humanos foi obtido em um comitê de ética em pesquisa. Os critérios diagnósticos na seleção da amostra foram: formação de cemento além dos limites fisiológicos do dente, com alteração da morfologia radicular detectável macroscopicamente. A amostra foi constituída de 80 dentes com hipercementose e 50 sem hipercementose. Desses espécimes, 60 dentes com hipercementose e 30 sem hipercementose foram selecionados para ser analisados pela técnica de diafanização. Dos 40 dentes remanescentes, 20 com e 20 sem hipercementose foram selecionados para a avaliação microscópica. Os espécimes com hipercementose foram, ainda, classificados por meio de estereomicroscopia no que diz respeito a suas características morfológicas, tais como o tipo de hipercementose, a superfície, o eixo longitudinal radicular e a visualização do forame apical. Após essa classificação, os dentes foram radiografados com um aparelho de raios-x de 70Kvp e 7,5mA (Dabi-Atlante, São Paulo), com um cone de 16cm, a uma distância padronizada de 16cm do dente, e o período de exposição utilizado foi de 0,5 segundos. As películas radiográficas utilizadas foram o Kodak Ultraspeed DF- 58 (Eastman Kodak, Nova Iorque, EUA). A técnica de processamento radiográfica utilizada foi de tempo-temperatura, com um tempo de revelação de 3,5 minutos. As radiografias foram examinadas por dois observadores treinados independentes utilizando um negatoscópio e uma lupa (2x), em sala escura. Os aspectos radiográficos das alterações em radiointensidade radiculares entre cemento e a dentina no terço apical foram consideradas. Ainda, foram observados os aspectos morfolófgicos radiculares como número de raízes, distribuição e superfície, direção adquirida decorrente da hipercementose e a largura do canal radicular. Os 50 dentes sem hipercementose foram usados como base de comparação Dental Press Endodontics 54

3 Barros LAP, Pinheiro BC, Azeredo RA, Consolaro A, Pinheiro TN Os 90 dentes escolhidos para essa parte do estudo (60 com e 30 sem hipercementose) foram divididos em grupos de molares maxilares, molares mandibulares, pré-molares maxilares, pré-molares mandibulares, dentes maxilares anteriores e dentes maxilares mandibulares. Cada grupo foi constituído por dez dentes com hipercementose e outros cinco sem hipercementose. Acessos cavitários foram preparados e os dentes foram imersos em solução de hipoclorito de sódio a 5% por 24h, seguido de ultrassonicação (Ultrassonic bath, EM Scope lab Ltd, Londres, Inglaterra) para dissolver o tecido pulpar. Os dentes foram secados e o sistema de canais radiculares injetados coronalmente por tinta nanquim (Windsor & Newton Indian Ink, Londres, Inglaterra) com uma agulha hipodérmica (Sherwood Medical Company, St. Louis, EUA) assistida por sucção a vácuo apicalmente; após o processo, resina acrílica autopolimerizável foi colocada no acesso radicular. Após 12 horas de secagem, os dentes foram descalcificados em solução de ácido clorídrico a 5% por 48 a 72 horas, e o processo foi monitorado por meio de radiografias periódicas. Os dentes descalcificados foram lavados em água corrente por quatro horas e desidratados em concentrações crescentes de etanol (60, 70, 80, 90 e 95%) (MJ Patterson, Dustable, Reino Unido) por dois dias, iniciando-se a diafanização pela imersão em xilol e armazenados para observação em salicilato de metila (Pharmacos Ltd, Southend-on-Sea, Reino Unido). Após a diafanização, esses espécimes foram observados por dois avaliadores independentes, diferentes daqueles que avaliaram as radiografias, utilizando um estereomicroscópio com magnificação de 5x. Os avaliadores foram solicitados para coletar os dados de forma similar à utilizada no registro radiográfico. Os dados coletados pelos avaliadores da técnica de diafanização foram, então, comparados aos dados obtidos na avaliação radiográfica. Todos os dados obtidos da avaliação dos 90 dentes mencionados foram tabulados no programa Microsoft Excel. Os valores do teste kappa de concordância entre avaliadores para as características radiculares e dos canais radiculares pelos métodos radiográficos e de diafanização foram computados. A diafanização dos canais radiculares foi estabelecida como um padrão para o estudo dos aspectos morfológicos. A análise estatística foi por meio do teste não paramétrico de análise de variância de Kruskal-Wallis. O método foi utilizado para determinar se houve diferença significativa entre os grupos com e sem hipercementose. O teste de Dunn foi utilizado para comparações individuais. As diferenças foram consideradas significativas com valores de p < 0,05. Os 40 espécimes restantes foram divididos em dois grupos: A, 20 dentes com hipercementose; B, 20 dentes sem hipercementose, divididos em cinco molares es, cinco molares es, cinco pré-molares es e cinco pré-molares es em cada grupo. O terço apical radicular desses espécimes foram seccionados para os procedimentos histotécnicos utilizando um disco de carborundum. A desmineralização foi realizada utilizando solução de EDTA a 5% (ph 7.0). Após embebidos em parafina, os espécimes foram cortados no sentido horizontal com cortes de 5µm e corados com coloração de H.E. A observação morfológica comparativa objetivou os canais dentinário e cementário, o padrão de deposição do cemento, as linhas incrementárias de cemento, bem como a presença de reabsorção dentária interna ou externa. Resultados Os dados obtidos da análise morfológica interagindo os aspectos radiográficos, da estereomicroscopia e da diafanização dos diferentes tipos de hipercementose, e a configuração da morfologia do canal radicular em cada grupo dentário avaliado estão disponíveis nas Tabelas 1 e 2. As Tabelas 3 e 4 demonstram os achados morfológicos obtidos com os métodos descritos em dentes com e sem hipercementose, bem como a configuração dos canais radiculares de cada grupo dentário avaliado. Quanto à morfologia radicular, dos 60 dentes estudados por meio da diafanização, 39 (65%) apresentaram hipercementose em forma de clava e 21 (35%) apresentaram hipercementose focal; nenhum dos dentes estudados apresentou hiperplasia cementária circular. Os resultados do teste kappa sobre a comparação entre a técnica radiográfica e a diafanização foi substancial ( = 0,6) para o tipo de hipercementose. A superfície radicular foi caracterizada irregular em 86,6% dos dentes com hipercementose e em 90% dos sem hipercementose. Porém, essas irregularidades foram mais fáceis de se detectar por meio da diafanização do que pelo exame radiográfico ( = 0,2 e 0,1, respectivamente). A deformação do eixo longitudinal radicular foi observado em 66,6% dos dentes com hipercementose e em 60% dos sem hipercementose. Essa característica Dental Press Endodontics 55

4 [ artigo original ] Morfologia do terço apical da raiz e dos canais de dentes com hipercementose mostrou concordância substancial quando comparadas as técnicas de diafanização e radiográfica ( = 0,9 e 0,9, respectivamente). As alterações mais distinguíveis durante a comparação entre dentes com ou sem hipercementose foram a maior frequência de deltas apicais nos dentes com hipercementose: 53,3% (32 espécimes) contra 20 (6 espécimes) entre aqueles sem hipercementose. Essa alteração morfológica foi a única que mostrou valores significativos Tipo Superfície Eixo longitudinal Grupo dentário maxilar mandibular (p = 0,01) entre grupos dentários na comparação individual. Esses deltas apicais foram observados apenas utilizando a diafanização ( = 0) (Fig. 1). Alterações na largura do canal radicular no terço apical em dentes com hipercementose revelaram uma constrição abrupta no terço apical do canal radicular em 40%, ou uma constrição progressiva em 15% dos 60 espécimes avaliados ( = 0,2; comparando radiografia e diafanização). Os espécimes sem Tabela 1. Achados morfológicos dos diferentes tipos de hipercementose em cada grupo dentário detectados pela analise radiográfica, estereomicroscópica e diafanização.. Forame apical Reabsorção dentária maxilar mandibular anteriores es anteriores es Clava CCH Focal Regular Irregular Normal Deformado Observável Não observável Externa Grupo dentário Interna Apical Lateral Tabela 2. Achados morfológicos da configuração dos canais radiculares em cada grupo dentário com hipercementose detectados por meio da análise radiográfica, estereomicroscópica e diafanização. Canal radicular Número e distribuição Superfície Largura do canal radicular anteroses anteroes Um canal Dois canais Canal lateral Canal colateral Constrição Delta apical Regular Irregular Contínua Progressiva Abrupta Direção Modificada Inalterada Leve Moderada Severa Dental Press Endodontics 56

5 Barros LAP, Pinheiro BC, Azeredo RA, Consolaro A, Pinheiro TN Tabela 3. Achados morfológicos de cada grupo dentário sem hipercementose detectados por meio da análise radiográfica, estereomicroscópica e diafanização. Superfície Eixo longitudinal Forame apical Reabsorção dentária Canal radicular Grupo dentário anteroses Regular Irregular Normal Deformado Observável Não observável Externa Número e distribuição Superfície Largura do canal radicular Direção Interna Grupo dentário Apical Lateral anteroses anteroes Tabela 4. Achados morfológicos da configuração dos canais radiculares em cada grupo dentário sem hipercementose detectados pela analise radiográfica, estereomicroscópica e diafanização. Um canal Dois canais Canal lateral Canal colateral Constrição Modificada Delta apical Regular Irregular Contínua Progressiva Abrupta Inalterada hipercementose apresentaram largura contínua do canal no terço apical em 73,3% dos 30 dentes avaliados ( = 0,3; comparando radiografia e diafanização). Apesar desses valores, uma diferença relativa entre dentes com e sem hipercementose foi observada com o teste de Kruskall-Wallis (p = 0,5). Mudanças no trajeto original do canal radicular foram encontradas em 46,6% dos espécimes (28 espécimes). A concordância entre a análise radiográfica e a diafanização foi de = 0,3. A concordância entre radiografias e técnica de diafanização foi = 0,1. A comparação entre grupos com e sem hipercementose foi de p = 0,3; a Figura 2 demonstra a alteração do trajeto do canal radicular em dentes com e sem hipercementose. Leve Moderada Severa anteroes Microscopicamente, exceto pela distribuição e espessura de cemento, os aspectos morfológicos do dois grupos A e B demonstraram padrões de incremento cementário similares. Em dentes com hipercementose, o canal radicular apresentou secções esféricas ou ovaladas, assim como naqueles sem hipercementose. Algumas secções do grupo A demonstraram irregularidades na parede do canal radicular compostas por dentina desorganizada misturada com tecido cementário. Em outros momentos, o canal radicular cementário foi claramente identificado, caracterizado pela deposição de cemento envolta do compartimento do canal radicular. A deposição cementária na superfície do grupo A apresentou um padrão regular, Dental Press Endodontics 57

6 [ artigo original ] Morfologia do terço apical da raiz e dos canais de dentes com hipercementose levemente ondulado e concêntrico na maioria dos casos. Identificou-se cemento celular e acelular nos grupos A e B; ainda, uma linha demarcatória entre dentina e cemento nem sempre apresentou-se bem definida. A presença de cementículos nos dentes do grupo A também puderam ser observados aderidos à superfície radicular ou inseridos na estrutura do cemento (Fig. 3). A D A B E Numerosos canalículos foram encontrados em alguns espécimes com hipercementose. Considerando a localização, a presença de remanescentes celulares da polpa e a relação com o canal principal, é razoável presumir que esses canalículos deveriam fazer parte de deltas apicais. Em outros momentos, esses canalículos apareceriam obliterados por linhas incrementárias de deposição de cemento (Fig. 3). Figura 1. Aspectos comparativos de dentes molares com hipercementose ( A, B e C) e sem hipercementose ( D, E e F ). Note a complexa anatomia do terço apical, detectável por meio da técnica de diafanização em dentes com hipercementose em forma de clava. Magnificação original de 5x. B C F Figura 2. Diferenças entre os pré-molares e molares es, sem hipercementose ( A e B) e com hipercementose (C e D ), obtidas por meio da técnica de diafanização. O trajeto do canal radicular dos espécimes sem hipercementose exibe uma trajetória regular. Magnificação original de 5x. C D Dental Press Endodontics 58

7 Barros LAP, Pinheiro BC, Azeredo RA, Consolaro A, Pinheiro TN A D G H Figura 2. Aspectos microscópicos da hipercementose. Em A e B, a presença de cementículos intimamente relacionados com o cemento e, ainda, a inclusão pela deposição de cemento. C mostra uma ligeira fusão entre o cemento e o cementículo periodontal. Note em D e E a presença de canalículos que podem ser parte de deltas apicais. Um dos canalículos em E parece parcialmente obliterado, com linhas incrementais de deposição de cemento. O padrão de deposição de cemento é destaque em F, G (cemento acelular) e H ( cemento celular com inúmeros cementoblastos ). Magnificação original: A) 16x; B) 400x; C) 160x; D) e E) 40x; F) e G) 16x; H) 160x. Coloração H.E. Discussão Os métodos aplicados no presente estudo visam avaliar a hipercementose e sua influência na morfologia do canal radicular, de diferentes pontos de vista. Os achados radiográficos trouxeram a perspectiva comumente encontrada na prática endodôntica; o método de coloração dos canais com diafanização mostrou-se excelente para a avaliação tridimensional da morfologia do canal radicular; e a avaliação E B microscópica elucidou aspectos morfológicos da deposição do cemento e seu relacionamento com a formação do canal radicular. As radiografias em si demonstraram valor limitado quando estudou-se alguns aspectos do sistema de canal radicular 14,16 ; a interação de diferentes métodos aplicados no presente estudo objetivou minimizar essa possibilidade. A única característica estudada estritamente ligada à hipercementose, que atingiu concordância substancial entre C F Dental Press Endodontics 59

8 [ artigo original ] Morfologia do terço apical da raiz e dos canais de dentes com hipercementose as técnicas radiográficas e de diafanização, foi relacionada à classificação do tipo de hipercementose ( = 0,6). A presença de deformações no eixo longitudinal do canal radicular ( = 0,9, com hipercementose; e = 0,9, sem hipercementose) também apresentou concordância substancial entre diafanização e radiografia; porém, como nos achados sobre a superfície radicular, resultados muitos semelhantes foram encontrados quando comparou-se dentes com ou sem hipercementose. Portanto, outros fatores provavelmente influenciam a formação do terço apical do canal radicular e promovem deformações eixo longitudinal do canal radicular 17. Apesar da técnica de diafanização ser útil apenas como uma ferramenta para ensino/pesquisa, com pouca ou nenhuma aplicabilidade clínica, a alta frequência de deltas apicais em dentes com hipercementose observados no presente estudo foi possível apenas por meio desse método. Outros achados morfológicos interessantes para serem considerados no estudo foram as alterações na largura do canal radicular no terço apical e as mudanças no trajeto original do canal radicular, decorrentes da hipercementose. Portanto, uma inferência clínica pode ser desenhada desses achados: a instrumentação de dentes com hipercementose deveria levar em conta a possibilidade de existir uma anatomia radicular complexa no terço apical, mesmo quando não observável radiograficamente. Outros métodos radiográficos dariam mais informação a esse estudo. O impacto metodológico da microtomigrafia de raios-x com reconstruções de alta qualidade da morfologia interna e externa de dentes com hipercementose poderia ser aplicada como uma técnica observacional diferente. Esse método poderia ser uma alternativa, uma ferramenta tridimensional para ensino e pesquisa 18. O presente estudo chama a atenção para um fator clínico interessante relacionado à influência da hipercementose na localização apical eletrônica. Estudos prévios demonstraram que à medida que a largura do forame principal aumenta, a discrepância entre a aferição eletrônica e a real posição do forame principal também aumenta 19. O presente estudo encontrou que a hipercementose normalmente aumenta a presença de deltas apicais, o que pode reduzir a presença de um forame principal. Mais estudos poderão abraçar esse tema avaliando, de forma apropriada, a possibilidade da hipercementose afetar a acuidade de localizadores apicais. Os resultados observados nesse estudo levam a futuras correlações entre a presença de hipercementose e o tipo de canal radicular. A maioria das classificações foi feita sem a observação da presença de hipercementose As características morfológicas da influência da hipercementose na formação do terço apical radicular, observadas por meio de técnicas de estereoscopia, radiografia e de diafanização, foram coerentes com a avaliação microscópica. A deposição contínua do cemento, observada em dentes com hipercementose, foi associada à presença de numerosos canalículos, provavelmente parte de deltas apicais, bem como as constrições no canal cementário decorrentes de linhas incrementárias de deposição de cemento no entorno do compartimento do canal radicular. Esses achados podem ser relevantes quando aplicados em estudos sobre a junção cemento-dentinária, forame apical e sobre a constrição apical 26. A avaliação microscópica da morfologia da raiz e do canal radicular de dentes com hipercementose foi similar às observadas em outros estudos 1,9. A influência da hipercementose na superfície radicular externa constitue a maior limitação ao se utilizar os métodos propostos nesse estudo. Como e onde o forame apical e acessório estão distribuídos, em decorrência da hipercementose, e as possíveis variações relacionadas aos morfotipos, já foi demonstrado por meio de microscopia eletrônica de varredura, comparando dentes com e sem hipercementose 14. Conclusões O presente estudo observou que a hipercementose pode causar uma maior frequência de deltas apicais, constrição na largura do canal e mudanças no trajeto original do canal radicular no terço apical de dentes comprometidos. Esses achados apontam para a possibilidade da existência de uma anatomia dos canais radicares complexa no terço apical de dentes com hipercementose, que, às vezes, é desapercebida pelo exame radiográfico convencional Dental Press Endodontics 60

9 Barros LAP, Pinheiro BC, Azeredo RA, Consolaro A, Pinheiro TN Referências 1. Gardner BS, Goldstein H. The significance of hypercementosis. Dent Cosmos.1931;73: Corruccini RS, Jacobi KP, Handler JS, Aufderheide AC. Implications of tooth root hypercementosis in a Barbados slave skeletal collection. Am J Phys Anthrop. 1987;74(2): Comuzzie AG, Steele DG. Enlarged occlusal surfaces on first molars due to severe attrition and hypercementosis: examples from prehistoric coastal populations of Texas. Am J Phys Anthropol.1989;78(1): Aldred MJ, Cooke BED. Paget s disease of bone with involvement of the dental pulp. J Oral Path Med. 1989;18(3): Azaz B, Ulmansky M, Moshev R, Sela J. Correlation between age and thickness of cementum in impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1974;38(5): Azaz B, Michaeli Y, Nitzan D. Aging of tissues of the roots of non-functional human teeth (impacted canines). Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1977;43(4): Hopewell-Smith A. Concerning human cementum. J Dent Res. 1920;2: Kronfeld R. The biology of cementum. J Am Dent Assoc. 1938;25: Dewey KW. Normal and pathological cementum formation. Dent Cosmos. 1926;68: Thoma KH, Goldman HM. The pathology of dental cementum. J Am Dent Assoc.1939;26: Israel H. Early hypercementosis and arrested dental eruption: heritable multiple ankylodontia. J Craniofac Genet Dev Biol. 1984;4(3): Soni NN. A microradiographic and polarized light study of cementum in Paget s disease. J Oral Med. 1969;24(2): Leider AS, Garbarino VE. Generalized hypercementosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987;63(3): Pinheiro BC, Pinheiro TN, Capelozza AL, Consolaro A. A scanning electron microscopic study of hypercementosis. J Appl Oral Sci. 2008;16(6): Monahan R. Periapical and localized radiopacities. Dent Clin North Am. 1994;38(1): Omer OE, Al Shalabi, RM, Jennings M, Glennom J, Claffei NM. Comparison between clearing and radiographic techniques in the study of the root canal anatomy of maxillary first and second molars. Int Endod J. 2004;37(5): Kovacs I. Contribution to the ontogenetic morphology of roots of human teeth. J Dent Res.1967;46(5): Bjørndal L, Carlsen O, Thuesen G, Darvann T, Kreiborg S. External and internal macromorphology in 3D-reconstructed maxillary molars using computerized X-ray microtomography. Int Endod J.1999;32(1): Stein TJ, Corcoran JF, Zillich RM. Influence of the major and minor foramen diameters on apical electronic probe measurements. J Endod. 1990;16(11): Ounsi HF, Naaman A. In vitro evaluation of the reliability of the Root ZX electronic apex locator. Int Endod J. 1999;32(2): Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984;58(5): Gulabivala K, Aung TH, Alavi A, Ng Y-L. Root and canal morphology of Burmese mandibular molars. Int Endod J. 2001;34(5): Gulabivala K, Opasanon A, Ng Y-L, Alavi A. Root and canal morphology of Thai mandibular molars. Int Endod J. 2002;35(1): Kartal N, Yanıkoglu F. Root canal morphology of mandibular incisors. J Endod. 1992;18(11): Ng Y-L, Aung TH, Alavi A, Gulabivala K. Root and canal morphology of Burmese maxillary molars. Int Endod J. 2001;34(5): Ponce EH, Fernández JAV. The cemento-dentino-canal junction, the apical foramen, and the apical constriction: evaluation by optical microscopy. J Endod. 2003;29(3): Dental Press Endodontics 61