FUSÃO, GEMINAÇÃO OU MACRODONTIA? RELATO DE UM CASO CLÍNICO FUSION, GEMINATION OR MACRODONTIA? A CASE REPORT
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- Sabina Penha Neiva
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1 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, FUSÃO, GEMINAÇÃO OU MACRODONTIA? RELATO DE UM CASO CLÍNICO FUSION, GEMINATION OR MACRODONTIA? A CASE REPORT Maria Gabriela Pereira de Carvalho a Gabriele Pavanelo Perez b Silvana de Souza Alves b Bruno de Carvalho de Christo c Resumo No presente caso é descrito o tratamento endodôntico de um dente diagnosticado como geminado. Esta anomalia dentária exigiu modificações no tratamento convencional. Durante a abertura coronária as dificuldades foram proporcionadas pelas alterações na morfologia externa do dente e da câmara pulpar. As dificuldades na instrumentação ocorreram devido à união das raízes e no momento da obturação, pela necessidade do travamento do cone. Através da analise das radiografias periapicais e da anatomia diferenciada realizamos o plano de tratamento. A técnica de instrumentação empregada foi a coroa-ápice, foram realizadas trocas de hidróxido de cálcio. Na obturação utilizou-se a técnica do cone rolado, onde 3 cones de numero 80 foram plastificados e assentados como cone principal. Em dentes que apresentem geminação, devemos dar atenção à modificação da morfologia interna e externa evitando assim, iatrogenias durante a abertura coronária, odontometria, preparo dos condutos radiculares, conometria e obturação. Podemos optar pela colocação do tampão de hidróxido de cálcio ou de MTA no ápice radicular e a união de cones principais para melhorar o travamento, e o cimento obturador propicia um selamento adequado, levando ao sucesso o tratamento. PALAVRAS-CHAVE: Endodontia, germinação, fusão, macrodontia a Professora Adjunto Departamento de Estomatologia UFSM. Doutora em endodontia Granada Espanha. b Cirurgiã dentista. c Acadêmico de Ciência da Computação da UFSM
2 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Abstract In the present case, the endodontic treatment of a tooth diagnosed as geminated is described. This dentary anomaly demanded changes in the conventional treatment. During the coronary opening, difficulties appeared because the external morphology of the tooth and the pulpar chamber were altered. The instrumental difficulties happened due to the union of the roots and during the obturation, by the need of cone locking. Through the analysis of the periapical radiographies and the differentiated anatomy, we realized the treatment plan. The instrumentation technique used was the corona-apex, calcium hidroxide interchanges were made. In the obturation, the rolled cone technique was used, where 3 cones of number 80 were plastificated and seated as main cone. In teeth that shows gemination, we should pay attention to the internal and external morphological change, thus avoiding iatrogenies during the coronary opening, odontometry, radicular conduct preparing, conometry and obturation. We can opt by putting the calcium hidroxide tampon or MTA in the radicular apex and the union of the main cones to improve locking, and the obturation cement gives an adequate sealing, leading to a successful treatment. KEYWORDS: Endodonty, gemination, fusion, macrodontia
3 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Introdução Mesmo para profissionais experientes, o tratamento de dentes portadores de alterações em sua morfologia representa um desafio, sendo que em muitos casos a única alternativa terapêutica é a extração (Pereira e colaboradores 10 ). As alterações morfológicas receberam diversas classificações ao longo dos anos. Por razão de ordem didática, pela clareza e objetividade, preferimos adotar o método baseado na morfologia terminal em que as anomalias se classificam segundo os aspectos apresentados nos exames clínico, radiográfico de interesse endoodontico (Carvalho e colaboradores 4 ). A geminação é uma anomalia com tendência hereditária 16,13, que ocorre devido à tentativa de dois dentes desenvolverem-se a partir de um único germe dental 10,7,12 sem, contudo, separarem-se totalmente 16,2,3,13 como conseqüência disto, temos um dente com tamanho maior que o normal, sem alterar o numero de dentes na dentição afetada 10,2,5. Na maioria dos casos ocorre na dentição decídua 10,3,36,15, sendo os incisivos os mais atingidos 10. Os dentes geminados geralmente apresentam divisão incompleta aonde se observa uma coroa grande 10, dupla ou bífida, com um sulco do bordo incisal à região cervical 3,5, uma única raiz 10,16,3 e um único canal 10,6,5, ou seja, apresentam condutos radiculares em número normal porém alargados pela tentativa de divisão 2. A Fusão, ao contrário da geminação, se dá pela união de dois germes dentários, podendo ser completa ou incompleta dependendo do estágio do desenvolvimento dental no momento em que ela ocorre 10,2,16,6,3,5,15,13. O dente fusionado apresenta-se como uma única estrutura dental grande 12 e parece ter tendência hereditária 16,7,3,13. Algumas vezes, pode-se observar duas câmaras pulpares e condutos radiculares independentes 10,15,7,2 sendo a dentina compartilhada não existindo esmalte e cemento entre as dentinas no local da união 5,6,3,12,13. Quando a união se dá por dois germes da série normal, o paciente aparenta ter perdido um dente, ou seja, apresenta número menor de dentes que o normal para a dentição atingida 10,3,5 que também, geralmente, é a decídua 10,16,3,13 sendo os dentes anteriores os preferidos 10,3,5,7. Porém, nos casos em que a união se dá com um germe de um dente supranumerário, o número de dentes não é afetado 5,3,10 e a diferenciação da geminação pode se tornar impossível 10,12. A macrodontia se caracteriza pelo aumento do tamanho do dente 3,16,2,13,7,1 sem a presença de sulcos de clivagem ou lobulações 5. É mais comum na dentição permanente, atingindo principalmente incisivos centrais superiores 7,1, pode manifestar- se somente na coroa ou na raiz do dente 1,2 e tem como principal problema afetar a estética dental 7. A seguir será descrito o tratamento endodôntico de um dente que recebeu como diagnóstico mais provável a geminação pelo fato de apresentar duas câmaras pulpares e um único e amplo conduto radicular.
4 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Caso Clínico Paciente do sexo masculino, 23 anos, compareceu a clínica de Endodontia da Universidade Federal de Santa Maria para avaliação do incisivo central superior esquerdo. O dente, ao exame clínico, revelou anatomia coronária diferenciada com a presença de uma coroa bífida, na qual estava presente um sulco central que partia da junção cemento-esmalte, atravessava a porção incisal e terminava na junção cemento-esmalte oposta (Figura 1). O paciente relatou história de dor anterior, porém ausente no momento da consulta e os testes de sensibilidade tiveram resultados negativos. O dente apresentava restauração e lesão de cárie, mas a câmara pulpar estava fechada. O exame radiográfico evidenciou a presença de um único conduto radicular amplo e duas câmaras pulpares isoladas, correspondendo cada uma a uma porção da coroa bífida (Figura 4). A região apical e periapical apresentava rarefação difusa evidenciando necrose pulpar e lesão periapical sugestiva de abscesso crônico. Na primeira sessão isolou-se o dente para a realização da abertura coronária, analisando-se a anatomia diferenciada e as radiografias periapicais (Figura 2). A técnica de instrumentação foi a coroa ápice com neutralização progressiva e emprego de instrumentos de terceira série devido ao grande diâmetro do conduto radicular (Figuras 3 e 5). Foram realizadas trocas de curativo com pasta de hidróxido de cálcio. Para a obturação foi feita a preparação do cone principal que consistiu em rolar, entre duas placas de vidro sobre uma chama, três cones de gutapercha nº 80 previamente amolecidos até se obter um cone de calibre e formato adequados às características do canal a ser obturado (Figura 6). Figuras 1, 2 e 3 Aspecto clínico da geminação.
5 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Após o preparo do cone rolado, ele foi desinfectado em solução de hipoclorito de sódio, lavado em álcool e secado. Realizou-se um tampão com hidróxido de cálcio, fez-se a adaptação do cone ao conduto radicular e em seguida, a obturação com condensação lateral usando cones de guta-percha secundários utilizando o cimento obturador Endofil (Figura 7). Na introdução do cone principal teve-se o cuidado para não colocar cimento em demasia ou utilizar movimentos de êmbolo com o cone principal para não provocar extravasamento além do forame apical. Para evitar, ou anular este extravasamento, após a confecção do cone principal de guta-percha foi feito um tampão de hidróxido de cálcio e fez-se nova radiografia para verificação do trabalho realizado. A seguir, o excesso dos cones de gutapercha foi eliminado do interior da câmara pulpar e acomodado por leve compressão com um condensador. Por fim, a cavidade intracoronária foi preparada, selada e o dente radiografado (Figuras 8 e 9). Figuras 4, 5 e 6 Aspecto radiográfico da geminação.
6 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Discussão e conclusão: Na macrodontia, como já foi citado de dente com geminação. Figuras 7, 8 e 9 Obturação e Selamento anteriormente, segundo Coleman; Nelson 5 não se observa existência de sulcos de clivagem ou lobulações na coroa dental como nos dentes fusionados e geminados. Já a diferenciação entre fusão e geminação pode ser feita de maneira simplificada, segundo Freitas e colaboradores 6 e Tavano 15 a geminação apresenta um único conduto radicular e duas câmaras pulpares e na fusão observa-se dois condutos e duas raízes. Por este motivo, o caso apresentado recebeu como diagnóstico provável a geminação. Dentes que apresentam alterações no tamanho devem receber atenção especial na morfologia interna e externa com a finalidade de evitar iatrogenias durante a abertura coronária, odontometria, preparo e obturação dos condutos radiculares. A utilização do curativo de demora em dentes com polpa necrosada e infectada objetiva tornar o meio impróprio ao desenvolvimento bacteriano no sistema de canais radiculares, inibindo ou destruindo os microorganismos situados em locais onde o preparo dos condutos com limas e substancia irrigadora não consegue alcançar 8. O Hidróxido de Cálcio destaca-se entre as substâncias de escolha, nos casos em que há necessidade de restabelecer a normalidade dos tecidos periapicais 11, por possuir poder anti-séptico devido ao seu elevado ph 14, capacidade de auxiliar no reparo das lesões periapicais bem como ter ação antiexudativa e induzir a mineralização 8,11.
7 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, Este medicamento possui ainda, ação bactericida e bacteriostática mostrando efeitos antimicrobianos 8,14. E, quando utilizado como curativo de demora (associado a um veículo), consegue penetrar nos canalículos dentinários e aumentar o ph nas áreas de reabsorção do cemento, auxiliando, assim, na regeneração das reabsorções radiculares 8,11. O hidróxido de cálcio é um medicamento de ação por contato, onde libera íons Ca ++ e (OH) - que impedem a reprodução e inibem as enzimas de microorganismos quando agem sobre eles. Essa liberação de íons aumenta o ph do local, induzindo a reparação da região através de necrose superficial e atividade blástica regenerativa 11. A necrose superficial do hidróxido de cálcio, segundo Leonardo; Leal 8 é benéfica e de curta duração, auxilia no processo de reparo por induzir a migração celular. Pelo fato desses dentes apresentarem geralmente condutos radiculares amplos e apesar da possibilidade da técnica convencional de obturação com condensação lateral ser realizada em praticamente todos os casos, técnicas especiais de obturação como a da guta percha termoplastificada ou a confecção do cone principal pela técnica do cone rolado podem ser mais indicadas. Esta última, foi eleita para a realização do caso clínico que juntamente com o cimento obturador permitiu um selamento adequado garantindo o sucesso do tratamento. Referências Bibliográficas: 1. ALCAYAGA, O.C.; OLAZÁBAL, R. A. Patología, Anatomía y Fisiologia Patológica Bucodental. 4ª ed. Buenos Aires: Libreria EL ATENEO Editorial, ALVARES, L.C.; TAVANO, O. Curso de Radiologia em Odontologia. 4ª ed. São Paulo: Livraria Santos Editora, ARAÚJO, N. S de.; ARAÚJO, V. C de. Patologia Bucal. São Paulo: Artes Médicas, CARVALHO, M. G. P., BIER, C. A., WOLLE, C. F. B., LOPES, A. S., MONTAGNER, F. Tratamento endodontico de Dens-in-dente. Revista Dentística Online. Santa Maria, v.4 n. 10, p , julho/dezembro, COLEMAN, G.C., NELSON, J. F. Princípios de diagnóstico bucal. Rio de Janeiro. Ed. Guanabara Koogan, p. 6. FREITAS, A. de, ROSA, J. E., SOUZA I. F. Radiologia Odontológica. 2ª. Ed. São Paulo: Ed. Artes Médicas, p. 7. GUEDES-PINTO, A. C. Odontopediatria. 6ª Ed. São Paulo: Livraria Santos Editora, p.
8 Revista de Endodontia Pesquisa e Ensino On Line - Ano 2, Número 3, Janeiro/Junho, LEONARDO, M.R.; LEAL, J. M Tratamento de Canais radiculares. 3ª Ed. São Paulo: Medicina Panamericana Editora do Brasil, PÉCORA, J.D. VANSAN, L. P.; SAQUY, T. C.; SOUZA NETO, M. D. Dens Evaginatus em Pré- Molares Inferiores.Tratamento Endodôntico de um Dens Evaginatus. Revista da Associação Paulista de Cirurgiões dentistas, São Paulo,v. 45, n. 4, p TAVANO, O. Curso de Radiologia. Aspectos radiográficos das anomalias dentárias e do complexo maxilo-mandibular. XI aula. ARS CVRANDI EM ODONTOLOGIA, p , Junho, TOMMASI, A.F. Diagnóstico em Patologia Bucal. São Paulo: Artes Médicas, julho / agosto PEREIRA, A. J de. A.; FIDEL, R. A S.; FIDEL, S. R. Maxillary Lateral Incisor With Two Root Canals: fusion, Gemination or Dens invaginatus. Braz. Dent J., v.11, n.2. p RAMOS, C.A.S.; BRAMANTE, C. Cadernos de Endodontia. Endodontia Fundamentos Biológicos e Clínicos. 2ª Ed. São Paulo: Livraria Santos Editora, REGEZI, J. A.; SCIUBBA, J. J. Patologia Bucal Correlações Clinicopatológicas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, SHAFER, W. G. et al. Tratado de Patologia Bucal. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. 14. SOARES, I. J.; GOLDBERG, F. Endodontia Técnicas e Fundamentos. Porto Alegre: Artmed Editora, 2002.
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