TERAPÊUTICA CARDIOVASCULAR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 6/12/2009 PRINCIPAIS CAUSAS DE QUANDO OCORRE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA?

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1 TERAPÊUTICA CARDIOVASCULAR INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Gilcinéa de C. Santana Escola de Veterinária - DCCV/UFMG Terapêutica Veterinária QUANDO OCORRE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA? Quando a quantidade de sangue que o coração bombeia é inferior à necessária ao organismo, diminuindo o volume ejetado e dificultando o retorno venoso PRINCIPAIS CAUSAS DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Cardiomiopatia dilatada Cardiomiopatia de sobrecarga Endocardiose valvular (cão) Endocardite infecciosa Doenças congênitas com comunicação anormal (Persistência do ducto arterioso, defeito do septo ventricular, tireotoxicose) Dirofilariose Doenças congênitas com aumento de pressão na via de saída ventricular (estenose subaórtica, estenose pulmonar) Cardiomiopatia hipertrófica Cardiomiopatia restritiva GÊNESE DOS SINAIS CLÍNICOS DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA Volume ejetado Débito cardíaco PA = DC x RVP Pressão arterial Cansaço Fraqueza Intolerância ao exercício CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL DA IC EM CÃES (INTERNATIONAL SMALL ANIMAL CARDIAC HEALTH COUNCIL) I ASSINTOMÁTICA I Ia Sinais de doença cardíaca, sem cardiomegalia; Ib Sinais de doença cardíaca, com cardiomegalia; SNC (CENTRO VASOMOTOR) Tono simpático MEDULA ADRENAL Renina - Angiotensina II Leve a Moderada (sinais clínicos de IC são evidentes em repouso ou com exercícios leves comprometendo a qualidade de vida) Taquicardia Taquicardia Vasoconstrição Mucosas pálidas Extremidades frias do tempo de refluxo capilar Retenção de sódio Edema Pulmonar Ascite Edema generalizado III Severa IIIa Terapia em casa é possível IIIb Hospitalização é recomendável (Choque cardiogênico, edema pulmonar, ascite refratária) 1

2 Princípio dos 4 Ds. Dieta; Digitálico Diurético Dilatador Tratamento deve ser barato, diminuir os sinais clínicos, melhorar a qualidade de vida e aumentar o tempo de sobrevida. DIETA restrição de sódio na dieta, balanceada e SUPLEMENTAÇÕES RESTRIÇÃO DE SÓDIO FINALIDADE: diminuir o volume sanguíneo e reduzir o edema e congestão VANTAGENS: diminuição da dose requerida de diuréticos DESVANTAGENS: pouco palatével (cloreto de potássio) EXEMPLOS DE RAÇÕES COMERCIAIS COM BAIXO TEOR DE CLORETO DE SÓDIO (30 A 50 mg/ 100 g DE MS ou 0,25% de NaCl p/ cães e o,3% p/ gatos) Purina CNM-CV Hills h/d Royal Canin Heart Programme RECEITA DE DIETA CASEIRA 125 g de carne moída magra 2 xícaras de arroz cozido sem sal; 1 colher de sopa de chá de fosfato dicálcico Suplemento mineral e vitamínico TROCA DEVE SER FEITA DE FORMA GRADUAL PARA EVITAR DIARRÉIA ALIMENTOS QUE DEVEM SER EVITADOS CARNES EM CONSERVA FÍGADO RIM QUEIJO MANTEIGA VEGETAIS ENLATADOS PÃES BISCOITOS PARA CÃES PETISCOS SUPLEMENTAÇÃO COM L- CARTIRINA DENOMINAÇÃO QUÍMICA: beta-hidroxi-gama- N-trimetilamonio butirato) amina quaternária AÇÃO: beta-oxidação dos ácidos graxo ENERGIA MDC defeitos de transporte da l-cartirina na membrana celular mitocondrial; RECOMENDAÇÕES todos os cães com MDC (BOXER, COCKER SPANIEL AMERICANO) EFEITOS COLATERAIS- diarréia leve DOSE: 50 a 100 mg/kg VO 3X 2

3 SUPLEMENTAÇÃO COM TAURINA FUNÇÃO: funcionamento normal das estruturas normais do miocárdio e retina DEFICIÊNCIA miocardiopatia em felinos CAUSAS DE DEFICIÊNCIA: felinos alimentados com rações caninas, caseína purificada, dietas vegetais e rações deficiêntes. TEMPO DE SUPLEMENTAÇÃO: 12 a 16 semanas 250 mg VO 2X (COCKER SPANIEL AMERICANO, GOLDEN RETRIEVERS) DIURÉTICO FINALIDADE: diminuir o volume circulante, combater retenção de água e sódio e reduzir o edema e congestão; AGENTES: diuréticos da alça (FUROSEMIDA); tiazidas (HIDROCORTIAZIDA E CLORTALIDONA) e antagonistas da aldosterona (ESPIRONOLACTONA) POSOLOGIA FUROSEMIDA 1 A 2 mg/kg 24/24 hs IV (cães) e 0,5 mg/kg 48-72/48-72 hs IV HIDROCORTIAZIDA E CLORTALIDONA- 2 a 4 mg/kg a cada 72 hs (cães) e 1 a 2 mg/kg no gato ESPIRONOLACTONA - 2 a 4 mg/kg a cada 12 hs DIGITÁLICO (glicosídeos cardíacos) FINALIDADE: promover o aumento do débito cardíaco, melhora da perfusão renal e outros orgãos, combater retenção de água e sódio e reduzir o edema e congestão; AGENTES: digoxina (DIGOXINA, LANOXIN); digitoxina (DIGITALINE, DIGITOXINA) FONTES NATURAIS DE DIGITÁLICOS Nome Científico: Digitalis purpurea, D. lanata Nome Popular: Dedaleira, digitalina, erva-dedal, abeloura, erva-albiloura, digital Família: Plantaginaceae Origem: Europa Ciclo de Vida: Perene A dedaleira pode ser cultivada como medicinal, por encerrar digitalina, e também como ornamental. GLICOSÍDEOS CARDÍACOS CONHECIDOS Digoxina Digoxina Digitoxina Foxalin Gitoxina Lanatosídeo A Lanatosídeo B Lanatosídeo C Deslanosídeo C Cedilanide Beta-metil-digoxina Lanitop Estrofantina Ouabaína Glicosídeos digitálicos, digitálicos, glicosídeos cardíacos 3

4 MECANISMO DE AÇÃO Na + x K + INIBIÇÃO DA BOMBA Na + /K + ATPase AÇÃO DOS GLICOSÍDEOS CARDÍACOS NO SISTEMA CARDIOVASCULAR Inibição da bomba de Na + /K + Ca + intracelular Força de contração EFEITO DIRETO Parassimpático Bradicardia, arritmias, vasodilatação, PA etc. EFEITO INDIRETO INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS Disfunção miocárdica sistólica DEVIDO A EFEITO INOTRÓPICO POSITIVO E CRONOTRÓPICO NEGATIVO MIOCARDIOPATIA DILATADA CANINA (MDC) Valvopatias Congênitas Sistêmicas Isquêmicas Tóxicas Taquiarritmias supraventriculares (Contração deficiente) DEVIDO A AÇÃO ANTIARRÍTMICA TAQUICARDIA VENTRICULAR FIBRILAÇÃO ATRIAL ICC CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA E CARDIOMIOPATIA RESTRITIVA TAQUICARDIA ATRIAL PAROXISTICA FARMACOCINÉTICA Absorção por via oral % Biodisponibilidade % Eliminação biliar % Meia-vida Eliminação renal Digoxina ,8 36 horas Inalterada Digitoxina ,0 5 7 dias Metabólitos inativos 85% POSOLOGIA Cães DOBERMANN e PINSCHER exigem um esquema terapêutico diferenciado, pois são mais susceptíveis a intoxicação. Margem de segurança pequena. A dosagem geralmente geralmente precisa ser ajustada pela dosagem sérica de digitálico (concentração sérica de 0,8 a 2,4 ng/ml digoxina e 15 a 35 ng/ml para a digitoxina) Pacientes com concentrações séricas adequados, mas sintomáticos aumentar a dose em 30% e avaliar. 4

5 COMPRIMIDOS X SOLUÇÃO ORAL DIGOXINA ESQUEMAS POSOLÓGICOS 0,028-0,055 mg/kg VO (cão) Maior risco de intoxicação REQUER ACOMPANHAMENTO DOS NÍVEIS SÉRICOS DE DIGITÁLICO, ELETROCARDIOGRAMA, POTÁSSIO, MAGNÉSIO, CÁLCIO E SÓDIO SÉRICOS Cães (<20 kg) 0,005 a 0,08 mg/kg VO digoxina 2 X ao dia e 0,033 mg/kg VO digitoxina 3X ao dia Cães (>20 Kg) 0,18 a 0,22 mg/m 2 VO de Digoxina 2 X ao dia e 0,033 mg/kg VO de Digitoxina 2 X ao dia MENOR RISCO DE INTOXICAÇÃO; REQUER ACOMPANHAMENTO DOS NÍVEIS SÉRICOS COMPRIMIDO ELIXIR 25% dos cães tratados com digitálicos apresentam sinais de intoxicação DIGITALIZAÇÃO RÁPIDA DIGITALIZAÇÃO ORAL Contra-indicações dos digitálicos Animais com doença pericárdica Miocardiopatia hipertrófica Estenose aórtica Arritmias ventriculares graves (fibrilação ventricular, taquicardia ventricular, exceto quando acompanhadas de ICC) Gestante (cautela) Lactentes (cautela) Idosos (cautela) EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS Possuem baixo índice terapêutico Anorexia; Náusea; Vômito; Diarréia; Arritmias (bloqueio átrio-ventricular, taquicardia e bigeminismo ventricular, fibrilação atrial); Bradicardia sinusal; ELETROFISIOLOGIA SISTEMA CARDÍACO DE CONDUÇÃO BLOQUEIO ÁTRIO-VENTRICULAR ATROPINA OU GLICOPIRROLATO 5

6 Alterações no segmento ST Bradicardia cão (< 20 kg) = < 70 bpm cão (> 20 kg) = < 60 bpm gato = < 100 bpm ATROPINA OU GLICOPIRROLATO Taquicardia ventricular Bigeminismo ventricular TRATAMENTO DAS ARRITMIAS (ANTIARRÍTMICO) LIDOCAÍNA? FATORES QUE PREDISPÕEM A INTOXICAÇÃO Digoxina Insuficiência renal; Hipotireioidismo e hipertireoidismo; Pacientes geriátricos ou caquéticos; Alterações séricas de potássio (hipocalemia - anorexia, diarréia, queimaduras), cálcio (hipercalemia ), sódio ( hipernatremia). Diarréia, vômito, queimaduras, etc. Eletrocardiograma INTOXICAÇÃO Interrupção do medicamento (48 hs); Dosagem sérica de digitálico; Reiniciar o uso do digitálico (50% da dose); Dosagem sérica de potássio; Arritmias (Difenilhidantoína HIDANTAL ou lidocaína OU.); INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS ONDE ESTÁ O ERRO? Medicamentos que reduzem a absorção Pectina-caulim Metoclopramida Neomicina Antiácidos Medicamentos que reduzem o clearance Furosemida Aspirina Medicamentos que aumentam os níveis séricos de digoxina Quinidina Verapamil Diltiazem Amiodarona Flecainida Espironolactona Peso do animal Peso ideal Raça Doberman pinscher Raças grandes X pequenas Sensibilidade individual Apresentação Comprimido e elixir Dosagem Kg ou área corporal Digoxina 0,22 mg/m2 elixir BID Função renal ou hepática Dose em 50% - TID Distúrbios eletrolíticos pré-existentes Interações medicamentosas Quinidina ou diltiazém Diuréticos Digitalização rápida Ooooopssss!!!! Manutenção - mensuração sérica 6 a 8 horas após administração 6

7 DILATADORES FINALIDADE: diminuir vasoconstrição e diminuir a atuação do sistema reninaangiotensina. AGENTES: Inibidores da ECA Captopril (CAPOTEN, CATOPROL) Enalapril (ENALAPRIL, RENITEC) Benazepril (FORTEKOR, LOTESIN) Lisinopril (LISINOPRIL, ZESTRIL) SNA simpático renal Angiotensinogênio CRESCIMENTO VASCULAR Hiperplasia e hipertrofia PRESSÃO DE PERFUSÃO RENAL Liberação de renina Angiotensina I Angiotensina II ECA VASOCONSTRIÇÃO 1- Direta 2- Através da liberação de NE Filtração glomerular INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS -ICC -Hipertensão arterial e pulmonar -IRA Inibidores da ECA O DC; RVP; FC; DEGRADAÇÃO DE BRADICININA; A LIBERAÇÃO DE HORMÔNIO ANTIDURÉTICO; CATECOLAMINAS PROSTAGLANDINAS VASODILATADORAS RETENÇÃO DE SAL 1- secreção de aldosterona 2-reabsorção tubular de Na + OUTROS VASOLILATADORES? Verapamil (necessidade de aumentar a dose) Diltiazem (exarcebam os efeitos vagais) ATENÇAÕ PARA O USO CONCOMITANTE COM DIGITÁLICOS FÁRMACOS QUE DIMINUEM A PROGRESSÃO DA IC Inibidores da ECA aumento da expectativa de vida no cão pp aqueles com cardiomiopatia dilatada e endocardiose mitral Classe funcional I duvidoso Uso de beta bloqueadores Uso de espironolactona OBRIGADO!!! 7