Boletim EPIDEMIOLÓGICO

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1 Boletim EPIDEMIOLÓGICO VOLUME I EDIÇÃO CAUSAS EXTERNAS Conhecer, trabalhar fatores de risco e de proteção, articular e conseguir trabalhar em rede, enfim desenvolver prevenção, promoção da saúde e cultura da paz. As causas externas são representadas pelas Violências e Acidentes que são agravos à saúde que podem ou não levar ao óbito, causa lesões e/ou traumas, físicos ou psicológicos. No Brasil e no mundo, o impacto da morbimortalidade por causas externas (violências e acidentes) constitui uma das maiores preocupações. O incremento da mortalidade por violências e acidentes, assim como o número de internações e de sequelas devido, principalmente, a homicídios acidentes de transporte terrestre e quedas têm contribuído significativamente para a redução da expectativa de vida de adolescentes e jovens e diminuição da qualidade de vida da população (BRASIL, 2011). O fenômeno das violências e acidentes pode ser considerado endêmico em muitos países, entre os quais o Brasil, tornando-se um grave problema de saúde pública (BRASIL, 2011). A violência constitui o uso da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação (OMS, 2003). Podem acontecer várias formas de violência: Física; Psicológica/Moral; Tortura; Sexual; Tráfico de Seres Humanos; Financeira/Econômica; Negligência/Abandono; Trabalho Infantil; Intervenção Legal e Outras. A violência pode acontecer contra a criança e o adolescente, mulher, homem e idoso. (OMS, 2003). O Ministério da Saúde instituiu em 2006, o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes - VIVA, e por meio da Ficha de Notificação de Violência Doméstica, Sexual e/outras Violências, para conhecer as informações sobre os tipos de violência, os meios utilizados, lesões e óbitos, levantar o perfil das vítimas (idade, sexo, raça/cor, e outros), além de dados sobre o agressor, para que as ações de política pública no campo da prevenção e cultura da paz sejam direcionadas e para que os encaminhamentos legais aconteçam a partir do setor saúde.

2 2 O município de Palmas aderiu ao Projeto VIVA em agosto de 2006, a Ficha de Notificação de Violência Doméstica, Sexual e/outras Violências foi primeiramente implantada no Hospital de Referência Dona Regina e Hospital Geral de Palmas. No ano de 2007 foi descentralizada para o Pronto Atendimento Norte, e em 2008 para o Henfil, Centro de Atenção Psicossocial (CAPS II), Pronto Atendimento Sul, e Policlínicas. A partir de 2009 houve a descentralização para todas as unidades de saúde. O ano de 2009 foi marcado pela inclusão da Ficha de Notificação de Violência no Sistema Nacional de Agravos de Notificação SINAN-net. Outro marco aconteceu em 2011, quando a ficha de violência passou a ser de notificação compulsória através da Portaria Nº 104, de 25 de Janeiro de 2011, do Ministério da Saúde. Devem ser notificados casos confirmados ou suspeitos. Para trabalhar as informações, o VIVA divide-se em dois componentes: Vigilância contínua e Vigilância pontual. Na vigilância epidemiológica atualmente temos a área técnica de Causas Externas, de Acidentes de Transportes Terrestres e o NUPAV (Núcleo de Prevenção de Violências e Acidentes), os quais monitoram e utilizam as informações para fazer a vigilância e acompanhamento dos casos notificados, organização da rede de atenção aos pacientes, encaminhamentos legais para a rede de proteção à criança e idoso, ou outros grupos vulneráveis e construção do plano plurianual para trabalhar as ações de prevenção e promoção da saúde. São produzidos também relatórios e elaborados projetos com o objetivo de redução da morbimortalidade e prevenção da violência e estimulo à cultura de paz. SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE MORTALIDADE - Mortalidade por Causas Externas As causas externas são a terceira maior causa de mortes no Brasil, e essa realidade se alarma ao compararmos com o município de Palmas onde as causas externas estão em primeiro lugar no ano de 2013 (Tabela1), segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade. Os acidentes e violências atingem em sua maioria pessoas jovens e economicamente ativas, representando assim um grande problema de Saúde Pública devido à alta mortalidade, morbidade, custos, anos potenciais de vida perdidos e impacto para o indivíduo, sua família e sociedade (CAIXETA, 2010).

3 Tabela1. Frequência e taxa de mortalidade pelos capítulos da CID 10 por DANT em residentes em Palmas-TO, (Tx por habitantes) CAPÍTULOS (CID10) N TX N TX N TX N TX II. Neoplasias (tumores) IX. Doenças do , , , , , , , ,2 Ap. Circulatório X. Doenças do 37 16, , , ,0 Ap. Respiratório XX. Causas externas , , , ,7 Fonte: SIM/ Palmas TO, 2014 Apesar da cidade de Palmas possuir a particularidade de ter sido planejada, ser plana e com avenidas largas, os acidentes de trânsito e transporte (ATT) estão em primeiro lugar no número de óbitos entre as causas externas, representando 36,4% desse total no ano de 2013 segundo dados do Sistema de Informação de Mortalidade - SIM (Tabela 2), resultado do aumento considerável do número de frotas de veículo, negligência, excesso de velocidade e a ingestão de álcool. Tabela 2 Número de óbitos por causas externas em residentes de Palmas TO no ano de 2013 CAUSA n % ATT 69 36,4% Quedas 9 4,7% Suicídios 13 6,8% Homicídios 64 33,6% Outros Acidentes 35 18,5% Fonte: SIM, Palmas-TO, agosto Segundo Cartona (2008), a era industrial, a alta tecnologia, o aumento da velocidade dos veículos, as condições socioeconômicas, a pobreza e a própria natureza humana são fatores que contribuíram para o crescimento progressivo dos diferentes tipos de trauma, vale

4 4 ressaltar ainda o número de óbitos (33,6%) por Homicídios, representando também grande parcela entre as causas externas. Figura 1: Série histórica dos óbitos por causas externas segundo grupamento por local de residência,palmas. AT Suicídio Agressões Fonte: SIM, Palmas-TO, agosto Considerando uma série histórica do ano de 2004 a 2013 acerca dos óbitos por causas externas (Figura1), nota-se o crescente número de casos por violência, destacando se o óbito por agressão, que passou de 37% do total de casos em 2004 para 43,8% no ano de seguinte. Em relação a mortalidade por acidente de trânsito, obteve seu pico no ano de 2007, representando 69% do total, apresentando o menor índice no ano seguinte. Para esta redução dos Acidentes de Trânsito temos como exemplo os projetos intersetorias que o município vem desenvolvendo desde 2007, e mais especificamente a partir de 2011 o Projeto Vida no Trânsito que visa uma mudança na cultura de segurança viária em nossa capital, estão envolvidos saúde, trânsito, segurança pública, educação, justiça. SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE NOTIFICAÇÃO-SINAN No caso da morbidade o destaque é para as violências que são de notificação compulsória. A notificação está implantada em 100% das unidades de saúde de Palmas e no ano de 2013 como podemos observar na figura 2, somente 13 unidades realizaram notificações, com destaque para 4 serviços de urgência e emergência (UPAS e hospitais) e o núcleo de assistência Henfil que é referência para violência sexual.

5 5 O que já nos faz pensar por que as outras 31 unidades de saúde (63 ESF, 4 PACS E 3 NASF) não notificaram nenhum caso durante o ano todo. E esse é o primeiro desafio a ser vencido pela área técnica capacitar e acompanhar esse trabalho em todas as unidades de saúde do município (Figura 2). Figura 2: Frequência de casos notificados de violências de residentes de Palmas no SINAN, em Fonte: SINAN-net, SESAU- PALMAS, 2014 Tipos de violência Na figura 3 verifica-se a frequência dos tipos de violência notificados no VIVA/SINANnet em residentes de Palmas no ano de 2013, com destaque para a violência física. No ano de 2013, as violências totalizaram notificações, sendo que com maior incidência está a violência física 52,3% (n=536), e em ordem decrescente a violência psico/moral 18% (n=192), a violência autoprovocada 16% (n=168) que na Ficha de Notificação refere-se a outras violências, a violência sexual 11% (n=115), tortura 2% (n=22), violência financeira 0,67% (n=07), negligência 0,19% (n= 2), intervenção legal 0,09% (n=1) e tráfico de seres humanos 0,09% (n=1), (Figura 3). Vale ressaltar que pelo tipo de violência a vítima pode ser notificada por mais de um tipo de violência concomitante (ex: física e psicológica/moral). Portanto o número de violências pelo tipo é maior do que o número de vítimas notificadas. O total de notificações por agressão física supera as outras violências. Como hipótese está o desconhecimento dos profissionais em identificar os sinais das outras violências ou o

6 6 receio da notificação, assim como muitos tipos de violências não possuem visibilidade como exemplo a negligência e a violência financeira, decorrendo disso as subnotificações. Figura 3: Frequência dos tipos de violência, notificados no SINAN-net em residentes de Palmas, Fonte: SINAN-net, SESAU-Palmas, 2014 A violência auto provocada (suicídio e tentativa de suicídio) representa uma demanda significativa para a saúde pública de Palmas, por atingir populações jovens e, principalmente, por ser um evento previsível e previnível, quando são trabalhadas as pessoas com fatores de risco e/ou com sinais de comportamento suicida. Foram a óbito por lesão autoprovocada em 2013, 11 pessoas. Ou seja, no ano de 2013, de 168 pessoas que tentaram suicídio, 11 foram a óbito. No caso de Violência sexual a rede de atenção à saúde deve estar apta a identificar acolher e encaminhar para atendimento de profilaxia em ate 72 horas após o ocorrido, sendo o serviço de referência o SAVIS no Hospital Dona Regina. O estupro é o tipo de violência sexual mais frequente. Os problemas decorrentes desse tipo de violência vão além dos aspectos físicos e demandam apoio de equipe multiprofissional de saúde, não só para a vítima como também para a família. A literatura nos indica que muitas vezes o agressor também pode ter sido vítima desse tipo de violência em algum momento da vida e dessa forma também deve ser acompanhado. É importante identificar os tipos de violência assim como as faixas etárias mais acometidas, como a violência contra a criança e o adolescente, mulher e idoso, (Figura 4), que representam o maior número de vítimas e considerados em grupos de vulnerabilidade. A mulher em todos os anos é que apresenta maior número de casos absolutos.

7 Figura 4: Distribuição dos casos de violências por grupos mais acometidos em residentes de Palmas, SINAN- NET, Criança e adolescente Mulher Idoso 12 Fonte: SINAN-net, SESAU-Palmas, dados até 31 de agosto de 2014 Deve-se destacar que a notificação de violências contra crianças, adolescentes, mulheres e pessoas idosas é uma exigência legal, fruto de uma luta continua para que a violência perpetrada contra esses segmentos da população saia do silêncio e do medo, revelando sua magnitude, tipologia, gravidade, perfil das pessoas envolvidas (vítimas e autores das agressões), localização de ocorrência e outras características dos eventos violentos (BRASIL, 2011). Como exposto na figura acima, a violência contra a mulher representa maiores índices, seguido da violência contra a criança e adolescente. A violência contra o idoso há pouca representatividade no município, porém não menos importante no que tange a promoção e prevenção e proteção. Salienta-se o aumento de vítimas adultas e do sexo masculino no banco de dados, que nos exige uma análise mais profunda quanto ao fenômeno e nos reporta a um olhar mais atento quanto a violência urbana. A figura 5 representa a frequência das Violências, por faixa etária no ano de O ano de 2013, totalizou 611 vítimas dentre todas as faixas etárias. A faixa etária com maior incidência está de 20 a 29 anos, totalizando 34,6 (n=212). Contudo, as faixas etárias de 10 a 49 anos representam números absolutos mais altos, totalizando 57% (n=531). Na faixa etária de 1 a 9 anos, 8%(n=51) e na faixa etária de 50 a 79 anos, 5% (n=29) os números absolutos são menores (Figura 5), contudo já aparecem significativamente nas estatísticas, sendo necessários ações de promoção e prevenção.

8 8 A violência sexual é mais frequente em crianças na faixa etária de 1 a 9 anos, e na faixa de 50 a 79 anos é a violência física e a negligência, porém a negligência é bastante subnotificado. Figura 5: Frequência dos casos notificados de violência doméstica, sexual e outras violências, por faixa etária, em residentes, Palmas, Fonte: SINAN-net, SESAU- PALMAS, 2014 A figura nos mostra que as crianças a partir de 10 anos, os adolescentes e os adultos jovens são as maiores vítimas da violência. A vulnerabilidade das pessoas nessas faixas etárias traz maior responsabilidade para o serviço público no que se refere ao desencadeamento de ações protetoras, relacionadas principalmente à saúde e segurança. Quando a violência é praticada contra crianças e adolescentes devem ser encaminhadas as denúncias (comunicação) ao Conselho Tutelar, que realizará a investigação e se necessário fará os devidos encaminhamentos. Em casos de violência contra a pessoa idosa deverá ser enviada a comunicação da violência para o Ministério Público e Conselho de Direito da Pessoa Idosa para que sejam tomadas as devidas providências. Cabe ressaltar que a notificação por violências no SINAN, qualquer que seja o tipo, deve ser realizada mediante a suspeita de sua ocorrência e, todos os casos de adolescentes que são atendidas em decorrência de pré-natal ou parto são notificados, havendo um aumento dessas notificações nos últimos anos também por haver entendimento de que as pessoas nessa faixa etária são vulneráveis e podem ter sido vítimas de violências, muitas vezes sem ter a consciência do que aconteceu.

9 9 SISTEMA DE INFORMAÇÃO HOSPITALAR SIH Os acidentes de trânsito são a terceira causa de incapacidade física, responsáveis por mais de um milhão de mortes e deixam entre 20 e 50 milhões de pessoas feridas por ano em todo o mundo. Em Palmas, 64% dos acidentes de transporte ocorreram em motociclistas, onde o aumento da frota somado ao excesso de velocidade com ou sem álcool e a ausência de habilitação, tem resultado no grande número de internações hospitalares. Tabela 3 - Morbidade Hospitalar do SUS por Causas Externas em Palmas, Jan/2013 a Jun/2014 Grupo de Causas 2013 % 2014 % Pedestre traum. em AT 9 7,0 3 2,1 Ciclista traum.at 3 2,3 5 3,5 Motociclista traumatizado AT 73 56, ,4 Ocupante de triciclo traum. AT 2 1,6 0 0 Ocupante de automóvel traum AT Outros acidentes de transporte terrestre Outros acidentes de transporte e os não especificados 6 4,7 2 1,4 11 8,5 8 5, , ,9 Total Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), 01/09/2014 Apesar do alto número de casos de acidentes de trânsito na capital, foi observado uma subnotificação através das informações de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) no DATASUS, onde a maioria dos casos de acidentes de trânsito eram codificados como Sequela de causas externas. Em vista disso, em outubro de 2013 foi implantado no Hospital Geral de Palmas HGP um carimbo utilizado no preenchimento da ficha de admissão contendo a informação do tipo de acidente de trânsito. Esse simples instrumento proporcionou a elevação dos casos de acidentes de trânsito, fato observado no gráfico abaixo. Figura 6 Morbidade Hospitalar do SUS por Causas Externas em Palmas, Jan/2013 a Jun/2014

10 nº de internações Mês Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), 01/09/2014 CONSIDERAÇÕES E COMENTÁRIOS É importante notificar, identificar e principalmente dar assistência às vítimas (acolhimento, orientação e encaminhamentos para a rede de atendimento se necessário). Observamos que houve um aumento das notificações em 2013, que podem ter acontecido devido à inclusão da Ficha de Violência Doméstica, Sexual e Outras violências (Violência auto provocada) na lista de notificação compulsória. Mas há também a possibilidade de tendência de aumento, acompanhando dados brasileiros e do mundo. É válido ressaltar que todas as Unidades Notificadoras foram capacitadas para o preenchimento da Ficha. Diante das informações apresentadas reafirmamos a necessidade do fortalecimento da Rede de Atendimento à Vítima de Violência e de ações de prevenção que sejam efetivas, eficazes que causem impactos para a mudança de comportamento comunitário. Diante dos dados e a situação de saúde local, a Área Técnica tem como meta a redução da morbimortalidade decorrente dos agravos por causas externas e prevenção da violência e estímulo à cultura de paz. Contudo, há a necessidade de capacitação continua dos profissionais nas Unidades Notificadoras, pois há inconsistência nos campos da ficha, erro de preenchimento da ficha, dificuldades no acolhimento do usuário dentre outros entraves que estão muito presentes na rede de saúde e como tal dificulta a criação de estratégias para lidarmos com esse agravo de saúde pública tão emergente e que necessita de ações de vigilância e de políticas públicas.

11 REFERÊNCIAS Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde.Viva : instrutivo de notificação de violência doméstica, sexual e outras violências / Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Brasília : Ministério da Saúde, p. : il. (Série F. Comunicação e Educação em Saúde. Caixeta CR, Minamisava R, Oliveira LMAC, Brasil VV. Morbidade por acidentes de transporte entre jovens de Goiânia, Goiás. Ciênc saúde coletiva, Cardona D, Peláez E, Aidar T, Ribotta B, Alvarez MF. Mortalidade por causas externas em três cidades latinoamericanas: Córdoba (Argentina), Campinas (Brasil) e Medellín (Colômbia), Rev bras estud popul, FLORIANÓPOLIS. Secretaria de Estado da Saúde. Boletim Epidemiológico nº2, Set ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Informe mundial sobre La violência y la salud. Whashington, D.C.,Organización Panamericana de La Salud, Oficina Regional para las Américas de La Organizacion Mundial de La Salud, CID 10 Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10 ed revista. São Paulo: Universidade de São Paulo, 2007 REFLEXÃO Os analfabetos do próximo século não são aqueles que não sabem ler ou escrever, mas aqueles que se recusam a aprender, reaprender e voltar a aprender (Alvin Toffler)

12 12 EXPEDIENTE Carlos Enrique Franco Amastha Prefeito de Palmas Luiz Carlos Alves Teixeira Secretário Municipal de Saúde Renata de Oliveira Peres Chaves Diretora de Vigilância em Saúde Giselly Eve Sette Cintra Gerente de Vigilância Epidemiológica Equipe Técnica Daniela A. Araujo Fernandes Psicóloga, residente do Programa de Saúde Coletiva com ênfase em Vigilância em Saúde Maria do Socorro Rocha Sarmento Bióloga, preceptora do Programa de Saúde Coletiva com ênfase em Vigilância em Saúde Marta Maria Malheiros Alves Bióloga, coordenadora da Residência Multiprofissional em Saúde Coletiva com ênfase em Vigilância em Saúde Patrícia A. Mendonça Cavalcante Enfermeira, residente do Programa de Saúde Coletiva com ênfase em Vigilância em Saúde. Rayssa Louza Cruz- Fisioterapeuta, residente do Programa de Saúde Coletiva com ênfase em Vigilância em Saúde. Endereço Secretaria Municipal de Saúde Quadra 502 Sul, Av. Teotônio Segurado Paço Municipal