A IMPORTÂNCIA DO LABORATÓRIO RIO DE MICROBIOLOGIA NA PREVENÇÃO DE IACS

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1 A IMPORTÂNCIA DO LABORATÓRIO RIO DE MICROBIOLOGIA NA PREVENÇÃO DE IACS Patient Safety 1º Workshop Formativo sobre Segurança a Clínica Margarida F. Pinto 2008 Centro hospitalar Lisboa Central - HSMarta 01/07/2008 1

2 Aumento Aumento dos dos custos custos da da saúde saúde Contenção Contenção de de recursos recursos financeiros financeiros Avaliação de de desempenho Controlo da IACS ( indicador de qualidade) 2

3 LABORATÓRIO RIO DE MICROBIOLOGIA Identificação dos microrganismos e respectivo perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos Detecção de novas infecções e/ou novos padrões de resistência aos antimicrobianos Vigilância epidemiológica das infecções, incluindo surtos epidémicos Formação de profissionais e elaboração de procedimentos para prevenção de IACS 3

4 A taxa de IACS é considerada um indicador de qualidade dos serviços de saúde Não é possível um controlo e prevenção eficazes da IACS sem microbiologia de qualidade 4

5 Não háh controlo eficaz de IACS sem Microbiologia de Qualidade Microbiologia de Qualidade? Resultados fiáveis e Clinicamente relevantes 5

6 Microbiologia de qualidade minimiza: Falsos positivos = Falsa «infecção» Terapêutica desnecessária Prolongamento do internamento Pedidos adicionais de exames Falsa taxa de IACS ( ) Falsos negativos = Falsa «exclusão de infecção» Falta de tratamento adequado Risco para os outros doentes e profissionais Pedidos adicionais de exames Falsa taxa de IACS ( ) 6

7 MICROBIOLOGIA CLÍNICA Amostras biológicas diversas com colheita complexa e crítica O isolamento de microrganismos em amostras biológicas não tem significado absoluto: Infecção / Colonização / Contaminação Resultados quase sempre qualitativos Resultados dependentes experiência do microbiologista Automatização não atingiu um nível significativo (técnicas manuais) 7

8 Ciclo analítico 8

9 Racionalização dos pedidos de exame Colheita correcta das amostras Tempo e condições de transporte 9

10 RACIONALIZAÇÃO DOS PEDIDOS DE EXAME Frequência e critério dos pedidos de exame Duplicação de pedidos Vários profissionais envolvidos; deficiente comunicação Pedidos consecutivos «Dogma das 3 amostras» «Síndrome ansioso» Pedidos desajustados Coprocultura em doentes imunocompetentes com > 3 dias de internamento Exame micológico das fezes Cultura de exsudado nasal para diagnóstico de otite ou sinusite bacterianas 10

11 Colheita correcta das amostras O mais próximo possível do local da infecção evitando a contaminação Timing e volume adequados limiar de detecção in vitro : 10ml 3 CFU/ ml de amostra Antes de iniciar terapêutica antimicrobiana Imediatamente antes da administração seguinte de antibiótico 11

12 Transporte das amostras O mais rápido possível Condições especiais de transporte Em contentores estanques Indicador de qualidade : Tempo de demora do transporte das amostras 12

13 Avaliação da qualidade das amostras biológicas Valorização clínica das culturas Métodos e técnicas optimizados, padronizados e validados Controlo de qualidade Interno e externo 13

14 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS AMOSTRAS Amostras de má qualidade Resultados enganosos Falsos positivos ou Falsos negativos 14

15 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS AMOSTRAS Amostras Amostras respiratórias (colheita não invasiva) Expectoração, Secrecções brônquicas, Aspirados endotraqueais Amostras colhidas com zaragatoa Exsudados de ferida operatória 15

16 VALORIZAÇÃO CLÍNICA DAS CULTURAS Locais anatómicos estéreis e colheita de forma asséptica (ex: liquor, sangue) Locais anatómicos estéreis mas colheita através de zonas/superficies com flora saprófita (ex: urina, expectoração,) Locais anatómicos que têm sempre flora saprófita (ex: exsudados de faríngeos, exsudados vaginais, fezes) Amostras inadequadas (ex: úlceras de decúbito, algália, drenos) 16

17 HEMOCULTURAS Hemocultura contaminada = falso positivo Incorrecta desinfecção da pele no local da punção agentes da flora da pele Colheita através de catéter intravascular O diagnóstico de contaminação nem sempre é fácil A melhor indicação de verdadeiro positivo é o isolamento do mesmo microrganismos em várias hemoculturas Não colher uma hemocultura isolada (solitária)!!! 17

18 HEMOCULTURAS Indicador de qualidade: taxa de hemoculturas contaminadas Indicador de qualidade: taxa de hemoculturas solitárias 18

19 URINA Colheita do jacto médio Contagem de colónias? Valorização de 10 5 CFU/ml de urina exige controlo rigoroso do tempo entre a colheita e a cultura 19

20 URINA (temperatura ambiente) Min CFU/ ml E. coli Minuto x x x x x x x10 5 Minuto

21 Amostras respiratórias rias PNEUMONIA NOSOCOMIAL Pneumonia bacteriana - causa major de morbilidade e mortalidade Diagnóstico clínico --- dos mais frequentes Diagnóstico laboratorial --- dos mais frustrantes Problema do diagnóstico microbiológico: obter amostra representativa do processo pulmonar e isenta de contaminação com flora da orofaringe 21

22 AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS RIAS COLHEITA NÃO INVASIVA: EXPECTORAÇÃO SECRECÇÕES BRÔNQUICAS ASPIRADOS ENDOTRAQUEAIS COLHEITA INVASIVA: LAVADO BRÔNQUICO LAVADO BRONCOALVEOLAR ESCOVADO BRÔNQUICO 22

23 AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS RIAS - COLHEITA NÃO INVASIVA EXPECTORAÇÃO SECRECÇÕES BRÔNQUICAS ASPIRADOS ENDOTRAQUEAIS Amostras controversas, pouca probabilidade de um diagnóstico fiável de pneumonia Obrigatório avaliação da qualidade da amostra antes da cultura Valorização laboratorial difícil Não são necessárias 3 amostras consecutivas para o diagnóstico de pneumonia!!! 23

24 AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS RIAS - COLHEITA INVASIVA LAVADO BRONCOALVEOLAR ESCOVADO BRÔNQUICO Amostras geralmente isentas ou com escassa contaminação Consideradas amostras e apropriadas e representativas do material brônquico e alveolar Escovado brônquico: pequeno volume de amostra obtido 24

25 AMOSTRAS RESPIRATÓRIAS RIAS COLHEITA INVASIVA indicada para: Diagnóstico de: Pneumonia do ventilado Pneumonia do imunodeprimido Pneumonia de aspiração Pneumonia a fungos (?) Culturas quantitativas (?) Controlo muito rigoroso do tempo entre a colheita e a cultura Fortemente influenciadas por antibioterapia prévia Valor clínico discutível 25

26 Exsudado de ferida Colheita com zaragatoa Só colhe ± 150 ul de produto De cada 100 bactérias adsorvidas só ± 3 passam par o meio de cultura Não permite cultura para anaeróbios Arrasta flora de colonização Indicador de qualidade : % de exsudados de ferida operatória colhidos com zaragatoa 26

27 Resultados atempados Controlar tempo demora média Resultados on line Resultados «críticos» Comunicação imediata Resultados provisórios Rápidos, grande impacto clínico 27

28 Vigilância Epidemiológica Colheita contínua e sistemática de dados, análise e interpretação desses dados, e informação de retorno a quem pode tomar medidas adequadas 28

29 Vigilância Epidemiológica Com base no laboratório de microbiologia: Dependente de : Hábitos de prescrição de exames Qualidade das amostras biológicas Identificação rigorosa dos microrganismos e respectivo perfil de susceptibilidade aos antimicrobianos Métodos tradicionais (caracterização fenotípica) Biologia molecular (caracterização epidemiológica) Custo/eficaz 29

30 Vigilância Epidemiológica Objectivo: obter informação, conhecimento que leve à redução da IACS Informação de retorno - indispensável! Colheita manual dos dados: Consumo elevado de recursos humanos Deficiências e perdas de informação Uma das actividades mais caras e time consuming 30

31 Vigilância Epidemiológica (VE) VE Total Todas as infecções --- impraticável se colheita manual de dados VE Selectiva Áreas de risco (serviços, patologias, procedimentos, etc) Microrganismos-alerta (Risco de amostras pequenas para conclusões significativas) VE «Virtual» Aproveita e utiliza as tecnologias de informação e comunicação 31

32 Vigilância epidemiológica (VE) Vigilância «Virtual» = Vigilância automática utilizando sistemas/ferramentas informáticas SPC (Statistic Process Control) Anova (análise de variância) DMSS (Data Mining Surveillance System) 32

33 «Data Mining» Vigilância Epidemiológica KDD (Knowledge Discovery in Database) Extracção automática, em tempo útil, de informação existente em grandes bases de dados Reconhece padrões e relações não aparentes intuitivamente Transforma grandes quantidades de dados brutos em informação útil 33

34 Responsabilidade do microbiologista: Elaborar «Normas de colheita e transporte» Definir «Política de rejeição de amostras» Elaborar «Manual de procedimentos laboratoriais» Definir «Política de valorização clínica das culturas» Usar métodos e técnicas validadas (evidência científica) Implementar programa de controlo da qualidade Reportar a informação clínicamente relevante 34

35 O Laboratório rio de Microbiologia na prevenção da IACS Recursos humanos especializados e em número apropriado Metodos e técnicas adequados e actualizados (biologia molecular) Programa de avaliação externa da qualidade Informatização adequada (potencialidade para VE virtual) Formação contínua dos profissionais 35

36 Referências Alejandro E, Macias and Samuel Ponce-de-León. Infection Control: Old problems and New Challenges Archives of Medical Research, 36, Lance R, Peterson and Stephen E, Brossette Hunting Health Care-Associated Infections from the Clinical Microbiology laboratory: Passive, Active and Virtual Surveillance «HICS An System for Hospital Infection Control» - internet «Data Mining Reaps Rewards» - internet Bartlett RC Medical microbiology: quality cost and clinical relevance. John Wiley and sons, New York, NY Miller JM A guide to specimen management in clinical microbiology. 2nd ed. ASM Press, Washington, DC Ann Robinson Assessing microbioloy test orders and specimen quality. Clin Microbiol Newsl, 27:10, p Joan Barenfanger Quality assurances: decreasing clinically irrelevant testing from clinical microbiology laboratories, Part I. Clin Microbiol Newsl, 28:3, p Joan Barenfanger Quality assurances: decreasing clinically irrelevant testing from clinical microbiology laboratoris, Part II. Clin Microbiol Newsl, 28:4, p Mary K. York. Managing microbiology specimen workups: Top tem list of Do`s and Dont`s Clin Microbiol Newsl, 28:11, p Snell JJS, Brown DFJ, Roberts C Quality aasurance. Principles and practice in the microbiology laboratory. London:PHLS Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, Yolken RH Manual of Clinical Microbiology, 8th ed. 36

37 Vigilância Epidemiológica «Virtual» (Data mining) «Hunting Health Care- Associated Infections from the Clinical Microbiology Laboratory: Passive, Active and Virtual Surveillance». Lance R, Peterson and Stephen E, Brossete. J Clin Microbiol, vol 40, (1), p Jan.2002 «HICS An System for Hospital Infection Control» - internet «Data Mining Reaps Rewards» - internet 37