REVISÃO DE LITERATURA CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO RESUMO SUMMARY

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1 REVISÃO DE LITERATURA CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO 27 RESUMO VITOR ALEXANDRE MARINHO (*) GERALDO MAGELA PEREIRA (*) Como a Odontologia moderna não pode limitar-se apenas a identificar cavidades, toda e qualquer tentativa de diagnóstico da doença cárie em seu estágio mais precoce é válida. Assim, os mais variados e modernos métodos de diagnóstico de cárie vêm sendo desenvolvidos com a intenção de tornar mais preciso o diagnóstico de lesões incipientes de cárie, ainda confinadas ao esmalte, em seu estágio sub-clínico. Porém, na clínica odontológica diária, os métodos de diagnóstico utilizados são aqueles universalmente empregados, utilizando-se, muitas vezes, apenas sonda exploradora e espelho clínico. A intenção dessa revisão é a de despertar o interesse do clínico geral para a importância de um exame diagnóstico bem feito, possibilitando dimensionar melhor a condição de saúde bucal dos pacientes e a amplitude da doença cárie. DESCRITORES: Cárie dentária; diagnóstico; plano de tratamento; controle de paciente. SUMMARY CARIES: DIAGNOSIS AND PLANNING Modern dentistry should not restrict itself to identifying cavities. Any attempt to diagnose caries in its earlier stage is useful. Therefore, different and modern methods have been developed in order to increase the accuracy of initial subclinic enamel carious lesions. However, in dental daily practice, only conventional methods have been used, mainly with the help of a mouth-mirror and a probe. The purpose of this paper is to arouse the practioner s interest in the importance of a well done diagnostic exam to better evaluate the patient s conditions. KEY WORDS: Dental caries; diagnosis; treatment; patient control. 1.INTRODUÇÃO A cárie dental durante muito tempo foi, e talvez ainda seja, tratada apenas no sentido mais estrito da palavra (do latim destruição, decomposição) limitandose o seu tratamento apenas à remoção do tecido cariado e obturação da cavidade decorrente. A cárie dental pode ser tida como uma doença típica do homem civilizado e, de maneira genérica, todo indivíduo adulto durante sua vida é acometido pela cárie dental, datando porém, da pré-história o aparecimento da cárie entre os seres humanos. Num exame de 100 crânios do homem de Neanderthal não se constatou a presença de cárie, significando não a sua ausência mas sim uma incidência de cárie apenas ocasional neste período, restrita a uns poucos espécimes. Porém a partir de um maior consumo de açúcar por volta de 1665, a incidência de cárie aumentou drasticamente (Pinheiro, 1983). Destruição progressiva e localizada dos dentes, principalmente das coroas dentárias; doença infectocontagiosa que resulta em uma perda localizada de miligramas de minerais dos dentes afetados, causada por ácidos orgânicos provenientes da fermentação microbiana dos carboidratos da dieta, seriam outras definições de cárie. Qualquer que seja a definição de cárie, quando não tratada pode haver progressão culminando com a destruição quase total do dente e levando à infecção da polpa e tecidos de suporte, com seqüelas às vezes graves (Burnett et al., 1978; Weyne, 1989). Ao se planejar o tratamento da cárie dental, o clínico deverá decidir quanto a ser ou não mais apropriado tentar impedir o progresso da lesão, excisála e restaurar a cavidade, ou extrair o dente. Caso seja adotada a abordagem restauradora, então algum julgamento deverá ser exercido quanto à extensão do procedimento operatório, o tempo que será necessário e os materiais restauradores a usar. Dentro desse contexto deveria ficar determinado se o tratamento é realmente necessário, se ele constitui a maneira mais apropriada de controle da doença e se ele será empreendido dentro do contexto das necessidades do paciente, além de ser imprescindível lembrar que a propagação da cárie ocorre de maneira diferente de acordo com a superfície do dente (Elderton e Mjör, 1990; Kidd e Joyston-Bechal, 1987). O manejo de pacientes na prática Odontológica envolve a coleta de informações diagnósticas através do processo clínico em seu todo. No tratamento e prevenção da cárie, diversos métodos de diagnóstico são usados servindo ao propósito de determinar a presença da doença e a sua extensão num paciente suspeito, permitir a escolha da alternativa de *Professores do Instituto de Odontologia UNIFENAS, Universidade de Alfenas, C. P. 23, CEP , Alfenas-MG marinho@artefinal.com.br

2 28 V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA tratamento mais indicada, monitorar o curso da doença, avaliar a eficiência do tratamento e determinar a presença de fatores que possam favorecer o estabelecimento e a progressão da cárie. O principal objetivo da coleta de informações diagnósticas é a melhora da saúde, não levando em conta apenas sintomas ou condições locais (Johnson, 1996; Thylstrup, Fejerskov, 1988). Apesar da definição clássica de cárie associarse à dissolução dos tecidos mineralizados do dente, isto é apenas uma face do processo carioso. Na verdade o processo carioso apresenta uma dinâmica que, se desmineraliza o dente, também pode remineralizá-lo frente a condições específicas. Portanto, o processo carioso apresenta naturalmente momentos de desmineralização e remineralização (Oppermann, 1984). Quando a cárie de esmalte é detectada inicialmente em uma radiografia, praticamente já existe o comprometimento da dentina subjacente, caracterizando uma lesão de cárie em estágio subclínico que não pode ser diagnosticada visual ou radiograficamente (Bjorndal et al., 1998; Consolaro e Pereira, 1994; Seow, 1997). Sendo assim, a somatória dos elementos anamnese, exame clínico, exames complementares, além do raciocínio, levam a um diagnóstico completo. Também é real a afirmação de que o diagnóstico precoce é de suma importância dentro da responsabilidade profissional, superada apenas pela responsabilidade preventiva, que deve ser o primeiro objetivo das ciências que cuidam da saúde do homem (Castro, 1981). A respeito da etiologia da cárie, a teoria químico-parasitária ou da placa inespecífica, proposta por Miller em 1890, admite que todas as espécies bacterianas localizadas nas superfícies dentárias são capazes de contribuir para o ataque ácido sobre as superfícies do esmalte. Como estas bactérias compõem a microbiota dos dentes e, portanto, são encontradas em todos os indivíduos, não há necessidade de se aplicar algum recurso de diagnóstico bacteriológico que possa identificar os pacientes de acordo com risco. Sendo assim, não precisa ser empregado qualquer critério de seleção para o tratamento, desde que a bactéria encontrada em paciente com quadro de cárie aguda seja similar àquela encontrada em paciente sem lesão de cárie. A principal diferença entre saúde e doença seria a magnitude dos depósitos de placa. Como há formação de placa continuamente nas superfícies dentárias, o tratamento deve ser diário, e como todas as pessoas devem ser tratadas mais ou menos continuamente, é difícil a adoção de uma conduta antimicrobiana (Loesche, 1993). Já a teoria da placa específica considera que certos tipos de placa são odontopatogênicos, porque são colonizados e/ou dominados por um ou mais tipos bacterianos, capazes de determinar uma quantidade mensurável de cárie dentária. Estas espécies odontopatogênicas incluem S. mutans e lactobacilos na cárie de superfície coronária, além do A. viscosus na cárie de superfície radicular. Isto não quer dizer que estas espécies bacterianas seriam responsáveis por todas as lesões de cárie, mas deixa claro que sejam responsáveis por boa quantidade de lesões de cárie, quantidade esta que será significativa do ponto de vista biológico. Neste conceito está implícita a possibilidade de ocorrência de placa sem que haja doença, significando a presença de placa não dominada pelos organismos odontopatógenos (Loesche, 1993; Mount e Hume, 1997). 2.DIAGNÓSTICO E MÉTODOS Dentro do contexto da teoria da placa específica é que se inclui a dentística preventiva, onde é interessante que se conheçam as condições microbiológicas do indivíduo para que sejam realizados procedimentos adequados não apenas com o intuito de restabelecer condições satisfatórias dentárias, mas também de saúde bucal e prevenção de futuras doenças. Um método de diagnóstico ideal deve ser confiável, capaz de detectar lesões de cárie em estágio inicial, diferenciar lesões reversíveis das irreversíveis e permitir sua documentação. Além disso, custo acessível, conforto para o paciente, rapidez e facilidade de execução, aplicabilidade a todos os sítios dos dentes com a mesma eficiência são características essenciais para um método diagnóstico ser considerado adequado (Filestone et al., 1998; Magid, 1996; Pitts, 1992a). Dentre as técnicas de diagnóstico adequadas para uma boa avaliação do quadro de doença cárie, algumas considerações serão feitas, baseando-se nos tipos de diagnóstico que possam estar acessíveis, até certo ponto, à grande maioria dos cirurgiões dentistas, e que seriam de suma importância para um diagnóstico aceitável e estabelecimento de um plano de tratamento completo. 2.1.AVALIAÇÃO DO RISCO DE CÁRIE O conhecimento do número total de dentes apresentando cárie resumia bem o conceito de diagnóstico de atividade de cárie há algum tempo atrás, ou ainda, o número de novos casos ocorridos em um prazo determinado (incidência). Porém, esta mentalidade estava preocupada apenas com os sinais da doença e não com sua etiologia (Weyne, 1989). A doença cárie não se instala a partir do momento em que há lesão visível clinicamente e sim muito antes disto. Assim, a atividade de cárie deve ser considerada alta quando muitos fatores cariogênicos R.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

3 CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO estão presentes e em condições críticas. Desse modo, novas lesões cariosas podem ser realmente evitadas. Dentro dos novos conceitos de prevenção à doença cárie está o estabelecimento do prognóstico do aparecimento de novas lesões, associado ao risco do paciente desenvolver a doença. Com as novas correntes de prevenção, o conceito de risco torna necessária uma forma de avaliação mais abrangente, incluindo informações sobre a dieta do paciente, fatores salivares e microbiota (Adams, 1995; Newbrun, 1993; Weyne, 1989). Exames laboratoriais complementares para determinar a capacidade tampão, fluxo salivar, número de Streptococcus mutans e lactobacilos têm sido desenvolvidos para que se tornem mais simples. rápidos e fáceis de serem manipulados na prática diária. Mesmo assim, o alto custo e a desinformação têm tornado inacessíveis esses testes, deixando a Odontologia voltada apenas para o campo restaurador (Van Houte, 1993). A medida do fluxo salivar estimulado recolhido após 5 minutos revela hipo-salivação ou pacientes xerostômicos, indicando a necessidade de cuidados maiores com os dentes, exames médicos e intensificação das medidas preventivas (Larmas, 1985). A avaliação do ph e capacidade tampão da saliva indicam a susceptibilidade do paciente à cárie, pois determinam a resposta mais importante do hospedeiro atuando contra a cárie (Larmas, 1992). A alta contagem de lactobacilos na saliva revela, em muitos casos, uma alta freqüência na ingestão de açúcar ou mesmo um grande número de lesões cariosas abertas em plena evolução (Larmas, 1985). Já a presença de S. mutans na saliva é um poderoso indicador do risco de cárie (Alaluusua et al., 1984). Ao exame clínico visual, pacientes de alto risco apresentam múltiplas lesões cariosas primárias ou secundárias; múltiplos tratamentos endodônticos e/ou dentes ausentes devido à cárie ou mesmo procedimentos iatrogênicos, decorrentes de experiências com profissionais pouco habilitados; múltiplas lesões ou restaurações em superfícies lisas ou radiculares, além de uma higiene oral precária e completa falta de informação. Já os pacientes de baixo risco não apresentam lesões primárias ou recorrentes; não apresentam dentes ausentes devido a extrações ou tratamentos endodônticos provocados por cárie; apresentam poucas ou nenhuma superfície restaurada e uma higiene oral adequada, com alto ou bom grau de informação. Altas contagens de S. mutans e lactobacilos e baixo fluxo salivar são características de pacientes de alto risco. Quando testes com esta finalidade são aplicados em pacientes de baixo risco observa-se menor contagem de S. mutans e lactobacilos (Pegoraro, 1995). Existem métodos simplificados que podem ser realizados no consultório odontológico, entre eles o Dentocult-SM e o Dentocult-LB, o Caritest-SM e o Caritest-LB e o método da espátula de madeira28. Esses testes têm a finalidade de permitir ao cirurgião dentista a realização de um diagnóstico preciso dentro da avaliação do paciente, evitando que o diagnóstico conclusivo se dê apenas pelo exame clínico visual. De posse de testes como estes, bem conduzidos, pode-se identificar pacientes que necessitem de aconselhamento dietético, acompanhamento médico (pacientes xerostômicos, por exemplo) ou pacientes que necessitem intervenção em relação à microbiota oral, permitindo que se reduza o risco a novas lesões cariosas. 2.2.MÉTODO CLÍNICO O exame de cicatrículas e fissuras com sonda exploradora pontiaguda é um método de diagnóstico recomendado em estudos de epidemiologia da cárie dentária pela Organização Mundial da Saúde em 1987, em Relatos de Saúde bucal (Hargreaves et al., 1993). O método tátil tradicional consiste em sondar a área suspeita com uma sonda exploradora afiada, sendo uma possível variação da técnica a limpeza e secagem da área para o exame visual, em boas condições de iluminação (Downer, 1989). A validade da sondagem da superfície dentária tem sido cada vez mais questionada, (Angmar- Mansson e Ten-Bosch, 1987; Beltrami et al., 1990; Downer, 1989: Newbrun, 1993; Penning et al, 1992; Pitts, 1991b; White et al, 1995) pois a retenção da sonda em um certa região depende de fatores além da presença de cárie, como por exemplo característica morfológica do ponto sondado ou a pressão exercida na sondagem (Downer, 1989; Eccles, 1989). Além disso a sondagem pode causar danos à integridade da superfície do esmalte parcialmente desmineralizado, podendo funcionar como um procedimento iatrogênico, convertendo uma lesão incipiente, paralisada, passível de remineralização em uma cavidade com chance de destruição progressiva maior que antes da sondagem (Beltrami et al., 1990; Benn, 1993; Downer, 1989; Eccles, 1989; Newbrun, 1993, Penning et al., 1992; Pitts, 1991a). Há de se considerar, também, a possibilidade da sonda transferir microorganismos cariogênicos de um sítio infectado para outro não infectado (Downer, 1989; Newbrun, 1993). O fato da sonda ficar retida ou não, pode não identificar corretamente a presença ou ausência de lesão cariosa (Pitts, 1991b). Se não há cavitação, a sondagem pode ser prejudicial e se, por outro lado, já existe cavitação, ela normalmente é visível. O uso do explorador no diagnóstico de cárie deve ser restrito à remoção cuidadosa de placa e 29

4 30 V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA resíduos que podem estar depositados na superfície dentária, especialmente nas fissuras, antes do exame visual, usando sempre uma sonda com ponta romba (Downer, 1989; Newbrun, 1993; Pitts, 1991; White et al., 1995). Embora o exame clínico convencional com sonda e espelho seja ainda o método mais utilizado para a detecção de cáries, deve-se salientar a incapacidade deste método para revelar pequenas lesões cariosas em áreas de difícil acesso. Uma técnica adicional como a radiografia interproximal deve ser associada ao exame clínico, com o objetivo de suprir as deficiências do exame clínico visual (Pitts, 1991) TRANSILUMINAÇÃO POR FIBRA ÓPTICA O FOTI (Fiber Optic Transilumination) como técnica de diagnóstico de cárie baseia-se no fato de que a estrutura dentária amolecida tem um índice de transmissão de luz mais baixo que o do esmalte sadio e, portanto, a área da lesão é vista como uma mancha escura. O método é simples, confortável para o paciente e não-invasivo, tendo como limitações o uso apenas para lesões de cárie proximais e a impossibilidade de diagnosticar cáries secundárias circunjacentes a restaurações (Angmar-Mansson e Ten-Bosch, 1987; Downer, 1989; Mitropoulos, 1985; Schneiderman, 1997; Vaarkamp et al. 1997). Num estudo comparativo verificando-se a validade e capacidade de reprodução do exame clínico visual, FOTI e radiografias inter-proximais no diagnóstico de caries proximais concluiu-se que a eficiência do FOTI para o exame diagnóstico é pelo menos tão alta quanto a das radiografias interproximais e ambas são superiores ao exame clínico visual isolado. Assim, tem sido afirmado que o FOTI pode ser uma alternativa às radiografias interproximais e maiores desenvolvimentos e pesquisas podem permitir que a técnica torne-se um método de diagnóstico de rotina na clínica odontológica (Peers et al., 1993; Reddy e Sugandhans, 1994). Há um consenso de que o FOTI seja superior ao exame clínico com luz direta, particularmente para os incisivos, sendo necessários, no entanto, maiores estudos a respeito da sensibilidade de diagnóstico (Newbrun, 1993; Peltola e Wolf, 1981) MELHORIA DAS TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO VISUAL a) Separação temporária dos dentes: pesquisas têm mostrado um substancial aumento no número de lesões que podem ser diagnosticadas após o uso de separadores mecânicos, comparadas com a inspeção clínica minuciosa e exame radiográfico padronizado (Rimmer e Pitts, 1990; Araújo, 1992). Avaliando-se a praticabilidade, aceitabilidade e potencial de diagnóstico quando do uso de separadores como um método auxiliar de diagnóstico de cárie, tem sido encontrado um aumento substancial do número de lesões proximais diagnosticadas após a separação, comparando-se com exames clínicos detalhados e por radiografia interproximal. O uso de separador como um método auxiliar tem sido aceito pela maioria dos pacientes (Rimmer, Pitts, 1990). A separação temporária de dentes é uma técnica simples, de baixo custo e aceitável para a maioria dos pacientes. Algum desconforto pode ocorrer, sendo porém, transitório. Além disso, a separação dentária tem como indicações precisas permitir o diagnóstico de lesões duvidosas em esmalte proximal; permitir o diagnóstico definitivo de lesões proximais de raízes; permitir o controle de lesões; facilitar a aplicação de selantes proximais e agentes preventivos; facilitar a confecção de preparos cavitários conservativos, reduzindo o risco de comprometimento dos dentes adjacentes, além de possibilitar a recuperação do espaço proximal e do contorno anatômico (Pitts e Kidd, 1992; Seddon, 1989). Entretanto, a técnica é um método auxiliar e não pode ser considerada um substituto das radiografias inter-proximais (Anusavice, 1997; Arrow, 1997; Seddon, 1989). b) Detecção de cárie por corantes de contraste: os corantes são substâncias capazes de aumentar o contraste entre tecidos normais e alterados. Os corantes são capazes de indicar tecidos dentários afetados pela cárie irreversivelmente, aumentando a precisão no diagnóstico de lesões cariosas (Al-Sehaibany et al., 1996; Eccles, 1989). A propriedade dos corantes de aumentar o contraste por sua cor pode ser usada na dentística clínica e em investigações in vitro e in vivo. Têm sido utilizados para indicação de tecidos dentais afetados e melhorar os métodos de diagnóstico. O desenvolvimento de corantes especificamente para prática clínica é freqüentemente trabalhoso devido aos efeitos de toxicidade, perda da especificidade e manchamentos irreversíveis ou difíceis de serem removidos (van de Rijke, 1991). Deve ser salientado ainda que estes corantes, geralmente à base de fucsina, não devem ser utilizados como uma regra, em todos os tipos de cavidades, mas sim como auxiliar do diagnóstico de remanescentes dentinários com cárie, geralmente em lesões profundas RADIOGRAFIAS INTERPROXIMAIS A progressão de cáries proximais é melhor monitorada a partir de radiografias bite-wing seriadas, mas os fatores que influenciam a interpretação radiográfica dos dentistas não é muito bem entendido e parece que R.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

5 CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO os dados dos exames radiográficos não são corretamente utilizados pela maioria dos dentistas nas decisões de tratamento. O método radiográfico é capaz de detectar pequenas lesões proximais confinadas ao esmalte, identificar grandes lesões oclusais ocultas, acompanhar a evolução de lesões cariosas e fornecer informações adicionais, como a condição do septo inter-dental e margens da restauração (Downer, 1989; Pitts, 1992b). O método radiográfico, além disso, mostra-se adequado para diagnóstico de cáries oclusais, proximais posteriores e lesões secundárias; moderado para inspeção de superfícies radiculares e deficiente para superfícies lisas livres, pequenas cáries oclusais e cáries oclusais secundárias (Filestone et al, 1986; Pitts, 1992a). A aparência radiográfica de lesões oclusais ocultas, uma área radiolúcida tênue e difusa posicionada abaixo da fissura oclusal, pode revelar dentina cariada subjacente às cicatrículas e fissuras aparentemente intactas. No entanto esta aparência é relativamente grosseira para detectar cárie oclusal em esmalte (Downer, 1989; Newbrun, 1993; Pitts, 1991a; Pitts, 1992b; Weerheijm, 1997). Para um diagnóstico correto é preciso cuidado na execução da técnica radiográfica e no momento da avaliação da imagem (Arnold, 1987; Eccles, 1989). A modificação nas condições padronizadas de iluminação no momento da análise da imagem tem uma leve influência negativa na qualidade do diagnóstico. Entretanto, a principal fragilidade desse método parece ser a inconsistência e variabilidade a que está sujeita a análise da imagem entre dois ou mais observadores (Arnold, 1987; Espelid e Tveit, 1986; Pitts e Renson, 1986). A habilidade de identificar corretamente a presença de cárie (sensibilidade) por radiografias é baixa (Pitts, 1992b), embora ofereça melhores resultados que a inspeção visual das superfícies proximais e oclusais; as radiografias detectam mais lesões inter-proximais que o método clínico visual (Newbrun, 1993). Além disso, servem como documentação e permitem o controle da lesão, observando sua progressão, paralisação ou regressão (Pitts, 1992; Pitts, 1997). Tradicionalmente, o exame clínico é feito com sonda e espelho usados em combinação com as radiografias. Entretanto, ambos os métodos são inadequados para o diagnóstico seguro de lesões incipientes, quando a perda mineral ainda pequena (Angmar-Mansson e Ten-Bosch, 1987; Eccles, 1989). 3. PLANO DE TRATAMENTO A Dentística Restauradora tradicional tem muitas falhas e não tem apresentado um método efetivo para manutenção e controle de cáries. Apesar disto, muitos dentistas continuam sendo movidos por uma agressiva conduta restauradora que pode resultar em um tratamento exageradamente desnecessário e que pode, no presente, ser visto como inapropriado (Elderton, 1993; Mondelli, et al, 1983). A Dentística Restauradora moderna envolve o tratamento das seqüelas da cárie dentária em seu sentido mais amplo, incluindo desde a prevenção de cárie ou remineralização de lesões incipientes, até restaurações mais complexas. Em função disso é importante que o clínico compreenda todas as fases da cárie dentária, para que possa manter e preservar uma ótima saúde dental para o paciente (Elderton e Mjör, 1990; Limeback, 1996). O plano de tratamento em si, é uma seqüência ordenada de procedimentos, estabelecidos para realçar a eficiência clínica. Um plano abrangente de tratamento apresenta algumas vantagens como (Elderton e Mjör, 1990; Mondelli et al., 1983): 1.fazer com que o clínico pense positivamente sobre suas ações; 2.facilitar a discussão com o paciente sobre opções de prevenção e tratamento; 3.permitir programar o número e a duração das consultas; 4.permitir que itens específicos do tratamento sejam delegados a pessoal auxiliar; 5.permitir que o tratamento seja continuado por um outro profissional, quando necessário A remoção freqüentemente intempestiva do tecido dental explica, pelo menos em parte, porque o tratamento restaurador pode gerar ainda mais tratamento restaurador, cada vez mais complexo e dispendioso (Elderton e Mjör, 1990). A adoção de novas técnicas, explorando materiais adesivos expandiu os horizontes dos procedimentos restauradores. Isto, somado ao maior conhecimento sobre o processo carioso e sua evolução, conduz a caminhos conservativos no manejo da cárie dentária (Anderson et al., 1993; Pitts e Kidd, 1992). Por essa razão o clínico precisa de informações diagnósticas de qualidade e confiança para que possa determinar qual o tratamento mais adequado para cada situação particular (Anderson et al., 1993; Dawson e Nakinson, 1992; Pitts e Kidd, 1992). Essa mudança de uma filosofia restauradora para uma filosofia voltada para a prevenção requer a reavaliação das técnicas de diagnóstico clínico e um grande entendimento em torno de uma questão polêmica: Até que ponto o tratamento preventivo é válido e em que instante a intervenção restauradora é realmente necessária? (Elderton, 1993; Elderton e Nuttall, 1983; Newbrun, 1993; Pitts, 1991a; Mondelli 31

6 32 V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA et al., 1983). em processo de cavitação ativa. Com essas Ao serem reavaliadas lesões cariosas do ponto de vista do tratamento, as perguntas mais práticas são: Há lesões de cárie ativa? ou Há lesões de cárie exigindo tratamento?. Tendo sido diagnosticada uma lesão cariosa, especialmente uma lesão incipiente, esta informação deve ser usada para uma decisão de tratamento acertada, sendo de responsabilidade do clínico considerar cada lesão do ponto de vista de possibilidade de ser iniciado o processo de paralisação. A introdução de critérios mais conservadores para o tratamento operatório tem sido freqüentemente vista como um simples adiamento do tratamento restaurador. Dessa forma é natural que a pergunta Quando usar a broca?, pareça atualmente a questão chave do tratamento de restaurador. A essa altura, seria mais apropriado, portanto, pôr em pauta uma questão ainda mais importante: Como alguém evita a necessidade do tratamento operatório? (Anusavice, 1989). O risco associado ao adiamento do tratamento operatório é pequeno, uma vez que os tratamentos alternativos apropriados reduzem a velocidade de informações, pode ser instituído um tratamento mais adequado e objetivo, decidindo entre uma terapia preventiva, conservadora e a intervenção restauradora (Newbrun, 1993). Dados radiográficos sobre a progressão de cáries inter-proximais mostram claramente que as lesões em esmalte, mesmo atingindo estágios reconhecíveis radiograficamente, podem ser transformadas em lesões inativas ou paralisadas. Assim, muitos autores têm sugerido esta estratégia mais conservadora para a restauração dos dentes (Elderton e Mjör, 1990; Elderton e Nuttal, 1983). Cabe ao Cirurgião-Dentista descobrir certas informações sobre o paciente, como o seu desejo e motivação para o tratamento odontológico restaurador ou preventivo, sua disponibilidade em comparecer às consultas, sua provável cooperação com as medidas de prevenção e com os procedimentos restauradores. A idade do paciente deve também ser considerada, pois é muito mais provável que sejam encontradas lesões inativas em um paciente mais idoso do que em um paciente jovem. Mudanças nos fatores etiológicos são progressão das lesões, mesmo quando, também críticas para a decisão do tratamento. Assim, radiograficamente, elas já penetraram em dentina (Angamar-Mansson e Ten-Bosch, 1987; Downer, 1989; Eccles, 1989; Newbrun, 1993). Entretanto, somente com o controle freqüente será ético para o dentista adotar uma abordagem não-restauradora (Elderton e Mjör, 1990). Exames radiográficos periódicos constituem importante meio para um acompanhamento bem sucedido dos efeitos do tratamento preventivo. Hoje, mais que nunca, radiografias bite-wing são obtidas na maioria das consultas para revisões, mesmo que estas ocorram com a freqüência de uma ou duas vezes por ano (Newbrun, 1993). Ao se adotar uma conduta não-restauradora no controle de cáries, não há apenas uma necessidade crescente de controle periódico das lesões incipientes ou suspeitas e de restaurações mecanicamente imperfeitas, mas também uma necessidade de motivação freqüente do paciente, aconselhamento preventivo e encorajamento. Antes de se formular o plano final de tratamento, é essencial ter uma compreensão total dos diferentes tipos de restauração e dos materiais que podem ser usados, incluindo suas vantagens, desvantagens, propriedades e custo (Elderton e Mjör, 1990). A não obrigatoriedade de restaurar poderia oferecer um benefício direto em termos de redução na necessidade de continuar restaurando e substituindo restaurações pelo resto da vida (Elderton e Mjör, 1990). Por isso é importante que o cirurgião dentista saiba avaliar se a lesão está restrita ao esmalte ou se está uma lesão proximal incipiente pode não progredir em um paciente que tenha alterado seu padrão dietético ou que tenha aumentado o nível de higiene oral. No processo diagnóstico, a coleta de informações relacionadas a esses fatores em cada paciente individualmente é de importância decisiva para o sucesso do tratamento. Além disso é preciso ter critérios bem definidos para decidir quando tentar deter e quando restaurar. Existem condições que usualmente indicam a necessidade de uma restauração, assim como: sensibilidade do dente a estímulos quentes, frios ou na presença de açúcar, lesões definitivamente em dentina, lesão ampla próxima da polpa, fracassos em tentativas anteriores de deter a lesão, com evidências de que ela está progredindo, possibilidade da função do órgão dentário encontrar-se prejudicada, probabilidade de ocorrer desvio através da perda de um ponto de contato e, ainda, motivos estéticos, que talvez sejam os primeiros pelos quais o paciente procura tratamento (Elderton e Mjör, 1990). Tanto para lesões primárias como secundárias é difícil distinguir entre uma lesão ativa e crônica. Se a lesão incipiente ou secundária, não está progredindo, pode não ser necessária uma intervenção operatória (Newbrun, 1993). A cárie aguda progride rapidamente, com efeito de cura ou de mecanismos defensivos relativamente pequenos. A cárie crônica é caracterizada por progressão lenta, com muitos sinais de ocorrência de mecanismos de defesa. Pode desenvolver-se até o estado de cárie paralisada, a qual poderá não requerer qualquer tratamento. As cáries R.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

7 CÁRIE: DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO agudas devem ser tratadas com cuidado particular, já que a comunicação com a polpa pode ocorrer através de túbulos dentinários desobstruídos e expostos ao meio oral (Elderton e Mjör, 1990). A respeito de lesões de cicatrículas e fissuras, embora possam permanecer paralisadas, torna-se difícil avaliar seu estado, sendo virtualmente impossível provar que tenha ocorrido detenção e que a cárie ativa esteja paralisada. Por isso, é importante avaliar até que ponto podem ser adotadas abordagens não operatórias quando houver cárie questionável nestes locais. Assim, podemos ter as seguintes condutas na tentativa de controlar cáries de cicatrículas e fissuras: remover a fissura, aplicar selante de fissura, restauração preventiva de cimento ionomérico ou resina, ou ainda uma combinação de técnicas (Elderton e Mjör, 1990). Já a respeito da substituição de restaurações, pode parecer conveniente substituir ou mesmo reparar uma restauração nos casos em que se observa uma fenda na interface entre o dente e o material restaurador. Entretanto, a presença pura e simples de uma fenda próxima a uma restauração não é critério capaz de definir a necessidade de substituição de uma restauração e, se o paciente vai ao consultório desejando apenas substituir suas restaurações, por motivos psicológicos como a estética, a restauração deve ser removida somente após todas as vantagens e desvantagens do tratamento alternativo terem sido discutidas com o paciente. A vida clínica efetiva de um dente não depende somente da vitalidade pulpar, mas também da higidez e integridade do seu aparelho de sustentação e do relacionamento com os demais dentes do próprio arco e do arco oposto. Sendo assim, a execução de procedimentos restauradores integrados necessita do estabelecimento de um plano de tratamento baseado num diagnóstico e em uma seqüência terapêutica corretos que eliminem todos os fatores etiológicos, restaurem a forma e a função apropriadas e estabeleçam condições necessárias para curar e manter o sistema estomatognático sadio e equilibrado. Justifica-se assim serem o exame clínico e radiográfico fatores de máxima importância para o correto entendimento e integração do tratamento restaurador. Por isso, o tempo gasto no exame inicial e na determinação do diagnóstico não deve preocupar, pois ele é em geral recuperado durante o tratamento, já que um exame clínico e radiográfico bem feito e um diagnóstico correto evitam cometer uma série de falhas prejudiciais ao paciente e facilitam o trabalho do profissional, devendo ser observados todos os passos no tratamento, como fase inicial, fase restauradora, fase final e fase de controle do paciente FASE INICIAL: 1.Atendimento de urgência; 2.Adequação do meio (raspagens periodontais e remoção de bordos cortantes); 3.Remoção superficial da cárie e vedamento temporário (escavação em massa); 4.Exodontias necessárias; 5.Terapia endodôntica: Preventiva: proteção direta e indireta, tratamento expectante; Conservadora: curetagem pulpar, pulpotomia; Radical: pulpectomia, obturação de condutos FASE RESTAURADORA: 1.Seleção de materiais e planejamento; 2.Restaurações estéticas; 3.Restaurações a amálgama; 4.Restaurações fundidas; 5.Confecção de restaurações provisórias. 3.3.FASE FINAL: 1.Reavaliação; 2.Terapia periodontal; 3.Cirurgias parendodônticas. 3.4.FASE DE MANUTENÇÃO E CONTROLE: 1.Condicionamento do paciente para retornos periódicos; 2.Exame clínico; 3.Exame radiográfico para estudos comparativos. Dentro do planejamento, cabe à fase inicial tornar o meio adequado para a restauração da função. Essa adequação do meio consiste basicamente na aplicação de agentes anti-bacterianos capazes de ajudar no controle de situações de intensa atividade cariosa (Rosa e Rocha, 1993) e também em uma remoção superficial da cárie com o vedamento temporário das cavitações (Souki, 1992). A clorexidina pode ser muito bem utilizada como agente anti-bacteriano por possuir características particulares como a afinidade por S. mutans e a substantividade, que é a capacidade da clorexidina adsorver às superfícies orais e depois ser liberada lentamente na sua forma ativa. A clorexidina destacase como um anti-séptico relativamente seguro e altamente efetivo na redução de placa, gengivite e de S. mutans na placa e saliva (Rosa e Rocha, 1993). A clorexidina é particularmente indicada para pacientes com cáries rampantes, alta atividade cariosa e alto número de S. mutans, além de situações onde o fluxo salivar apresente-se reduzido. Porém, efeitos colaterais como pigmentação dos tecidos bucais, gosto amargo e alteração do paladar, assim como 33

8 34 V. A. MARINHO e G. M. PEREIRA descamações e sensibilidade da mucosa oral, podem vir a comprometer a pré-disposição do paciente a esse tipo de tratamento (Löe e Schiott, 1970; Löe et al., 1972; Marsh, 1993; Rimmer e Pitts, 1990). Os fluoretos também são conhecidos pelos seus efeitos inibidores do metabolismo bacteriano mas esses efeitos são geralmente referidos como de menor importância quando comparados com as interações diretas dos fluoretos com os tecidos duros da boca durante o desenvolvimento das lesões de cárie (Marsh, 1993; van Loveren, 1990). Em relação à escavação em massa com restaurações provisórias, um estudo avaliou a influência desse procedimento utilizando-se um cimento de óxido de zinco e eugenol como material restaurador provisório. O estudo foi feito em 14 crianças com idades de 6 a 8 anos e, quarenta e oito horas após as restaurações provisórias terem sido realizadas houve uma diminuição significativa no nível de microorganismos cariogênicos. Porém, trinta dias depois o nível salivar de S. mutans havia retornado ao nível encontrado inicialmente. Com isso conseguiu-se uma redução inicial no nível de microorganismos odontopatogênicos, o que já é interessante para dar ao paciente o início do tratamento com melhoria das condições bucais (Souki, 1992). 4. DISCUSSÃO Vários são os métodos de diagnóstico relatados hoje em dia, cada um com suas características particulares e, praticamente nenhum deles é imprescindível e definitivo para ser utilizado em todas as áreas da boca. Cabe então ao cirurgião dentista avaliar e selecionar o que melhor se adapta as suas necessidades. Os vários testes para avaliação do risco de cárie relacionados à capacidade tampão, fluxo salivar e contagem de microorganismos patogênicos quando utilizados podem dar ao cirurgião dentista a correta dimensão da doença cárie e também deixar o paciente consciente de suas condições bucais, despertando seu interesse para a manutenção de um quadro estável de saúde. O maior problema aqui parece ser o econômico, cabendo ao profissional mostrar ao paciente a relação custo-benefício de um exame diagnóstico bem feito e da correta manutenção da saúde. No entanto, é bom salientar que testes bacteriológicos requerem um mínimo de treinamento do cirurgião dentista para uma interpretação adequada dos resultados. Uma alternativa seria colher o material e enviá-lo a laboratórios especializados, evitando-se resultados falsos ou má interpretação dos resultados O exame visual isoladamente não dá ao cirurgião dentista o conhecimento das condições interproximais dos dentes sendo, portanto, inadequado como exame diagnóstico único. O ideal seria complementá-lo com radiografias bite-wing ou mesmo com a transiluminação (FOTI) para aumentar a qualidade do diagnóstico. Logicamente, as limitações de ambos os métodos devem ser conhecidas para que possam ser utilizados corretamente. Grande ênfase tem sido dada à separação de dentes para diagnóstico precoce de cáries por tratarse de um método simples, barato e eficiente. Por isso, a separação temporária de dentes, mediata ou imediata, vem sendo utilizada apresentando como único inconveniente uma certa aversão pelo paciente. Os raios X têm sido largamente empregados há muitos anos e constituem-se em um meio auxiliar de diagnóstico efetivo para detecção de cáries interproximais e oclusais, além de ser amplamente difundido. Porém, o volume de películas radiográficas jogadas no lixo todos os anos é muito alto devido à falta de treinamento, o que aumenta também o tempo de exposição aos raios X. Um outro problema com os raios X seria a interpretação radiográfica incorreta, onde resultados duvidosos podem levar o Cirurgião- Dentista a restaurar dentes que não necessitariam de intervenção ou que poderiam vir a receber condutas conservativas. 5.CONCLUSÃO De posse de todo o arsenal utilizado para diagnóstico pode-se concluir que todo o progresso da Odontologia está caminhando para o campo da prevenção, do diagnóstico acertado, que, muitas vezes, pode basear-se principalmente na história pregressa do paciente, e pode ser complementado por meios auxiliares. Não é correto concluir que o Cirurgião-Dentista deve utilizar este ou aquele método único para o diagnóstico. Cabe ao profissional avaliar o que melhor lhe convém dentro de sua capacidade técnica e, também, dentro das condições econômicas de seus pacientes. Porém, não é possível que o profissional fique alheio aos variados métodos de diagnóstico restringindo-se apenas ao exame visual ou sondagem, o que pode vir a comprometer a qualidade do diagnóstico e do tratamento restaurador e conservador do paciente. Portanto é conveniente afirmar que com a utilização de métodos auxiliares de diagnóstico a avaliação do paciente é muito mais precisa quanto ao risco à cárie, tornando o tratamento mais objetivo e abrangente. Não é necessário apenas identificar lesões de cárie e restaurá-las. O importante no exame clínico é determinar o que fazer e como fazer. R.. Un. Alfenas, Alfenas, 4:27-37, 1998

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