Caso clínico Reunião CCP

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1 Caso clínico Reunião CCP 16/11/16 Inovações e os impactos na oncologia Medicamentos orais:impactos na oncologia Enaldo Melo de Lima Coordenador Médico do Hospital Integrado do Câncer da Rede Mater Dei de Saúde Belo Horizonte-MG

2 Declaração de conflitos de interesses Membro da Câmara Técnica de Cancerologia do Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais Rede de Pesquisa em Câncer: Fapemig/UFMG/FUNED/Rede Mater Dei de Saúde Simpósios e aulas;pierre Fabre,Astra Zeneca e Janssen Advisor Board:MSD

3 Anamnese oncologia - Identificação: M.M.B, 70 anos, sexo masculino, natural e residente de Belo Horizonte, aposentado (Técnico de telecomunicações) - Queixa principal: caroço no pescoço há 3 meses - HMA: Paciente relata que há 3 meses, em consulta de rotina com Otorrino (Dr. Atos), foi visto lesão nodular dolorosa em região submandibular á esquerda associada a mancha em orelha ipsilateral, com crescimento progressivo. Exame físico: hemangioma hipercrômico que estende por toda região submandibular esquerda. - HPP: HAS; DM; Cardiopata (submetido a cateterismo no dia 30/08); Nega etilismo e tabagismo Em uso de: Indapamida 1,5mg MID; Clopidogrel 5mg MID; Anlodipino 5mg MID; Glifage XR 500mg BID; Losartana 50mg MID; Insulina NPH 35UI e 25UI - HF: Irmão CA de garganta

4 Anamese oncologia - TC DE PESCOÇO (22/07/16): Solicitada pelo Dr. Gustavo (CCP) Espaço parotídeo à esquerda lesão nodular de contornos lobulados e heterogênea situada em aspecto posterior do lobo superficial da parótida, medindo aproximadamente 2,5 x 2,4 x 1,5 cm. Houve mínimo realce principalmente periférico pelo contraste iodado intravenoso. Há alguns tênues linfonodos de aspecto reacional no espaço parotídeo e no espaço carotídeo à esquerda, o maior medindo 9,9 x 6,9 mm.

5 Anamese oncologia - Submetido no dia 08/09/16 à linfadenectomia cervical + parotidectomia total esquerda + exérese de lesão em orelha pelo Dr.Guilherme de Souza (CCP).

6 Anamese oncologia - AP (19/09/16): Parótida esquerda (melanoma maligno metastático acometendo linfonodo intraparotídeo e partes moles peri-glandulares). Cinco linfonodos cervicais à esquerda negativos para metástase. Lesão em hélice esquerda: metástases cutâneas dérmicas e melanoma maligno epitelióide e fusiforme de 0,7 cm de diâmetro na hélice e de 0,3 cm de diâmetro na região retroauricular.

7 Histórico Rol ANSS Resolução Normativa - RN nº 338, de 21 de outubro de 2013, dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar o tratamento antineoplásico de uso oral. Lei n de

8 Lei n de Art. 1 o Esta Lei inclui entre as coberturas obrigatórias dos planos privados de assistência à saúde, em todo o território nacional, tratamentos antineoplásicos de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia. Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do art. 12.

9 Lei n de Cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar. As coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II deste artigo serão objeto de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas, revisados periodicamente, ouvidas as sociedades médicas de especialistas da área, publicados pela ANSS.

10 Cosaúde A incorporação desses medicamentos contra efeitos colaterais, assim como as respectivas diretrizes de utilização foram discutidos no Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (Cosaúde). O grupo é formado por representantes da Câmara de Saúde Suplementar representantes das sociedades médicas e de profissionais de saúde, das operadoras, de órgãos de defesa do consumidor, do Ministério da Saúde. O Cosaúde foi criado em 2014 para discutir de forma ininterrupta as incorporações no Rol da ANS.

11 Medicamentos e indicações

12 Medicamentos e indicações

13 Medicamentos e indicações

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15 Oncorede 1.Construção conjunta de um debate sobre quais seriam as etapas do cuidado que poderiam ser melhoradas para que se gerasse resultados em saúde e financeiro mais efetivos 2. Não tem a proposta de se discutir diretrizes clinicas de tratamento, ou de ser uma referencia acadêmica, de nenhum causa especifica de câncer, mas sim da reorganização do modelo de cuidado 3. Descrição de itens levantados como importantes para a mudança da realidade 4. Como aplicar? Desenho para cada realidade a partir de projetos desenvolvidos por cada piloto parceiro

16 Proposta da Oncorede 1)A centralização do cuidado no paciente e não mais no volume de tecnologias 2) Informação, sob diferentes aspectos: informação correta e completa para os pacientes, linguagem, RES 3) Screening e diagnóstico precoce. 4) Laudo integrado de exames. 5) Busca ativa no momento do envio do resultado de exames críticos. 6) Estabelecimento de times multiprofissionais e de grupos de decisão. 7) Articular toda a rede estabelecimentos que irão em algum momento cuidar do paciente. 8) Instituir o assistente do cuidado ( navegador ) do paciente por todo seu percurso assistencial. 9) Monitoramento dos resultados desse modelo através de indicadores. 10) Indução e estabelecimentos de estruturas de cuidado paliativo e outras estruturas de cuidado necessarias. 11) Propor modelos diferenciados de remuneração. 12) Capacitação e treinamento de profissionais da área da saúde. 13) Debate sobre Registro de Tumor na saúde suplementar.

17 Bula Pela ANS,para que um medicamento oncológico seja coberto pelas operadoras, ele só pode ser empregado em situações mencionadas na bula.

18 Rol da ANSS Presença de problemas técnicos. Evolução em relação à situação anterior onde não havia obrigatoriedade. Algumas seguradoras e caixas de assistência forneciam as medicações aos clientes. Morosidade do processo. Sustentabilidade dos serviços.

19 Saúde Suplementar/ANS Endovenosos: ANVISA >> CMED >> uso clínico Orais: ANVISA >> CMED>>ROL da ANS ROL de 2/2 anos = pacientes deixam de ter acesso a bons tratamentos ROL discutido droga a droga

20 Revisão do Rol: principais diretrizes 1. Avaliação de tecnologias com evidências de segurança, eficácia, efetividade (Avaliação de Tecnologias em Saúde- ATS); 2. Avaliação de tecnologias já aprovadas pela AMB- Associação Médica Brasileira e incorporadas à CBHPM; 3. Avaliação de tecnologias aprovadas pelo Ministério da Saúde- MS e incorporadas pela CONITEC- Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias; 4. Exclusão de procedimentos obsoletos, sem segurança clínica ou com evidências de qualidade insuficientes, a partir dos princípios da Medicina Baseada em Evidências; 5. Exclusão ou não inclusão de tecnologias não aprovadas pela AMB- Associação Médica Brasileira e não incorporadas à CBHPM; 6. Exclusão ou não inclusão de tecnologias reprovadas pelo Ministério da Saúde e não incorporadas pela CONITEC; 7. Inclusão de novas Diretrizes de Utilização DUT ou Diretrizes Clínicas DC para os procedimentos a serem incorporados, visando a introdução de uma lógica voltada para o melhor cuidado em saúde e melhores práticas médicas, ao invés da simples incorporação de procedimentos a uma tabela de coberturas obrigatórias; 8. Revisão de diretrizes (DUT ou DC) desatualizadas;

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27 Revisão do Rol;Principais Diretrizes Avaliação do impacto econômico financeiro das novas inclusões; Avaliação da distribuição geográfica da tecnologia a ser incorporada; Discussão das propostas de inclusão e exclusão com Grupo Técnico formado para esse fim (com representação derivada da CAMSS- Câmara de Saúde suplementar), anteriormente e posteriormente à Consulta Pública; Consulta Pública para que toda sociedade participe desta discussão; Critérios éticos e sociais; Garantia de cobertura a ações de promoção e prevenção; Alinhamento às políticas do Ministério da Saúde; Comparação com a tecnologia em uso para o mesmo fim; Adequação à nomenclatura empregada em tabelas de uso corrente (CBHPM, TUSS); Parceria com AMB e com as Sociedades Médicas e com conselhos de profissionais da área da saúde para elaboração de DUT e priorização das tecnologias a serem avaliadas; Avaliação apenas de tecnologias que já possuam registro na ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária;

28 Revisão do Rol: critérios de priorização 1. CONITEC já avaliou e aprovou a tecnologia em questão; 2. Existem dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.). 3. Existem estudos atualizados sobre o impacto econômico financeiro da tecnologia- CUSTO EFETIVIDADE, de preferência utilizando dados nacionais; 4. Não existem outras tecnologias já incorporadas que desempenhem a mesma função; 5. Existência de mão de obra especializada para utilização/manuseio da tecnologia em saúde; 6. Existência de insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia em saúde; 7. Existência de rede de prestação de serviços comprovadamente instalada; 8. Existência de resultados efetivos em desfechos clínicos.

29 Revisão do Rol 2015/2016 Publicação: Segundo semestre 2015 Entrada em vigor: 02 de Janeiro de 2016 Próxima atualização:janeiro de 2018

30 TABELA DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS Modelo anterior de pagamento de tratamento antineoplásico Valores relativamente altos pagos pelos medicamentos Valores irrisórios pagos pelos serviços, incluindo honorários médicos Problemas com o modelo Remuneração inadequada do trabalho médico Incentivo ao tratamento excessivo ou inadequado Não leva em conta a complexidade dos serviços prestados Vantagens do modelo Impede a corrosão dos valores pagos aos prestadores Permite a incorporação rápida de novas tecnologias

31 RESOLUÇÃO 241 DOU Estabelece a obrigatoriedade de negociação dos instrumentos jurídicos firmados entre as operadoras de planos de assistência à saúde e os prestadores de serviços A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso da competência que lhe confere o art. 9º, inciso III, do Regulamento aprovado pelo Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000; o art. 3º, art. 4º, e art. 10, inciso, da Lei nº 9.961, de 28 de janeiro de 2000; e art. 86, inciso II, alínea "a" da Resolução Normativa - RN nº 197, de 16 de julho de 2009, em reunião realizada em 1 de dezembro de 2010, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação. Art. 1º As operadoras de planos de assistência à saúde deverão ajustar os instrumentos jurídicos firmados com os prestadores de serviços, que apresentem como parte integrante dos seus serviços de atenção à saúde a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas. 1º O ajuste a que se refere o caput deste artigo deverá conter cláusula que contemple: I - o valor e/ou referência de valores dos medicamentos utilizados; II - a remuneração pelos serviços de seleção, programação, armazenamento, distribuição, manipulação, fracionamento, unitarização, dispensação, controle e aquisição dos medicamentos, quando prestados, de acordo com a estrutura do prestador de serviços.

32 Problemas dos custos 1.Os custos das medicações não são criados pelos oncologistas e o NCCN e nem a SBOC nos seus manuais de condutas não incluem essa discussão e nem o custo(mayo Clinic em levanta essa discussão) 1b.NCCN cria em como NCCN Evidence Blocks 2.As vias de sinalização existem e há clara distorção entre a prática real e a discussão técnica 3.Há diversos outros custos e não somente da "quimioterapia :laboratório,internação,radioterapia,cirurgia e pesquisa 4.Transferência da responsabilidade de custo para o médico,70% dos custo com medicamentos 5.Deve ser criado um ambiente para o oncologista participar da discussão

33 Tabela APAC/Honorários médico no SUS Não se resume somente a medicação. Inclui pagamento de pessoal (médico e outros profissionais). Custos crescentes de informatização. Exigências crescentes da ANVISA. Inclui múltiplos serviços e impostos(8,5%).

34 Cobertura do Tratamento Art O valor dos procedimentos de quimioterapia é mensal e inclui os itens abaixo relacionados, das aplicações, fases e ciclos que se repitam dentro de um mesmo mês, para os respectivos tumores: II - Consulta médica; III - Medicamentos anti-tumorais (antineoplásicos); IV - Medicamentos utilizados em concomitância à quimioterapia: antieméticos (antidopaminérgicos, bromoprida, anti-histamínicos, corticóides e antagonistas do receptor HT3), analgésicos, antiinflamatórios, diuréticos, antagonistas dos receptores H2 e outros; V - Soluções em geral (soros glicosado e fisiológico, ringer, eletrólitos e outros);

35 Proposta de modelos dinâmicos Proposta de modelos dinâmicos Desde 1999 a ASCO elabora "guidelines para orientar condutas e a SBOC desde 2005(Ca de mama),2007 e A ASCO está organizando programas QOPI para sistema de reembolso.deve dividir os benefícios da redução de custo. Médico pode receber por performance e não por reembolso de produção. Sugestão de pagar por performance da medicação. Soluções não são simples

36 Evolução A pesquisa e desenvolvimento de drogas oncológicas orais já supera a pesquisa e o desenvolvimento de drogas oncológicas injetáveis. IMS Health, MIDAS, Lifecycle, R&D Focus, IMS Institute for Healthcare Informatics, Dec 2015

37 Drogas Oncológicas por Via de Administração: Lançamentos ( ) EUA Total: 64 Fármacos Orais: 33 Injetáveis: 31

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