A assistência em saúde mental no hospital psiquiátrico: o saber dos profissionais diante da desinstitucionalização psiquiátrica.

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1 A assistência em saúde mental no hospital psiquiátrico: o saber dos profissionais diante da desinstitucionalização psiquiátrica. 1 Marcos Vinicius Marques Ignácio Este estudo teve por objetivo compreender as percepções e desafios de profissionais diante da a assistência prestada a quatro usuários de longa permanência num instituto de psiquiatria do Rio de Janeiro. A institucionalização psiquiátrica nos demonstra o paradigma de lógica asilar, esta que se apresentou como forte corrente vinculada a própria constituição da psiquiátrica enquanto saber cientifico. Foucault em seu estudo sobre a História da Loucura, já denunciava a captura da loucura, desde o seu enclausuramento em massa com grupos marginalizados, até o seu isolamento sob uma perspectiva terapêutica expressa pelo aparato psiquiátrico, no molde asilar. Na atualidade, observamos o paradigma da atenção psicossocial, sob a perspectiva de cuidado em liberdade, como orientação política no campo da saúde mental brasileiro. Sabe-se que a atenção psicossocial e a sua lógica desinstitucionalizante, tem contribuído para a redução progressiva e efetiva dos leitos de internação psiquiátrica, em todo o território nacional. Entretanto, tal sucesso não se deu (não se dá) sem grandes tensionamentos entre a lógica psicossocial e a asilar, com observamos em estudos como o de Rosa-Costa (2000). O instituto psiquiátrico, campo de pesquisa do estudo em questão, é reconhecido por sua capacidade formadora, com grande presença de residentes médicos e multiprofissionais. Tal estudo, se deu por meio da minha inserção enquanto residente em saúde mental, em que pude estar na linha de frente de processos de desinstitucionalização psiquiátrica. Deste modo, a metodologia da pesquisa foi baseada no estudo qualitativo, conforme Resolução 466 de 12 de dezembro de 2012, acerca da assistência em saúde mental prestada aos quatro pacientes institucionalizados por mais de um ano e que foram acompanhados em um instituto de psiquiatria em Para tal, foram entrevistados sete profissionais chave - vinculados ao instituto envolvidos no acompanhamento desses sujeitos. As questões foram aplicadas por meio de um roteiro semiestruturado; levaram em conta os aspectos gerais que contribuíram para a institucionalização dos usuários e ações que objetivaram a desinstitucionalização dos mesmos. As entrevistas geraram categorias temáticas e foram colocadas em análise no estudo, além de terem sido destacadas em negrito no corpo do texto. Desafios de fazer desinstitucionalização a partir do hospital: esta categoria revelou o desafio do processo de desinstitucionalização que diz respeito ao trabalho dentro do hospital psiquiátrico. Um entrevistado (e1) destacou a existência de rigidez institucional, bem como das práticas, neste aspecto o trabalho de desins aconteceria através de uma desconstrução de práticas há tempos institucionalizadas, como veremos a seguir: Em sua colocação, ele apontou

2 para noção de desinstitucionalização como desconstrução. Entretanto, ele destacou um impasse existente entre a individualização do cuidado e as regras/engessamentos institucionais, no processo de desinstitucionalização. Como solucionar tal impasse? Neste sentido, Rotelli (1988) demarca o trabalho terapêutico de desinstitucionalização como voltado para as reconstruções focadas em tomar os usuários como atores sociais, a despeito da identidade estereotipada e estigmatizada do "doente mental". O tratamento busca transformar os modos de viver e sentir do sujeito em sofrimento mental, na realidade concreta (Rotelli, 1998, p. 3). Nesse viés apontado por Rotelli, a desinstitucionalização é tomada como sinônimo de desconstrução e, neste sentido, ela não se coloca contra as instituições, bem como suas regras, mas sim a favor de uma nova lógica institucional assistencial no que tange ao tratamento do sujeito em sofrimento mental, focalizando a relação entre o sujeito e corpo social. Ainda, temos outro profissional que relatou dificuldades objetivas referentes ao elevado número de usuários, diante do corpo profissional, bem como referente a todo o aparato institucional psiquiátrico que em nada favorece a singularização do cuidado. Entretanto, a entrevistada destacou a importância do trabalho em rede para o processo de desinstitucionalização bem como para a evitação do prolongamento de internações. Vale destacar Goffman (1968) ao falar sobre as tendências de "fechamento" de todas as instituições, em que destacou o "fechamento" ou caráter total como sendo simbolizado pelas barreiras na relação da instituição e sujeitos com o mundo externo (Goffman, p.16). Deste modo, o impasse levantado pela entrevistada que se deu entre a necessidade do seguimento das regras e de individualização do cuidado, nos situa que o trabalho de desins deve operar para um projeto de 'abertura' da instituição, a qual presta o cuidado ao sujeito com sofrimento mental, de modo a desconstruí-la, e para tal o trabalho em rede coloca-se como imprescindível. Desafios enfrentados pelos profissionais no processo de desinstitucionalização: este item agrupou os principais desafios levantados pelos profissionais diante do processo de desinstitucionalização. Neste sentido, foi possível criar as categorias: família, rede e suporte, posição do indivíduo e assessoria jurídica. Família: Foi recorrente, na fala dos entrevistados, as dificuldades referentes aos familiares como suporte para o processo de desinstitucionalização dos usuários. Como a entrevistado ( e6) que demonstrou que a institucionalização dos usuários no estudo em questão, esteve atrelada a uma questão social, a qual envolve dificuldade de suporte por parte das famílias que muitas vezes não possuem condições de receber os usuários. Ainda, alguns posicionamentos dos entrevistados apresentaram forte tendência à culpabilizacação da família no que diz respeito aos impasses nos processos de desinstitucionalização dos usuários. Tais questões revelam a necessidade de maiores mecanismos no que diz respeito ao suporte aos familiares, dos sujeitos em sofrimento mental, os quais estão submetidos em maior ou menor escala aos estigmas dos egressos de internação psiquiátrica, bem como estão na linha frontal atestando a efetividade dos novos dispositivos de cuidado territorial no campo da atenção psicossocial. Vale destacar a missão da Reforma Psiquiátrica brasileira para a sustentação do cuidado em liberdade e em maior escala a transformação do trato do sujeito com sofrimento mental por parte da sociedade. Neste sentido, devemos nos atentar que tal processo é complexo e qualquer

3 interpretação simplista, de causa e efeito, não será capaz de fazer jus a engenhosidade dele. O que ocorre que a família não consegue "abraçar" o seu familiar? Desta maneira, autores como Rosa e Silva (2014) atentam para necessidade de cuidado em relação aos familiares por parte do campo da saúde mental, caracterizando-o como política de Estado. Deste modo, destacam o risco de desresponsabilização por parte do Estado em relação aos egressos de longas internações psiquiátricas, ao tomar a família como a única responsável pelo cuidado, sem que sejam ofertados os recursos necessários para a sustentação do cuidado no campo comunitário. Ressalta-se que o cuidado proposto e comunitário e não familiar, exigindo a proteção social do Estado e da sociedade em geral (Rosa e Silva, 2014, p. 257). Rede e suporte: A dificuldade de trabalho em rede revelou ainda ser o maior desafio no trato dos sujeitos com sofrimento mental, de acordo com os entrevistados. Os entrevistados destacaram a dificuldade de corresponsabilizacão pelo cuidado do usuário internado. Outro entrevistado (e3), demarcou o quão fundamental foi o trabalho do CAPS. Independentemente das vivências dos profissionais, observou-se nas entrevistas o papel primordial dos CAPS para o trabalho em rede, e que o trabalho se torna inviável sem o acompanhamento dos usuários por esses dispositivos. Posição do sujeito institucionalizado: A categoria "posição do sujeito institucionalizado" se deu com base nos impasses dos profissionais que destacaram como relevantes no processo de desinstitucionalização. As falas dos profissionais, em sua maioria, abordaram como impasses as questões referentes ao próprio processo de institucionalização na subjetividade dos usuários, a despeito da gravidade do caso, como a expressa pelos entrevistados 3 e 4, em que um citou o fato do usuário querer ficar internado por conta das vantagens que tinha na instituição e outro que apesar de sua vontade de sair possuía dificuldade em lidar uma realidade diversa do âmbito hospitalar. Nesse sentido, as falas foram ao encontro com os achados de Goffman (1961), ao relatar o efeito da adaptação dos internos ao campo institucional, em que os internos após internalizarem o funcionamento da instituição sofrem ao terem que abrir mão daquele espaço conquistado, diante da diferença e novas exigências que são colocadas ao retornar para a comunidade livre (Goffman,p 69). Outro profissional (e 3) destacou o delírio de um usuário como impeditivo para o processo de desinstitucionalização. Entretanto, tal delírio continha em seu conteúdo o receio de morte do usuário ao ficar fora do aparato hospitalar. Neste sentido, devemos estar advertidos que, comumente, os efeitos da institucionalização, por meio das leituras dos profissionais, aparecem como sendo exclusivamente um sintoma, ou expressão da doença mental de determinado interno. Assessoria jurídica: ao longo da residência, foi possível observar o quanto o modelo hospitalocêntrico, muitas vezes, acaba não só por isolar os internos do corpo social, bem como a própria instituição que apresenta aquela característica. Neste sentido, um isolamento característico e comum na instituição revelou-se no pobre diálogo do instituto com instâncias jurídicas e na ausência de assessoria para tal. Tal isolamento pode trazer consequências graves, não só para o funcionamento da

4 instituição, bem como para a vida de usuários. Deste modo, pode haver desencontros importantes em situações em que é necessária a decodificação de documentos encaminhados pela justiça (indicações de tratamentos dadas juridicamente, internações compulsórias, dentre outros) ou expressos na própria dificuldade de acessar o dispositivo jurídico. Os profissionais revelaram ainda a morosidade da "justiça", ministério público, vivenciada por eles e que ainda colocaram entraves na saída de alguns usuários de longa permanência. Deste modo, tais posicionamentos nos advertem para a necessidade constante de criação e ocupação de espaços que favoreçam o diálogo entre as instâncias em jogo. Reflexos da Residência Multiprofissional e efeitos na instituição: os profissionais revelaram a importância da residência multiprofissional como um processo de troca de experiências bem como por contribuir com a formação. A residência multiprofissional demonstrou o seu potencial como agente formador, para além dos residentes multiprofissionais. Os profissionais destacaram a Res Multi como disparadora do trabalho em rede no campo da saúde mental, dentro e fora da instituição, bem como é responsável por sustentar o trabalho de desinstitucionalização dentro do IPUB. Costa-Rosa (2000) nos adverte para o fato de que a presença de uma equipe multidisciplinar não é garantia de um modelo que faça oposição ao molde asilar (Costa-rosa, 2000, p. 153). Nesse sentido, mesmo equipes multidisciplinares assim como as práticas da atenção psicossocial podem facilmente recair nas repetições próprias da prática asilar, como por exemplo, a divisão do trabalho por especialidades e a fragmentação das ações de cuidado entre os trabalhadores. No caso da instituição em questão, embora as ações da residência multiprofissional tivessem forte potência na perspectiva da desinstitucionalização, a partir da visão da atenção psicossocial, tais ações ainda permaneciam centralizadas nas ações dos residentes multiprofissional. Tomamos emprestado de Costa-Rosa (2000) a análise da tensão entre instituinte e instituído no campo da saúde mental, desse modo, de acordo com as falas dos profissionais do instituto, observamos o instituído (lógica asilar) como prática dominante, em constante tensionamento provocado pela força instituinte da atenção psicossocial. Entretanto, a potência instituinte da atenção psicossocial, encarnada no discurso da residência multi, tem conseguido realizar importantes feitos na prática da desinstitucionalização e na singularização do cuidado dos usuários, provocando reflexões de diferentes profissionais, acerca das suas práticas Palavras chave: Institucionalização, Psiquiatria, Psicossocial. Referências COSTA-ROSA, A. O modo psicossocial: um paradigma das pra ticas substitutivas ao modo asilar. In: AMARANTE, P., org. Ensaios: subjetividade, sau de mental, sociedade [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, Loucura & Civilizaça o, pp ISBN Disponível em: Acesso em 19/04/2017. FOUCAULT, M. A História da Loucura na Idade Clássica (1978). 5. ed. São Paulo: Perspectiva. E- book. Foucault, M. Doença mental e psicologia. Rio de Janeiro (1975): Tempo brasileiro. E-book. Goffman. Manicômios, prisões e conventos. São Paulo.ed Perspectiva Rosa e Silva. Desinstitucionalizaça o Psiquia trica no Brasil: riscos de desresponsabilizaça o do Estado?

5 Disponível em: Acesso em 14/04/2017 ROTELLI, F. A instituição inventada. Revista Per la salute mentale/ For mental health" 1/88 do Centro Studi e Ricerche per la Salute Mentale della Regione Friuli Venezia Giulia. Disponível em: Acessado em 16/09/ Psicólogo; Especialista em Saúde Mental; Mestrando; Instituto de Medicina Social (IMS/UERJ); discente; mviniciusignacio@me.com