TÍTULO: PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM DOR LOMBAR AGUDA QUE APRESENTAM DOR REFERIDA PARA O MEMBRO INFERIOR

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1 16 TÍTULO: PROGNÓSTICO DE PACIENTES COM DOR LOMBAR AGUDA QUE APRESENTAM DOR REFERIDA PARA O MEMBRO INFERIOR CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: FISIOTERAPIA INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO AUTOR(ES): RENAN KENDY ANANIAS OSHIMA ORIENTADOR(ES): LUCÍOLA DA CUNHA MENEZES COSTA

2 RESUMO Contextualização: A dor lombar é um importante problema de saúde pública altamente prevalente a nível mundial e está associada a enormes custos diretos e indiretos para a sociedade. A dor lombar pode ser definida como dor ou desconforto entre as margens costais e pregas glúteas inferiores, com ou sem irradiação para os membros inferiores. Alguns estudos apontam que a dor lombar associada à presença de dor nos membros inferiores (MMII) com ou sem dor irradiada (presença de sinais neurológicos positivos) está relacionada a um prognóstico desfavorável. Objetivos: Analisar, em um estudo de coorte longitudinal com acompanhamento de 6 meses, o prognóstico de pacientes que apresentarem dor nos membros inferiores (MMII) associada a dor lombar aguda, com ou sem irradiação da dor para os MMII e que procuram atendimento médico para cuidados primários em diversos hospitais de São Paulo. Métodos: Este estudo é um coorte longitudinal prospectivo com tempo de seguimento de 6 meses. Os 200 pacientes classificados com um quadro de dor lombar aguda inespecífica, que relataram dores em membros inferiores e que procuraram atendimento médico para cuidados primários em diversos hospitais de São Paulo completaram uma série de questionários relacionados a dor lombar na linha de base. Em seguida estes pacientes foram acompanhados em seguimentos de seis semanas, três, seis após a realização da avaliação inicial. Os desfechos a serem investigados foram intensidade da dor avaliada pela EVA e incapacidade funcional avaliada pelo questionário Roland Morris de Incapacidade. A apresentação desses resultados é demonstrada através de médias e desvios padrão. Resultados: Nesta análise podemos notar que grandes partes dos pacientes que relataram dores nos membros inferiores associada a uma dor lombar estão progredindo para um pior prognóstico, em relação aos pacientes que não relatam dor.

3 INTRODUÇÃO A dor lombar é um importante problema de saúde pública e está associada a um alto índice de absenteísmo no trabalho, incapacidade funcional e utilização frequente dos serviços de saúde 1. A dor lombar pode ser definida como dor ou desconforto entre as margens costais e pregas glúteas inferiores, com ou sem irradiação para os membros inferiores 2. Cerca de 32% da população sofre com dores lombares em algum momento da vida 3. No Brasil, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD, 2010) 4 apontou a dor nas costas como a segunda condição de saúde crônica mais prevalente, ficando atrás apenas da hipertensão arterial sistêmica. Esta alta prevalência justifica o alto custo empregado no tratamento de pacientes que apresentam essa condição. Pacientes, normalmente, têm um interesse natural em sua futura condição de saúde. Como consequência, não é uma surpresa que os pacientes geralmente esperam uma declaração clara de seu médico, fisioterapeuta ou qualquer profissional de saúde sobre o seu prognóstico. O prognóstico de uma determinada condição de saúde constitui o primeiro passo para uma adequada gestão de um determinado diagnóstico 6. Portanto, uma compreensão completa do prognóstico é importante tanto para médicos, fisioterapeutas e pacientes, uma vez que, o curso provável de uma condição de saúde irá determinar se intervenções seriam necessárias ou não, e também como a esta condição de saúde deveria ser monitorada. O prognóstico da dor lombar está diretamente relacionado ao tempo de duração dos sintomas 7-9. Alguns estudos apontam que a dor lombar associada à presença de dor nos membros inferiores (MMII) com ou sem dor irradiada (presença de sinais neurológicos positivos) está relacionada a um prognóstico desfavorável 10, 11. Esses pacientes sofrem mais de dor, incapacidade e levam mais tempo para se recuperarem, além disso, perdem mais tempo de trabalho 11, 12. Radiculopatia lombar ou dor associada a compressão de raiz nervosa é geralmente caracterizado por dor irradiada abaixo do joelho, com presença de sinais neurológicos positivos (reflexo, dermátomo e miótomo alterados na mesma raíz nervosa) 6, 13. Embora a prevalência da dor irradiada seja muito menor do que apenas a presença de dor na região lombar, o estado é considerado responsável pela maior parte dos custos indireto e dias de trabalho perdidos associados com dor nas costas 14. Além disso, muito pacientes apresentam dor nos membros inferiores devido a dor lombar porém sem a presença de uma compressão de uma raiz nervosa, sendo este também um fator

4 prognóstico negativo para predizer a melhora clínica dos pacientes com dor lombar aguda. Porém, nenhum estudo até o momento investigou o prognóstico destes pacientes que procuravam tratamento emergencial. Sendo assim, torna-se importante investigar se o prognóstico de pacientes que procuram atendimento emergencial com o quadro de dor lombar aguda com a presença de dor nos membros inferiores apresentam um prognóstico desfavorável. OBJETIVO: Analisar, em um estudo de coorte longitudinal com acompanhamento de 6 meses, o prognóstico de pacientes que apresentarem dor nos membros inferiores (MMII) associada a dor lombar aguda, com ou sem irradiação da dor para os MMII e que procuram atendimento médico para cuidados primários em Hospitais de São Paulo. METODOLÓGIA E DESENVOLVIMENTO Delineamento do estudo Este projeto de iniciação científica investigou apenas o prognóstico, em relação aos desfechos dor e incapacidade funcional, dos primeiros 200 pacientes com dor lombar aguda que apresentaram dores nos MMII, com ou sem a presença de uma dor irradiada que procuram atendimento energencial nos hospitais supracitados. Aprovação ética do estudo Este estudo já possuía aprovação do Comitê de Ética e foi conduzido no Hospital Santa Isabel Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Hospital Municipal Dr. Carmino Caricchio no Tatuapé, Hospital Municipal de Santo André e o Hospital do Servidor Publico Municipal. Participantes: Este estudo foi realizado em paralelo a um estudo de coorte de um ano, que tem como meta recrutar 600 pacientes com o quadro de dor lombar aguda inespecífica, porém para este estudo de iniciação cientifica foram incluídos apenas os 200 primeiros pacientes que se enquadrarem nos critérios de inclusão do estudo. Todos os 200 pacientes recrutados foram reavaliados após 6 semanas, 3 meses e 6 meses da avaliação inicial. Critérios de inclusão: Idade entre 18 e 80 anos;

5 Pacientes que estão procurando tratamento para dor lombar aguda; Dor lombar com irradiação dessa dor para os MMII, sendo está de qualquer duração. Dor em MMII irradiada é definida como dor que se estende na parte de trás para além da prega glútea para qualquer parte da perna. Critérios de exclusão: Participantes portadores de doenças severas de coluna (fraturas, tumores e patologias inflamatórias como espondilite anquilosante, por exemplo); Procedimentos: Os potenciais participantes do estudo foram encaminhados pelos seus respectivos médicos que fazem todas as avaliações e exames de rotina, como por exemplo, exames de imagem, prescrição de medicamentos, encaminhamento ao setor de fisioterapia, dentre outros. Os participantes com o quadro de dor lombar aguda de duração inferior a 4 semanas foram encaminhados para o avaliador responsável que determinará se estes fariam ou não parte do estudo, de acordo com os critérios de elegibilidade descritos anteriormente. Esses receberam informações sobre os objetivos da pesquisa, cronograma e critérios de elegibilidade do estudo, sendo em seguida orientados a assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), se estivessem de acordo com as informações recebidas e interessados em participar do estudo. Os pacientes foram reavaliados por telefone após 6 semanas, 3 e 6 meses após a avalição inicial. Avaliação dos Pacientes: Caso o participante fosse considerado elegível, o avaliador coletaria os dados referentes a linha de base. Para a avaliação dos participantes, foram utilizados os seguintes instrumentos: 1) Ficha de avaliação que contém questões referentes aos dados demográficos e antropométricos, além de informações sobre o quadro clínico dos participantes, como por exemplo, a utilização de medicamentos, nível educacional, história prévia de dor lombar e duração dos sintomas; 2) Escala numérica verbal de Dor (NRS) que avalia a intensidade da dor; 3) Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ) que avalia a incapacidade funcional. 3) Avaliação de presença de dor nos membros inferiores (MMII). Além disso, dados referentes a recuperação do pacientes foram recrutados. Devido a ausência de uma única medida de avaliação aceita universalmente para descrever sobre a recuperação da dor lombar, foi utilizado diferentes dimensões de recuperação, como descritas nos estudos anteriores8, 15

6 de prognóstico: intensidade da dor e incapacidade funcional (interferência da função devido a dor lombar). Estes desfechos foram coletados na linha de base, 6 semanas, 3, 6 meses após ser realizada a primeira avaliação. Os seguintes instrumentos foram utilizados na coleta de dados: Intensidade da dor - Escala Numérica Verbal de Dor A escala numérica verbal de dor avalia os níveis de intensidade da dor percebida pelo paciente por meio de uma escala de 11 pontos (que varia de 0 a 10), sendo 0 classificado como nenhuma dor e 10 a pior dor possível. Os participantes serão orientados a relatar o nível da intensidade da dor baseados nos últimos sete dias 16. Incapacidade Funcional - Questionário Roland Morris de Incapacidade O questionário Roland Morris de Incapacidade é um instrumento amplamente utilizado na pesquisa e prática clínica para a avaliação da incapacidade funcional associada à dor lombar através de 24 questões que descrevem situações diárias nas quais os pacientes têm dificuldade de realizar devido a dor lombar 16, 17. Os participantes serão orientados a preencher os itens que de fato os descrevessem no dia da aplicação, em que cada resposta afirmativa corresponde a um ponto. O escore total é determinado pela somatória dos valores obtidos, variando de 0 a 24 pontos. Quanto maior o número de alternativas preenchidas, maior a incapacidade funcional. Avaliação Clinica Para avaliar a presença de dores nos MMII devido à dor lombar aguda os pacientes respondem a perguntas simples, como por exemplo, "Além da dor nas minhas costa, eu também possuo dor nas minhas pernas devido a minha dor lombar" e "A minha dor nas costas se espalhou pelas pernas nas duas últimas semanas". Além disso, para todos os pacientes que reportarem a presença de dores nos MMII será realizado um exame neurológico, para identificar se existe algum comprometimento de raiz nervosa. Esta avaliação consiste na avaliação da sensibilidade dos MMII (dermátomo), avaliação da força muscular dos MMII (miotómo) e avaliação dos reflexos das raizes nervosas dos MMII. Se o paciente

7 apresentar sinais como hiposensibilidade, fraqueza muscular e hiporreflexia da mesma raíz nervosa, será considerado que o paciente apresenta uma possível compressão de raiz nervosa. Alguns testes provocativos como teste de Laségue (extensão da perna reta) e Slump (alongamento sentado com os joelhos estendidos e tronco curvado) irão auxiliar no diagnóstico destes pacientes. Todas as escalas e questionários que foram utilizados já foram traduzidos e transculturalmente adaptados para a população brasileira e foram feitas as avaliações das suas respectivas propriedades clinimétricas/psicométricas (ex: confiabilidade, validade e sensibilidade a mudanças), sendo a maioria dela das adaptações feitas pelo nosso grupo de pesquisa. Os resultados de todos esses estudos já estão publicados em periódicos internacionais da área de dor lombar e fisioterapia ANALISE DE DADOS Para estimar o prognóstico dos pacientes que apresentarem dores irradiadas para membros inferiores foi considerado dois principais desfechos: intensidade da dor e incapacidade funcional. Para cada avaliação, ou seja, avaliação inicial, 6 semanas, 3 e 6 meses após a avaliação inicial foram calculadas as médias e desvios padrão para descrever o prognóstico dos pacientes. RESULTADOS Os seguimentos de pacientes teve início em Agosto de 2015, após a aprovação do comitê de ética e pesquisa. O número do cálculo amostral deste estudo foi de 200 pacientes. Dos 200 pacientes (100%), 185 (92,5%) realizaram o seguimento de 6 semanas, 179 (89,5%) realizaram o seguimento de 3 meses e 175 (87,5%) realizaram o seguimento de 6 meses. Tivemos uma média de perda 7,5% na reavaliação de 6 semanas, 10,5% perdas na reavaliação de 3 meses e 12,5% perdas na reavaliação de 6 meses de acompanhamento dos pacientes. Esta perda amostral pode ser considerada baixa a moderada, uma vez que se espera em estudos de coorte longitudinais, para que tenha uma alta qualidade metodológica, uma perda amostral de até 15% da amostra inicial. Podemos notar que as características dos pacientes do estudo estão descritas e divididas em três blocos na tabela a seguir, podemos notar que a maioria

8 dos pacientes é do gênero feminino 109 (54,5%) e que o tempo de duração da dor era inferior a duas semanas e menos da metade dos participantes, realizavam atividades físicas de maneira regular. Tabela 1. Dados referentes ás características dos participantes do estudo. Variáveis Pacientes total Paciente com dor Pacientes sem dor N (%); média ± DP N (%); média ± DP N (%); média ± DP Gênero Feminino 109 (54,5) 58 (57,4) 51 (51,5) Masculino 91 (45,5) 43 (21,5) 48 (24) Idade (anos) 39,32 ± 13,16 42,75 ± 12,73 35,81 ± 35,81 Peso (kilogramas) 73,37 ± 15,25 72,89 ± 14,89 73,85 ± 15,66 Altura (metros) 1,67 ± 0,09 1,67 ± 0,9 1,68 ± 0,09 Alfabetizado 199 (99,5) 100(99) 99 (100) Escolaridade Fundamental 61 (30,5) 42 (41,6) 19 (19,2) Médio 98 (49) 41 (40,6) 57 (57,6) Superior 32 (16) 14 (13,9) 18 (18,2) Especialização 6 (2,1) 1 (1) 5 (5,1) Mestrado 1 (3) 1 (1) 0 Doutorado 2 (1) 2 (2) 0 Fumante 35 (17,5) 22 (21,8) 13 (13,1) Episodio Anterior de Dor Lombar 138 (69) 75 (74,3) 63 (63,6) Licença Médica 29 (14,5) 17 (16,5) 12 (12,1) Dor Repentina 176 (88) 90 (89,1) 86 (86,9) Exercício 46 (23,0) 22 (21,8) 24 (24,2) Medicamento 92 (46) 55 (54,5) 37 (37,4) Duração da Dor Menos de 2 semanas (dias) 142 (71) 67 (66,3) 73 (75,8) De 2 a 3 semanas atrás 37 (18,5) 24 (23,8) 13 (13,1) De 3 a 4 semanas atrás 14 (7) 4 (4) 10 (10,1) De 4 a 5 semanas atrás 3 (1,5) 2 (2) 1 (1) De 5 a 6 semanas atrás 4 (2) 4 (2) 0 Dor no Pescoço 49 (24,5) 32 (31,7) 17 (17,2) Dor no Ombro 50 (25) 33 (32,7) 17 (17,2) Dor na Coluna Torácica 53 (26,5) 33 (32,7) 20 (20,2) Dor na Coluna Lombar 200 (100) 101 (100) 99 (100) Intensidade da Dor (NRS 0-10) 7,67 ± 2,17 8,3 ± 1,76 7,03 ± 2,36 Incapacidade Funcional (RMDQ 0-24) 15,57 ± 6,05 16,92 ± 5,54 14,6 ± 6,26 Afastado do Trabalho 15 (7,5) 10 (9,9) 5 (5,1) Podemos observar que os pacientes que foram coletados e acompanhados e que apresentam dores nas pernas associada a dor lombar iniciaram o estudo com uma média de dor maior do que o outro grupo sem dor e essa diferença de média mesmo diminuindo, ainda se manteve mais alta durante as avaliações

9 subsequentes. Podemos notar também que além da dor a capacidade funcional, também foi diferenciada entre os grupos com e sem dor nas pernas. As distribuições dos valores serão descritas nos gráficos a seguir; Figura 1. Dados referentes a intensidade de dor dos 200 participantes do estudo. Todos Dor Sem dor Baseline 6 semanas 3 meses 6 meses Figura 1 A análise da média de intensidade de dor dos pacientes totais e dividos entre o grupo de individuos que sente dor nos menbros inferiores, associado a dor lombar e dos individos que sente apenas a dor lombar atravéz da escala verbal analógica. Figura 2. Dados referentes a incapacidade funcional dos 200 participantes do estudo Total Dor Sem dor Baseline 6 semanas 3 meses 6 meses Figura 2. A análise da média de incapacidade funcional dos pacientes totais e dividos entre o grupo de individuos que sente dor nos menbros inferiores, associado a dor lombar e dos individos que sente apenas a dor lombar atravéz do questionário Roland Morris. CONSIDERAÇÕES FINAIS Nesta análise podemos notar que grandes partes dos pacientes que relataram dores nos membros inferiores associada a uma dor lombar estão progredindo para

10 um pior prognóstico, em relação aos pacientes que não relatam dor. Esta iniciação científica pode nos proporcionar uma maior compreensão sobre o prognóstico dos pacientes com dor lombar aguda que apresentam dores no membro inferior. FONTES CONSULTADAS: 1. Waddell G. The clinical course of low back pain. The Back Pain Revolution. Edinburg: Churchil Livingstone; Airaksinen O BJ CC, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J. 2006;15:S Hoy D BC, Williams G, March L, Brooks P, Blyth F, et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis and rheumatism. 2012;64(6): Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Um Panorama da Saúde no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e proteção à saúde 2008 [04/07/2011]. Available from: 5. Delitto A, George SZ, Van Dillen LR, Whitman JM, Sowa G, Shekelle P, et al. Low back pain. J Orthop Sports Phys Ther. 2012;42(4):A Costa LCM, Maher CG, Hancock M, McAuley JH, Herbert RD, Costa LOP. The Prognosis of acute and persistent low back pain: a meta-analysis CMAJ. 2012;epub ahead of print. 7. Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, Hancock MJ, Herbert RD, Refshauge KM, et al. Prognosis for patients with chronic low back pain: inception cohort study. BMJ. 2009;339:b Costa LdCM, Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, McAuley JH, et al. Prognosis of chronic low back pain: design of an inception cohort study. BMC Musculoskelet Disord. 2007;8: Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine. 2008;33(22): Nykvist F HM, Alaranta H, et al. Severe sciatica: a 13-year follow-up of 342 patients. Eur Spine J. 1995;4: Gurcay E, Bal A, Eksioglu E, Hasturk AE, Gurcay AG, Cakci A. Acute low back pain: clinical course and prognostic factors. Disability and rehabilitation. 2009;31(10): Wadell G. The Back Pain Revolution 2ª ed. London Chiodo A HA. Lumbosacral radiculopathies: conservative approaches to management. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002;13:609-21, viii.

11 14. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, Bleasel J, et al. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study. BMJ. 2008;337(7662): Costa LOP, Maher CG, Latimer J, Ferreira PH, Ferreira ML, Pozzi GC, et al. Clinimetric testing of three self-report outcome measures for low back pain patients in Brazil. Which one is the best? Spine. 2008;33(22): Nusbaum L, Natour J, Ferraz MB, Goldenberg J. Translation, adaptation and validation of the Roland Morris questionnaire - Brazil Roland Morris. Braz J Med Biol Res. 2001;34(2): Costa LOP, Maher CG, Latimer J, Ferreira PH, Pozzi GC, Ribeiro RN. Psychometric Characteristics of the Brazilian-Portuguese Versions of the Functional Rating Index and the Roland Morris Disability Questionnaire. Spine. 2007;32(17):