CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA - UNEC Programa de Pós-Graduação Meio Ambiente e Sustentabilidade Mestrado Profissional

Transcrição

1 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA - UNEC Programa de Pós-Graduação Meio Ambiente e Sustentabilidade Mestrado Profissional RINITE ALÉRGICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDAS EM UMA CLÍNICA MÉDICA NO VALE DO AÇO M.G: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E SUAS RELAÇÕES COM FATORES AMBIENTAIS E ESTILO DE VIDA TATILIANA BACELAR KASHIWABARA Caratinga Minas Gerais Brasil Julho 2011

2 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE CARATINGA - UNEC Programa de Pós-Graduação Meio Ambiente e Sustentabilidade Mestrado Profissional RINITE ALÉRGICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDAS EM UMA CLÍNICA MÉDICA NO VALE DO AÇO-MG: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E SUAS RELAÇÕES COM FATORES AMBIENTAIS E ESTILO DE VIDA TATILIANA BACELAR KASHIWABARA Dissertação apresentada ao Centro Universitário de Caratinga, como parte das exigências do Programa de Pós-Graduação em Meio Ambiente e Sustentabilidade, para obtenção do título de mestre. Orientador: Prof. Dra. D.Sc. Helena Facury Co-Orientador: Profa. D.Sc. Lamara Laguardia Valente Rocha Prof. PhD. Éric Soares Basset Caratinga Minas Gerais-Brasil Julho 2011

3 Centro Universitário de Caratinga Programa de pós graduação Meio Ambiente e Sustentabilidade Dissertação intitulada RINITE ALÉRGICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATENDIDAS EM UMA CLÍNICA MÉDICA NO VALE DO AÇO-MG: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E SUAS RELAÇÕES COM FATORES AMBIENTAIS E ESTILO DE VIDA, de autoria da mestranda Tatiliana Bacelar Kashiwabara, pela banca examinadora constituída pelos seguintes professores: Prof.ª Dr.ª Helena Facury Barbosa UNEC - Orientadora Membro da Banca Prof.ª Dr.ª Lamara Laguardia Valente Rocha UNEC Co- orientadora - Membro da Banca Prof.ª Dr.ª Michelle Carvalho Maia Prof.ª Externa Prof. Dr. Wellington de Souza Mata UNEC Membro da Banca Prof. Marcos Magalhães Coordenador do Programa de Pós-Graduação Meio ambiente e sustentabilidade Caratinga, 01 de Julho de 2011

4 Dedico este trabalho aos meus pais, esposo e filhos, que sempre foram grandes incentivadores em todas as trajetórias do meu aprendizado. A vocês sou eternamente grata pelo amor, carinho e por terem me ensinado valores importantes da vida.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primordialmente a Deus por ser meu Guia e Senhor dos meus caminhos, por me direcionar na busca de significados da vida e por ter me concedido discernimento e sabedoria neste caminhar. A minha orientadora e co-orientadores, pela paciência, motivação, disponibilidade e tantos ensinamentos. Obrigada por me incentivar a trilhar os caminhos da pesquisa e da docência. Exemplo de competência, generosidade e versatilidade. Muito obrigada pelas ricas contribuições, pelo bom humor e apoio em todas as etapas deste trabalho. Ao Colegiado do Programa de Pós-Graduação - Área de Concentração Saúde Meio Ambiente e Sustentabilidade da UNEC Minas Gerais, o meu muito obrigado. Aos docentes do Mestrado da UNEC que me proporcionaram, com competência, várias oportunidades de crescimento e sabedoria. A Profª. Lamara, Profª. Helena, Profª. Inês, Profª. Pierina, Prof. Marcos, Prof. Meubles, Prof Pedro, Prof Leopoldo,Prof Linardi. A todos os pacientes e pais, avós, tias, que contribuíram com tanta generosidade para a realização desta pesquisa. Aos meus queridos pais e irmãos Ellen e Arilton Júnior, pelo apoio e carinho de sempre. Aos meus filhos Yutaka, Yoriko e Ysadora pela compreensão da ausência. Ao meu esposo, pelo companheirismo, carinho, compreensão e estímulo permanente na busca pelos meus ideais. As minhas secretárias, Suleima e Joana, pelo apoio na seleção das crianças e adolescentes de maneira dedicada à distribuição do questionário, para a realização desta pesquisa. Aos amigos e colegas de turma que de forma direta ou indireta ajudaram na construção deste trabalho. À minha cunhada Letícia, que compartilhamos os momentos de dificuldades e alegrias durante todo o curso que fizemos juntas.

6 O que importa na vida não é o ponto de partida, mas a caminhada. Caminhando e semeando, no fim terás o que colher! Cora Coralina

7 Agradecimento Especial Aos pacientes, pelo ato de altruísmo sem o qual este trabalho não poderia ser realizado.

8 RESUMO Doenças alérgicas, como a rinite, apresentaram um expressivo aumento na sua prevalência e na morbidade, relacionado a diversos fatores como melhor reconhecimento da doença, maior reatividade imunológica, maior exposição ambiental, mudanças no estilo de vida, contribuição de fatores infecciosos e sócioeconômico. Embora a rinite seja uma doença comum, pouco se conhece sobre sua epidemiologia. Por isso, avaliou-se a ocorrência de rinite alérgica diagnosticada e sua relação com as condições ambientais e estilo de vida na população de 486 pacientes, entre 2 e 20 anos de idade, provenientes de uma clínica da região metropolitana do Vale do Aço, MG, considerando sua origem rural e urbana. Na coleta de dados utilizaram-se fichas do prontuário médico e do questionário (ATS-DLD -78- C). Os resultados registram maior ocorrência de morbidades associados à rinite, como asma/bronquite em pacientes entre 2 e 9 anos de idade e do meio rural. A persistência destas comorbidades ocorria em indivíduos após 18 anos e do meio urbano. A população de pacientes portadores de rinite com idade entre 2 e 9 anos era formada sobretudo por homens, já as mulheres diagnosticadas apareciam em percentuais maiores nas faixas entre 10 e 18 e com mais de 18 anos. Os casos de rinite alérgica no Vale do Aço sofrem influências da sazonalidade e de fatores ambientais. No teste cutâneo houve positividade para Dermatophagoides pteronyssinus (54,4%), seguido de Blomia tropicalis (23,6%) e Dermatophagoides farinae (15%). Estes resultados confirmam a importância da padronização de questionários no estudo de doenças respiratórias, como a rinite alérgica. Através da análise dos dados, pode-se concluir que, o fenótipo identificado no perfil da população portadora de rinite alérgica, ao se considerar sua origem rural ou urbana, devese a associação de fatores genéticos, social, ambiental, estilo de vida e moradia. Palavras-chave: Saúde Pública, epidemiologia, doenças respiratórias atopia fatores de risco.

9 ABSTRACT Allergic diseases such as rhinitis, showed a significant increase in prevalence and morbidity related to various factors such as better recognition, higher immune reactivity, greater environmental exposure, lifestyle changes, the contribution of infectious and socioeconomic factors. Although rhinitis is a common disease, little is known about its epidemiology. Therefore, we evaluated the incidence of diagnosed allergic rhinitis and its relation to environment conditions and lifestyle in the population of 486 patients between years of age, from a clinic in the metropolitan area of the Steel Valley, MG, considering its rural or urban origin. Medical records and questionnaire (ATS-DLD -78) were used to collect data. The results showed a higher morbidity incidence of rhinitis, and asthma / bronchitis in patients 2 to 9 years in rural areas. The persistence of these comorbidities occurs in individuals after 18 years at the urban environment. The population of patients with rhinitis aged 2-9 years was formed mainly by men, diagnosed women have appeared in higher percentages in the range 10 to 18 and more than 18 years. Allergic rhinitis in the Steel Valley are influenced by seasonal and environmental factors. Skin test was positive for Dermatophagoides pteronyssinus (54.4%), followed by Blomia tropicalis (23.6%) and Dermatophagoides farinae (15%). These results confirm the importance of padronized questionnaires in the study of respiratory diseases such as allergic rhinitis. By analyzing the data, we can conclude that the phenotype identified in the profile of the population with allergic rhinitis, when considering their rural or urban origin, should be a combination of genetic, social, environment, lifestyle and housing. Keywords: Public health, epidemiology, respiratory atopic diseases, risk factors.

10 LISTA DE ABREVIATURAS ACESITA ANTI-H1 ARIA GINA IBGE IgE ISAAC M.G OMS Aços especiais Itabira Antihistamínico clássico Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma Global Initiative for Asthma Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Imunoglobulina E International Study of Asthma and Allergies in Childhood Minas Gerais Organização Mundial de Saúde Prick Test Teste de puntura RA RAST RMVA SUS TCP Rinite alérgica Test immuno sorbent Região Metropolitana Vale do Aço Sistema único de Saúde Teste cutâneo de puntura USIMINAS Usina Siderúrgica de Minas Gerais

11 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Gráfico do percentual de homens e mulheres que compõem os indivíduos portadores de rinite alérgica atendidos em uma clínica médica no Vale do Aço (MG), no período de janeiro de 2008 a janeiro de 2010 separados conforme procederem da área rural (49) ou da urbana (437) Figura 2 Gráfico do percentual de indivíduos (n=486) classificados conforme a origem e a faixa etária, diagnosticados como portadores de rinite alérgica e atendidos em uma clínica médica no Vale do Aço (MG) nos períodos de janeiro de 2008 a janeiro Figura 3 Gráfico do percentual da média da renda familiar em pacientes portadores de rinite alérgica provenientes da zona urbana (n= 437) ou rural (n=49), atendidos em uma clinica médica no Vale do Aço (MG) Figura 4 Gráfico das médias dos percentuais para o tipo de serviço utilizado para os portadores de rinite alérgica atendidos em uma clínica médica no Vale do Aço (n= 486) no período de janeiro 2008 a janeiro Figura 5 Gráfico das médias dos percentuais para os tipos doenças associadas em portadores de rinite alérgica atendidos em uma clínica médica no Vale do Aço (n= 486) no período de janeiro 2008 a janeiro Figura 6 Gráfico do percentual de respostas relativas à possível causa genética na determinação da rinite alérgica conforme a reposta dos 486 pacientes atendidos em uma Clínica Médica no Vale do Aço no período de janeiro 2008 a janeiro

12 Figura 7 Gráfico do percentual de respostas relativas à possível relação de parentesco envolvida na herança genética da rinite alérgica conforme a opinião dos 486 pacientes atendidos em uma clínica médica no Vale do Aço no período de janeiro 2008 a janeiro Figura 8: Gráfico da descrição da área vizinha a residência do paciente portador de rinite alérgica atendido em uma clínica médica do Vale do Aço, MG, separados conforme região de origem

13 LISTA DE TABELAS Tabela 1. Freqüência do percentual conforme a faixa etária de pacientes com rinite considerando a origem urbana e rural (n=486) Tabela 2. Associação da freqüência da faixa etária de pacientes com rinite e o gênero (n=486) Tabela 3. Freqüência do percentual para a classe segundo o salário dos pacientes portadores de rinite considerando a região de origem urbana e rural Tabela 4. Freqüência do percentual de doenças associadas em pacientes portadores de rinite considerando sua origem urbana e rural Tabela 5. Freqüência do percentual segundo ter ou não ter se submetido à imunoterapia considerando a região de origem urbana e rural dos pacientes portadores de rinite alérgica Tabela 6. Freqüência de percentual segundo a idade do primeiro evento considerando a região de origem urbana e rural dos pacientes portadores de rinite Tabela 7. Freqüência do percentual da época do ano que mais ocorrem crises de rinite em pacientes da área urbana e rural Tabela 8 Freqüência do percentual de parâmetros considerados na descrição do perfil ambiental dos pacientes de uma Clínica do Vale do Aço (MG) e sua associação com a origem urbana ou rural

14 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos REVISÃO DE LITERATURA Rinite Alérgica Etiologia Exposição aos alérgenos na infância Diagnóstico Testes cutâneos - Puntura (prick-test) Extratos alergênicos Técnica de aplicação - Puntura (prick-test) Aspectos terapêuticos Epidemiologia Doenças respiratórias e a incidência no meio rural e urbano MATERIAL E MÉTODO Delineamento da Pesquisa e Coleta de Dados Definição da Amostra Análise dos Resultados Considerações Éticas RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS ANEXO I Termo de Responsabilidade Ética (não liberado na forma digital)... ANEXO II - Questionário (Modelo ATS-DLD-78 C)... 73

15

16 14 1 INTRODUÇÃO

17 15 A partir da revolução industrial, a poluição do ar passou a ser considerada como um problema ligado à saúde pública, pois, estimulou a adoção de técnicas para obtenção de energia, baseadas na queima de grandes quantidades de carvão, lenha e posteriormente, óleo combustível. O uso intensivo dessas técnicas acarretou perda gradativa da qualidade do ar nos grandes centros urbanos industriais, com reflexos nítidos na saúde de seus habitantes. Portanto, a qualidade do ar deixou de ser um problema de bem-estar e passou a representar efetivamente um risco à população. Com a intensificação das atividades urbano-industriais, esses episódios adquiriram maior abrangência espacial, passando a atingir de forma mais ampla a população das cidades (Gallego, 1972). A poluição atmosférica tem afetado a saúde da população, mesmo quando seus níveis encontram-se aquém do que determina a legislação vigente. As faixas etárias mais atingidas são as crianças e os idosos, grupos bastante suscetíveis aos efeitos deletérios da poluição. Alguns estudos mostraram uma associação positiva entre a mortalidade, e a morbidade, devido a problemas respiratórios em crianças (Bakonyi et al., 2004). Nas últimas décadas, as doenças alérgicas apresentaram um expressivo aumento na sua prevalência e na morbidade. Esse aumento do número de doentes e da sensibilização a alérgenos na asma e rinite alérgica em indivíduos atópicos poderia ser explicado por diversos fatores, entre os quais, melhor reconhecimento da doença, maior reatividade imunológica, maior exposição ambiental, mudanças no estilo de vida, contribuição de fatores infecciosos e sócioeconômicos (Soares et al., 2007). A incidência crescente de rinite alérgica e asma nos últimos trinta anos apresenta um paralelo com o aumento da poluição do ar. Assim, os poluentes ambientais podem favorecer as respostas por IgE. Este aumento de incidência e de prevalência preocupou os estudiosos e, assim, em 1989, surgiu o International Study of Asthma and Allergies in Childrens (ISAAC), tendo como um dos objetivos verificar a prevalência e gravidade da asma, da rinite e do eczema em crianças de diferentes regiões (Melo; Lima; Sarinho, 2005). O ISAAC é um programa exclusivo de investigação epidemiológica mundial criada em 1991 para investigar a incidência de doenças respiratórias na Europa Ocidental e os países em desenvolvimento. O ISAAC se tornou um dos maiores projetos mundiais de pesquisa colaborativa já realizado, envolvendo mais de 100 países e dois milhões de crianças. Um dos grandes benefícios da utilização dos parâmetros do estudo ISAAC é a padronização de normas definidoras de quadros alérgicos (ISAAC, 2009).

18 16 Diante desta relação entre a doença e os fatores ambientais, é essencial a compreensão do que se entende como poluição do ar. Considera-se como poluição atmosférica a mudança em sua composição ou em suas propriedades, decorrente da emissões de poluentes, tornando-o impróprio, nocivo ou inconveniente à saúde, ao bem estar público, à vida animal e vegetal. Diversos agentes podem ser percebidos como contaminantes atmosféricos: agentes de origem natural, brumas marinhas (bactérias e micro cristais de cloreto e brometos alcalinos), produtos vegetais (grãos de pólen), produtos de erupção vulcânica (enxofre, óxido de enxofre, vários tipos de partículas, ácido sulfúrico) e poeiras extraterrestres (material pulverizado de meteoritos que chegam à atmosfera), enquanto que os de origem artificial podem ser representados pelos rádio- núcleos, derivados plúmbicos e os derivados halogenados de hidrocarbonetos (Coelho, 1977). O trabalho desenvolvido por Soares et al. (2007) também registra esta influência entre fatores ambientais e o desenvolvimento de doenças alérgicas. Segundo este autor o perfil de sensibilização dos pacientes sofre influências do ambiente, dependendo de fatores como aqueles relacionados às condições climáticas e à flora. A análise de alérgenos em diferentes locais no Brasil mostra uma grande variação dependendo das condições de temperatura e umidade do ar. A sensibilização alérgica dos indivíduos depende, também, da interação entre os fatores genéticos e ambientais, reforçando a importância da exposição para o desenvolvimento das doenças alérgicas. Cerca de 70% a 85% dos pacientes com diagnóstico de asma e rinite alérgica possuem algum tipo de sensibilização a aero alérgenos. A realização dos testes cutâneos é importante bem como o tratamento (Soares et al., 2007). Bagatin e Costa (2006) consideram a rinite alérgica como um problema de extensão mundial com tendência a se agravar, cada vez mais, em virtude do progresso industrial, com o surgimento crescente de novas substâncias alergênicas e aumento das grandes concentrações urbanas e da poluição ambiental. Rodrigues, Santis e Arrobas (2009) apontam o aumento da prevalência das doenças alérgicas em todo mundo, afirmam que cerca de 500 milhões de indivíduos sofrem desta doença. Registram também a estreita ligação entre asma e rinite alérgica, que coexistem muitas vezes no mesmo individuo.

19 17 A coexistência da rinite alérgica e da asma é também citada em estudos de outros autores que estimam 60 a 78% dos asmáticos tenham também rinite alérgica. Adicionalmente, a rinite tem sido reconhecida, por estes mesmos autores, como fator de risco de desenvolvimento de asma em cerca de 8% dos casos, sendo esta comorbidade denominada Síndrome da Doença Única das Vias Aéreas (Camargo et al., 2002; Rodrigues; Santis; Arrobas, 2009; Campanha; Freire; Fontes, 2008). Além da asma brônquica, outras comorbidades associam-se a rinite alérgica, como a conjuntivite alérgica, esta associação ocorre, sobretudo, na alergia ao pólen e contribui para o agravamento do quadro alérgico com olhos lacrimejantes, prurido, olho vermelho, sensação de corpo estranho e raramente está presente nos doentes sem rinite (Rodrigues; Santis; Arrobas, 2009). Outra patologia que afeta as vias respiratórias e que ocorre juntamente com a rinite, é a rinossinusite, conforme descrito por Rodrigues, Santis e Arrobas (2009). Segundo estes autores o quadro de rinossinusite alérgica é freqüente e sua incidência tem aumentado em 53 e 70% dos doentes com rinite apresentando também sinusite e 56% dos doentes com sinusite sofrendo de sintomas de rinite. Os autores defendem, também, que a sinusite é uma complicação da rinite, pois a alergia leva a inflamação da mucosa nasal, com edema e obstrução dos óstios dos seios paranasais ocorrendo má oxigenação e drenagem. Segundo Teldeschi, Sant ana e Aires (2002), em um levantamento em escolas públicas e particulares de regiões Administrativas (R.A) do município do Rio de Janeiro que compreende os bairros da Barra da Tijuca, Recreio dos Bandeirantes e Jacarepaguá, envolvendo crianças e adolescentes com alergia respiratória e asma com idade entre 6 e 14 anos, utilizando o questionário validado "ATS-DLD-78-C" para diagnóstico de asma em levantamentos populacionais, demonstraram que não houve diferença significativa nos valores obtidos para a incidência de asma entre os estudantes das escolas públicas e das particulares. Além disso, 37 % das crianças que participaram da pesquisa, apresentavam sintomas sugestivos de rinite, o que mostra a grande freqüência desta associação, como em outros estudos. A importância epidemiológica da rinite alérgica no Brasil pode ser compreendida por intermédio de estudos como o de Solé, Prado e Mello Jr. (2006b), que foi desenvolvido em 20 cidades brasileiras e que demonstrou a prevalências semelhantes de asma e de rinite.

20 18 No entanto, as maiores prevalências foram observadas para a manifestação clínica do quadro atópico correspondente ao eczema. Conforme revisto por Ibiapina et al. (2008), o estudo colaborativo denominado (ISAAC, 1994) mostrou que em escala mundial, a prevalência de sintomas associados à rinossinusite variou de 0,8 e 14,9% entre as crianças de seis e sete anos e de 1,4 a 39,7% nas idades de 13 e 14 anos. O mesmo estudo revelou, ainda, que a co-morbidade entre asma e rinite alérgica pode alcançar 80%. Salientou, também, que pacientes com asma freqüentemente apresentam sintomas nasais de mais difícil controle que a própria asma. Embora a rinite seja considerada como uma doença comum, pouco se conhece sobre sua epidemiologia. A ausência de método padronizado para identificá-la em estudos epidemiológicos é obstáculo importante na obtenção desses dados. A maioria dos estudos sobre a ocorrência de rinite alérgica refere-se aos dados de prevalência, obtidos uma única vez, e geralmente em pequenos grupos populacionais. A prevalência de rinite entre crianças e adolescentes brasileiros foi determinada pela primeira vez em um estudo padronizado (ISAAC, 1994) com a participação dos centros das cidades de Recife, Salvador, Uberlândia, Itabira, São Paulo, Curitiba e Porto Alegre. Os resultados foram variáveis e as maiores taxas de prevalência de rinite foram documentadas nos grandes centros urbanos. Nas cidades das regiões Sul e Sudeste, as maiores prevalências de sintomas nasais ocorreram nos meses mais frios do ano (maio a agosto). Nas cidades do Nordeste, não houve diferença na prevalência dos sintomas nasais segundo os meses do ano. Passados sete anos da primeira fase do ISAAC, realizou-se novo levantamento epidemiológico, que incluiu um número maior de centros participantes, passando a contar com um total de 20 municípios, abrangendo todas as regiões do Brasil. A análise comparativa dos dados obtidos pelos centros que participaram dos dois estudos epidemiológicos documentou o que já vinha sendo apontado pela literatura internacional, que alertava para o aumento da prevalência da rinite. O resultado deste estudo multicêntrico mostrou que a prevalência média de sintomas relacionados à rinite alérgica foi 29,6% entre adolescentes e 25,7% entre escolares (Solé et al., 2006a). Em vista disto, este estudo teve como objetivo determinar, em uma amostra populacional de crianças e adolescentes da região no Vale do Aço, o perfil epidemiológico dos portadores de rinite alérgica, considerando fatores sócio econômico, ambiental e

21 19 clínico, visando colaborar para a produção de conhecimentos que possam auxiliar no controle e prevenção desta patologia. A Região Metropolitana no Vale do Aço está localizada no leste do estado de Minas Gerais, sudeste do Brasil e apresenta área total de 808 km², com população de habitantes e PIB R$ ,914 (IBGE, 2010). A região metropolitana no Vale do Aço (RMVA), situada na longitude 42ºW, latitude 19º S, temperatura média de 25ºC e umidade média anual de 78,2% no inverno a 84% no verão; clima tropical sub-quente e sub-seco (SERVIÇO DE METEOROLOGIA- MG, 2009). O clima da RMVA é caracterizado tropical com diminuição de chuvas no inverno e temperatura média anual de 27,3 C, tendo invernos secos e amenos (raramente frios) e verões chuvosos com temperaturas moderadamente altas. Os meses mais quentes, fevereiro e março, têm temperatura média de 29,7 C e o mês mais frio, julho, de 14,4 C. Outono e primavera são estações de transição. A RMVA, localizado na bacia do rio Doce, a uma altitude de 220m, apresentando como áreas limítrofes os municípios de Coronel Fabriciano, Timóteo, Santana do Paraíso e Caratinga, Os principais acessos ao município, feito pelas rodovias federais 381 e 262. O clima da cidade é do tipo tropical sub quente e sub seco, com temperatura média anual de 23ºC, com precipitações máximas entre 1000 e 1300 mm no trimestre de novembro, dezembro, janeiro, e 200 mm no trimestre junho, julho, agosto (Wolff et al., 2009). A região em questão é composta por quatro municípios sendo eles: Ipatinga com área de 166km² e PIB (2008) de R$ ,210, Timóteo com área de 145km² e PIB (2008) de R$ ,545, Coronel Fabriciano com área de 221 km² e PIB (2008) de R$ ,666, Santana do Paraíso com área de 276 Km², PIB (2008) de R$ ,493 (IBGE, 2008). De acordo com o IBGE (2010) a população estimada é de habitantes, sendo residentes em Ipatinga (população urbana , população rural 2.119), em Timóteo (população urbana , população rural 116), em Coronel Fabriciano (população urbana , população rural 1.299), em Santana do Paraíso (população urbana 24.79, população rural 2.019).

22 20 O ponto forte da sua economia é a siderurgia, na figura da empresa Arcelor Mittal Timóteo (antiga ACESITA) e USIMINAS situada em Ipatinga. Outros ramos de destaque são a mecânica, extração mineral, vestuário e madeiras. O município de Timóteo atualmente é conhecido como a capital do inox justamente por ter em seu território a única siderúrgica que produz o aço desse tipo em toda a América Latina e produção de ferro pela USIMINAS. 1.2 OBJETIVOS Objetivo Geral Avaliar a ocorrência de rinite alérgica diagnosticada e sua possível relação com as condições ambientais e estilo de vida em uma população de crianças e adolescentes atendidas em uma clínica da região metropolitana no Vale do Aço, MG Objetivos Específicos Determinar o perfil sócioeconômico, demográfico e clínico dos pacientes acometidos por rinite alérgica; Determinar a freqüência dos diferentes alérgenos causadores de rinite alérgica; Identificar o estilo de vida considerando fatores como: condições da habitação, presença de quintal, presença de animais domésticos, tabagismo. Associar e determinar as possíveis influências dos fatores sócio demográficos, ambientais, estilo de vida e a origem urbana e rural do paciente com o perfil clínico do portador de rinite alérgica.

23 21 2 REVISÃO DE LITERATURA

24 2.1 Rinite Alérgica 22 A rinite alérgica é definida como uma inflamação da mucosa nasal, induzida pela exposição a alérgenos que, após sensibilização, desencadeiam uma resposta inflamatória mediada por imunoglobulina E (IgE), que pode resultar em sintomas crônicos ou recorrentes. Os principais sintomas incluem rinorréia aquosa, obstrução, prurido nasal, espirros e sintomas oculares, tais como prurido e hiperemia conjuntival, os quais se resolvem espontaneamente ou através de tratamento (Ibiapina et al., 2008) Etiologia A participação da poeira doméstica como alérgeno foi descrita pela primeira vez por Kern, em 1921, que reportou que muitos pacientes com asma ou rinite formavam eritema e edema na pele com extratos de poeira obtidos de suas próprias casas. Antes de 1960, diferentes fontes de alérgenos na poeira doméstica haviam sido identificadas, incluindo pêlos de animais, insetos e fungos. Apenas em 1967 evidenciou-se que um ácaro presente na poeira, o Dermatophagoides pteronyssinus, levava a grande reação na pele, sendo então considerado o principal agente alergênico na poeira doméstica na Holanda, e subseqüentemente em outros países como Reino Unido, Austrália, Japão e Brasil (Segundo et al., 2009). A detecção de ácaros na poeira doméstica era realizada através da microscopia e contagem de ácaros por cm², porém, não era possível a quantificação dos níveis de alérgenos presentes nos diversos locais. Vários autores padronizaram testes imuno enzimáticos para investigação do nível de alérgenos a partir da própria poeira doméstica de diversos ambientes e assim orientar a prevenção ambiental (Segundo et al., 2009). Nos países de clima tropical quente e úmido como o Brasil, a principal fonte de alérgenos causadores de rinite são os ácaros da poeira domiciliar, artrópodes da classe dos aracnídeos cujo tamanho varia entre 200 e 500 micra, sendo visíveis apenas ao microscópio. As condições ideais para o crescimento de ácaros são temperatura entre 21 e 26ºC e umidade relativa do ar de 70%, por isso é bastante prevalente em nosso meio. Os Dermatophagóides ( ácaros de cama ) são organismos de vida livre que se alimentam de pele descamada, que se soltam, sobretudo na cama e também em roupas, em almofadas,

25 23 bichos de pelúcia e bonecas de pano. A prevalência de ácaros é maior em áreas e casas úmidas. Se a umidade cair abaixo de 50%, os ácaros ressecarão e morrerão. As proteínas eliminadas nas fezes dos ácaros são os principais alérgenos causadores dos sintomas alérgicos (Segundo et al., 2009). Segundo Castro (1997), 85% dos pacientes com alergia respiratória relatavam o agravamento de suas crises em contato com poeira doméstica e neste mesmo estudo, encontraram-se provas imunoalérgicas de leitura imediata positiva (prick test) para 80% dos pacientes e os antígenos principais foram: Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis. No Brasil, estudos epidemiológicos vêm demonstrando a prevalência de duas espécies de ácaros: o Dermatophagoides pteronyssinus e a Blomia tropicalis. Segundo Bagatin e Costa (2006), são numerosos os agentes causais (alérgenos) referenciados na literatura. Os mais citados são: compostos de cromo, níquel, manganês, antimônio, titânio, selênio, vanádio e arsênico, presentes na solda, galvanização, conservação de madeira, indústria petroquímica, de acumuladores, pilhas e baterias e outros locais; compostos de flúor, iodo, bromo e cloro, na indústria química, farmacêutica, plástica, siderúrgica, cerâmica, de fertilizantes e outras; cimento, ácidos fórmico, hidroclorídrico e hidrofluorídrico, fenol, amônia e anidridos, nas indústrias plásticas, de borracha, fertilizantes, tintas, corantes, resinas e outras; óxido de enxofre, na queima de resíduos, caldeiras, geradores, fornos, solda e fumos, emanados da fabricação de borracha, plásticos, óleos, solventes orgânicos e névoas ácidas ou alcalinas. Pesquisas em muitos países apontam o aumento da rinite alérgica em trabalhadores rurais, por se submeterem a sensibilização crescente a agentes alergênicos, geralmente de alto peso molecular. Outros estudos destacam maior incidência em trabalhadores urbanos, pelo aumento dos poluentes ambientais. Alguns alérgenos são de ocorrência sazonal, fazendo com que as crises de rinite alérgica ocorram predominantemente em determinadas épocas do ano. Outros são de manifestação perene, com intercursos de agravamento. (Bagatin & Costa, 2006).

26 Exposição aos alérgenos na infância As doenças alérgicas são consideradas distúrbios crônicos que ocasionam morbidade, afetando aproximadamente 25% da população infantil, podendo ser usada a expressão epidemia alérgica. Há estudos que relacionam as doenças alérgicas com o tipo de aleitamento (Oliveira et al., 2010). Conforme Oliveira et al. (2010), alguns estudos demonstraram que a curta duração ou ausência do aleitamento natural podem estar associadas ao maior número de casos de rinite alérgica (RA), o que tende a levar à obstrução nasal e, conseqüentemente, a padrão respiratório alterado. Segundo Reis (2004), um motivo apontado para o aumento das alergias tem sido encontrado nos lares. As crianças passaram a ficar mais tempo no domicílio, onde se encontram vários alérgenos - os ácaros, pêlos de animais, fungos e restos de barata, o que aumentou a exposição e a sensibilização das crianças. É reconhecido que esta sensibilização aos alérgenos ambientais ocorre principalmente entre 1 e 2 anos de idade. Estes fatos merecem destaque, pois a prevenção de atopia deve iniciar-se na gestação e continuar nos primeiros anos de vida, com atenção durante todo o desenvolvimento da criança. Amamentar o maior tempo possível ao seio materno, evitando que os lactentes, especialmente de famílias atópicas, alimentem-se de leite de vaca ou cabra é um aspecto consensual. Isto diminui o risco de desenvolver as doenças alérgicas (Reis, 2004). O efeito protetor do aleitamento materno contra doenças respiratórias pode se reduzir substancialmente quando a criança recebe, além do leite materno, qualquer outro alimento, incluindo água ou chás. Isso se deve ao fato de que a criança não amamentada exclusivamente recebe menos fatores de proteção existentes no leite materno (Oliveira et al., 2010). O efeito de exposição precoce a animais domésticos tais como o cão e o gato, no desenvolvimento de doenças alérgicas, apresenta resultados controversos. Alguns estudos mostram a relação de exposição ao cão e sensibilização, com IgE específica e doença

27 25 alérgica posterior na criança, enquanto outros mostram, ao contrário, efeito protetor, e até mesmo mostram que a remoção do cão é relacionada à diminuição do efeito protetor. Estudos prospectivos indicam que níveis baixos de alérgeno de gato são associados com risco de sensibilização, e parece haver associação entre intensidade de exposição e alergia, pelo menos nos primeiros anos de vida (Reis, 2004) Diagnóstico A história clínica do paciente quanto á presença de espirros, prurido nasal rinorréia hialina, congestão nasal, início e progressão dos sintomas, identificação dos fatores desencadeantes, exposição ocupacional é fundamental para o diagnóstico de rinite alérgica. Igualmente útil é saber a história familiar de atopia, a presença de animais de estimação, as condições da vida doméstica, do trabalho e os hábitos de vida (Dolci et al., 2009). Um adequado exame clínico identifica sem muitas dificuldades os sinais de rinite, tais como: hipertrofia e palidez dos cornetos inferiores e secreção hialina, que estão associados a uma disfunção do epitélio, vasos, glândulas e nervos que, devido a um infiltrado de células inflamatórias, prejudicam o processo de aquecimento, umidificação e filtração do ar inspirado (Ibiapina et al., 2008). A sensibilização alérgica dos indivíduos depende da interação entre os fatores genéticos e ambientais. Entre 70% e 85% dos pacientes com diagnóstico de rinite alérgica possuem algum tipo de sensibilização a aero alérgenos. A realização dos testes cutâneos é importante para direcionar o controle ambiental (Soares et al., 2007). O diagnóstico clínico é suficiente na maioria dos casos, podendo ser confirmado por testes alérgicos (Ibiapina et al., 2008). Segundo Dolci et al. (2009), o diagnóstico, frequentemente determinado pela história e exame físico, é reforçado pelo teste de pele percutâneos (prick test) permanecem como os mais específicos e de melhor custobenefício, além de oferecerem resultados imediatos, embora os pacientes tenham de suspender o uso de anti-histamínicos pelo menos cinco dias antes da realização do mesmo.

28 Testes cutâneos - Puntura (Prick Test) De acordo com Daher et al. (2009), o teste cutâneo de leitura imediata é considerado o principal método para confirmar sensibilização alérgica mediada por IgE. É um procedimento pouco invasivo e, quando realizado corretamente, tem boa reprodutibilidade. O procedimento tem caráter educativo para os pacientes uma vez que permite visualizar na pele a resposta inflamatória alérgica que lhes acomete olhos, nariz, brônquios, e trato gastrointestinal Extratos alergênicos Como disserta Daher et al. (2009), um importante pré-requisito para a realização de teste cutâneo com resultados confiáveis é a disponibilidade de preparações alergênicas estáveis e padronizadas, isto é, com potência, estabilidade e composições conhecidas. Os extratos alergênicos devem preencher as seguintes características: conter alérgenos ativos em quantidades proporcionais aquelas encontradas nas fontes naturais dos alérgenos; a concentração deve ser conhecida e expressa em unidades biológicas definidas; não deve haver contaminação com outros alérgenos; os produtos finais não devem ter componentes irritantes ou tóxicos; deve ter estabilidade documentada dentro dos limites aceitáveis. A qualidade e a quantificação dos alérgenos presentes nos extratos é muito importante para interpretação e valorização dos testes Técnica de aplicação - Puntura (prick-test)

29 27 Segundo Solé et al. (2006a), a técnica de puntura é a mais usada pela boa reprodutibilidade e facilidade de aplicação. O teste de puntura é o preferido na avaliação inicial, pois, é mais rápido de realizar, provoca menor desconforto, permite testar vários alérgenos ao mesmo tempo e oferece menor risco de reações sistêmicas. Além disso, quando realizado com extratos adequados correlaciona-se com a sensibilidade clínica. Uma gota de antígeno é aplicada sobre a pele (antebraço). Utiliza um puntor descartável e através desta gota provoca a ruptura da camada mais superficial da pele. A leitura do resultado deve ser feita entre oito e dez minutos para a histamina e após 15 a 20 minutos para os alérgenos. Devem ser registrados a média (em mm) dos maiores e menores diâmetros da pápula e do eritema, anotar o diâmetro maior (em mm) e o diâmetro perpendicular no ponto médio do maior; somar e dividir por dois. Este é o valor em mm a ser registrado. Alguns sugerem que se marquem com caneta os limites externos da reação e então se aplique uma fita adesiva em cima da marca, retirando-a e colando-a no prontuário do paciente. As reações consideradas clinicamente relevantes e portanto, como resultados positivos, apresentam pápula com 3mm ou mais de diâmetro médio e 10mm ou mais de eritema (Daher et al., 2009). Como afirma Daher et al. (2009), o número de alérgenos testados dependerá das características do paciente, como idade, quadro clínico, exposição a alérgenos regionais, entre outros. O teste de puntura é um procedimento seguro. Para auxiliar a interpretação dos testes utilizam-se controles negativos e positivos. As soluções usadas no controle negativo são geralmente os diluentes utilizados na conservação dos extratos. O controle positivo é geralmente usado o fosfato de histamina, na concentração de 10mg/ml. A resposta positiva no teste cutâneo reflete a presença de anticorpos alérgenoespecífico ligado ao mastócito, entretanto a resposta positiva reflete sensibilização (Daher et al., 2009). Conforme Godinho et al. (2003), existem fatores que podem influenciar o resultado do teste, tais como a idade do paciente e o uso de medicamentos. Assim, a partir dos três meses de idade, já se consegue uma reação com pápula e eritema, com predominância do eritema em crianças de pouca idade e baixa reatividade cutânea até os cinco anos. A reatividade cutânea volta a diminuir a partir dos 60 anos. Em relação aos medicamentos, sabe-se que algumas drogas inibem a reatividade ao teste, principalmente os antihistamínicos, os anti-h1 clássicos reduzem a reatividade por vários dias. Recomenda-se

30 28 que os pacientes evitem anti-histamínicos por quatro a cinco dias antes da aplicação dos testes de leitura imediata. O cetotifeno suprime a resposta cutânea por um período de até 30 dias. Antidepressivos tricíclicos inibem a pápula por algumas semanas. Pequenos cursos de corticosteróides sistêmicos não interferem na reatividade cutânea, no entanto, a aplicação de corticosteróides tópicos por uma semana pode reduzir tanto a fase imediata quanto tardia da reação cutânea. Segundo Soares et al. (2007), os testes cutâneos devem ser realizados no contexto da história clínica, sendo de grande validade por sua simplicidade, rapidez, baixo custo e alta sensibilidade. O Prick Test é positivo entre 10 e 15% dos indivíduos sem sintomas, que eventualmente podem vir a apresentar sintomas da doença alérgica com o decorrer dos anos. O paciente assintomático com teste cutâneo positivo tem risco de 50% de desenvolver rinite durante os próximos 5 anos. O RAST ou outros testes sorológicos podem ser indicados no caso de não haver tolerância por parte do paciente ao teste cutâneo, em pacientes com dermografismo, dermatite grave. A medida de IgE específica sérica é o mais importante método in vitro para o diagnóstico de hipersensibilidade mediada por IgE, mas tem-se mostrado menos sensível que os testes cutâneos. Os testes sorológicos têm custo mais elevado, falta de resultados imediatos (Daher et al., 2009) Aspectos terapêuticos Com relação à adesão às medidas de controle ambiental, a literatura demonstra variação entre 17 e 42% em trabalhos nacionais e internacionais; esses achados evidenciam que nem sempre ele é realizado, pode ser influenciado por fatores socioeconômicos e culturais. É importante salientar que, apesar da baixa adesão e resultados conflitantes sobre a eficácia de medidas individuais, a prevenção do contato com alérgenos relevantes e irritantes do aparelho respiratório deve ser recomendada (Ibiapina et al., 2008). A realização do controle ambiental para redução dos aero alérgenos intra domiciliares continua sendo uma recomendação formal em pacientes com quadros alérgicos com comprovação de sensibilização alergênica. Também é recomendada a

31 29 realização de prevenção, medidas de controle ambiental desde o nascimento, em casas de crianças assintomáticas cujos pais com diagnóstico confirmado de doenças alérgicas. É importante lembrar que um indivíduo não vive apenas em uma casa, e sim dentro de uma sociedade, onde ocorre a presença de alérgenos clinicamente relevantes em diversos ambientes como casas, escola, trabalho, locais de lazer e em veículos de transportes (Segundo et al., 2009). Para Jentzsch, Camargos e Melo (2006) os fatores que interferem na adesão às medidas de controle ambiental são vários e complexos, tais como: condição socioeconômica, aspectos culturais, psicológicos e individuais, relação médico paciente e fatores associados ao tratamento da asma. Melo, Lima e Sarinho (2005) afirmam que o conhecimento de quais alérgenos causam hipersensibilidade ao paciente e daqueles que se encontram em maior quantidade no seu habitat, tem sido de fundamental importância na educação sobre a doença e na orientação sobre controle ambiental. O revestimento dos colchões e travesseiros com material impermeável é, possivelmente, a medida de controle ambiental mais importante, visto que estes locais constituem os maiores reservatórios de ácaros domésticos. Sendo assim, existe a necessidade do entendimento não só da doença em si pelo paciente, mas também da diversidade da exposição alergênica, demonstrando que esse controle de ambiente irá fazer parte de uma estratégia global de tratamento do paciente e da família com doença alérgica e que ela, isoladamente, dificilmente levará a completa remissão dos sintomas (Segundo et al., 2009). O objetivo do tratamento farmacológico na rinite alérgica é promover uma prevenção efetiva ou alívio dos sintomas, tão segura quanto possível. A remoção ou a prevenção do contato com alérgenos é sempre recomendada; entretanto, a terapêutica farmacológica é freqüentemente necessária. O emprego de medidas simples, como lavagem nasal com solução salina ou a adição de anti-histamínico tópico ou oral associado a uma baixa dose de corticóide intra nasal, pode ajudar no controle da rinite alérgica e das rinossinusites crônicas (Ibiapina et al., 2008). A utilização de anti-histamínicos, preferencialmente não sedantes, quando necessário, é uma alternativa nas formas intermitente e leve de rinite alérgica. Os corticosteróides intra nasais ficam reservados para as formas persistente moderada e grave,

32 30 que muitas vezes necessitam de tratamento adjuvante com anti-histamínicos e eventualmente, descongestionantes nasais (Ibiapina et al., 2008) Epidemiologia Anualmente, 13 milhões de crianças menores de cinco anos morrem no mundo, das quais mais de 4 milhões morrem por doenças do trato respiratório inferior. Nos países mais pobres ocorrem 95% dessas mortes, denunciando uma situação resultante da interação entre as desigualdades socioeconômicas, culturais e ambientais. (Prietsch et al., 2003). Segundo Teldeschi, San ana e Aires (2002), as áreas de maior prevalência se localizam abaixo do trópico de Capricórnio, em regiões costeiras, com maior umidade e grande variabilidade de temperatura. Na América Latina, as doenças respiratórias matam mais de 80 mil crianças por ano, e quase metade desses óbitos ocorrem no Brasil. No Rio Grande do Sul, as doenças respiratórias foram responsáveis por 20% dos cinco mil óbitos em menores de cinco anos ocorridos no ano de 2000 (Prietsch et al., 2003). A rinite alérgica pode ser considerada patologia de maior prevalência entre as doenças respiratórias crônicas e apesar de não estar entre aquelas de maior gravidade, é um problema global de saúde pública, também, porque afeta a qualidade de vida dos pacientes e dificulta o controle da asma. A prevalência tem aumentado ao longo dos anos e, provavelmente, é subestimada, pois, muitos indivíduos não a reconhecem como uma doença e não procuram atendimento médico. Por outro lado, os profissionais de saúde freqüentemente negligenciam a rinite. Ainda assim, a rinite alérgica encontra-se entre as dez razões mais freqüentes para a procura de atendimento primário à saúde (Ibiapina et al., 2008). A rinite alérgica atinge cerca de 10% a 20% da população mundial e mais de 15% a 25% das crianças e adolescentes. Além disso, apresenta grande impacto socioeconômico, estimando-se que cerca de 60% das faltas em trabalho está relacionada diretamente às alergias respiratórias altas (Silva; Mello Jr.; Mion, 2005).

33 31 Conforme revisto por Ibiapina et al. (2008), a partir dos resultados do ISAAC (2007), foi observado aumento na prevalência nas várias regiões em que o estudo foi repetido com a mesma metodologia. Em escala mundial, a prevalência de sintomas associados à rinoconjuntivite alérgica, nos 12 meses que antecederam à aplicação do questionário padrão, variou entre 2,2 e 14,6% entre crianças de 6 e 7 anos, entre 4,5 e 45,5% nas idades de 13 e 14 anos. Assim, segundo este autor, o Brasil está no grupo de países que apresentam altos índices de asma e de rinite alérgica no mundo Evidências epidemiológicas sugerem fortemente que os elos entre rinite alérgica e asma não são devidos ao acaso, sendo inúmeras as constatações desta co-morbidade. A literatura dá conta que entre 28 e 50% dos asmáticos têm rinite alérgica associada, enquanto que rinite alérgica isolada é encontrada em 20% da população geral. Por outro lado, asma coexiste entre 13 e 38% dos pacientes com rinite alérgica, ao passo que na população geral esta proporção varia entre 5 e 15%. Essas percentagens estão provavelmente subestimadas, já que em estudos mais recentes, usando questionários padronizados e validados, rinite foi relatada em 98,9% dos pacientes asmáticos com evidências de atopia, enquanto que esta proporção reduziu para 78,4% entre asmáticos sem essas evidências. Em média, 75% dos pacientes com asma acompanhada por marcadores de atopia têm rinite associada, e até 20% dos pacientes com rinite alérgica, muito particularmente aqueles com a forma perene ou persistente, padecem de asma de forma concomitante (Camargos et al., 2002) Doenças respiratórias e a incidência no meio rural e urbano Como apontado anteriormente, fatores ambientais e sócioeconômicos demográfico podem interferir na prevalência da rinite alérgica. No entanto, são escassos os trabalhos que contemplem o estudo da prevalência da rinite relacionando ao meio rural e urbano. Já, em relação asma, é possível encontrar trabalhos que façam este tipo de estudo.

34 32 O estudo de Carvalho e Alves (2003), desenvolvido na zona urbana de Caratinga e zona rural de Piedade de Caratinga, ambas no estado de Minas Gerais, com crianças e adolescentes entre 8 e 14 anos de idade com alergia respiratória e asma, mostrou através da análise dos dados obtidos pelo uso de questionários, que escolares da zona urbana apresentam maior prevalência de asma do que as crianças da zona rural. Este fenótipo possivelmente se deve à associação de fatores como predisposição genética, social, ambiental, estilo de vida e moradia. Segundo Rezende (2009), a asma e as doenças alérgicas são patologias crônicas menos freqüentes em áreas rurais. Os fatores associados com essa menor prevalência ainda não estão totalmente compreendidos, mas acredita-se que as infecções helmínticas, a presença de famílias numerosas e a pobreza desses locais exerçam um efeito protetor no desenvolvimento dessas doenças. Ainda segundo o autor citado anteriormente, a partir da utilização em seu inquérito de um questionário padrão proposto pelo (ISAAC), a fim de determinar a prevalência de sintomas de asma e rinite alérgica, tais patologias ocorreram freqüentemente nas crianças e adolescentes que residiam em casas que possuíam banheiro, sendo que a utilização de água do córrego diminuiu o risco para a asma. De acordo com Toledo (2004), estudos longitudinais demonstram que a rinite precede a asma e é um importante fator de risco para desenvolvimento desta doença, mesmo nos pacientes não atópicos. O fato da rinite preceder a asma é nítido na marcha atópica. Este termo refere-se à história natural das doenças atópicas que, salvo exceções individuais, manifestam-se numa seqüência típica: iniciam-se na infância com dermatite atópica e alergia alimentar, entra em remissão, posteriormente evoluem para rinite em 50% dos casos e destes mais de 40% progridem para asma. Rinite alérgica e asma são doenças de elevada prevalência e morbidade, reconhecidas como problemas mundiais de saúde pública. A literatura tem registrado várias semelhanças entre ambas quanto aos aspectos epidemiológicos, anatomopatológicos, fisiopatológicos e clínicos, reforçando a hipótese de que se trata de uma síndrome inflamatória que acomete as vias aéreas. Até cerca de 20 anos atrás, rinite alérgica e asma eram abordadas de forma fragmentada, embora na Antiguidade alguns relatos remetessem à idéia de integração entre elas. (Andrade et al., 2009).

35 33 Foi a partir do século XIX que as descrições aumentaram no compasso da industrialização dos países ocidentais. Apenas no final do século XX o conceito de uma via aérea, uma doença se fortaleceu em decorrência de uma série de investigações sobre as semelhanças, diferenças e inter-relações entre rinite alérgica e asma. (Andrade et al.,2009). Na população pediátrica, embora alguns estudos informem que os sintomas de rinite alérgica antecedam os da asma, a literatura ainda é conflitante. (Kapsali et al.1997) ressaltaram que em 72% dos adolescentes com rinite alérgica e asma, os sintomas da rinite iniciaram-se antes ou concomitantemente aos da asma. No Japão, a prevalência de sintomas persistentes de rinite alérgica em 107 crianças com asma foi de 82,2% e a idade média do início de asma e rinite foi semelhante, 3,2 e quatro anos de idade, respectivamente. Um estudo realizado pelo grupo de Wright et al. mostraram que rinite alérgica em lactentes estava associada ao risco dobrado de desenvolvimento de asma aos 11 anos de idade. Ademais, sabe-se que pacientes com rinite persistente moderada e grave têm mais probabilidade de ter asma do que aqueles com rinite intermitente ou persistente leve. Rinite alérgica e asma são condições de elevada prevalência e vários estudos com enfoque epidemiológico, clínico, experimental, reforçam a hipótese de que se constituem em uma única doença, considerando-se as estreitas inter-relações das vias aéreas superiores e inferiores. Na prática diária, é fundamental que os profissionais de saúde estejam atentos para a comorbidade e que, sempre que possível, proponham tratamento adequado em termos de eficácia e segurança. A rinite alérgica é uma condição clínica comum que afeta pelo menos 10 a 25% da população mundial, representando um problema global de saúde pública (Lierl,1995). Embora não seja normalmente uma doença grave, ela altera a vida social dos seus portadores, afeta o desempenho escolar e a produtividade no trabalho, além de representar um importante fator de risco para a asma (Woolcock, 2000; Blaiss, 1999). As prevalências de asma e rinite vêm aumentando em todo o mundo, nas últimas décadas, principalmente nos países desenvolvidos. Sabidamente, a manifestação dessas doenças depende da interação entre fatores genéticos e ambientais. Os fatores genéticos, embora sejam importantes, não são capazes de justificar, isoladamente, esses aumentos

36 34 observados na prevalência, e é provável que o ambiente tenha maior relevância (Settipane; Hagy; Settipane; 1994). Nesse sentido, em 1991 foi desenvolvido o protocolo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), buscando-se maximizar o valor das pesquisas em asma, rinite e eczema, em crianças e adolescentes, ao promover uma metodologia padronizada para facilitar os estudos colaborativos internacionais (Dahler, 2009). Segundo Luna et al. (2009), o ISAAC teve como objetivos, na sua primeira fase, descrever a prevalência e a gravidade da asma, rinite e eczema em crianças habitando em diferentes regiões do mundo e realizar comparações dentro e entre os vários países e regiões. Além disso, objetivou também obter medidas basais para avaliar futuras tendências na prevalência e gravidade dessas doenças e prover estrutura para estudos etiológicos posteriores em genética, estilo de vida, cuidados médicos e fatores ambientais capazes de afetar essas doenças. Em sua segunda fase, procurou analisar medidas diagnósticas objetivas utilizadas em asma e alergias, comparando essas medidas entre os diferentes centros envolvidos, além de explorar novas hipóteses relacionadas ao desenvolvimento dessas doenças. Na sua terceira fase, buscou avaliar as tendências da prevalência de asma, rinite e eczema nos centros participantes da fase I, inserir novos centros que não participaram desta fase e identificar possíveis fatores relacionados a essas tendências. Os resultados do ISAAC demonstraram ampla variação nas prevalências de asma, rinite e eczema entre os diferentes países e entre regiões de um mesmo país. No Brasil, os resultados referentes à participação de várias cidades no estudo ISAAC fase III evidenciaram taxas de prevalências de rinoconjuntivite que variaram de 8,9% (Nova Iguaçu - Rio de Janeiro) a 28,5% (Belém - Pará) para o grupo etário de 13 e 14 anos, indicando que os sintomas nasais são altamente prevalentes entre os adolescentes brasileiros, com notável variação entre as regiões. Buscou-se em um estudo feito em Fortaleza (Ceará, Brasil) para avaliar a prevalência de sintomas de rinite em uma amostra representativa de adolescentes de 13 e 14 anos. A cidade tem mais de 2,4 milhões de habitantes, com temperatura média anual oscilando entre 26 e 27 C, umidade relativa em torno de 82% e qualidade do ar classificada, atualmente, como regular, observando que a prevalência de sintomas de rinite

37 35 e da morbidade associada, entre adolescentes de 13 e 14 anos de Fortaleza, mostrou-se acima da média nacional (Luna, et al., 2009). Evidências epidemiológicas sugerem fortemente que os elos entre rinite alérgica e asma não são devidos ao acaso, sendo inúmeras as constatações desta co-morbidade. A literatura registra entre 28 e 50% dos asmáticos têm rinite alérgica associada, enquanto que rinite alérgica isolada é encontrada em 20% da população geral. Por outro lado, asma coexiste entre 13 e 38% dos pacientes com rinite alérgica, ao passo que na população geral esta proporção varia entre 5 e 15%. Essas percentagens estão provavelmente subestimadas, já que em estudos mais recentes, usando questionários padronizados e validados, rinite foi relatada em 98,9% dos pacientes asmáticos com evidências de atopia, enquanto que esta proporção reduziu para 78,4% entre asmáticos sem essas evidências. Em média, 75% dos pacientes com asma acompanhada por marcadores de atopia têm rinite associada, e até 20% dos pacientes com rinite alérgica, muito particularmente aqueles com a forma perene ou persistente, padecem de asma de forma concomitante (Camargos et al., 2011). Cifras semelhantes foram obtidas em levantamento realizado em ambulatório de pneumologia pediátrica no município de Belo Horizonte, que mostrou que entre 560 crianças e adolescentes com asma persistente, moderada ou grave, registradas no serviço e selecionadas aleatoriamente, no período , o diagnóstico de rinite alérgica foi firmado em 65% delas (Camargos et al., 2002). Por outro lado, a presença de rinite em pacientes com asma tem sido confirmada como um marcador de gravidade para asma. Freqüência significantemente maior de relato de quatro crises ou mais de sibilância no último ano, distúrbio do sono por episódio agudo e broncoespasmo induzido por exercício foi observado entre escolares avaliados pelo questionário escrito (ISAAC), e apresentavam as duas doenças associadas (Solé; Camelo Nunes; Wandalsen, 2006c). É amplamente reconhecido que a rinite alérgica perene (ou persistente, de acordo com a nomenclatura proposta pelo ARIA) é acompanhada por algum grau de hiperresponsividade brônquica, sobretudo quando estão envolvidos fenômenos alérgicos relacionados com ácaros e pêlos de animais domésticos. Sabe-se, ademais, que durante a polinização, hiperresponsividade brônquica crescente, mas transitória, com ou sem expressão clínica, é detectável em indivíduos suscetíveis. Parece provável que a rinite alérgica se constitua numa etapa prévia de uma viagem em direção à alergia e que, no

38 36 amplo e complexo contexto da alergia, a rinite alérgica, com ou sem hiperresponsividade brônquica, e a asma possam se combinar e interagir de modo variável, segundo o indivíduo, a predisposição genética, a estação do ano, a exposição aos alérgenos e a idade (Camargos et al., 2002). Segundo Campanha, Freire e Fontes (2008), O impacto da asma, rinite alérgica e respiração oral afetam diretamente a qualidade de vida do indivíduo não só pela alteração respiratória, mas, também pelos prejuízos comportamentais, funcionais e físicos que ocasionam. O controle dessas morbidades é um tema usual na literatura. Novas propostas terapêuticas englobam o envolvimento de equipes multiprofissionais. Há programas de saúde estruturados com essa visão e objetivam não só melhorar a condição respiratória, mas, também propõem medidas que analisam a qualidade de vida e possibilitam avaliação global do paciente. Os ácaros são os principais alérgenos ambientais no Brasil. Dermatophagóides pteronyssinus é a espécie de ácaro doméstico mais freqüente. O mais importante, e tem participação relevante na atopia. Assim, como a prevalência da asma tem aumentado em estudos recentes realizados principalmente em centros urbanos, acredita-se que houve também um acréscimo na prevalência de rinite. (Esteves et al., 2000).

39 3. MATERIAL E MÉTODO 37

40 3.1 Delineamento da Pesquisa e Coleta de Dados 38 Trata-se de uma pesquisa quanti-qualitativa e retrospectivo, cujos dados foram coletados a partir de prontuários e do Questionário validado (Modelo ATS-DLD-78 C) (Anexo II) preenchido por pacientes provenientes do SUS, de convênios ou particulares que são assistidos em uma Clínica Médica. Esta clínica está situada na região metropolitana no Vale do Aço, com um atendimento semanal de 60 pacientes para consultas, testes alérgicos e imunoterapia. O preenchimento deste questionário se deu na primeira consulta do paciente sendo respondido por ele mesmo ou por seu responsável. O questionário modelo da ATS-DLD -78-C foi validado por Aguiar et al. (1988) e apresenta % de confiabilidade (média de 92,7%) em suas questões, sendo portanto um instrumento válido neste tipo de trabalho epidemiológico. Em geral, os questionários são instrumentos muito utilizados em inquéritos epidemiológicos, oferecendo várias vantagens, dentre elas, a possibilidade de serem auto-aplicáveis (Solé, 1998). Entretanto, uma preocupação que se tem, quando se realiza pesquisa baseada em questionários, diz respeito à habilidade da população estudada para compreender as questões e fornecer respostas adequadas. Facilitando esse processo, o questionário escrito Modelo ATS-DLD- 78-C, é composto por questões objetivas, definidas e de fácil compreensão. Ele permite comparações de prevalência de asma e alergias entre diferentes cidades do Brasil (Aguiar et al., 1988). Este instrumento investiga os sinais e sintomas da asma, caracterização da residência, tipo de construção, número de cômodos, iluminação, higienização da casa, principalmente no quarto onde se passa maior parte do tempo, existência de janelas para circulação do ar, quintal e animais (cão, gato, aves). Algumas perguntas abordam também se há convívio com fumantes no domicílio, imóvel próximo a local poluído, renda familiar, serviço médico utilizado (SUS, Convênios e particular). Com estes dados é possível conhecer o ambiente local que o alérgico vive, sendo de grande importância no controle da doença, uma vez que, somente a carga genética não pode ser o único fator responsável pela instalação da doença (Pinto et al., 2008).

41 39 A partir do prontuário da clínica foram levantados também dados relativos aos principais alérgenos associados à rinite alérgica dos pacientes e que foram identificados pelo Prick Test ou Teste de Puntura. 3.2 Definição da Amostra Para a realização do trabalho foram selecionados, entre os pacientes atendidos numa clínica de alergia e dermatologia do Vale do Aço no período de janeiro de 2008 a janeiro de 2010, 486 indivíduos que tiveram o diagnóstico de rinite alérgica, sendo todos moradores do Vale do Aço e com idade entre dois a vinte anos. Desta maneira, a amostra correspondeu a 12,6% dos pacientes atendidos, no entanto, representam 100% daqueles cujas características são pertinentes com os critérios de inclusão descritos. Foram excluídos aqueles pacientes atendidos na clínica entre o período de 2008 e 2010 que não tinham diagnóstico de rinite alérgica, ou que não eram moradores da área em questão ou que não tinham a idade considerada. 3.3 Análise dos Resultados Para a análise dos resultados a amostra foi dividida em dois grupos o rural e o urbano. Foram realizados testes de média para dados paramétricos. Foram feitos testes de associação entre os parâmetros clínicos e as condições relativas ao ambiente e estilo de vida. 3.4 Considerações Éticas

42 40 Por se tratar de um trabalho em que se usou de dados secundários, não foi necessário o preenchimento do termo de consentimento livre esclarecido. No entanto, a autora se compromete em manter sigilo sobre a identidade dos indivíduos pesquisados a partir da assinatura do termo de responsabilidade (Anexo I). O trabalho foi submetido à comissão de ética na pesquisa com seres humanos do Centro Universitário de Caratinga. Obs.: o Anexo I (Termo de responsabilidade Ética) foi liberado somente para a parte impressa e não para a digital.

43 41 4. RESULTADOS

44 42 O presente estudo avaliou 486 pacientes diagnosticados como portadores de rinite alérgica, entre os pacientes atendidos em uma Clínica Médica no Vale do Aço, MG, no período entre janeiro de 2008 e janeiro de 2010; o que corresponde a uma taxa de detecção para a doença de 12,7%. Destes pacientes, 90% eram provenientes da área urbana e 10% eram moradores da zona rural. Da população que vive na área urbana observou-se que grande parte reside em Coronel Fabriciano (48%), menor percentual de Santana do Paraíso (2%), 24% são de Ipatinga e 26% são moradores de Timóteo. Ao caracterizar a amostra segundo o gênero, observou-se que os homens apresentam percentuais mais elevados (57%) do que o encontrado para as mulheres (43%), tanto na zona rural como na urbana, conforme o observado na Figura1. Figura 1 Gráfico do percentual de homens e mulheres que compõem os indivíduos portadores de rinite alérgica atendidos em uma clínica médica no Vale do Aço (MG), no período de janeiro de 2008 a janeiro de 2010 e separados conforme procederem da área rural (49), urbana (437). Para o perfil socioeconômico a amostra também foi caracterizada conforme a faixa etária e os resultados estão representados na Figura 2.