EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA TERMINAL NO DISTRITO FEDERAL: EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA NORTE

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1 Artigo Original EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA RENAL CRÔNICA TERMINAL NO DISTRITO FEDERAL: EXPERIÊNCIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA NORTE Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz, 1 Evandro Martins Filho, 2 Rosana Chicon Silva, 3 Márcia Cardoso Teixeira Sinésio, 4 Renata Miguel Quirino 5 e Sérgio Raimundini Cavechia 6 RESUMO Introdução. O aumento da expectativa de vida e a crescente prevalência de hipertensão e diabetes têm contribuído para o aumento do número de casos de doença renal crônica terminal no Brasil e em vários outros países. Objetivo. Determinar o perfil epidemiológico dos pacientes com doença renal crônica terminal submetidos a diálise em um hospital público do Distrito Federal. Método. De outubro de 2006 a outubro de 2008, cerca de 291 doentes foram dialisados no Hospital Regional da Asa Norte. Excluídos 71 pacientes: 31 casos de insuficiência renal aguda e 40 por terem dados incompletos. Analisaram-se os 220 prontuários restantes em relação a sexo, idade, procedência, causa presumida da doença renal crônica terminal, seguimento conservador prévio, tipo de acesso para diálise e desfecho clínico durante o período de tratamento intra-hospitalar. Resultados. A média de idade dos assistidos foi 52,9 ± 17,7 anos, 60% deles masculinos. A maioria não foi procedente do Distrito Federal (53%). A principal causa de doença renal crônica terminal foi nefropatia diabética (24%), mas 10% dos casos tiveram causas obstrutivas pós-renais. Apenas 13,6% dos pacientes tiveram algum seguimento conservador prévio e somente 1,8% iniciaram diálise por acesso vascular definitivo. Conclusões. A maioria dos doentes tem idade acima de 40 anos. Os diabéticos são os mais afetados, mas as causas de obstrução pós-renal e de mieloma múltiplo foram mais frequentes do que o observado em outras casuísticas. A transferência para outra clínica foi o desfecho clínico mais frequente. Palavras-chave. Doença renal crônica; epidemiologia; hipertensão; diabetes; nefrite; diálise. ABSTRACT Epidemiology of terminal chronic renal disease at the Distrito Federal: the experience at the Hospital Regional da Asa Norte Introduction. The increase of life expectancy and the high prevalence of hypertension and diabetes have contributed to raise the number of cases of end-stage renal disease in Brazil and in many other countries. Objective. To determine the epidemiological profile of patients with end-stage renal disease submitted to dialysis in a public hospital of the Distrito Federal. Method. From October 2006 to October 2008, about 291 patients were submitted to dialysis at the Hospital Regional da Asa Norte. From this total, 71 patients were excluded (31 cases of acute renal insufficiency and 40 due to incomplete data), 220 records of the remaining patients were evaluated in the end. Analyzed data: sex, age, origin, presumed cause of end-stage renal disease, previous conservative treatment, type of access for dialysis and clinical outcome during inhospital treatment. Results. The mean age of the patients was 52.9 ± 17.7 years-old, 60% males. Most of them did not live in the Distrito Federal (53%). The main cause of end-stage renal disease was diabetic nephropathy (24%) but 10% of the cases were due to post-renal obstructive causes. Just 13.6% of the patients had undergone some previous conservative treatment and only 1.8% started treatment through a definitive vascular access. Conclusions. Most patient were over 40 years of age. Diabetic patients were most affected, however, post renal obstruction and multiple myeloma were more frequently seen as an etiology than that observed in other studies. The transference of patients to another service was the most frequent final clinical event. Key words. Chronic kidney disease; epidemiology; hypertension; diabetes; nephritis; dialysis. 1 Médico. Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Preceptor do programa de residência em Clínica Médica, Hospital Regional da Asa Norte (HRAN), Brasília-DF. 2 Médico. Residência em Clínica Médica no HRAN 3 Médico. Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Responsável pelo Setor de Hemodiálise do HRAN 4 Enfermeira. Responsável pelo Setor de Hemodiálise do HRAN 5 Médico. Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Responsável pelo Ambulatório de Pré-Transplante Renal do HRAN 6 Médico. Especialista pela Sociedade Brasileira de Nefrologia. Chefe do Serviço de Nefrologia do HRAN Correspondência: Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz. SQN 108, bloco C, ap. 107, Asa Norte, CEP , Brasília, Distrito Federal. Telefones e Fax Internet: fabionefro@gmail.com Recebido em Aceito em Brasília Med 2010;47(4):

2 Pacientes renais crônicos em diálise INTRODUÇÃO doença renal crônica, atualmente, é encarada como A problema de saúde pública. 1-3 Estima-se que quase 2% de toda a população adulta brasileira tenham algum grau de disfunção renal 4 e que mais de oitenta mil doentes encontram-se atualmente em programa de diálise crônica. 5 Os gastos para manutenção dos programas de terapia renal substitutiva, como hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal, consomem dois bilhões de reais por ano, o que corresponde a mais de 10% de todo o orçamento do Ministério da Saúde. 4,6,7 As doenças glomerulares foram, durante muito tempo, em nosso País, a principal causa de doença renal crônica terminal. 5-7 Apesar de ainda responder por relevante parte dos casos, sobretudo nos países em desenvolvimento, a crescente prevalência de diabetes e hipertensão arterial em todo o mundo fez tais morbidades serem atualmente as principais causas de doença renal dialítica Dados norte-americanos mostram a nefropatia diabética como isoladamente responsável por metade dos casos de doença renal crônica terminal. 11 O objetivo do trabalho foi traçar o perfil epidemiológico de pacientes com disfunção renal terminal submetidos a diálise em hospital público de referência em clínica médica do Distrito Federal. MÉTODO Trata-se de estudo retrospectivo, descritivo, em que foram analisados prontuários de todos os pacientes submetidos a diálise no Hospital Regional da Asa Norte no período de outubro de 2006 a outubro de Os prontuários foram resgatados tendo como base o arquivo de dados do serviço de diálise do Hospital Regional da Asa Norte, no qual são armazenados o nome, o registro e a indicação clínica de todos os pacientes submetidos a hemodiálise no serviço. Foram realizadas sessões de hemodiálise em 291 doentes. Excluídos do estudo 71 doentes, 31 por terem indicação dialítica por insuficiência renal aguda, sem evidência de cronicidade prévia, e 40 por terem registro incompleto no arquivo de dados. Os restantes 220 indivíduos constituíram o objeto deste estudo. Os dados analisados foram: idade, sexo, procedência, causa presumida de doença renal crônica terminal, realização de seguimento conservador prévio, tipo de acesso vascular no início do tratamento dialítico (cateter de duplo lúmen ou fístula arteriovenosa) e desfecho clínico dos pacientes durante período de diálise intra-hospitalar. Todos os pacientes submetidos a diálise tiveram obrigatoriamente hemodiálise, devido à inexistência de serviço de diálise peritoneal no Hospital Regional da Asa Norte. Seguimento conservador prévio foi definido como pelo menos uma consulta com nefrologista antes do início da diálise. Foram levantados os seguintes possíveis desfechos clínicos até o término do estudo: (1) transferência para clínica definida como transferência do paciente para clínica de hemodiálise conveniada ao Sistema Único de Saúde; (2) óbito; (3) recuperação parcial da função renal, definida como qualquer valor de creatinina sérica que permitisse ao paciente interromper o tratamento dialítico e permanecer em seguimento conservador; (4) retorno para todos os pacientes que já eram renais crônicos dialíticos e foram internados no Hospital Regional da Asa Norte por descompensação clínica, retornando após tratamento para sua clínica de hemodiálise de origem; (5) transferência para Unidade de Terapia Intensiva, quando, pela gravidade do quadro ou impossibilidade de absorção do paciente, este foi transferido para unidade de terapia intensiva; (6) transferência para diálise peritoneal, tendo o enfermo necessariamente sido transferido para outro hospital com equipe treinada em diálise peritoneal; (7) realização de transplante renal; (8) desconhecido, quando não havia presente tal dado de desfecho. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, Parecer 42/2010. Análise estatística Os dados numéricos foram expressos em média ± desvio-padrão para as variáveis com distribuição normal e em mediana (valores máximo-mínimo) para as demais variáveis. Os dados categóricos foram expressos em percentagem. As variáveis categóricas foram comparadas utilizando-se o teste do qui ao quadrado ou o teste exato de Fisher. As variáveis numéricas foram comparadas pelo teste t de Student para amostras independentes. A normalidade das variáveis quantitativas foi avaliada pelos testes de Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov. Todas as probabilidades de significância (valores de p) apresentadas são do tipo bilateral e valores menores que 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. A análise estatística dos dados foi efetuada com o programa SAS versão 9.2 (Statistical Analysis System, Cary, NC, USA). RESULTADOS Foram analisados os dados de 220 pacientes com disfunção renal terminal submetidos à hemodiálise. O tempo médio de permanência intra-hospitalar foi três meses. Brasília Med 2010;47(4):

3 Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz e cols. Na tabela 1, apresentam-se seus dados epidemiológicos. Observa-se predomínio do sexo masculino (60%) com ampla variabilidade da idade, mas a maior frequência situou-se acima de 40 anos (78,2%). A maioria dos pacientes (53%) foi procedente de fora do Distrito Federal, principalmente de Goiás (25,9%) e Minas Gerais (10,9%). Com menores percentuais, foram os advindos de Bahia, Piauí, Pará, Maranhão, Tocantins, Santa Catarina, Paraná, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. Em 5,5% dos casos, a procedência não foi informada (tabela 1). Tabela 1. Dados epidemiológicos de 220 doentes submetidos a hemodiálise por insuficiência renal crônica terminal Parâmetros Valores Sexo (masculino; feminino %) 60/40 Idade (anos; média ± DP) 52,9 ± 17,7 Faixa etária (anos; %) inferior a 20 4,5 20 a 39 17,3 40 a 59 43,2 acima de Procedência (%) Distrito Federal 47,3 Goiás 25,9 Minas Gerais 10,9 Bahia 3,6 Piauí 2,3 Pará 0,9 Maranhão 0,9 Tocantins 0,9 Paraná 0,45 Rio de Janeiro 0,45 Rio Grande do Sul 0,45 Santa Catarina 0,45 Não informado 5,5 As causas presumidas de doença renal crônica terminal são apresentadas na tabela 2. A nefropatia diabética (24%) foi a mais frequente, mas outras causas com frequência semelhante foram hipertensão arterial, insuficiência pós-renal e glomerulonefrite crônica indeterminada. Com menor frequência, observaram-se outras causas: mieloma múltiplo, rim policístico, lúpus eritematoso sistêmico, nefrite tubulointersticial crônica e outras. Contudo, em percentual de 17,7% não se teve determinada a causa. Cerca de 12,7% dos doentes foram renais crônicos em fase terminal previamente em terapia renal substitutiva, que tiveram hemodiálise regularmente em suas clínicas, mas por complicações clínicas necessitaram de internação e realização de hemodiálise intra-hospitalar. Apenas 13,6% dos pacientes tiveram algum tipo de seguimento conservador prévio. A maioria teve tratamento iniciado após inserção de cateter de hemodiálise (98,2%). Os demais (1,8%) tiveram início do procedimento dialítico por meio de fístula arteriovenosa efetuada previamente. Tabela 2. Frequência das doenças de 220 doentes submetidos a hemodiálise por doença renal crônica terminal Doenças Percentual Diabetes melito 24 Indeterminada 17,7 Hipertensão arterial 11,4 Obstrutivas pós- renal 10 Glomerulonefrite indeterminada 8,6 Mieloma múltiplo 2,3 Rim policístico 1,8 Lúpus eritematoso sistêmico 1,8 Nefrite tuberointersticial crônica 0,4 Outras causas 9,1 Na tabela 3, são apresentados os desfechos clínicos dos doentes até o fim da observação. A maioria (55%) foi transferida para clínicas de hemodiálise conveniadas ao Sistema Único de Saúde. Com frequências semelhantes ocorreram óbitos, recuperação parcial da função renal ou retornaram para a clínica de diálise de origem. Em percentual bem menor, necessitaram de diálise em Unidade de Terapia Intensiva, foram submetidos a transplante renal, transferidos para diálise peritoneal ou tiveram desfecho desconhecido. Tabela 3. Frequência dos desfechos clínicos de 220 doentes Doenças Percentual Transferência clínica hemodiálise 55 Óbito 13,1 Retorno conservador 11,8 Retorno clínica origem 10,4 Transferência para UTI 2,7 Transplante renal 0,9 Transferência diálise peritoneal 0,9 Outros desfechos 5 A comparação entre os grupos de enfermos diabéticos e não diabéticos é exposta na tabela 4. Verificou-se 436 Brasília Med 2010;47(4):

4 Pacientes renais crônicos em diálise Tabela 4. Comparações de idades, sexo, procedência e desfecho entre os pacientes diabéticos e não diabéticos submetidos a hemodiálise no Hospital Regional da Asa Norte de outubro de 2006 a outubro de 2008 Parâmetros Idade (anos; média ± DP) Diabetes melito n = 53 Outros n = ,1 ± 13,1 50,6 ± 18,4 0,0001* Sexo masculino (%) 54,7 62,3 0,32 Procedência do DF (%) 54,7 44,9 0,43 Desfecho n (%) Transferidos 35 (66) 86 (51,5) 0,06 Recuperação 5 (9,4) 25 (15) 0,30 Óbito 4 (7,5) 25 (15) 0,16 Retorno a clínica de origem 2 (3,8) 21 (12,6) 0,06 Diálise na UTI 3 (5,7) 3 (1,8) 0,15 Diálise peritoneal 1 (1,9) 1 (0,6) 0,42 Transplante 0 (0) 2 (1,2) 1,00 * Teste t de Student não pareado, com correção de Welch; teste qui ao quadrado; teste exato de Fisher. UTI: Unidade de Terapia Intensiva. DF: Distrito Federal. que os diabéticos tinham maior idade que os demais doentes (p = 0,0001), mas não se observaram diferenças nas variáveis sexo, procedência e desfecho clínico. DISCUSSÃO Este estudo apresentou as características dos pacientes renais crônicos em fase terminal submetidos a hemodiálise no Hospital Regional da Asa Norte em período de dois anos. A maioria dos portadores de doença renal crônica terminal submetidos à diálise foi do sexo masculino, com a média de idade acima dos 50 anos, tendo mais de um terço dos pacientes idade superior a 60 anos. Tais dados são verificados na literatura, sendo o subgrupo de pacientes idosos e diabéticos o que mais tem crescido em incidência de doença renal crônica terminal em nosso meio. 5,12-15 O fato de grande parte dos assistidos terem sido de fora do Distrito Federal, principalmente dos estados de Goiás e Minas Gerais deve-se a que esses estados constituem a macrorregião do Entorno do Distrito Federal, onde é comum o trânsito de indivíduos em busca de melhores condições de atendimento médico. O achado de um quarto dos doentes, tendo a nefropatia diabética como principal causa de doença renal crônica terminal, vai a favor da tendência mundial verificada em diversos estudos. A proporção de diabéticos em diálise é parecida com a existente na literatura p latino-americana, mas modesta se comparada à percentagem verificada nos países desenvolvidos, fato explicado pela elevada mortalidade desses doentes ainda em fase conservadora pré-dialítica O fato de termos pacientes com mieloma múltiplo com doença renal crônica deve-se, provavelmente, ao fato de o estudo ter sido efetuado em hospital público que é uma das referências para tratamento de doenças hematológicas. Entretanto, o achado de 10% de causas obstrutivas pós-renais, principalmente hiperplasia prostática e neoplasias uterinas avançadas, como causa de doença renal crônica terminal não é condizente com o descrito na literatura, 6,11 sendo este um dado digno de nota e que deve ser mais bem estudado, uma vez que é causa de doença renal crônica terminal potencialmente reversível. Tal dado parece refletir incapacidade do sistema de saúde público em atender a demanda urológica da população, o que posterga o tratamento e ocasiona perda progressiva da função renal de tais enfermos. 23,24 O pequeno número de pacientes submetidos a seguimento conservador prévio e o número ainda menor de indivíduos que iniciaram diálise já com acesso vascular definitivo são algumas das causas que explicam o elevado número de desfecho com óbito e encaminhamento para unidades de medicina intensiva verificado neste estudo. Tais dados são condizentes com o censo nacional. Este mostra que a maior parte dos pacientes renais crônicos constitui referência tardia, já que foi iniciada diálise em esquema de urgência, tendo esse fato profundo impacto na sobrevida dos assistidos em longo prazo. 5,25-27 O elevado contingente de pacientes em programa de diálise crônica, reinternados por necessidade de diálise intra-hospitalar, apenas reforça o alto grau de avanço das comorbidades que tais pessoas apresentam. 28 O fato de não ter sido verificado maior número de óbito no subgrupo de pacientes diabéticos, comparado com os não diabéticos, ao contrário do que é descrito na literatura, 5-7,22 pode ser explicado pelo delineamento retrospectivo deste estudo, pelo pequeno número de pacientes e pelo acompanhamento destes por curto período, em média três meses, isto é, durante seu período de permanência hospitalar. De fato, as doenças cardiovasculares são descritas como a principal causa de óbito em pacientes renais crônicos em longo prazo 4,29,30 com predomínio de desfechos infecciosos decorrentes de infecção de cateter em doentes com referência tardia. 31 Em conclusão, a maioria dos doentes tem idade acima de 40 anos. Os diabéticos são os mais afetados, mas as causas de obstrução pós-renal e de mieloma Brasília Med 2010;47(4):

5 Fábio Humberto Ribeiro Paes Ferraz e cols. múltiplo foram mais frequentes do que as observadas em outras casuísticas, e a transferência para outra clínica foi o desfecho clínico mais frequente. Assim, o presente estudo forneceu informações sobre o perfil dos pacientes portadores de doença renal crônica terminal que iniciaram diálise no Hospital Regional da Asa Norte, o que pode servir de base para investigações futuras visando a obter melhor perfil epidemiológico desses pacientes, tanto no Distrito Federal, quanto na própria Região Centro-Oeste de nosso País. CONFLITOS DE INTERESSES Declaram os autores ausência de auxílios recebidos bem como inexistência de conflitos de interesses. AGRADECIMENTOS A Frederico Moreira pela análise estatística do trabalho, a Eldon Londe M. Júnior pela revisão do resumo em inglês, a Dr. Vitale que autorizou o estudo e a todos os membros, médicos, enfermeiros e auxiliares, da equipe de Nefrologia do Hospital Regional da Asa Norte. 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