Dislipidemia: Novas Metas Terapêuticas e Tratamento em Grupos Especiais

Transcrição

1 Dislipidemia: Novas Metas Terapêuticas e Tratamento em Grupos Especiais R4 Endo: Larissa Pakuszevski Savi Orientador: Dr. Vicente F. C. Andrade Convidado Especial: Dr. Miguel Ibraim A. Hanna Sobrinho 25 de Abril de 2014

2 Roteiro da Aula Introdução Metabolismo e Aterogênese Estratificação de risco Tratamento Grupos especiais Novas Perspectivas

3 Introdução Doença Cardiovascular é a principal causa de mortalidade (DataSUS) O controle das dislipidemias, tem se associados a importantes benefícios na redução de eventos e mortalidade cardiovascular

4 Metabolismo Lipídico Os lipídios são moléculas hidrofóbicas Principais: Colesterol Triglicerídeos Ácidos graxos Fosfolípides Funções: Reservas de Nutrientes Precursores de Hormônios e Sais Biliares Mensageiros Intra e Extracelulares Lipoproteínas ( Lípides + Apolipoproteínas) são o meio de transportes dos lipídios, por serem hidrossolúveis HDL: Apo A VLDL, IDL, HDL,QM: Apo B

5 Metabolismo Lipídico Transporte Reverso HDL

6 Aterogênese

7 V Diretriz Brasileira 2013 IV Diretriz V Diretriz Classificação de Risco Escore de Risco Escore de Framingham Escore de Risco Global

8 Escore de Risco Global Mulheres Homens Variáveis: 1- sexo 2- idade 3- HDL 4- CT 5- DM 6- Tratamento para HAS 7- PAS 8- Tabagismo

9 Classificação de Risco V Diretriz IV Diretriz <10% 10%-20% >20%

10 Guideline Americano de Dislipidemia

11 Grupos de Risco Aumentado 1) Doença cardiovascular aterosclerótica Doença arterial coronariana Acidente vascular encefálico e AIT Doença arterial periférica Estatinas reduzem a mortalidade após o evento primário : prevenção secundária ( Lancet, 2004) Alto Risco

12 2) LDL colesterol > 190mg/dL Deve ser avaliado para causas secundárias de hiperlipidemia Dieta, drogas, doenças, desordens metabólicas Alto Risco

13 3) Diabetes Mellitus anos LDL entre 70 a 189mg/dL Sem doença aterosclerótica Médio Risco **Risco cardiovascular>7,5%: Alto Risco **<40 anos e > 75 anos: avaliação individual

14 4) sem DM ou Doença Aterosclerótica anos Risco cardiovascular estimado em 10 anos> 7,5% A prevenção primária reduz mortalidade e efeitos cardiovasculares não fatais ( Taylor F, Cocrhane, 2011) Médio Risco

15 Pooled Cohort Risk Assessment Equations Variáveis: 1- sexo 2- idade 3- raça 4- HDL 5- CT 6- DM 7- Tratamento para HAS 8- PAS 9- Tabagismo Risco aumentado > 7,5%

16 Metas Terapêuticas Alto Risco Médio Risco Baixo Risco LDL C >= 50% LDL C : 30% a 50% LDL C < 30% Atorvastatina 80mg ( 40mg) Atorvastatina 10mg (20mg) Sinvastatina 10mg Rosuvastatina 20mg (40mg) Rosuvastatina 10mg (5mg) Pravastatina 10-20mg Sinvastatina 20-40mg Pravastatina 40mg (80mg) Fluvastatina 40mg Pitavastatina 2-4mg Fluvastatina 20-40mg Pitavastatina 1 mg

17 Equivalências das Estatinas Weng TC, J Clin Pharm Ther. 2010

18 Benefícios das Estatinas Diminuição do LDL-C Diminuição da formação da placa Estabilização da placa de ateroma Diminuição da placa já formada, com Rosuvastatina Estudo ASTEROID, JAMA, 2006

19 ATV: 80mg X RSV: 40mg A diminuição do LDL com RSV foi maior (p<0,01) Houve diminuição da placa de ateroma, sem diferença entre estatinas NEJM, 2011

20 Benefícios das Estatinas Ação na Cascata de Coagulação Ação Antiplaquetária Circulation, 2013

21 Efeitos Não Esperados Risco Incidência de Diabetes Conclusão: - A incidência é muito pequena -A incidência é maior em pacientes idosos - O risco absoluto é pequeno -O beneficio cardiovascular é maior que o risco de DM Lancet, 2010

22 Pitavastatina Aumento de HDL-C Melhor efeito metabólico que as outras estatinas Potencial benefício em Sd Metabólica e DM-2 Tem menor potência que as estatinas mais utilizadas Cardiovascular Diabetology,2013

23 Efeitos Não Esperados Relato de 2 casos de Miastenia Gravis após o inicio de atorvastatina, com outros casos descritos na literatura. Esses pacientes tinham anticorpos positivos com AchR As estatinas podem desencadear autoimunidade desencadeando neste caso MG e já descritos LES e Miosites

24 Monitorização CK deve ser dosada apenas se sintomas Pode ser dosado CK antes de iniciar tratamento em grupos de risco para miopatia ALT ( TGP) Deve ser dosada antes do tratamento e após apenas se sinais ou sintomas de hepatotoxicidade LDL <40mg/dL ( 2 dosagens seguidas) A dose de estatina deve ser diminuida

25 Grupos Especiais

26 DM-1 No Heart Protection Study ( Lancet,2002): redução de risco de eventos cardiovasculares com estatina semelhante aos pacientes DM-2 DM-1 devem manter LDL-C < 100mg/dl ( Diretrizes da Sociedade Brasileira de DM, )

27 Idosos Paciente acima de 75 anos: Avaliação do potencial em diminuir o risco cardiovascular Efeitos adversos Interações medicamentosas Tratamento para alto e moderado risco: discutir com pcte

28 Crianças e Adolescentes Valores de Referência para Crianças e Adolescentes de 2 a 19 anos Diretrizes Brasileiras, 2013

29 Crianças e Adolescentes Indicação de Medicamentos: Valores de LDL> 190mg/dL LDL>160mg/dL se Hx familiar para aterosclerose ou 2 ou mais FR LDL>130mg/dl nos raros casos de aterosclerose Medicações: As resinas constituem a primeira escolha Estatinas acima de 10 anos Alguns estudos estão usando mais precocemente Diretrizes Brasileiras, 2013

30 Mulheres em Idade Fértil e Gestação A terapia com estatinas deve ser evitada em mulheres em idade fértil e sem contracepção, ou desejo de gestação, gestantes e lactentes. Relatos de casos de teratogenicidade Não foi comprovado em estudo retrospectivo de pacientes que utilizaram estatinas durante a gestação Teratogenic risk of statins in pregnancy, Ann Pharmacother, 2012

31 HIV A própria doença causa um risco cardiovascular maior que a população geral Estado de inflamação crônica Contrabalanceado pelo tratamento Os Inibidores de Proteases (IPs) também pioram os efeitos cardiovasculares Aumentam a incidencia de DM, HAS, DLSP Sinvastatina e Lovastatina inibem o citocromo P450 3A4 (CYP3A4) e por isso a interação com Inibidores de Proteases Pravastatina Atorvastatina* Rosuvastatina Cardiovascular Risk in HIV, Topics in Antiviral Medicine, 2012

32 Hipotireoidismo As alterações plasmáticas ocorrem tanto no hipotireoidismo clínico quanto subclínico A alteração mais expressiva é a elevação do LDL O inicio do tratamento, se necessário, deve ser iniciado após regularização dos níveis hormonais pelo risco de miosite 80% obtiveram normalização dos níveis de LDL após o tratamento HTP Vilar, Arquivos Brasileiros, 2008

33 Insuficiência Renal Crônica São considerados equivalentes de Doença Coronariana Pacientes de Alto Risco Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease, JACC, 2008

34 LDL Sem diferença no end point: -Morte, IAM e AVE não fatais Nejm, 2009

35 Hepatopatia Não há contra-indicação o uso de estatinas na cirrose Na doença hepática nova, a estatina deve ser suspensa caso não encontre outra causa para a doença Diretiz Brasileira,2013

36 Interações Medicamentosas Inibição do Citocromo P450-3A4 Indução do Citocromo P450 3A4 Claritromicina, Eritromicina Ciclosporina, Tacrolimus Ritonavir Fluconazol, Itraconazol, Cetoconazol Fluoxetina Verapamil Barbituricos Carbamazepina, Fenitoína Griseofulvina Rifampicina Troglitazona Sinvastatina, Atorvastatina*, Lovastatina

37 E os Triglicerídeos??? Níveis muito elevados de TG, principalmente > 1000mg/dL (500mg/dL), representam risco importante de Pancreatite Aguda e justificam prontas medidas de intervenção de restrição alimentar e farmacológica Escolha: Fibratos

38 Redução do Risco Residual Residual Risk Reduction Initiative - R3i É o risco cardiovascular que persiste mesmo após os objetivos de controle LDL-C, HAS e DM serem alcançados É representado pelos baixos níveis de HDL (ApoA-1) e altos níveis de Triglicerídeos ( ApoB) O tratamento de toda a alteração lipídica é a chave para diminuir o R3i Fruchart, Cardiovascular Diabetology, 2014

39 FIBRATOS Pode ter benefício clínico, mas sem significância estatística Pctes: TG alto e HDL baixo

40 Niaciana Niacina Apesar do melhor controle do HDL e TG, o desfecho final não teve diferença estatística

41 Ômega 3 Não houve diferença em endpoints primários e secundários

42 Ezetimibe LDL em 15%; N-HDL em 13%; TG em 5% e HDL 1,6% - associação com estatina. Morrone D, Atherosclerosis 2012, 223: Estudo SHARP ( Study of Heart and Renal Protection) mostrou benefício da associação em DRC avançada Lancet, 2011 Estudo SEAS (Sinvastatin and Ezetimibe in Aortic Stenosis) não mostrou benefício NEJM, 2008

43 Ezetimibe Estudo ENHANCE ( Ezetimibe and Simvastatin in Hypercholesterolemia Enhances Atherosclerosis Regression) não mostrou benefício em diminuir a camada intimamédia. NEJM,2008

44 Resina de Troca Sequestradores de ácidos biliares Colestiramina Não existe estudo clínico até o momento que mostre beneficio da associação da Colestiramina com Estatina Diretrizes Brasileiras, 2013

45 Perspectivas Inibidores PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin kexin type 9) PCSK9 regula a concentração de LDL plasmático por inibir a degradação do receptor hepático Pctes com alteração desse receptor, apresentam níveis de LDL baixos Proposta: Anticorpo contra PCSK9

46 Estudo de fase III mostrando benefício em redução do LDL

47 Perspectivas Inibidores da Proteína de Transferência de Éster de Colesterol (CETP) CETP transfere ésteres de colesterol da HDL para lipoproteínas que contem Apo B Anacetrapib e Evacetrapib Fruchart et al. Cardiovascular Diabetology 2014

48 Conclusão Estatinas são as drogas comprovadamente mais importantes no tratamento da dislipidemia 4 grupos beneficiados Doença Cardiovascular Manifesta LDL>190mg/dL DM-2 (40-75anos) LDL: mg/dL Risco Cardiovascular > 7,5% em pctes de anos

49 Conclusão O tratamento do Risco Residual propõe a otimização do tratamento, mas ainda sem opinião definida do beneficio deste tratamento com outras drogas não-estatinas.

50 Acreditar na medicina seria a suprema loucura se não acreditar nela não fosse uma maior ainda, pois desse acumular de erros, com o tempo, resultaram algumas verdades. ( Marcel Proust) Obrigada