Questões actuais na prática clínica: Qual a importância e risco da terapêutica anti-dislipidémica no doente idoso?

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Gustavo Padilha Dreer
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1 Questões actuais na prática clínica: Qual a importância e risco da terapêutica anti-dislipidémica no doente idoso? Ana Teresa Timóteo Serviço Cardiologia, Hospital de Santa Marta, CHLC, EPE Tróia, 26 Março 2011

4 CHD Events (%) R² = p < A década das estatinas Para LDL: Lower is Better 66 LIPID CARE HPS TNT PROVE IT TIMI 22 IMPROVE IT 4S LDL Cholesterol (mg/dl) Adaptado de O Keefe, J. et al., J Am Coll Cardiol 2004;43:

6 Modificação Mediana em Percentagem Volume Ateroma (%) 1.8! 1.2! 0.6! 0! Relação entre C-LDL e Progressão (IVUS)! REVERSAL atorvastatina A-Plus placebo CAMELOT placebo ACTIVATE placebo REVERSAL pravastatina -0.6! r 2 = 0.95 ASTEROID p<0.001 rosuvastatina! -1.2! 50! 60! 70! 80! 90! 100! 110! 120! C-LDL Médio (mg/dl) Niessen et al. JAMA. 2006; 295: 1583

7 WOSCOPS longo prazo Ford NEJM 2007; 357: 1477

8 PROVE IT EM ou AI IDEAL EM Eventos cardíacos (%) % RRR P=0.005 Atorvastatina 80 mg Pravastatina 40 mg Simvastatina mg 18% RRR P= meses 5 anos Pederson JAMA 2005: 294: 2437

9 Terapêutica anti-dislipidémica no idoso Alto risco Baixo risco EHJ 2007; 28:

10 Abordagem da dislipidémia EHJ 2007; 28:

11 Balanço do Colesterol Synthesized Cholesterol (900 mg/day) Fecal Sterols (1200 mg/day) Adaptado de Dietschy JM. Am J Clin Nutr. 1997;65(suppl):1582S.

14 Statins, High-Density Lipoprotein Cholesterol, and Regression of Coronary Atherosclerosis: Study Design Nicholls SJ, et al. JAMA Feb; 297(5):

15 Kaplan-Meier Estimates by TG Quintiles between 30 d and 2 yr follow-up Kaplan-Meier Event Rate (%) P for overall trend < P< ; Quintiles 4-5 versus Triglyceride Quintiles 18.9 N Mean 67.1 (11.6) 96.3 (7.3) (8.6) (15.5) (118.5) Range TG Quintiles Miller M AHA 2006

16 Kaplan-Meier Estimates between 30 d and 2 yr follow-up Event Rate (%) HR 1.34 (1.13, 1.58) P=0.001 TG > 150 TG < Days after Month 1 Visit Cannon NEJM 2004; 350: 1495

17 Concentrações de PCR e risco de eventos cardiovasculares: 2010 Comparação com outros factores risco Risk Ratio (95%IC) hspcr PA sistólica Colesterol total Colesterol não HDL 1.37 ( ) 1.35 ( ) 1.16 ( ) 1.28 ( ) Risk Ratio (95%IC) por 1-SD dos valores normais altos Ajustado para idade, sexo, tabagismo, diabetes, IMC, PA, triglicéridos, etanol, níveis lipidos e hspcr Emerging Risk Factor Collaborators, Lancet Jan 2010

18 Doença Arterial Coronária Risk ratio (95% IC) AVC isquémico Todas as mortes vasculares Concentração de hspcr (mg/l) Ajustado para idade e sexo Ajustado para todos factores Emerging Risk Factor Collaborators, Lancet Jan 2010

19 < 1 mg/l 1 to 3 mg/l > 3 mg/l PHS 1997 WHS 2000 UK 2000 MONICA 2004 ARIC 2004 Iceland NHS 2004 HPFUS 2004 EPIC-N 2005 Strong 2005 Kuopio 2005 FHS CHS 2005 PIMA 2005 Risco Relativo ajustado hspcr fornece informação prognóstica para além dos tradicionais factores de risco em todas as Coortes estudadas Ridker P. JACC 2007; 49: Terapêutica anti-dislipidémica no idoso

20 Porquê considerar Estatinas nos doentes com LDL baixo e hspcr alta? AFCAPS/TexCAPS Subgrupos com LDL baixo LDL baixo, hspcr Baixa LDL baixo, hspcr Alta 0.5 Estatina eficaz RR Estatina Ineficaz While intriguing and of potential public health importance, the observation in AFCAPS/TexCAPS that statin therapy might be effective among those with elevated hscrp but low cholesterol was made on a post hoc basis. Thus, a large-scale randomized trial of statin therapy was needed to directly test this hypotheses. Ridker et al New Engl J Med 2001;344:

21 Endpoint primário: HR 0.56 (95% CI ), p< JUPITER (prevenção primária e LDL baixo): Public Health Implications: Primary Endpoint at Intermediate Risk FRS (%) Rosuvastatina Placebo HR 95% IC 5 10% (N=6091) 10 20% (N=7340) 32 (0.50) 59 (0.92) 0.55 ( ) 74 (0.95) 145 (1.84) 0.51 ( ) None of these patients are currently recommended to receive statin therapy because they have Framingham 10-year risk <20% AND LDL-C levels below the treatment target (ie < 130 mg/dl). All have hscrp > 2 mg/l. Ridker, NEJM 2008; 359: 2195

22 Triple Goal: Hazard of death, MI and recurrent ACS with number of goals achieved based on LDL-C (< 70 mg/dl), CRP (< 2 mg/l) & TG (< 150 mg/dl) Hazard of death, MI or Recurrent ACS after 30 days P=0.008 P< P< Number of Goals Achieved Miller M AHA 2006

23 Terapêutica anti-dislipidémica no idoso Níveis de C-LDL em doentes hospitalizados com DC: Sachdeva et al, Am Heart J 2009;157:111-7.e2.

24 Cardiovascular Health Study Manolio et al, Ann Epidemiol 2004; 14:

25 Perdigão et al

26 P<0,001 Schatz et al, Lancet 2001; 358:

27 Weverling-Rijnsburger et al, Lancet 1997; 350:

28 Ko et al, JAMA 2004; 291:

29 The 3-city Study Straczek et al, Atherosclerosis 2011; 214:

30 * * * * * * * * * * * * * Clarke et al, Arch Intern Med 2007; 167:

31 Clarke et al, Arch Intern Med 2007; 167:

32 Anum et al, Ann Epidemiol 2004; 14:

33 Anum et al, Ann Epidemiol 2004; 14:

34 Objectivo combinado 15% Enfarte miocárdio 19% AVC Shepard et al, Lancet 2002; 360:

35 p=0,25 p=0,24 Shepard et al, Lancet 2002; 360:

36 p=0,27 p=0,0019 HDL < 45 mg/dl ou LDL/HDL > 3,3 HDL baixo HR 0,67 (IC 95% 0,55 0,81), p<0,001 HDL alto HR 1,06 (IC 95% 0,88 1,27), p=0,53 - placebo - pravastatina Packard et al, Circulation 2005; 112:

37 MRC/BHF Heart Protection Study, Lancet 2002; 360: 7-22

38 Study Assessing Goals in the Elderly (SAGE) Deedwania et al, Circulation 2007; 115: 700-7

39 HR 0,71 HR 0,33 Deedwania et al, Circulation 2007; 115: 700-7

40 CORONA trial, NEJM 2007; 357:

41 CTT. Lancet. 2005; 366: 1267

42 Idade 75 anos: RR 0,82 (IC 95% 0,70 0,96), p=0,002 CTT Lancet 2008; 371:

43 CTT. Lancet 2010; 376:

44 CTT. Lancet 2010; 376:

45 Sattar et al, 2007; Circulation 115:

47 Alsheikh-Ali, A. A. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:

48 p<0,001 p=0,001 OR 0,64; IC 95% 0,53 0,76, p<0,001 p<0,001 p=0,018 Jafri et al, JACC 2010; 55:

49 Shepard et al, Lancet 2002; 360:

51 MRC/BHF Heart Protection Study, Lancet 2002; 360: 7-22

52 CORONA trial, NEJM 2007; 357:

53 CTT. Lancet 2010; 376:

54 CTT. Lancet 2005; 366:

55 CORONA trial, NEJM 2007; 357:

56 Mialgias 3,1% 2,7% 0,70 Rabdomiólise 0 0 Deedwania et al, Circulation 2007; 115: 700-7

57 NEJM 2008; 359:

58 NEJM 2008; 359:

59 J Neurol 2010; 257: 85-90

60 Conclusões: Evidências fortes na população geral dos benefícios do tratamento anti-dislipidémico (todas as fracções) na prevenção secundária e primária. As recomendações existentes não diferenciam os idosos dos restantes grupos etários. A evidência nos idosos é menos estudada. Por isso é necessário algum senso clínico. Nos idosos existe tendência para redução dos níveis lipídicos. Evidência contraditória relativamente aos efeitos dos níveis lipídicos nos eventos coronários. Verifica-se um paradoxo Tratamento-Risco.

61 Conclusões: Na prevenção secundária, o colesterol-hdl é melhor preditor de eventos cardiovasculares. Na prevenção primária, todas as fracções são úteis. Maiores benefícios no sexo masculino e na prevenção secundária. As estatinas não têm efeito significativo nos eventos cerebro-vasculares. Terapêutica hipolipemiante é segura nos idosos.

63 Obrigada pela atenção

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