Doença Cardiovascular e Inflamação em Pessoas Vivendo com HIV

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1 Doença Cardiovascular e Inflamação em Pessoas Vivendo com HIV Heloisa Ramos Lacerda Livre Docente em Infectologia Professora da UFPE e UPE Coodenadora Científica SBI

2 Heloisa Ramos Lacerda Conflito de Interesses Declaro que já recebi apoio para participação em eventos e realizei palestras remuneradas para os laboratórios/indústria farmacêutica: Jansen; Abbott; Pfizer; Roche; Merck; Sanofi e GSK

3 Etiologia da aterosclerose em PVHIV HIV Antirretrovirais (IP) Imunossupressão Idade, sexo Tabagismo, sedentarismo Antecedente familiar DCV Perfil Aterogênico Redução HDL Aumento LDL Aumento dos TGC

4 Lesões coronarianas em PVHIV Lesões atípicas (não calcificadas) e de risco elevado para ruptura são mais comuns em pessoas PHIV comparados a pessoas sem o HIV: placas de baixa atenuação e placa remodelada positivamente

5 Marcadores inflamatórios alterados entre 125 pacientes com HIV atendidos ambulatorialmente em Recife PCR Ultra-sensível 3,0mg/L 38,5% IL1-Beta 0,08pg/mL 10,7% IL6 0,11pg/mL 73,8% TNF-alfa 1,2mg/mL 68,8% sicam-1 502pg/mL 3,3% svcam-1 710pg/mL 56,6% % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Falcão M da C, Lacerda HR, et al. Arq Bras Cardiol ;99:971-8.

6 DOENÇA CARDIOVASCULAR EM PACIENTES COM HIV/AIDS RESULTADOS DA AVALIAÇÃO BASAL DA COORTE DE PERNAMBUCO ATEROSCLEROSE SUBCLÍNICA E BIOMARCADORES Estudo prospectivo com pacientes HIV positivos atendidos em dois hospitais de referência em Pernambuco, Iniciado em 2007 e em avaliação até hoje

7 Determinar a prevalência Objetivos 1)dos fatores de risco para doença cardiovascular 2)Dislipidemia, obesidade 3)Fatores de risco para capacidade aeróbica reduzida 2) aterosclerose carotídea detectada pelo USG de carótidas e 3) isquemia coronariana e capacidade aeróbica detectada pelo teste ergométrico,

8 Características gerais pacientes N % Masculino ,1 Idade (média) 39,5 +9,5 Tabagismo Ex-fumante ,4 Fumante ,8 Colesterol Total (mg/dl) > ,3 HDL-Colesterol (mg/dl) baixo ,8 LDL-Colesterol (mg/dl) ,7 Triglicerídeos (mg/dl) > ,7 Glicemia ,5

9 Características gerais pacientes N % Uso de anti-retrovirais ,0 Tempo de TARV < 1 ano ,6 1 5 anos ,5 > 5 anos ,0 Tipo de Tratamento Sem ARV ,0 C/IP ,0 S/IP ,0 Linfócitos CD4 Atual (média) 445,7 - Nadir (média) 276,7 - Carga Viral cópias/ml Atual (média)

10 Sobrepeso e obesidade (IMC) Desnutridos 8,8% Anemia Linfócitos CD4 < 200 Sobrepeso/obeso 32,1% Acima 40 anos Diabetes mellitus Mariz C, Albuquerque MF, Lacerda HR et al. Cad Saude Publica. 2011; 27(10):

11 Aptidão Cardiorrespiratória N % Excelente 25 4,55 Bom ,87 Regular ,42 Fraco ,59 Muito Fraco 80 14,57

12 Association of aerobic capacity with demographic and clinical characteristics : Final multivariate analysis Odds Ratio 95% CI P value Sexo Male 1 Female , 4.32 <0.001 Ativ Física Sedentary 1 Irregularly active , Active , Very active , Nível de Hb Non Anaemia 1 Anaemia , Glicemia alterada No 1 Yes , Circ abdominal Normal 1 Abnormal , 9.10 <0.001 CD4 atual < ,

13 Risco cardiovascular em pacientes com HIV/Aids em Pernambuco Garret, M, Queiroga, F, Lacerda et al Avaliados 811 pacientes, julho/2007 a julho/2008, com idade de 40,61 ± 9,45 anos, sendo 505 (62,26%) homens. O risco cardiovascular médio da população foi de 5,24 ± 4,78%.

14 Prevalência de espessamento de carótida em pacientes com HIV/Aids em uso do primeiro esquema ARV ou sem ARV n=694 pacientes (45,7%) 47 % (54,3)% Total = 694 pacientes Idade (média)= 39 anos Tese Doutorado 2010, PPG MT-UFPE Albuquerque VM, orientação Lacerda, HR

15 Análise multivariada - Fatores de risco para aterosclerose subclínica em pacientes com HIV/Aids (n=649) Fatores OR p-valor Idade (anos) 1,14 (1,11 1,17) <0,001 Masculino 1,59 (1,05 2,41) 0,026 Raça Não branca 1,87 (1,16 3,00) 0,009 Fumar 10 > (cigarros/dia) 3,61 (1,02 12,7) 0,045 HAS 1,58 (1,04 2,40) 0,030 Sobrepeso 1,86 (1,19 2,91) 0,006 Obeso 3,52 (1,72 7,21) 0,001 LDL Aumentado 2,05 (1,22 3,42) 0,006 Tempo de TARV (anos) 1,08 (1,00 1,17) 0,041 Tese Doutorado 2010, PPG MT-UFPE Albuquerque VM, orientação Lacerda, HR

16 Fatores de risco para aterosclerose subclínica em indivíduos com menos e mais de 40 anos comparamos 351 indivíduos com menos de 40 anos e 346 indivíduos com mais de 40 anos. 40 anos foi a mediana de idade possuir mais de 40 aumentava o risco de aterosclerose em mais de 10 vezes comparados apenas os pacientes sem fatores de risco para DCV Albuquerque VM, Lacerda HR et al.bmc Infect Dis Jun 18;13:274

17 Análise multivariada - Fatores de risco para aterosclerose subclínica em pacientes sem fatores de risco para DCV < 40 anos p > 40 anos p Idade (continua) 1,09 < 0, Sexo masculino Não brancos IMC sobrepeso Obesidade Síndrome Metabolica Colesterol Total to < Hypertensão TCD4 < to < 350 > Uso TARV Sem TARV < 5 anos anos Albuquerque VM, Lacerda HR et al.bmc Infect Dis Jun 18;13:274.

18 Lacerda HR, Alencar Ximenes RA et al. J Interferon Cytokine Res Dec 20. Avaliação da associação dos níveis de marcadores inflamatórios com fatores biológicos, metabólicos, relacionados ao HIV e seu tratamento

19 Análises multivariadas dos fatores associados ao aumento de svcam, sicam, TNF-α, IL-6 e PCR-us Variáveis por bloco Sexo Masculino 2,3(1,0-5,3) 0,04 Carga viral máxima Biomarcadores svcam TNF-α IL-6 PCRus OR p OR p OR p OR p > ,5 (1,1-5,7) 0,02 2,4 (1,0-5,8) 0,04 Uso de TARV 0,2 (0,0-0,7) 0,02 0,2 (0,0-1,0) 0,06 Antecedente familiar 3,1 (0,9-10,3) 0,06 DAC Tempo HIV > 5 anos 0,3 (0,1-0,7) 0,02 CD4 atual b < 200 3,1 (1,2-7,9) 0,01 Pressão sistólica a > 140 3,3 (0,8-13,7) 0,09 TARV > 5 anos 0,4 (0,1-1,1) 0,09 Síndrome metabólica b 1,8 (0,8-4,1) 0,11 Lacerda HR, Alencar Ximenes RA et al. J Interferon Cytokine Res Dec 20.

20 Fatores de risco para doença coronariana entre pacientes infectados pelo HIV: Um estudo multicêntrico no Brasil Nordeste Sul Centro Oeste 289 Total pacientes Fuchs SC, Lacerda HR et al. Scientific World Journal Oct 2;2013:163418

21 Fuchs SC, Lacerda HR et al. Scientific World Journal Oct 2;2013:163418

22 Conclusões Gerais O Framingham foi baixo na maioria dos pacientes, 85%, provavelmente pela baixa idade Elevada prevalência de aterosclerose subclínica, 47%, mostrando um potencial elevado de doenças CV no futuro. O tempo de TARV esteve associado ao seu aparecimento, mas não o tipo de esquema ARV Os fatores de risco tradicionais têm grande peso sobre a presença de doença cardiovascular e devem ser combatidos Não constatamos influência de um tipo específico de TARV, mas sim ao tempo de TARV Elevada frequência de valores elevados dos biomarcadores e associação com fatores relacionados ao HIV, mas pouca associação com aterosclerose carotídea. Tratamento com TARV reduz PCR

23 O que fazer na prática?

24 Classificar Maior Risco Síndrome metabólica Diabetes Aterosclerose incipiente (espessamento carotídeo > 1 mm ou escore cálcio elevado) Pooled Cohort Equations (risco CV) Escore de Framingham Moderado/Alto Risco 10-20% evento/óbito em10anos Cardiologista e testar para isquemia (ergométrico, cintilografia, CT com score cálcio)

25 Início da TARV em pacientes com DCV ou risco elevado Está indicado em pacientes com Doença Cardiovascular estabelecida ou risco cardiovascular elevado (Framingham > 20% em 10 anos) Indicar antirretrovirais com baixo risco cardiovascular: raltegravir, ATV/r

26 2013 Report on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Disease in Adults American Heart Association Stone NJ for the 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel*. Ann Intern Med Jan 28

27 Tratar agressivamente Mudança hábitos (tabagismo, cocaína) Redução peso Sedentarismo Tratamento agressivo da dislipidemia com estatinas ou/e fenofibratos de acordo com o tipo de alteração lipídica

28 Dieta saudável para o coração O foco é na individualização da dieta, com Flexibilidade e adaptação às preferências individuais Rica em vegetais, frutas, produtos derivados do leite com gorduras reduzidas (leite e queijos brancos, desnatados) Grãos integrais, peixes, legumes, amêndoas, castanhas e óleo vegetal. Limitação na carne vermelha, doces e bebidas c/açúcar, gordura trans e sódio. Restrição das gorduras saturadas para 5-8% das calorias ingeridas Ganho calórico consistente com a manutenção do peso.

29 Dieta saudável para o coração Hipertrigliceridemia Evitar carboidratos refinados, tais como pães brancos, arroz branco, biscoitos, bolachas, doces, bolos, açúcar e bebidas alcoólicas Substituir carboidratos refinados por alimentos integrais, tais como hortaliças, leguminosas, grãos integrais e frutas.

30 Atividade Física Adultos devem realizar 3 ou 4 sessões aeróbicas por semana, com cada sessão durando uma média de 40 minutos com atividade física moderada ou vigorosa (se não houver contra-indicação) Total 2horas e 30 minutos de atividade física aeróbica moderada por semana

31 Intensidade da ação das estatinas Terapia com estatina de altaintensidade Doses diárias reduzem LDL C em aproximadamente 50% Atorvastatina mg Rosuvastatina 20 (40) mg Terapia com estatina de moderada intensidade Doses diárias reduzem LDL C entre 30% <50% Atorvastatina 10 (20) mg Rosuvastatina (5) 10 mg Simvastatina mg Pravastatina 40 (80) mg Lovastatin 40 mg Fluvastatina XL 80 mg Fluvastatina 40 mg bid Pitavastatin 2 4 mg Terapia com estatina de baixa intensidade Doses diárias reduzem LDL C em <30% Simvastatina 10 mg Pravastatina mg Lovastatina 20 mg Fluvastatina mg Pitavastatina 1 mg

32 Hipercolesterolemia LDL-colesterol Profilaxia primária > 21 anos LDL-C > 190 mg/dl Profilaxia primária anos LDL-C entre 70 e 189 mg/dl e risco DCV > 7,5% Diabetes LDL-C mg/dl ou risco DCV > 7,5% Doença CV manifesta Estatina de alta intensidade Estatina de moderada/ alta intensidade Estatina de moderada/ alta intensidade Estatina de alta intensidade *Maior dificuldade em reduzir os níveis de colesterol em pacientes em uso TARV

33 ntsguidelines/prevention-guidelines

34 Implementação das medidas

35 Hipertrigliceridemia isolada LDL-c normal e TCG entre LDL-c normal e TGC > 500 Modificação de hábitos 6m Modificação agressiva dos hábitos e 1ª.opção fibratos 2ª opção ômega 3

36 Dislipidemia mista Coleterol e triglicerídeos LDL-c alto e TCG entre LDL-c elevado e TGC > 500 Modificação de hábitos 6m e iniciar estatinas Alvo 1º. TGC modificação hábitos e fibratos 2ª opção ômega 3 Persiste LDL-c elevado Estatina mais potente

37 * Testar AST/ALT e CPK (efeitos colaterais) Medicamentos que podem ser utilizados em concomitância com a TARV ESTATINAS Baixa intensidade Moderada intensidade Baixa intensidade DOSE DIÁRIA USO COM IP/R USO COM ITRNN Pravastatina mg DRV/r dose máxima 40mg Atorvastatina mg Dose máxima 40mg Rosuvastatina 5-40 mg Dose máxima 20mg Sinvastatina FIBRATOS Benzafibrato mg Fenofibrato Não utilizar Considerar doses mais altas Considerar doses mais altas Iniciar doses baixas

38 O que fazer com a TARV? Conduta habitual Tratamento da mudanças de hábito e tratamento da dislipidemia Quando trocar a TARV 1) Possui opções capazes de controlar a viremia? 2) Não responde às condutas e o esquema possui perfil lipidogênico (opções Raltegravir e ATV/r)

39 Concluindo DCV merece atenção constante Estratificar risco Tratar agressivamente os de maior risco Controlar as dislipidemias Particularizar TARV Para Todos Cessar tabagismo, controlar PA Atividade física, controlar o peso Dieta pobre em gorduras e carboidratos

40 Perspectivas Estatina que não é metabolizada no citocromo P450 Pivastatina = Pivastatina Uso de Estatina mesmo para pacientes fora da indicação tradicional??? Estudo REPRIVE Randomized Trial to Prevent Vascular Events in HIV Patients

41 Perspectiva Efeito da Atorvastatina/AAS versus Placebo em Pacientes com HIV em uso de Antirretrovirais e com Baixo Risco Cardiovascular na função endotelial e na inflamação: Ensaio Clínico randomizado Desfechos: DILA- vasodilatação arterial dependente do endotélio USG doppler (primário) Dilatação arterial USG doppler Aterosclerose carotídea Níveis biomarcadores inflamatórios Níveis de CT e LDL-c Projeto financiado pelo CNPq; Tese de Doutorado da UFPE, PG Gerson Gomes; Orientador Heloisa Ramos

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