SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE USUÁRIO COM ÚLCERA VENOSA UTILIZANDO A CLASSIFICAÇÃO CIPESC (2012) 1 RESUMO

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1 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE USUÁRIO COM ÚLCERA VENOSA UTILIZANDO A CLASSIFICAÇÃO CIPESC (2012) 1 LAMPERT, Jéssica 2 ; PAULA, Saul Ferraz de 3 ; GRANDO, Maristel Kasper 4 ; SILVA, Joselaine Rigue da 5. RESUMO Trata-se de um relato de experiência com o objetivo de apresentar a sistematização da assistência de enfermagem de uma usuária com úlcera venosa na atenção básica de saúde. A SAE foi estruturada com informações da última visita domiciliária e guiada por um instrumento padronizado pelo curso de enfermagem do Centro Universitário Franciscano, com base na Teoria de Wanda Horta. A Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC) foi a classificação adotada. Os resultados alcançados para o diagnóstico Retorno venoso prejudicado foram no sentido de fazer repouso e elevação dos MMII, bem como esclarecimentos sobre a importância do uso de meias elásticas compressivas para a prevenção da úlcera, assim como a realização de curativos nos finais de semana deveria ser realizado por um familiar, não pela idosa. No que diz respeito aos resultados para Desidratação houve a melhora dos cuidados com a ingesta hídrica e a alimentação, investindo-se em alimentos nutritivos e indispensáveis ao processo de cicatrização. Houve significativa melhora da lesão a partir desses diagnósticos de enfermagem no decorrer dos quatro meses de acompanhamento, com redução do tamanho em até 90%, tendo-se o fechamento total durante as férias letivas acadêmicas. O desenvolvimento da SAE demonstrou ser um elemento decisivo para a tomada de decisão clínica acertada do enfermeiro e contribuiu para o estadiamento da doença e recuperação da saúde do usuário, demonstrando uma atuação profissional competente e de qualidade. 1 Relato de experiência. 2 Autora e relatora. Acadêmica do curso de Enfermagem do 6º semestre do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil. jessikaalampert@hotmail.com. 3 Autor. Acadêmico do curso de Enfermagem do 4º semestre do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil. 4 Autora. Professora Mestre em Enfermagem/UFRGS do curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil. 5 Autora. Enfermeira assistencial da Secretaria de Município da Saúde, Santa Maria, RS, Brasil. 1

2 Descritores: Úlcera Venosa; Processos de enfermagem; Enfermagem. ABSTRACT This is an experience report with the aim of presenting the systematization of nursing care (SNC) of a user with with venous ulcers in basic health care. SNC was structured with information of the last home visit and guided by a standardized instrument offered by the Nursing Major of the Franciscan University, based on Wanda Horta's Theory. The International Classification of Nursing Practice in Collective Health (ICNPCH) was the classification adopted for this study The results for the impaired venous return diagnosis indicate that is necessary some rest and elevation of MMII, as well as explanation about the importance of the use of compression stockings for prevention of ulcers, and also the realization of dressings on weekends should be performed by a family member, not for the elderly woman. Regarding the results for Dehydration, it was observed an improvement in relation to the cares with fluid and intake nutrition, investing in nutritious food, which are essential to the healing process. It was also observed a significant improvement from the wound as a consequence of the nursing diagnoses during the four months of care, reducing the size of the wound by 90%, having the total closure during academic vacation. The SNC development proved to be a decisive factor for the clinical decision which was taken by the nurse and that contributed to the staging of the disease and restoration of health of the user, showing a competent and qualified professional performance. Keywords: Venous ulcers; Nursing process; Nursing. 1. INTRODUÇÃO A úlcera venosa apresenta-se como complicação mais importante da Insuficiência Venosa Crônica, é caracterizada pela perda irregular do tegumento de forma superficial, podendo se tornar profunda, bordas definidas, comumente com exudato amarelado, iniciando de forma espontânea ou traumática. As úlceras podem ser únicas ou múltiplas, de tamanhos e localizações variáveis, em geral ocorre no terço médio distal da perna, com maior incidência nas proeminências ósseas, especialmente nos maléolos mediais, podendo envolver toda a circunferência da 2

3 perna se não tratada 1-2. Nesse sentido, cuidados sistemáticos de forma individualizada na tomada de decisão clínica podem contribuir para o estadiamento da doença e evitar complicações, tendo-se como indicação a realização da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). A SAE é um instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional clínico de enfermagem bem como os registros de sua prática. Nesse contexto, a SAE permite identificar, compreender, descrever, organizar e explicar como o paciente responde aos problemas de saúde, determinando as ações de enfermagem que incluem planejamento, execução e avaliação da assistência prestada 3. Conforme a Resolução COFEN 358/2009 4, no artigo 1º, o Processo de Enfermagem deve ser realizado de modo deliberado e sistemático em todos os ambientes públicos ou privados em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem. O Processo de Enfermagem é composto por cinco etapas interrelacionadas: histórico de enfermagem, diagnóstico de enfermagem, planejamento dos cuidados, implementação dos cuidados e avaliação dos resultados. 2. OBJETIVO Relatar uma experiência de sistematização da assistência de enfermagem realizada para uma usuária com úlcera venosa na atenção básica de saúde. 3. METODOLOGIA Trata-se de um relato de experiência onde a SAE foi estruturada com informações do primeiro contato com a usuária, sendo realizada do mês de março a junho e os demais avanços decorridos entre o mês de agosto a novembro sob os cuidados de enfermagem, tendo-se a cicatrização quase total da lesão. Para coleta de dados, utilizou-se um instrumento padronizado pelo curso de enfermagem do Centro Universitário Franciscano (UNIFRA), contemplando as necessidades psicobiológicas, psicossociais, psicoespirituais, com base na Teoria de Wanda Horta. A partir dessa coleta de dados, foram identificados os diagnósticos de 3

4 enfermagem utilizando a Classificação Internacional das Práticas de Enfermagem em Saúde Coletiva (CIPESC) RESULTADOS E DISCUSSÃO 4.1 Histórico do usuário I.F.P., feminino, 80 anos, viúva, do lar, religião evangélica, cuidadora de um filho com problemas neurológicos desde o nascimento. Outro filho procurou a unidade básica de saúde para a realização de curativo em lesão no MMII direito resultante de úlcera venosa agudizada há 14 meses. Apresentava história pregressa de isquemia, nega diabetes melittus e hipertensão arterial sistêmica. No primeiro contato estabelecido idosa resistente em receber os cuidados, acreditando que Deus iria curá-la. Chegou deambulando, orientada no tempo e no espaço, pouco comunicativa devido à insistência do filho em levá-la na unidade. Os sinais vitais eram: PA: 130/80 mmhg, FC: 86 bpm, FR: 16 mpm, Tax: 36 ºC. Ao exame físico: usuária corada, nutrida, turgor da pele diminuído. Cabeça e pescoço: couro cabeludo com boa higienização, acuidade visual normal. Tórax: murmúrios vesiculares presentes, ausência de ruídos adventícios. Abdomen: globoso, eliminações vesico-intestinais presentes. MMSS: sp. Sistema Músculo-esquelético: MMII: lesão causada por úlcera venosa grau III, sem sinais de edema ou hiperemia, bordas com hiperqueratose contendo pequenas regiões de necrose, com esfacelo e fibrina. Apresentava exsudato purulento em quantidade moderada, sem odor significativo, no leito da ferida tecido de granulação. Pulso pedioso, pulso tibial posterior e anterior, presentes. 4.2 Planejamento e implementação Quadro 1 Relação de diagnósticos e intervenções de enfermagem Diagnósticos Enfermagem Retorno prejudicado de venoso Intervenções de Enfermagem Orientar elevar MMII várias vezes ao dia. Evitar a permanência na mesma posição por mais de 20 minutos. Inspecionar retorno venoso em MMII. 4

5 Desidratação Identificar o grau da desidratação. Investigar a causa da desidratação. Orientar tomar líquidos várias vezes ao dia em pequena quantidade. 4.3 Evolução Os diagnósticos de enfermagem Retorno venoso prejudicado e Desidratação, embasaram a atuação do enfermeiro nos cuidados prioritários com o objetivo de estadiamento da doença e cicatrização da ferida, com a retomada das atividades da vida diária. Os resultados alcançados para o diagnóstico Retorno venoso prejudicado foram no sentido de fazer repouso e elevação dos MMII, bem como esclarecimentos sobre a importância do uso de meias elásticas compressivas para a prevenção da úlcera, pois possuía prescrição médica do angiologista e tinha adquirido a meia, porém não a utilizava. Orientou-se que aos finais de semana o curativo deveria ser realizado por um familiar, não pela idosa, como era o habitual. No que diz respeito aos resultados para Desidratação houve a melhora dos cuidados com a ingesta hídrica e a alimentação, investindo-se em alimentos nutritivos e indispensáveis ao processo de cicatrização. Houve significativa melhora da lesão a partir desses diagnósticos de enfermagem no decorrer dos quatro meses de acompanhamento, com redução do tamanho em até 90%, tendo-se o fechamento total durante as férias letivas acadêmicas, com os curativos sendo realizados por familiares em domicílio. 5. CONSIDERAÇÕES O desenvolvimento da SAE demonstrou ser um elemento decisivo para a tomada de decisão clínica acertada do enfermeiro e contribuiu para o estadiamento da doença e recuperação da saúde do usuário, demonstrando uma atuação profissional competente e de qualidade. REFERÊNCIAS 5

6 1 Costa, IKF et al. Pessoas com úlceras venosas: estudo do modo psicossocial do modelo adaptativo de Roy. Rev. Gaúcha Enferm. [online]. 2011, vol.32, n.3, pp Silva JLA, Lopes MJM. Educação em saúde a portadores de úlcera varicosa através de atividades de grupo. Rev Gaúcha Enferm [Internet] [citado 2010 jul 06];27(2): Disponível em view/4602/ Fuly PSC, Leite JL, Lima SBS. Correntes de pensamentos nacionais sobre a sistematização da assistência de enfermagem. Rev Bras Enferm 2008; 61(6): Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) Resolução Cofen n. 358, de 15 de outubro de Brasília: Cofen; Garcia TR, Egry EY Integralidade da atenção no SUS e Sistematização da Assistência de Enfermagem. Porto Alegre: Artmed;