Competência dialógica: avaliação dos desempenhos na percepção dos facilitadores

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1 Competência dialógica: avaliação dos desempenhos na percepção dos facilitadores Mara Quaglio Chirelli 1, Marcia Mayo de Oliveira Soares 1, Danielle Abdel Massih Pio 1 1 Faculdade de Medicina de Marília, Brasil. marachirelli@gmail.com; mmayosoares@gmail.com; danimassihpio@hotmail.com. Resumo. A investigação toma como objetivo avaliar como os facilitadores fazem as atividades da UPP2 nos cenários de prática profissional, considerando os desempenhos propostos na série. Adotou- se abordagem qualitativa, exploratório- descritiva, com 18 facilitadores. Os dados foram coletados em duas fases, por meio de narrativa, tendo como parâmetro os desempenhos. Realizada Análise de Conteúdo, modalidade temática. Identificado que os estudantes demonstram maior deslocamento ao longo da série na área de competência do cuidado individual do que do cuidado coletivo e gestão. Mobilizaram- se estratégias como portfolio reflexivo, visita domiciliária com acompanhamento dos facilitadores, atividade junto às equipes das unidades de saúde e em laboratório de prática de simulação. A formação, focada no desenvolvimento da competência e fundamentada no referencial dialógico, necessita de avaliação e educação permanente, para garantia dos pressupostos curriculares que ampliam a prática do cuidado. Investigaçoes com os participantes devem ser ampliadas, considerando- se mudanças favorecidas por esta avaliação na organização curricular. Palavras- chave: competência. ensino. formação de recursos humanos. Dialogic competence: performing assessment on facilitators perception Abstract. This research intends to investigate how facilitators perform UPP2 activities at professional practice scenarios, considering the proposed series objectives. The qualitative exploratory- descriptive approach was used with 18 facilitators. Data were collected by narrative in two phases, following series performance. The content analysis with thematic model was used. Students show a great movement along the series with better individual care than management and collective care. Some strategies were used including reflexive portfolio, home care with facilitators, activities with health care team and practice laboratory simulation. Instruction focused on competence development with dialogic referential needs permanent assessment and education to ensure curricular requirements in order to extend care practice. More investigation with participants involved in the process should be done, considering favored changes by this assessment on curricular organization. Keywords: competence. teaching. staff development 1 Introdução Nas últimas décadas, o mundo do trabalho tem passado por muitas mudanças nos processos de produção, nas tecnologias e nas relações sociais, o que tem determinado transformações na formação de sua força de trabalho em diferentes níveis. Os perfis profissionais precisam modificar- se, tornando- se mais flexíveis, dinâmicos e capazes de tomadas de decisões nos processos de trabalho. A formação, antes pautada na qualificação professional, passa a focar- se no desenvolvimento da competência, fundamentada no referencial dialógico, considerando- se os conteúdos aprendidos no exercício das atividades profissionais, associados ao contexto, à cultura local e aos valores éticos (Deluiz, 1996). O Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Educação (ME) têm empenhado esforços conjuntos no que diz respeito às políticas públicas que reorientam o modelo assistencial e a formação no Brasil, conforme preconizado pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e as Diretrizes Curriculares Nacionais 1309

2 (DCN), que norteiam a elaboração dos projetos pedagógicos dos cursos da área da saúde, definindo suas bases filosóficas, conceituais, políticas e metodológicas (Brasil, 2014). Acompanhando o movimento nacional da reforma universitária, ocorrido nas décadas de 70/80, e a nova Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDB) de 1996, a Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA) iniciou um processo de revisão do modelo pedagógico então vigente, visando assumir novas propostas para garantir formação condizente com o atendimento às necessidades da população (Faculdade de Medicina de Marília, 2008; Ito, Peres, Takahashi & Leite, 2006). A trajetória de mudança curricular deu- se de maneira diferente, em alguns momentos, entre os dois cursos da Instituição. No curso de Enfermagem, transcorreram algumas etapas: organização de um currículo intermediário, em 1995, com a Metodologia da Problematização em algumas disciplinas e estruturação de um novo currículo em 1998, na primeira série, em atendimento às exigências da Portaria nº 1721/94 do Conselho Federal de Educação (CFE). O curso de Medicina passou a compor- se por unidades educacionais interdisciplinares, verticais e horizontais, a partir de 1997 (Faculdade de Medicina de Marília, 2008). Atualmente, adota- se a matriz de organização curricular integrada e orientada por competência dialógica, que vai ao encontro do exposto nas DCN (Rezende, Takeda, Fraga, Braccialli, Chirelli, Costa, Laluna, Corrêa & Tonhom, 2008; Aguiar & Ribeiro, 2010). Desde 2003, os currículos dos cursos de Medicina e Enfermagem contam com a Unidade Educacional Sistematizada (UES), a Unidade de Prática Profissional (UPP) e a Unidade Educacional Eletiva (UEE). A Unidade de Prática Profissional (UPP) abrange o cenário real (Unidade de Saúde da Família USF; Unidade Básica de Saúde UBS; Hospital; Ambulatório) e o cenário simulado (Laboratório de Prática Profissional - LPP) (Faculdade de Medicina de Marília, 2005). Desde a primeira série, os estudantes iniciam atividades em cenário real da prática profissional. O LPP traz situações simuladas previamente estruturadas pelos docentes. O Apoio é o outro momento do LPP, realizado com a participação de um professor de semiologia que tem a função de explorar as prescrições obtidas com a prática (Faculdade de Medicina de Marília, 2015). A UES parte da discussão de casos de papel, caracterizando- se, portanto, pelo uso da Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) e a UPP, que se caracteriza pela inserção do estudante no mundo do trabalho em saúde, pela utilização da Metodologia da Problematização (Bordenave & Pereira, 1993). Nas duas séries iniciais, há a integração dos cursos de Medicina e Enfermagem. O ciclo pedagógico na UPP ocorre a partir da vivência da prática em cenários reais da atenção básica, ambulatórios ou hospitais. Essa vivência é compartilhada pelo estudante com seu grupo por meio de sua narrativa reflexiva. A partir da problematização das situações relatadas, é construída uma síntese provisória, tendo por base os desempenhos da série e incluindo a elaboração das questões de aprendizagem e a identificação dos conhecimentos prévios dos estudantes. O próximo momento é a busca qualificada, em que o estudante parte das questões de aprendizagem e realiza o estudo individual, com análise de informações e fontes, executando reflexão crítica sobre os novos conteúdos aos quais será exposto. O momento seguinte ocorre em grupo, com o fechamento do ciclo, quando é realizada a socialização das informações encontradas, buscando- se a articulação e a reflexão sobre a prática profissional, com a intenção de transformá- la, fechando- se com a elaboração da nova síntese. Ao final de cada encontro, deve ser feita pelos integrantes do grupo a autoavaliação, a avaliação do grupo e da própria atividade realizada, além da avaliação do desempenho nos cenários de prática profissional (Faculdade de Medicina de Marília, 2005). A implementação da Unidade de Prática Profissional (UPP), em 2003, representou para a faculdade o início do currículo integrado e orientado por competência. Os cursos de Medicina e Enfermagem estabeleceram, então, a abordagem dialógica de competência, que procura desenvolver os atributos cognitivos, psicomotores e afetivos, o que só é possível a partir do vínculo entre a formação e o 1310

3 mundo do trabalho, cenário em que as atividades das práticas profissionais se desenvolvem (Lima, 2005). O referencial da competência dialógica nos dois cursos tem buscado o desenvolvimento de atributos cognitivos, psicomotores e afetivos que, integrados, geram diversos modos de agir, pertinentes a um contexto específico e a uma determinada prática profissional (Faculdade de Medicina de Marília, 2014). Fundamenta- se no diálogo entre o mundo do trabalho e a formação dos profissionais, com a intencionalidade de ampliar a implicação dos sujeitos envolvidos no processo (Lima, 2005). Para denvolver a articulação, adotou- se o currículo integrado e orientado por competência, que organiza as áreas de desenvolvimento (cuidado às necessidades individuais e coletivas, organização e gestão do trabalho e investigação científica) por ações e desempenhos descritos, de modo a articular conhecimento, habilidades e atitudes, refletindo os referenciais do Projeto Pedagógico dos Cursos (PPC) da instituição (Laluna, Ferraz & Ferreira, 2009), fundamentados nas DCNs, referenciais educacionais construtivistas, integralidade do cuidado e cogestão na saúde. Para que a instituição alcance a competência pretendida na formação de seus profissionais, todas as ações devem ser planejadas e avaliadas constantemente. O sucesso deste objetivo depende da adequada organização e gestão curriculares e da coerência entre teoria e prática na produção de conhecimento e cuidado. Assim, destaca- se a importância de avaliar as concepções que sustentam os desempenhos e suas ações para executá- los por parte dos professores das UPPs, bem como dos estudantes participantes destas unidades, para a reflexão sobre a realização das atividades, tendo como intencionalidade a proposição das mudanças necessárias para sua maior efetividade e a implicação dos sujeitos envolvidos no processo. Neste currículo a avaliação busca favorecer o processo ensino- aprendizagem. Sua intenção é transformar a prática professional, utilizando- se de critérios para construir o parâmetro de avaliação e comparar os resultados do desempenho do próprio estudante em processo. Tem como objetivo acompanhar tanto a avaliação formativa quanto a somativa com reflexão da prática para que ocorra progressão das aprendizagens. Visa, também, diminuir a competição entre os estudantes e ampliar o diálogo no processo de avaliação, considerando as pessoas envolvidas (Laluna, Ferraz & Ferreira, 2009). Frente ao exposto, questionamos de que maneiras os facilitadores da UPP desenvolvem e avaliam os desempenhos no cotidiano da prática profissional? Quais as concepções que a fundamentam frente ao proposto nos Projetos Pedagógicos dos Cursos? Como pressuposto, consideramos que os facilitadores têm diferentes formas de realizar as atividades nos cenários da prática profissional por haver diversas compreensões dos desempenhos já sedimentados em entendimentos diferentes dos referenciais que fundamentam a prática da UPP, podendo gerar resistências aos processos de mudança na formação de médicos e enfermeiros, bem como entendimentos contraditórios sobre o PPC. Esta investigação propõe- se avaliar como os facilitadores executam as atividades da UPP2 nos cenários de prática profissional, considerando os desempenhos propostos na série. 2 Método Trata- se de uma pesquisa de abordagem qualitativa, exploratório- descritiva, que tem a intençao de abordar os significados, os sentidos, os valores, as aspirações, as crenças, como os sujeitos pensam e suas opiniões. Busca captar a realidade social com suas representações, os processos envolvidos nos contextos e os fenômenos que não podem ser reduzidos a operacionalização de variáveis (Minayo, 2010). 1311

4 Coletamos os dados junto aos professores da FAMEMA que atuam na UPP da 2ª série (UPP2) no cenário das USFs da Atenção Básica do município de Marília. A FAMEMA, criada em 1966, é uma autarquia do Governo do Estado de São Paulo (BR) e oferece os cursos de Enfermagem e Medicina. Os cursos de graduação têm estrutura curricular anual; seriada, utilizando metodologia ativa de ensino- aprendizagem (Faculdade de Medicina de Marília, 2015). Oferece anualmente 80 vagas para o Curso de Medicina e 40 vagas para o Curso de Enfermagem. Os cursos de pós- graduação stricto sensu (mestrado acadêmico Biologia e Envelhecimento e mestrado profissional Ensino em Saúde ) contam com 15 vagas anuais cada um e a pós- graduação Lato sensu, com 251 vagas (193 em residência médica, 35 em residência multiprofissional e 13 em residência integrada). Participaram desta pesquisa os facilitadores (professores e preceptores) da UPP2. Os preceptores são profissionais enfermeiros ou medicos, tanto da FAMEMA como da Secretaria Municipal da Saúde de Marília (SMS), enquanto integrantes da parceria ensino- serviço. No ano de 2015 havia nove (09) professores e 15 preceptores, totalizando 24 facilitadores na UPP2. Portanto, consideramos como critério de inclusão dos participantes, estar realizando as atividades como facilitador da UPP2 durante cada semestre do ano letivo de Aceitaram participar desta pesquisa 18 (75%) facilitadores na fase 1 e 16 (66,7%) na fase 2. Na Fase 1, os dados foram coletados por meio da solicitação do preenchimento da caracterização dos participantes, na qual constavam os dados: idade, carreira, tempo de contratação na instituição, tempo de atividade na UPP, se tinha feito atividades em outras unidades educacionais e capacitação em metodologias ativas e qual o tipo. Após, foi solicitado que respondessem a um instrumento cujo parâmetro descreve os desempenhos por área de competência com o objetivo de avaliar como os facilitadores fazem as atividades da UPP2. Antes de realizarem o preenchimento dos instrumentos, foi solicitado que os sujeitos da pesquisa preenchessem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da FAMEMA, pelo Parecer nº , atendendo as exigências da Resolução 466/13 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa. A 1ª fase foi coletada após o final do 1º semestre letivo de 2015 (1ª semana de agosto) e a 2ª, no final do 2º semestre (1ª semana de dezembro). Na 2ª fase, foi solicitado que o facilitador descrevesse os desempenhos em que considerasse ter havido ampliação do estudante entre o período da 1ª coleta dos dados e a finalização da UPP2, de acordo com o seu grau de autonomia e domínio. Este registro foi realizado por meio de folha em branco, acrescida na cópia do instrumento já preenchido da 1ª fase nas três questões e por área de competência. Na análise dos dados do material coletado nas duas fases, utilizou- se a Análise de Conteúdo, modalidade temática proposta por Minayo (2010). A modalidade temática desdobra- se em três etapas, sendo: pré- análise, que consiste na escolha dos documentos a serem analisados e na retomada das hipóteses e objetivos iniciais da pesquisa. Cabe ao investigador questionar- se sobre as relações entre as etapas realizadas, construindo alguns indicadores que o orientem na compreensão do material e na interpretação final. A pré- análise pode ser segmentada em três tarefas: leitura flutuante, constituição do corpus e formulação e reformulação de hipóteses e objetivos que, juntas, compõem a essência da primeira fase da análise temática. A segunda etapa é baseada na exploração do material. Consiste essencialmente numa operação classificatória cujo objetivo é alcançar o núcleo de compreensão do texto. Para isso, o investigador empenha- se em encontrar categorias (palavras ou expressões significativas) em função das quais o conteúdo de uma fala será organizado. A terceira etapa está concentrada no tratamento dos resultados obtidos e na interpretação de seus dados. A partir daí, o analista propõe inferências e realiza interpretações, inter- relacionando- as com 1312

5 o quadro teórico desenhado inicialmente, ou abre outras pistas em torno de novas dimensões teóricas e interpretativas sugeridas pela leitura do material. Tal análise nos permitiu ampliar a compreensão dos contextos e avaliar como está a implementação da UPP2, a partir do conhecimento do modo como as duplas de facilitadores estão planejando e desenvolvendo os desempenhos nos cenários de prática professional e de sua compreensão sobre os referenciais que empregam no desenvolvimento da UPP. Na análise dos instrumentos preenchidos, consideramos, como critério, uma primeira comparação entre os dois semestres para identificarmos se houve deslocamento no grau de autonomia e domínio e, por ultimo, comparamos esse resultado com o desempenho da série (Faculdade de Medicina de Marília, 2015) e o referencial de competência dialógica (Lima, 2005). Na apresentação dos dados, para garantir o sigilo, os entrevistados foram identificados pela abreviatura (E) seguida do número aleatório registrado para cada entrevistado e pelo 1º ou 2º S de acordo com o semestre: E1-1ºS; E6-2ºS. 3 Resultados e Discussão dos Dados Foram coletados dados de 18 (78,3%) facilitadores da UPP2 no 1º semestre e 16 (69,6%) no 2º semestre, de um total de 23 participantes. A maioria são mulheres (90%), do total 72,3% são enfermeiras e os demais 27,7% são medicos. A média de idade é de 38 anos, o mais novo tem 28 anos e o mais velho 65 anos. Fizeram capacitação na pós- graduação em nível de doutorado (11,2%), mestrado (22,3%), especialização na área de Saúde da Família (37,7%), preceptoria no SUS ou docência (16,7%). Não têm pós- graduação (11,2%). A maioria foram contratados por sua instituição entre 2 e 26 anos e em média há 8,7 anos. Realizam as atividades na UPP entre 8 meses e 26 anos (18 anos de UPP) e em média há 4,8 anos. Do grupo 22,3% participam de outras atividades na faculdade, dentre as quais estão residência, tutoria, ambulatório e conferência. A maioria menciona que realizou capacitação em metodologias ativas (78%), sendo esta realizada, desde o começo da mudança curricular na FAMEMA nos espaços de educação permanente, pós- graduação em preceptoria e residência, mestrado profissional e a capacitação. 3.1 Refletindo sobre a Prática do Cuidado Individual Parte dos facilitadores descreveram que os estudantes realizam o cuidado individual por meio do desenvolvimento da história clínica/anamnese completa, apresentando a construção de um eixo. Conclui- se então, que os estudantes apresentaram domínio dos desempenhos no final do 2º semestre. Citaram, também, a identificação e a organização das necessidades de saúde, sendo que alguns grupos tentaram, no 1º semestre, articular isso com o exame físico para a construção de um plano de cuidados. Houve melhora, no 2º semestre, na elaboração e execução do plano de cuidados. Destacaram que [...] processam as necessidades de saúde [...]. (E15-1ºS) O estudante organiza as necessidades de saúde, elabora parcialmente um plano de cuidado incluindo a família. Define um eixo para história, com algumas idas e vindas [...] (E9-1ºS) Trabalhamos com a concepção de Cecílio (2001) sobre necessidades de saúde, historicamente determinadas, que são captadas e, consequentemente, trabalhadas na dimensão individual, conforme a taxonomia proposta pelo autor para sua operacionalização pelos trabalhadores nos serviços de saúde: boas condições de vida; consumo de tecnologias para melhorar e prolongar a vida; vínculo e autonomia no modo de andar a vida (Cecílio, 2012). No final do 2º semestre, os facilitadores apontaram que os estudantes conseguiram fazer o cuidado mais articulado, considerando que já organizavam as necessidades de saúde. Agora, desenvolvem o raciocínio clínico para elaborar o plano de cuidados, constituem vínculo com as famílias nos 1313

6 processos de cuidado, chegando alguns estudantes a ampliar o seu espaço de atuação para além da unidade de saúde da Rede Básica de Atenção à Saúde. A construção da responsabilização do estudante por meio do vínculo com o usuário no cuidado é muito importante e, desde o início da formação, deve ser estimulado para que se estabeleça a identificação das necessidades junto às famílias e ele tenha a iniciativa para a construção do plano de cuidado. [ ] O estudante já consegue fazer uma anamnese completa com o exame físico. Os desempenhos cognitivos individuais foram atingidos. (E9-2ºS) Melhora importante dos alunos quanto ao exame físico, raciocínio clínico e conseguem levar um pouco mais os conhecimentos adquiridos para a prática. (E18-2ºS) Algumas duplas se vincularam fortemente às suas famílias. Visitaram seus pacientes quando foram internados na Santa Casa. (E15-2ºS) Segundo Ferreira, Fiorini & Crivelaro (2010), realizar práticas na Atenção Básica, possibilita a aproximação dos estudantes com um modelo de atenção afastado do hegemônico, hospitalocêntrico. Assim, experienciam as tecnologias leves, estabelecem o compromisso com o usuário, criam vínculo, vivem novas experiências, construindo sua autonomia no modo de viver a vida. E mais, o estudante aprende a estabelecer responsabilidade com o outro e consigo neste processo. Identificamos que o desenvolvimento e o acompanhamento do plano de cuidados por parte dos envolvidos na UPP foi inicial no 1º semestre, com poucas descrições deste momento no cuidado individual. Dando continuidade à anamnese e construção dos planos de cuidado das famílias, reforçando o sigilo profissional para aplicar em cenário real. (E17-1ºS). Pela descrição anterior, observa- se que pode estar ocorrendo compreensão diversa com relação ao que seria a implementação do currículo integrado, quando o (E17-1ºS) menciona que estão construindo o plano de cuidados para aplicar em cenário real. O referencial australiano de currículo por competência, na matriz dialógica, propõe o diálogo entre a formação e o mundo do trabalho, articulando a teoria e a prática. Com esse referencial de competência é proposto ao estudante a possibilidade de construir seu desempenho na ação, de forma pertinente e no momento oportuno para solucionar problemas e necessidades de saúde nos cenários de ensino- aprendizagem em que se encontra (Braccialli, Raphael, Chirelli & Oliveira, 2008). Dentre as estratégias apontadas para realização dos desempenhos do cuidado individual foram destacadas os acompanhamentos às visitas domiciliárias, geralmente em rodízio das duplas, nos quais são observados e trabalhados a história clínica, o exame físico e o plano de cuidados. [...] Estimular o aluno a expor suas ações durante a visita buscando identificar o olhar que apresentaram frente às diversidades (individualmente e em grupo) para também nos auxiliar na avaliação da condução dos cenários [...]. (E3-1ºS) Alguns professores citaram a realização de discussão dos casos e das visitas, realização de ciclos pedagógicos e registro das atividades e anamneses completas nos portfólios. [...] Houve um rodízio de acompanhamento às VDs (E1-1ºS); [...] construir o conhecimento aproveitando do que está acontecendo em torno, com cada família, elegendo junto com os alunos questões que impactavam (E8-1ºS); [...] lembrando também do portfólio que nos permite uma condução a algumas necessidades pontuadas e até identificadas de certa forma com limites. (E3-1ºS) Destacaram também as atividades no laboratório morfofuncional e consultorias nas questões de psicologia e de relações médico paciente: no cenário simulado foi possível realizar quase todos os itens listados do exame físico também. Houve um crescimento crescente dos dois subgrupos em todos os itens: história clínica, avaliação do estado mental, exame físico específico em cada sistema e uma melhora significativa do raciocínio clínico e o plano de cuidado tem ganhado corpo e significado (E15-1ºS); atividade no laboratório morfo funcional; consultorias nas questões de psicologia e de relações médico paciente. (E9-1ºS) 1314

7 Foram destacadas estratégias inovadoras, como o levantamento de pacientes com condições/características específicas (hipertensos, diabéticos e crianças) para atuação e desenvolvimento do raciocínio clínico. Comentaram que Na UPP1, tiveram a oportunidade de realizar atendimento às famílias selecionadas a partir do ciclo de vida: crianças de 0 a 2 anos de idade, gestantes e homens e mulheres de meia idade e idosos com e sem doenças de base. [...] Tal organização fortaleceu os alunos para UPP2, sem ficarem focados em doenças e iniciaram agendamentos na USF [...] sendo ele o protagonista [...] com o apoio de seu colega e professor. [...] Em todos os atendimentos os alunos levantavam necessidades de saúde, elaboravam plano de cuidado e em seguida orientava seu paciente. Na semana seguinte esta dupla realizava visita domiciliária para acompanhar e avaliar o plano de intervenção [...]. (E12-1ºS) 3.2 Enfatizando a elaboração do cuidado coletivo Ao se reportarem, os professores salientaram a relevância, no 1º semestre, e a importância em se planejarem as atividades conjuntamente no cotidiano das unidades, priorizando a estimulação dos recursos disponíveis, a inserção na equipe da USF para contribuir com o desenvolvimento e adequação da autonomia. [...] Aproveitamos a epidemia de dengue para levantamento de dados epidemiológicos, com análise de dados e plano de ação (E4).Levantamento epidemiológico de todos: HAS / DIA/ Puericultura. (E13-1ºS) Um professor salientou a necessidade de foco e argumentou que o disparador deveria ser uma rotina de conferência de perfil epidemiológico devido às dificuldades de despertar o grupo e pela ansiedade gerada por ser cobrado no exercicio de avaliação cognitiva (EAC), sinalizando com a sugestão para deixar de ser espontâneo e ser regra e igual para todos. Somente durante a dengue eles tiveram uma aproximação com alguns dados, com a notificação e os indicadores de saúde foram trabalhados. (E9-1ºS) Outro professor ressaltou, entretanto, o entendimento de que não foi possível avançar no cuidado coletivo por outra variável de compreensão sobre a inserção na equipe. [...] Conhecem o território. Não conseguimos ter parceria com a equipe de saúde, pela redução da equipe e evento Dengue." (E1-1ºS) Como fortaleza para a aprendizagem nas atividades coletivas no 1º semestre, professores sinalizaram que abordar características a partir do perfil epidemiológico pode facilitar a prática para atingir os desempenhos esperados para a série: o levantamento das necessidades, a inserção em reuniões de equipe para planejamento e execução e a identificação dos recursos disponíveis. Destacam, como exemplo, [...] os alunos realizam atividades voltadas para o cuidado coletivo através de grupos semanais com temas abrangendo nossas principais necessidades de saúde. (E11) [...] Participação em campanha de vacina, [...] em grupo de orientação alimentar e [...] no grupo de hipertensos e diabéticos. (E10-1ºS) O contato com os indicadores epidemiológicos pode assumir protagonismo norteador e favorecer a aproximação com a realidade, estimulando a observação das ações coletivas exercitadas na USF e a compreensão dos diversos setores. Os professores identificaram ações de cuidado coletivo e integralidade sendo despertadas por meio de uma epidemia: a identificação do cuidado coletivo foi trabalhada com os alunos de forma satisfatória [...] foi possível reabordar a temática voltada para a Epidemiologia da Dengue. (E16-1ºS) Apesar da epidemia ter sido cruel, ela foi explorada em todos os seus aspectos, desde lixo/criadores do caminho até a casa das famílias. Acompanharam a vacina da gripe e a campanha do câncer bucal. É problematizar o que está à volta; mobilizam- se, estudam, se envolvem. (E8-1ºS) A epidemia da dengue foi a desencadeadora das questões coletivas [...] possibilitou, além da ação do bairro e nas casas das famílias [...], o estudo de bioestatística, 1315

8 indicadores, vigilância epidemiológica. Vacinação, recursos intersetoriais...processo saúde- doença. (E8-2ºS) No segundo semestre, dois professores indicaram conquistas na área de competência do cuidado coletivo, como movimento inclusivo na dinâmica e nas políticas de saúde. [...] Houve uma possibilidade de uma ação de saúde coletiva. [...] Iria ser uma atividade interessante [...] faria vínculo com o que vimos no ciclo de verminose [...] chamar os pacientes para tratamento. (E9-2ºS) [...] Discussão de vacinação, foram realizar a prática de aplicação da vacinação nos acamados da região. (E14-2ºS) Como refere Otani & Barros (2012), a compreensão de cuidado em saúde considera a complexidade e a multidimensionalidade, revelando ser um produto construído socialmente, no cotidiano e de forma dinâmica. Dependendo do referencial filosófico, político, ideológico e econômico, o cuidado revela a forma como é percebido. A maioria dos professores assinalou a categoria percepção das necessidades coletivas como dado relevante. [...] Utilizamos a própria epidemia de Dengue, dividimos os estudantes por atividade para observar ou ajudar no trabalho dentro da USF com relação ao atendimento/assistência ao paciente com dengue, manipulação das fichas de notificação compulsória e prontuários. Os estudantes foram divididos em duplas para preenchimento da ficha de notificação compulsória de dengue [...]. Foi planejada uma plenária para o fechamento do estudo. (E15-2ºS) [...] Abordadas através do entendimento da importância das fichas de registro (notificação, prontuários, cadastro eletrônico [...] as necessidades do cuidado coletivo basearam- se nos indicadores de saúde trabalhados anteriormente. (E16-2ºS) Em contrapartida, os professores indicam que pode haver fragilidades em nível de motivação mesmo que as participações efetivem o movimento de socialização organizada dentro do cronograma. [...]Iniciaríamos o ano trabalhando com os indicadores epidemiológicos de dengue, porém, apesar da grande epidemia vivida pela cidade e no nosso grupo, foi muito difícil trabalhar esse desempenho, pois o grupo[...] não via significado na tarefa e "minava" o trabalho[...]. (E15-2ºS) [...] Percebeu- se a fragilidade da equipe por falta de funcionários para realizar cadastro, os computadores não estavam instalados, o que dificultava o processo de coleta de informações de forma fidedigna. Este grupo viveu intensamente a implantação do novo sistema. (E12-2ºS) Alguns professores revelam preocupação sobre a distância que prejudica o movimento de correlacionar o cuidado coletivo com a prática, e a não compreensão da complexidade sobre um cuidado individual poder transformar- se em coletivo. O planejamento do grupo de dislipidêmico foi realizado juntamente com o grupo. No entanto, eles não aceitaram o fato de que com grupos pequenos de pacientes não há possibilidade de participação dos dez alunos e, sim, de alguns integrantes. Quando foi proposto que a participação era optativa, foi difícil eleger candidatos a trabalhar com o grupo. Nas atividades do ciclo da dengue, eles se limitaram a estudar os indicadores epidemiológicos. No entanto, pouco se aproximaram com indicadores reais [...] aguardam que lhes seja "transmitido" pelo facilitador da rede. (E5-1ºS) Destacaram sobre a necessidade de problematizar com relação às atividades coletivas: considerei que não houve um bom aprendizado. Entenderam talvez como que são os indicadores, mas faltou correlacionar. (E4-2ºS) Mantiveram a postura de aguardar que o preceptor traga os indicadores reais, sem interesse em colhê- los na fonte [...] não tiveram interesse em dados epidemiológicos. (E5-2ºS) O cuidado, segundo Ayres (2004), pode ser compreendido como uma atitude prática, clarificada por uma interação entre sujeitos na busca de alívio de um sofrimento, ou sensação de bem- estar e leva em conta todos os saberes envolvidos para este fim. Na visão filosófica, estão contidos alguns pressupostos para a compreensão do cuidado em saúde, incluindo a responsabilidade que pode ser compreendida como continuísmo, com superação da dialética sujeito- objeto, em que o ser humano 1316

9 se constrói, conhecendo- se, adquirindo possibilidade de responder por si e para si. Neste sentido, o cuidado neste referencial edifica um projeto com responsabilidade. 3.3 Refletindo sobre a Prática da Organização e Gestão na Integralidade do Cuidado A inserção dos estudantes na rotina da USF foi apontada por vários grupos em atividades, como acompanhamento de consultas do médico e da enfermagem, vacinação, acolhimento, coleta de papanicolaou e participação em reuniões de equipe. Alguns citaram a articulação com o NASF e outros setores e um grupo falou da ida dos alunos à unidade no período da manhã e de visitas a outros equipamentos sociais (hospitais, escolas, etc). [...] consulta na Unidade de saúde com o enfermeiro (Papanicolaou, consulta de rotina); vinda do estudante durante o período da manhã (mais atividades na unidade); visita do estudante; visita aos equipamentos sociais (hospital, CAPS, etc...); campanhas; vacinas; trazer as famílias para a unidade para realizar exame físico devido à falta de condição no domicílio. (E9-1ºS) Levantamento epidemiológico da USF de todos hipertensos, diabéticos e crianças menores de 1 ano [ ]. (E13-1ºS) A inserção do estudante na USF possibilita a vivência do trabalho em equipe multiprofissional, despertando- o para os aspectos organizacionais do serviço de saúde, a necessidade de educação em saúde, ações intersetoriais, para o conhecimento das características epidemiológicas da área de abrangência, incluindo a rede, estrutura e representação social das pessoas neste contexto (Faculdade de Medicina de Marília, 2015). O aluno, então, inicia sua participação na gestão junto à equipe de saúde, com identificação e planejamento relativo às necessidades individuais e coletivas: participação na identificação dos problemas coletivos e individuais, na organização do trabalho na unidade e planos de intervenção. Reunião de equipe, identificação das necessidades de saúde (E2-1ºS); participação conjunta da equipe em estratégias para superar necessidades/problemas sejam individuais, coletivos, e do próprio processo de trabalho da USF. Estimular o planejamento da gestão do cuidado em saúde (E3-1ºS); reconhecendo a dinâmica do serviço, discutindo os problemas e planos de intervenções com a equipe de saúde, estudantes e facilitadores. (E10-1ºS) O foco parte da necessidade das famílias atendidas, com inclusão do NASF como apoio. Segundo os professores: realizaram discussões sobre as famílias com integrantes da unidade, estabelecendo no que poderiam intervir para ajudar as famílias que estão acompanhando (E14-1ºS); discussão de casos com NASF, visitas com a equipe do NASF. (E5-1ºS) Houve ampliação das possibilidades do cuidado a partir da abrangência do território na discussão do plano: todos os estudantes separados por duplas/trio participam das reuniões de equipe realizadas semanalmente colaborando e discutindo problema e planos que abrangem nosso território. (E11-1ºS); incentivo a participação em reuniões de equipe e no desenvolvimento do plano de intervenções junto a enfermeira e ao NASF da unidade, assim como a inclusão comunitária no plano de atenção. (E6-1ºS) E12 fala de uma ampliação na lógica do processo de trabalho e da gestão, considerando o sistema de saúde: eles participam ativamente do processo de organização da USF. Entenderam como a USF está organizada para atender os usuários: desde a organização dos prontuários até a organização dos agendamentos para especialidades. Pois durante seus atendimentos na USF geravam na maioria das vezes, encaminhamentos para especialidades ambulatoriais, NASF e coleta de exames laboratoriais solicitados pela médica ou pela enfermeira desta Unidade de Saúde após discussão do plano de cuidado e intervenção. (E12-1ºS) Segundo o caderno da série, os estudantes realizam ações em saúde com crescente autonomia e domínio, atreladas à identificação das necessidades de saúde dos indivíduos. A partir destas, refletem sobre as necessidades das famílias e da coletividade, formulam os problemas das pessoas 1317

10 ou de grupos, elaboram e executam o plano de cuidado e avaliam os resultados da intervenção, de forma compartilhada e articulada com as atividades desenvolvidas pela equipe da USF (Faculdade de Medicina de Marília, 2015). No entanto, em especial no segundo semestre os professores sentiram dificuldades de avaçarem no processo de aprendizagem relacionado à gestão. Os professores referiram que não houve modificação de desempenhos. Os que referem algumas ações, citam o Projeto Terapêutico Singular (PTS) para as famílias visitadas, ações de prevenção referentes à dengue e algumas oportunidades de percepção e fortalecimento do entendimento da dinâmica do trabalho em equipe: sobre organização e gestão, o grupo desenvolveu algumas ações, por meio do PTS para as famílias visitadas e ações de prevenção referentes à Dengue. Nestes dois momentos, o grupo teve contato com a dinâmica do trabalho de equipe. (E4-2ºS); a gestão em saúde foi trabalhada através de atividades no período da manhã sendo possível entendimento quanto ao funcionamento da unidade em maior fluxo. (E16-2ºS) A percepção foi de retrocesso em relação a algumas ações: no 2º semestre, consideraram que a discussão com o NASF era para "passar o caso" sem a ideia de que era um trabalho multidisciplinar. Queriam uma atuação passei o caso, vai lá e faz. (E5-2ºS) Alguns professores referem ter abordado questões de gestão na elaboração dos ciclos pedagógicos e deixado para USF o plano de cuidado que cada grupo desenvolveria para as famílias atendidas, como incentivo para esta abordagem em saúde: procurou- se abordar questões de gestão e organização em saúde durante a elaboração dos ciclos pedagógicos. (E16-2ºS); foi pouco utilizado, porém foi deixado para unidade o plano de cuidado que cada grupo desenvolveu para as famílias atendidas. (E17-2ºS) Falam do planejamento mantido pelas facilitadoras com os alunos, procurando manter o que é proposto no caderno da série e nas reuniões com os professores: no 2º semestre o planejamento se deu de acordo com o caderno, com o combinado para a UPP e na reunião de professores e de acordo com as atividades do cenário. (E15-2ºS); o planejamento continou a ser realizado com as facilitadoras e os alunos. (E12-2ºS) Os problemas para avançar no processo de gestão do trabalho em saúde mantêm- se, porém, desde o primeiro semestre: não conseguimos contemplar este tópico - organização e gestão do processo de trabalho em saúde. (E4-1ºS); realizamos e participamos pouco da unidade somente de campanha, de algumas consultas, de algumas vacinas. (E9-1ºS); nesta dimensão, pouco foi realizado. Participaram de algumas reuniões de equipe. (E18-1ºS) Um professor aborda a necessidade de avançar no processo, com outras estratégias de aprendizagem: enfatizo a necessidade de sistematização em forma de conferência em torno de assuntos relacionados. A epidemiologia fica muito mais difícil de abordar e trabalhar, despertar no grupo esses assuntos. Pelo menos, nós sentimos essa dificuldade. (E9-2ºS); desenvolver estratégias para maior participação e interação nas questões de gestão. (E6-2ºS) 4 Consideraçoes Finais Concluímos que a parceria ensino- serviço é essencial para que as estratégias sejam potencializadas. A formação focada no desenvolvimento da competência e fundamentada no referencial dialógico necessita de avaliação e educação permanente para garantia dos pressupostos curriculares que ampliam a prática do cuidado. Investigaçoes com os participantes do processo devem ser ampliadas, considerando as mudanças favorecidas por esta avaliação na organização curricular. 1318

11 5 Referências Aguiar, A. C., Ribeiro, E. C. O. (2010). Conceito e avaliação de habilidades e competências na educação médica: percepções atuais dos especialistas. Revista Brasileira Educação Medica, 34(3), Ayres, J. R. C. M (2004). Cuidado e reconstrução das práticas de saúde. Interface- Comunicação, Saúde, Educação, 8 (14), Bordenave, J. D. & Pereira, A. M. (1993). Estratégias de ensino- aprendizagem. Petrópolis: Vozes. Braccialli, L. A. D., Raphael, H. S., Chirelli, M. Q. & Oliveira, M. A. C. (2008). Avaliação do estudante: no exercício de avaliação da prática profissional. Avaliação, 13(1), Brasil. (2014). Ministério da Educação. Conselho Nacional de Educação, Câmera de Educação Superior. Resolução CNE/CES Nº 3, de 20 de junho de Institui Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília (DF); 23 de jun de Seção 1: Recuperado de: < Cecilio, L.. C. O. (2001). As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela integralidade e equidade na atenção em saúde. In: Pinheiro, R. & Mattos, R. A. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde.(pp ). Rio de Janeiro (RJ): IMS/UERJ. Cecilio, L.. C. O. (2012). Curso de aperfeiçoamento em saúde mental. O cuidado em saúde. (Módulo 4). (pp 22). São Paulo (SP): Ministério da Saúde/ UNASUS. Deluiz, N. (1996). A globalização econômica e os desafios à formação profissional. Bol. Técnico SENAC. 2(2). Recuperado de: < Faculdade de Medicina de Marília. (2005). Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde: Pró- Saúde. Faculdade de Medicina de Marília. (2008). Projeto pedagógico do curso de enfermagem. Famema. Faculdade de Medicina de Marília. (2015). Necessidades de saúde 2 e prática profissional 2: 2ª série dos Cursos de Medicina e Enfermagem. (pp 27). Faculdade de Medicina de Marília (SP): Famema. Ferreira, R. F., Fiorini, V. M. L.. & Crivelaro, E. (2010). Formação profissional no SUS: o papel da Atenção Básica em Saúde na perspevtiva docente. Revista Brasileira de Educação Médica, 3(2), Ito, E. E., Peres, A. M., Takahashi, R. T., Leite, M. M. J. (2006). O ensino de enfermagem e as diretrizes curriculares nacionais: utopia x realidade. Revista Escola Enfermagem USP, 40(4), Laluna, M. C. M. C., Ferraz, C. A. & Ferreira, R. F. (2009). Os sentidos da prática avaliativa na formação de enfermeiros. Revista Latino- Americana Enfermagem, 17(1), Lima, V. V. (2005) Competência: distintas abordagens e implicações na formação de profissionais de saúde. Interface: Comunicação, Saúde e Educação, 9(17), Minayo, M.C.S. (2010). O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 13ª ed. São Paulo (SP): Hucitec. Otani, M.A.P & Barros, N.F. (2012). Care: Key Concepts. (resenha de livro). Revista Enfermagem UFPE, 6(6), Rezende, K.T.A., Takeda, E., Fraga, E.M.V., Braccialli, L.A.D., Chirelli, M.Q., Costa, M.C.G., Laluna, M.C.M.C., Corrêa, M.E.S.H. & Tonhom, S.F.R. (2006). Implementando as unidades educacionais do curso de enfermagem da famema: relato de experiência. Interface- Comunicação, Saúde, Educação., 10(20),