A INFLUÊNCIA DA OSTEOPOROSE NA IMPLANTODONTIA

Transcrição

1 A INFLUÊNCIA DA OSTEOPOROSE NA IMPLANTODONTIA THE INFLUENCE OF OSTEOPOROSIS ON IMPLANTOLOGY Danielle Shima Luize 1 Ana Cristina Murakawa 2 Álvaro Francisco Bosco 3 Maria José Hitomi Nagata 3 Samara Bonfante 1 RESUMO A osteoporose é definida como uma desordem esquelética sistêmica caracterizada por perda de massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, propiciando um aumento da fragilidade óssea e a susceptibilidade à fratura. Neste trabalho será feita uma revisão de literatura sobre a relação existente entre a osteoporose e a implantodontia, abordando o papel do estrógeno na remodelação óssea com enfoque no processo de osseointegração. Esse tema tem despertado interesse no âmbito odontológico, uma vez que qualquer perturbação na relação celular equilibrada de neoformação e reabsorção poderiam alterar a quantidade e/ou qualidade do osso formado em torno da superfície do implante, prejudicando a osseointegração. Muitos pesquisadores têm estudado a relação entre osteoporose e a diminuição da massa óssea dos maxilares, com o intuito de avaliar o risco que a osteoporose oferece à implantodontia. No entanto, ainda existem controvérsias a respeito do risco de falhas de implantes osseointegrados em mulheres pós-menopausa com osteoporose e sobre a contra-indicação absoluta da instalação destes implantes osseointegrados, nesta condição. Com base na literatura revisada, é coerente concluir que a osteoporose não representa um fator de risco na implantodontia, desde que haja quantidade óssea suficiente na região receptora. Palavras-chave: osteoporose, implantes dentários, osseointegração, fatores de risco, reabsorção óssea, menopausa. INTRODUÇÃO Implantes endósseos de titânio têm sido utilizados para a restauração de função e estética dental com boa previsibilidade. O sucesso desta terapia pode ser esperado quando os implantes dentais são instalados em área de boa qualidade e quantidade óssea 1. No entanto, algumas condições locais e sistêmicas, dentre elas os níveis séricos de hormônios sexuais, podem alterar o processo de reparação óssea ou interferir na estabilidade dos implantes 2. Com o avanço da idade, ocorrem diversas alterações no equilíbrio hormonal sistêmico, principalmente em mulheres no período pós-menopausa, quando a produção do hormônio estrógeno diminui ou cai praticamente à zero 3. Os efeitos da deficiência hormonal em mulheres no período pós-menopausa resultam em significante perda da massa óssea. Nesta fase, a atividade osteoclástica supera a atividade osteoblástica, caracterizando uma desordem no esqueleto denominada osteoporose Doutoranda em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara Unesp. 2. Cirurgiã-dentista formada pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba Unesp. 3. Professor adjunto do departamento de Cirurgia e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia de Araçatuba Unesp. 139

2 De acordo com diversos estudos, a deficiência de estrógeno parece provocar a diminuição na densidade óssea mandibular 5,6,7,8. O efeito deletério da deficiência do estrógeno também parece resultar em menor área de contato titânio-osso, quantidade e qualidade óssea ao redor de implantes, bem como menor resistência ao torque 9,10,11,12. No entanto, a influência da osteoporose na implantodontia ainda permanece uma contradição. Desta forma, será realizada uma revisão de literatura pertinente ao tema, enfocando o papel do estrógeno na remodelação óssea e no processo de osseointegração. REVISÃO DE LITERATURA Menopausa e osteoporose A menopausa é um estágio de desenvolvimento normal na vida da mulher, marcado pelo cessar permanente da menstruação, resultando em mudanças irreversíveis nas funções hormonais e reprodutivas dos ovários. Consequentemente pode estar acompanhada de algumas mudanças físicas características. Nesta condição, a mulher pode desenvolver a osteoporose, que é uma doença caracterizada por redução na massa óssea e deterioração da microarquitetura deste tecido, especialmente do osso trabeculado, levando à aumentada fragilidade óssea e conseqüente aumento do risco à fratura, que geralmente ocorre em vértebras torácicas e lombares, regiões do fêmur e rádio distal, podendo ainda ocorrer em qualquer outro osso 13,14. Há duas síndromes distintas de osteoporose involutiva: o tipo I, ou osteoporose pós-menopausa, na qual a perda de massa óssea trabecular é predominante, resultando principalmente em fraturas de vértebras e punhos; e o tipo II ou osteoporose senil, na qual ambos os ossos, cortical e esponjoso são afetados, resultando ainda em fraturas de quadril 15. As mulheres apresentam maior risco para o desenvolvimento da osteoporose que os homens. Além de apresentarem 10% menos massa óssea que os homens entre 35 a 40 anos (período em que há o pico da massa óssea), exibem uma aceleração na perda de massa óssea por vários anos após a menopausa. Vários fatores, considerados como de risco, podem intensificar esse processo 16. Os fatores de risco para osteoporose foram extensivamente estudados. Alguns destes fatores são modificáveis, e outros não. A idade é o maior fator de risco não modificável para osteoporose. Em muitas mulheres, a massa óssea alcança seu pico na 3ª década de vida e 140

3 declina mais tarde, sendo que este declínio é acelerado com o início da menopausa. Outros fatores de risco não modificáveis para a osteoporose incluem o esqueleto fino, e o fato de que mulheres caucasianas e asiáticas apresentam um maior risco comparado às africanas e americanas, assim como mulheres com história de osteoporose na família. Contribuintes modificáveis de baixa massa óssea incluem absorção insuficiente de cálcio, falta de exercício físico, fumo e álcool. Além disso, certas medicações como esteróides irão alterar o equilíbrio entre formação e reabsorção óssea 17. Deficiência de estrógeno e remodelação óssea No osso adulto saudável, há em geral um equilíbrio entre a reabsorção óssea e neoformação óssea e esses dois processos acoplados constituem o turnover ósseo. A reabsorção óssea é um componente necessário na remodelação fisiológica normal do osso, porém a reabsorção óssea como um processo patológico ocorre quando esse equilíbrio entre a reabsorção e a neoformação está prejudicado, implicando em maior reabsorção do que aposição. Estes processos são associados por interações bioquímicas complexas locais e sistêmicas, tanto quanto o controle biomecânico da atividade de osteoblastos e osteoclastos 18. Neste contexto, a osteoporose representa um estado doentio do metabolismo esquelético no qual a taxa de formação de matriz óssea encontra-se reduzida e incapaz de compensar a reabsorção excessiva. A ossificação é normal, mas não há matriz suficiente para ossificar. A perda de massa óssea acompanha o envelhecimento fisiológico, mas na osteoporose o índice de atrofia é acelerado muito além de 1% ao ano, que é considerado como normal 19. Receptores de estrógeno têm sido encontrados nos ossos, afetando-os indiretamente por interagirem com hormônios que controlam o metabolismo do cálcio: hormônio paratireóideo, calcitonina e vitamina D. O uso dos estrógenos tem mostrado redução na excreção urinária de cálcio e hidroxiprolina (um indicador de reabsorção óssea). Acredita-se que os estrógenos protegem os ossos da ação do hormônio paratireóideo, mediador da reabsorção óssea 14. Nos estados em que há elevado turnover ósseo (atividade osteoclástica aumentada), o tratamento com terapia de reposição hormonal à base de estrógenos, bisfosfonatos e calcitonina objetiva reduzir o número de 141

4 osteoclastos. Quando há um baixo turnover ósseo (deficiência da atividade osteoblástica), recomenda-se, de acordo com alguns protocolos experimentais, o tratamento com hormônio paratireóideo e fluoreto, podendo contribuir para o aumento da atividade osteoblástica 20. Os níveis de estrógeno apresentados anteriormente à menopausa são protetores contra a perda de mineral ósseo, então quando reduzidos os níveis de estrógeno circulante em mulheres no estágio da menopausa, há predisposição à osteoporose. Comprovadamente, em experimentos em animais, a deficiência de estrógenos leva à redução da densidade mineral óssea 8,21,22,23. A morbidade que pode estar associada com osteoporose não deve ser subestimada. Enquanto a perda de massa óssea por si não causa sintomas, uma vez que ocorrida à fratura, dor, perda de função e deformidades podem ocorrer em muitos casos. Por estes motivos, a osteoporose quando não é acompanhada de fratura é definida como uma doença silenciosa 24. Embora o mecanismo de ação da reposição estrogênica não seja completamente conhecido, a reposição de estrógeno tem se tornado uma das terapias mais aceitas para prevenção da osteoporose 9,25. Uma alternativa eficaz para mulheres privadas de estrógeno é a ingestão diária de 1,5 mg de cálcio. Para aumentar a quantidade de cálcio absorvida pelo tubo intestinal, pode ser recomendada uma dose suplementar de 1000 UI/dia de vitamina D, o que também tem efeitos importantes tanto sobre a deposição óssea como sobre a reabsorção 3. Medidas terapêuticas para a estabilização da osteoporose envolvem a prescrição de bifosfonados e calcitonina. Os bifosfonados são inibidores da reabsorção óssea, enquanto a calcitonina também age alterando o metabolismo do cálcio 27. Influência da osteoporose nos ossos maxilares Os ossos da maxila e mandíbula, além dos ossos longos e das vértebras, podem apresentar alterações relacionadas à osteoporose generalizada. Certas condições patológicas, dentre elas a deficiência estrogênica decorrente da menopausa, causam diminuição na densidade mineral óssea, que pode ser evidente na mandíbula e osso alveolar. Diversos estudos foram realizados na tentativa de demonstrar uma relação entre a densidade óssea mineral sistêmica e mandibular. 142

5 Em uma série clássica de estudos clínicos em humanos, Kribbs et al. 5,6,22,28 demonstraram uma correlação estatisticamente significante entre a massa/densidade óssea sistêmica e a massa/densidade óssea mandibular. Kribbs et al. 22 relataram diferenças significativas entre massa e densidade óssea mandibular e espessura cortical do gônio dentre populações normais e em osteoporóticas, e concluíram que as diferenças sugerem que a osteoporose exerce efeito no osso mandibular. Similarmente, von Wowern et al. 29 relataram que indivíduos osteoporóticos com história de fraturas apresentaram menor conteúdo ósseo mineral mandibular, quando comparados a indivíduos normais. No entanto, é digo de nota que tanto os estudos de Kribbs et al. 22 quanto os de von Wowern et al. 29 foram realizados de maneira transversal, limitando a confiabilidade da comunidade científica nesses resultados. Ratas ovariectomizadas (ovx) são estabelecidas como um modelo da osteoporose pós-menopausa em humanos 30,31. No entanto, as ratas ovx ainda não foram estabelecidas como um modelo para osteoporose nos ossos maxilares. Alguns estudos concluem que um modelo animal de osteoporose nos maxilares deveria ser tratado com uma dieta pobre em cálcio, além da ovariectomia, visto que não ocorre perda óssea na mandíbula e palato duro somente pela ovx 32,33. Outro estudo relatou que, mesmo após a extração dental, não existe perda óssea significativa no rebordo residual de ratas ovx 34. Elovic et al. 35 relataram que uma redução na fração da área óssea é observada no corpo mandibular das ratas ovx; no entanto os valores não são estatisticamente significantes. Os autores ainda indicaram que a dureza mandibular é maior nas ratas do grupo ovx que nas ratas do grupo controle. E sugeriram que a forma irregular desses ossos e a presença de incisivos com erupção contínua e raízes dos molares no interior do corpo da mandíbula são as razões para os resultados incongruentes 35. Eles ainda indicaram que a força oclusal pode atenuar a possível influência da ovariectomia. Outros estudos dos mesmos autores relatam que, quando os dentes antagonistas são extraídos para eliminar a força oclusal, o volume ósseo e dureza da mandíbula diminuem significantemente em ratas ovx 36,37. Isto sugere que a eliminação da força oclusal afeta significativamente a dureza e o volume dos ossos maxilares em ratos. Então, a existência de dentes torna difícil a detecção de mudanças nos ossos maxilares de ratas ovx. Cao et al. 38 propuseram-se a avaliar a associação entre a perda da função ovariana e as mudanças na densidade óssea mineral na mandíbula de coelhas ovariectomizadas utilizando-se de tomografia 143

6 computadorizada. Os incisivos mandibulares foram inicialmente extraídos. Após 12 semanas, ovariectomia ou simulação da ovariectomia sem a remoção dos ovários (procedimento descrito como sham na literatura mundial) foram realizadas bilateralmente. As medidas de densidade da porção edêntula foram obtidas, verificando-se que houve uma significante diminuição da densidade óssea mineral total e da densidade óssea mineral trabecular. Os resultados demonstraram que houve perda de osso mineralizado nas mandíbulas das coelhas ovariectomizadas. Porém, estes os dados de perda óssea na mandíbula não foram comparados com outros ossos, tais como tíbia e fêmur. Desta forma, Yang et al. 39 compararam as mandíbulas e tíbias de ratas, confirmando a relação entre osteoporose sistêmica e perda óssea na mandíbula. Os autores utilizaram 24 ratas, divididas em grupos controle e ovx. Após 16 semanas, os animais foram sacrificados e foram analisadas suas mandíbulas e tíbias esquerdas. Verificaram alterações no padrão trabecular em decorrência de uma diminuição do volume ósseo, com aumento dos espaços intertrabeculares nas ratas ovx. Além disso, notaram que houve alterações similares tanto no padrão trabecular da mandíbula quanto do osso longo analisado nos modelos osteoporóticos. No estudo de Tanaka et al. 40, realizado com tomografia computadorizada (micro CT), foram investigadas mudanças no osso alveolar em ratas ovx, enfocando na área trabecular do septo interradicular do segundo molar, onde a raiz dental não influenciou a análise. Como resultado, encontrou-se uma redução histológica e histométrica no volume do osso alveolar, além de uma aceleração no turnover ósseo 2 meses após a ovariectomia. Mudanças similares foram relatadas em outros estudos 41,42. No entanto, estas mudanças são comparáveis aos estágios iniciais da osteoporose após a menopausa em mulheres. A redução óssea em mulheres continua por muito tempo após a menopausa, apesar de ser desacelerada devido ao declínio do turnover ósseo. Tendo em vista que é necessário diminuir o conteúdo mineral em 30 a 50% antes que a menor densidade óssea seja visível nas radiografias dentais, avanços recentes na radiologia têm criado medidas mais sensíveis para avaliar a densidade óssea em pacientes osteoporóticos, como a medição por raios-x com energia dupla (DXA), que pode medir até apenas 1mg de alteração na massa óssea em locais como os quadris, a coluna vertebral e pulso. Tais medidas também podem prever exatamente o risco futuro de fraturas e identificar os pacientes com risco 43,

7 A relação entre perda dental e densidade óssea mineral também tem sido estudada. Muitos pesquisadores sugerem que a perda progressiva de osso alveolar com a idade, que leva à perda dental, pode de fato, ser uma manifestação da osteoporose 17,18,24,29. Influência da osteoporose na Implantodontia Segundo Albrektsson 45, durante a preparação do leito ósseo receptor para um implante osseointegrado, ocorre necrose óssea, que posteriormente deverá ser substituída por novo tecido ósseo, processo esse vital para a obtenção da osseointegração. Sob condições de osteoporose, o processo de remodelação óssea pode estar comprometido, em maior ou menor intensidade, impedindo ou retardando a osseointegração. Na implantodontia, a obtenção de novo osso em torno da superfície do implante depende diretamente de uma população ativa e equilibrada de osteoblastos e osteoclastos. Qualquer perturbação nessa relação celular pode alterar a quantidade e/ou qualidade do osso formado, levando a deficits de massa óssea. Nessas condições, o processo de osseointegração estaria prejudicado em indivíduos osteoporóticos. Parece que as características biomecânicas do osso osteoporótico não oferecem a mesma estabilidade para implantes osseointegrados, sendo que alguns autores consideram o osso osteoporótico similar ao osso tipo IV, onde a taxa de sucesso é claramente diminuída 46. Alguns estudos clínicos 47,48,49,50,51,52 e experimentais 9,12,25,53,54,55,56,57 têm discutido o risco de falhas de implantes osseointegrados em mulheres pós-menopausa com osteoporose. Estes estudos têm tido como principal objetivo avaliar o efeito da deficiência do estrógeno, decorrente da menopausa, sobre a interface osso-titânio, durante o processo de osseointegração. Apesar dos prejuízos causados pela deficiência sistêmica de estrógeno sobre o tecido ósseo, ainda não foram observados dados que levassem a uma contra-indicação absoluta da colocação de implantes osseointegrados em mulheres nesta condição 58,59,60,61. Em 1996, Fujimoto et al. 47 descreveram um caso clínico de uma paciente portadora de osteoporose severa que havia sido tratado com implantes dentais osseointegrados na mandíbula. O tratamento foi realizado de maneira convencional, exceto por um período maior de 145

8 cicatrização (6 meses). Todos os implantes obtiveram osseointegração clínica e não houve qualquer problema após a instalação da sobre-estrutura. Este dado clínico sugere que, apesar das implicações dentais que a osteoporose oferece, o tratamento com implantes pode ser recomendado para estes pacientes. Estudos retrospectivos tentaram demonstrar os riscos oferecidos pela osteoporose no tratamento com implantes dentais. Von Wowern e Gotfredsen 50, realizaram um estudo para analisar 1) as mudanças no conteúdo ósseo mineral em mandíbulas com overdentures implanto-suportadas, 2) se as mudanças no conteúdo ósseo mineral apresentavase diferente em grupos sem e com barra conectando os implantes e 3) se a presença de osteoporose mandibular (verificada com base na densidade óssea no início, 2 anos após e 5 anos após instalação do implante) afeta a perda de altura óssea ao redor de implantes. Os dados foram obtidos a partir de 22 indivíduos com idade entre 54 e 78 anos. A análise estatística da perda óssea após 5 anos de acompanhamento, mostrou uma perda de altura óssea muito maior no grupo de mulheres portadoras de osteoporose mandibular que no grupo das nãoesteoporóticas. As variáveis que poderiam estar influenciando a perda óssea, como fumo, idade, índice de placa e gengival, apresentavam-se equitativamente distribuídas em ambos os grupos. Estes achados sugerem que a perda de altura óssea ao redor de implantes pode estar acentuada quando osteoporose mandibular está presente no início do tratamento com implantes. No entanto, apesar de ter sido maior nas mulheres osteoporóticas, a perda de altura óssea ainda foi mínima e não comprometeu a osseointegração. Com base nos resultados, os autores concluíram que 1) a carga oclusal aplicada aos implantes parece minimizar os efeitos de perda de densidade óssea fisiológica da idade, 2) este efeito parece se independente do sistema utilizado e 3) osteoporose mandibular, no início do tratamento com implantes, pode ser um fator de risco para a perda óssea ao redor de implantes. No entanto, este tratamento ainda pode ser recomendado para pacientes osteoporóticos. Em um estudo restrospectivo de implantes instalados em pacientes com osteoporose em ossos longos e na mandíbula, Friberg et al. 51 avaliaram a técnica de preparação do sítio ósseo e os períodos de cicatrização. Baseados em dados obtidos de radiografias pré-operatórias, 13 pacientes (idade média de 68 anos) com diagnóstico estabelecido de osteoporose foram selecionados para tratamento com implantes dentais totalizando 70 implantes. 146

9 Destes, 2 implantes falharam, e a taxa de sucesso dos demais implantes foi de 97.0% para a maxila e de 97.3% para a mandíbula. Os autores concluíram, portanto, que a instalação de implantes em pacientes portadores de osteoporose pode alcançar resultados satisfatórios por longos períodos de avaliação. Outros relatos clínicos têm se demonstrado contraditórios. August et al. (2001) 62, na tentativa de correlacionar a osteoporose com falhas em implantes dentais, relataram uma taxa de 13,6% de falhas nos implantes osseointegrados em mulheres pós-menopausa, sem terapia de reposição hormonal. Também verificaram que esta taxa diminuiu para 8,1% em mulheres na mesma condição com terapia de reposição hormonal e para 6,3% em mulheres no período pré-menopausa. Dao et al. 58 afirmaram, através de uma revisão de literatura, que o sucesso da osseointegração depende em parte do estado do leito ósseo do indivíduo, da capacidade de cicatrização e de condições que afetam a qualidade e quantidade óssea. Relataram que os trabalhos que consideram a osteoporose como contra-indicação para o uso de implantes osseointegrados presumem que a osteoporose afeta os ossos maxilares da mesma forma que outras partes do esqueleto e que o metabolismo prejudicado no osso osteoporótico pode reduzir a capacidade de cicatrização ao redor dos implantes. Entretanto, os autores concluíram neste trabalho, que pacientes osteoporóticos não representam um fator de risco para a implantodontia. Espósito et al. 2 suportam estas conclusões, reiterando que a qualidade e a quantidade óssea são os principais determinantes de falhas de implantes dentais. Estudos experimentais, utilizando o rato como modelo animal, têm demonstrado que a deficiência de estrógeno pode exercer influência na cicatrização óssea ao redor de implantes de titânio 9,10,11,12,54,55. Uma série de estudos foram realizados na metáfise proximal da tíbia de ratas ovariectomizadas, uma vez que o turnover ósseo diminui imediatamente após o ovariectomia e a massa óssea nesta área diminui rapidamente em um período de 30 dias 63 e tende a continuar em menor escala por um período acima de 180 dias 64. Yamazaki et al. 55 propuseram-se a examinar as reações iniciais do tecido ósseo após a instalação de implantes na metáfise proximal da tíbia de ratas osteopênicas. Para isso, utilizou ratas Wistar ovariectomizadas aos 12 meses de idade, que receberam os implantes 168 dias (6 meses) após a ovariectomia (ovx). Como controle, implantes foram instalados similarmente em ratas que haviam sofrido sham. O processo de cicatrização, sob 147

10 deficiência de estrógeno, foi examinado histologicamente aos 7, 14, 28 e 56 dias após a implantação. E as mudanças na massa óssea relativa e o contato osso-implante foram histomorfometricamente avaliados no grupo teste (GT) e grupo controle (GC). Os resultados da análise histométrica mostraram que, na área de osso cortical, somente uma diferença insignificante no contato ósseo foi notada até os 28 dias após a implantação (GC=70.5±11.7 e CT= 68.0±13.3). No entanto, a ovariectomia afetou significativamente o contato ósseo aos 56 dias (GC= 84,8±15.9 e CT= 56.8±12.0). Quando analisados a massa óssea ao redor do implante e o contato osso-implante na área medular, as taxas foram significativamente menores no GT comparadas ao GC, para todos os períodos. Desta forma, os autores concluíram que a diminuição da massa óssea, decorrente da ovariectomia prévia à instalação dos implantes, causa uma redução na área de contato entre o implante e o osso e pode ainda causar uma redução na habilidade de suportar o implante devido a fragilidade das trabéculas ósseas adjacentes. Em um estudo subsequente, Pan et al. 12 propuseramse a examinar os efeitos da deficiência de estrógeno após a osseointegração de implantes instalados na tíbia de ratas de 1 ano de idade (maduras). Utilizaram implantes cobertos com hidroxiapatita instalados bilateralmente na metáfise da tíbia das ratas e, após 168 dias, a ovariectomia no grupo teste (GT) e procedimento sham no grupo controle (GC) foram realizados. A eutanásia dos animais foi realizada aos 28, 84 e 168 dias após a ovx e sham. Verificaram que, a ovariectomia realizada após a osseointegração, não afetou o contato osso-implante na área cortical, quando comparado ao grupo controle, para todos os períodos (GC=100.0; 99.7±0.4; e CT= 98.8±2.5; 100.0; 100.0). No entanto, o volume ósseo ao redor dos implantes (GC=22.3±2.9; 22.5±2.9; 21.5±3.5 e CT= 15.4±3.2; 8.5±1.9; 7.2±2.1) e o contato osso-implante (GC=88.3±9.3; 93.5±5.8; 98.1±1.5 e CT= 87.1±9.0; 75.3±10.5; 64.9±9.5) apresentaram-se significativamente diminuídos na área de osso medular nas ratas do GT comparadas às ratas do GC. Os autores concluíram que a ovariectomia após a instalação dos implantes causa uma perda gradual de continuidade entre o osso trabecular e ainda entre o osso trabecular e o novo osso formado adjacente ao implante, sendo este instalado em um sítio não funcional. Isto significa que estímulos biomecânicos em implantes poderiam afetar os eventos de remodelação óssea ao redor destes. Por esta razão, os autores sugerem que outras investigações são necessárias para elucidar o efeito do estímulo físico da 148

11 oclusão sobre o tecido ósseo ao redor dos implantes dentais, em situação de deficiência estrogênica. O efeito da osteoporose induzida por um esteróide (prednisolona) foi avaliado por Fujimoto et al. 54 sobre a osseointegração de implantes de titânio puro, em coelhos fêmeas. Este efeito foi comparado quando os implantes foram instalados na mandíbula e tíbia do mesmo animal. Os animais do grupo teste (GT) receberam injeções de prednisolona 4 dias antes da instalação dos implantes, 1 mês e 2 meses após. Coelhos do grupo controle (GC) não receberam prednisolona. Todos os animais foram sacrificados 3 meses após a instalação dos implantes. A densidade óssea do fêmur e o torque de remoção dos implantes instalados na tíbia foram significativamente menores no GT do que no GC. No entanto, não houve diferença significativa no torque de remoção dos implantes instalados na mandíbula entre o GT e o GC. Estes resultados sugeriram que a administração deste esteróide causou menos efeito sobre a osseointegração de implantes de titânio instalados a mandíbula do que na tíbia e fêmur. Narai e Nagahata 9 propuseram-se a comparar o torque de remoção de implantes de titânio comercialmente puro instalados em fêmur de ratas ovariectomizadas simultaneamente com o início do tratamento com alendronato, sem o tratamento e ratas saudáveis (grupo controle). Os resultados indicaram valores médios para o torque de remoção de 10.1±1.6 Ncm para o grupo de ratas osteoporóticas que receberam alendronato e de 6.4±1.0 para o grupo que não havia recebido alendronato, indicando que o torque de remoção foi significantemente maior no grupo tratado. Além disso, não houve diferença significativa entre o grupo tratado com alendronato e o grupo controle. No mesmo ano, um estudo realizado por Duarte et al. 9, também avaliou o efeito da reposição hormonal sobre a densidade óssea de áreas adjacentes aos implantes de titânio instalados na tíbia de ratas ovx, com administração de estradiol ou de calcitonina. Verificaram que não houve diferença significante na densidade óssea quando avaliada a zona de osso cortical separadamente. No entanto, com relação à zona de osso medular, a média de densidade óssea foi significativamente menor no grupo de ratas ovx e que receberam calcitonina, quando comparadas às ratas do grupo controle e que receberam administração de estradiol. Os autores concluíram, portanto, que a terapia com estrógeno pode prevenir a influência negativa da deficiência endógena de estrógeno sobre a densidade óssea ao redor de implantes de titânio instalados em ratas ovx. 149

12 Estes resultados foram confirmados por Qi et al. 25 os quais sugeriram que a terapia de reposição de estrógeno pode promover melhora na cicatrização óssea ao redor de implantes sob condições de osteoporose. Desta forma, sugeriram que a reposição hormonal parece ser benéfica para o sucesso a longo-prazo de implantes dentais em pacientes em estágio pós-menopausa. Okamura et al. 56 utilizaram a injeção de fluorocromo para avaliar histometricamente a diferença do turnover ósseo na osteogênese perimplantar em ratas ovariectomizadas de 15 semanas (alto turnover) e 27 semanas (baixo turnover). As medidas histométricas mostraram diminuição do crescimento ósseo cortical e menor taxa de contato ósseo no canal medular no grupo de baixo turnover. O grupo de alto turnover demonstrou uma taxa de contato ósseo semelhante à do grupo controle. Desta forma, os resultados encontrados pelos autores esclareceram a diferença de turnover ósseo ao redor de implantes, conforme a situação analisada. Para explorar as hipóteses nas quais a osteoporose pode exercer influência negativa sobre a osseointegração, Cho et al. 57 realizaram um estudo histológico e histomorfométrico em implantes dentais instaladas na metáfise da tíbia de ratas nas seguintes condições: 1) ovariectomia-controle, 2) instalação de implante-controle, 3) instalação de implantes seguida de ovariectomia para induzir osteoporose (I-OVX), 4) indução de osteoporose seguida da instalação de implantes (OVX-I), e 5) indução de osteoporose simultaneamente à instalação de implantes (OVX=I). Após 12 semanas, os animais foram sacrificados e as peças foram processadas sem descalcificação. A análise histométrica foi realizada para determinar a porcentagem de contato ósseo (BC) na interface osso-implante e a porcentagem de área óssea (BA) em um diâmetro de 1.5mm ao redor do implante. Altos níveis de BC foram observados no grupo OVX-I (BC=79%). No entanto, no grupo I-OVX houve uma significante redução em BC (50%). Todos os grupos onde foi realizada a ovariectomia observaram uma significante redução em BA (70-75%). Os resultados deste trabalho indicaram que, apesar de ser possível a instalação de implantes em condições de osteoporose, a estabilidade biomecânica à longo-prazo destes implantes pode estar comprometida. De acordo com os autores, esta condição ainda não está completamente elucidada. Como já descrito por alguns autores 12,55, o modelo de ratas osteoporóticas utilizando-se a tíbia para instalação do implante apresenta algumas limitações para extrapolar 150

13 estes resultados para os implantes dentais. A principal divergência está na ausência de forças oclusais em implantes instalados na tíbia 36,37. Estudos experimentais com implantes instalados em mandíbula de ratas ovariectomizadas ainda não foram eficientemente viabilizados. Desta forma, os resultados obtidos nos estudos anteriormente descritos elucidam parcialmente o mecanismo do osso osteoporótico no sucesso da osseointegração de implantes. Misch 65 afirma que apesar de a osteoporose ser um fator significativo quanto ao volume e a densidade do osso, não é uma contra-indicação para os implantes dentários. A densidade óssea realmente exerce influência sobre o plano de tratamento, a abordagem cirúrgica, a demora da cicatrização e a necessidade de uma carga progressiva. Sugere, portanto, que o design do implante deve ter uma largura maior e devem ser revestidos por hidroxiapatita para aumentar o contato e a densidade do osso. De acordo com os relatos apresentados, o estímulo aumenta a densidade óssea, mesmo nas alterações avançadas da osteoporose. CONCLUSÃO A presunção de que a osteoporose representa um fator de risco para a osseointegração pode ser parcialmente derivada do fato de se acreditar que a doença está associada com a deficiência de formação óssea, comprometendo a capacidade de cicatrização e aposição óssea na interface implante-osso. Vários estudos têm sido desenvolvidos na intenção de buscar uma possível interrelação da perda óssea alveolar e perda óssea sistêmica em pacientes osteoporóticos, o que poderia contra-indicar a instalação de implantes dentários. Na maioria dessas pesquisas, considerou-se a osteoporose como uma condição que pode afetar a densidade óssea alveolar, porém que não representa um fator de risco na implantodontia, desde que haja suficiente massa óssea na região receptora. ABSTRACT Osteoporosis is defined as a skeletal systemic disorder characterized by bone mass loss and micro-architecture deterioration of the bone tissue, leading to an increased bone fragility and fracture susceptibility. The purpose of this paper is to review the relationship between osteoporosis and implantology, and discuss the role of estrogen on bone remodeling, focusing on the osseointegration process. There has been increasing interest in this topic in the dental field, since any disturbance in a balanced cellular neoformation and reabsorption may alter the amount and/or quality of bone formed around the implant surface, impairing osseointegration. Several studies have assessed the relation between osteoporosis 151

14 and maxillary bone mass decrease, aiming to evaluate the osteoporosis risk to implantology. However, there is still some controversy regarding the risk of osseointegrated implant failures in women with osteoporosis, and on the absolute contraindication of installing these implants under such conditions. Based on the reviewed literature, it can be concluded that osteoporosis is not a risk factor in implantology, provided there is sufficient amount of bone in the receiving area. Key words: osteoporosis, dental implants, osseointegration, risk factors, bone resorption, menopause. REFERÊNCIAS 1. Zarb GA, Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: The Toronto study. Part II: The prosthetic results. J. Prosthet. Dent. 1990; 64: Esposito M, Hirch JM, Lekholm U, Thomsen P. Biological factors contributing to failures of osseointegrated oral implants (II). Etiopathogenesis. Eur. J. Oral Sci. 1998; 106: Guyton AC, Hall JE. Fisiologia humana e mecanismos das doenças. 6 ed Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1998: Raisz LG. Local and systemic factors in the pathogenesis of osteoporosis. N. Engl. J. Med. 1988; 318: Kribbs PJ, Smith DE, Chesnut CH. Oral findings in osteoporosis. Part II: relationship between residual ridge and alveolar bone resorption and generalized skeletal osteopenia. J. Prosthet. Dent. 1983; 50: Kribbs PJ et al. Relationship between mandibular and skeletal bone in an osteoporotic population. J. Prosthet. Dent. 1989; 62: Nishimura I, Hosokawa R, Atwood DA. The knife-edge tendency in mandibular residual ridges in women. J. Prosthet. Dent. 1992: 67: Von Wowern N, Kollerup G. Symptomatic osteoporosis: a risk factor for residual ridge reduction of the jaws. J. Prosthet. Dent. 1992; 67: Narai S, Nagahata S. Effects of alendronate on the removal torque of implants in rats with induced osteoporosis. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 2003;18: Duarte PM, César-Neto JB, Sallum AW, Sallum EA, Nociti Jr FH. Effect of estrogen and calcitonin therapies on bone density in a lateral area adjacent to implants placed in the tibiae of ovariectomized rats. J. Periodontol. 2003; 74: Lugero GG, de Falco Caparlo V, Guzzo ML, Konig B Jr, Jorgetti V. Histomorphometric evaluation of titanium implants in osteoporotic rabbits. Implant. Dent. 2000; 9: Pan J, Shirota T, Ohno K, Michi K. Effect of ovariectomy on bone remodeling adjacent to hydroxyapatite-coated implants in the tibia of mature rats. J. Oral Maxillofac. Surg. 2000; 58: Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 1994; 843: Zachariasen RD. Oral manifestations of menopause. Compend. Contin. Educ. Dent. 1993; 14: Riggs BL, Melton LJ. Involutional osteoporosis. N. Engl. J. Med. 1986; 314: Francischetto IF et al. Osteoporose e osseointegração. Periodontia 1993; 2: Jeffcoat MK, Chesnut CH. 3rd. Systemic osteoporosis and oral bone loss: evidence shows increased risk factors. J.A.D.A. 1993; 124: Cooper LF. Systemic effectors of alveolar bone mass and implications in dental therapy. Periodontol ; 23: Genco RJ, Cohen DW, Goldman HM. Periodontia Contemporânea. 3 ed São Paulo: Editora Santos, 1999: Lane JM. Osteoporosis. Medical prevention and treatment. Spine 1997; 22:32S- 37S. 21. Melton JL. Epidemiology of spinal osteoporosis. Spine 1997; 22:2S-11S. 152

15 22. Kribbs PJ, Chesnut CH, Ott SM, Kilcoyne RF. Relationships between mandibular and skeletal bone in a population of normal women. J. Prosthet. Dent. 1990; 63: Kanis JA. Estrogens, the menopause, and osteoporosis. Bone 1996; 19:185S-190S. 24. Jeffcoat MK, Lewis CE, Reddy MS, Wang C-Y, Redford M. Post-menopausal bone loss and its relationship to oral bone loss. Periodontol ; 23: Qi MC, Zhou XQ, Hu J, Du ZJ, Yang JH, Liu M, Li XM. Oestrogen replacement therapy promotes bone healing around dental implants in osteoporotic rats. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2004;33: Doren M, Schneider HP. Osteoporosis prevention with estrogens, progestins. Arch Gynecol Obstet, München, 1989; 245: Van Steenberghen D, Quirynen M, Molly L, Jacobs R. Impact of systemic diseases and medication on osseointegration. Periodontol ; 33: Kribbs PJ. Comparison of mandibular bone in normal and osteoporotic women. J. Prosthet. Dent. 1990; 63: Von Wowern N, Mausen B, Kollerup G. Osteoporosis: a risk factor in periodontal disease. J. Periodontol. 1994; 65: Kalu DN. The ovariectomized rat model of postmenopausal bone loss. Bone Miner. 1991; 15: Wronski TJ, Cintron M, Dann LM. Temporal relationship between bone loss and increased bone turnover in ovariectomized rats. Calcif. Tissue Int. 1988; 43: Hara T, Sato T, Oka M, Mori S, Shirai H. Effects of ovariectomy and/or dietary calcium deficiency on bone dynamics in the rat hard palate, mandible and proximal tibia. Arch. Oral Biol. 2001; 46: Moriya Y, Ito K, Murai S. Effects of experimental osteoporosis on alveolar bone loss in rats. J. Oral Sci. 1998; 40: Li X, Nishimura I. Altered bone remodeling pattern of the residual ridge in ovariectomized rats. J. Prosthet. Dent. 1994; 72: Elovic RP, Hipp JA, Hayes WC. Ovariectomy decreases the bone area fraction of the rat mandible. Calcif. Tissue Int. 1995; 56: Elovic RP, Hipp JA, Hayes WC. Maxillary molar extraction causes increased bone loss in the mandible of ovariectomized rats. J. Bone Miner. Res. 1995; 10: Elovic RP, Hipp JA, Hayes WC. Maxillary molar extraction decreases stiffness of the mandible in ovariectomized rats. J. Dent. Res. 1994; 73: Cao T, Shirota T, Yamazaki M, Ohno K, Michi KI. Bone mineral density in mandibles of ovariectomized rabbits. Clin. Oral Implants Res. 2001;12: Yang J, Pham SM, Crabbe DL. Effects of oestrogen deficiency on rat mandibular and tibial microarchiteture. Dentomaxillofac. Radiol. 2003; 32: Tanaka M, Ejiri S, Toyooka E, Kohno S, Ozawa H. Effects of ovariectomy on trabecular structures of rat alveolar bone. J. Periodontal Res. 2002; 37: Hunziker J, Wronski TJ, Miller SC. Mandibular bone formation rates in aged ovariectomized rats treated with anti-resorptive agents alone and in combination with intermittent parathyroid hormone. J. Dent. Res. 2000; 79: Shimizu M, Furuya R, Kawawa T, Sasaki T. Bone wound healing after maxillary molar extraction in ovariectomized aged rats: quantitative backscattered electron image analysis. Anat. Rec. 2000; 259: Lees B, Stevenson JC. Evaluation of dual energy x-ray absorptiometry and comparison with dual-photon absorptiometry. Osteoporosis Int. 1992; 2: Kellie SE. Diagnostic and therapeutic technology assessment (DATTA): Measurement of bone density with dual energy x-ray absorptiometry (DEXA). J.A.M.A. 1992; 267: Albrektsson T, Albrektsson B. Osseointegration of bone implants a review of alternative mode of fixation. Acta Orthop. Scand. 1987; 58: Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In: Branemark, P. I., Zarb, G. A., Albrektsson, T. Tissue-integrated prostheses osseointegration in clinical dentistry. Chicago: Quintessence, 1985: Fujimoto T, Niimi A, Nakai H, Ueda M. Osseointegrated implants in a patient with osteoporosis: a case report. Int. J. Oral Maxillofac. Implants :

16 48. Weber RL, Wiesen MJ, Iacono VJ, Baer PN. Osteoporosis: a risk factor for dental implants and in the prognosis of periodontal therapy. Periodontal Clin. Investig Fall;19(2): Becker AR, Handick KE, Roberts WE, Garetto LP. Osteoporosis risk factors in female dental patients. A preliminary report. J. Indiana Dent. Assoc. 1997;76: von Wowern N, Gotfredsen K. Implant-supported overdentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A 5-year follow-up study. Clin. Oral Implants Res. 2001;12: Friberg B, Ekestubbe A, Mellstrom D, Sennerby L. Branemark implants and osteoporosis: a clinical exploratory study. Clin. Implant Dent. Relat. Res. 2001;3: Van Steenberghe D, Jacobs R, Desnyder M, Maffei G, Quirynen M. The relative impact of local and endogenous patient-related factors on implant failure up to the abutment stage. Clin. Oral Implants Res. 2002;13: Mori H, Manabe M, Kurachi Y, Nagumo M. Osseointegration of dental implants in rabbit bone with low mineral density. J. Oral Maxillofac. Surg. 1997;55: ; discussion Fujimoto T, Niimi A, Sawai T, Ueda M. Effects of steroid-induced osteoporosis on osseointegration of titanium implants. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1998;13: Yamazaki M, Shirota T, Tokugawa Y, Motohashi M, Ohno K, Michi K, Yamaguchi A. Bone reactions to titanium screw implants in ovariectomized animals. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 1999;87: Okamura A, Ayukawa Y, Iyama S, Koyano K. Effect of the difference of bone turnover on peri-titanium implant osteogenesis in ovariectomized rats. J. Biomed. Mater. Res. A. 2004; 70: Cho P, Schneider GB, Krizan K, Keller JC. Examination of the bone-implant interface in experimentally induced osteoporotic bone. Implant Dent Mar;13: Dao TTT, Anderson JD, Zarb GA. Is osteoporosis a risk factor for osseointegration of dental implants? Int. J. Oral Maxillofac. Implants 1993; 8: Baxter JC, Fattore L. Osteoporosis and osseointegration of implants. J. Prosthodont. 1993; 2: Hohlweg-Majert B, Schmelzeisen R, Pfeiffer BM, Schneider E. Significance of osteoporosis in craniomaxillofacial surgery: A review of the literature. Osteoporos. Int. 2005; 16; [Epub ahead of print] 61. Mulligan R, Sobel S. Osteoporosis: diagnostic testing, interpretation, and correlations with oral health implications for dentistry. Dent. Clin. North Am. 2005; 49: August M, Chung K, Chang Y, Glowacki J. Influence of estrogen status on endosseous implant osseointegration. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001; 59: Wronski TJ, Lowry PL, Walsh CC, Ignaszewski LA. Skeletal alterations in ovariectomized rats. Calcif. Tissue Int. 1985;37: Wronski TJ, Dann LM, Scott KS, Cintron M. Long-term effects of ovariectomy and aging on the rat skeleton. Calcif. Tissue Int. 1989; 45: Misch CE. Implantes dentários contemporâneos. 2 ed São Paulo: Editora Santos,