Um protótipo de ambiente virtual para simular objetos 2D e 3D referentes a imagens mamográficas

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1 Um protótipo de ambiente virtual para simular objetos 2D e 3D referentes a imagens mamográficas Michele Sayuri Noda 1, Fátima L. S. Nunes 2, Adriano Bezerra 1 1 UNIVEM Centro Universitário Eurípides de Marília Marília (SP) 2 USP Universidade São Paulo São Paulo (SP) Abstract Computer-Aided Diagnosis (CAD) systems are being developed aiming at helping the early detection of breast cancer using mammographic images. The medical training simulation tools can help medicine s students and doctors to improve their knowledge, mainly in relation to procedures execution. Nevertheless it is difficult to test these systems because of the lack of real cases both for two-dimensional (2D) and three-dimensional (3D) images. To minimize these limitations, this project proposes the development of a Virtual Environment for simulating real cases (mammographic images) from information provided by the user. Keywords CAD, Mammography, Medical Training, Simulation of Mammography Images, Virtual Reality. Resumo Os sistemas de Computer-Aided Diagnosis (CAD), ou simplesmente Diagnóstico Auxiliado por Computador, vêm sendo desenvolvidos com a finalidade de auxiliar na detecção precoce do câncer de mama, usando imagens mamográficas como a principal fonte de dados. As ferramentas de simulação de treinamento médico podem auxiliar estudantes de Medicina e médicos a aprimorarem os seus conhecimentos, principalmente em relação a habilidades na execução de procedimentos. Porém há dificuldade em testar esses tipos de sistemas devido à falta de casos reais tanto em relação a imagens bidimensionais (2D) quanto a objetos tridimensionais (3D). Para minimizar essas limitações, este artigo propõe o desenvolvimento de um sistema para simular casos a partir de informações fornecidas pelo usuário. Palavras-Chave CAD, Mamografia, Treinamento Médico, Simulação de Imagens Mamográficas, Realidade Virtual. 1. Introdução O câncer de mama é uma das principais causas de morte entre as mulheres no mundo inteiro. É o segundo tipo de câncer mais incidente no mundo e o mais comum entre as mulheres [1]. Quando esse câncer é detectado precocemente, as chances de sobrevivência do paciente aumentam. As formas mais eficazes de detectá-lo são os exames clínicos da mama e a mamografia. A mamografia é o método mais utilizado e principalmente recomendado para mulheres com idade acima de 35 anos [1]. A mamografia é uma radiografia que permite detectar precocemente as lesões da mama [1]. Neste exame, são mostradas duas imagens da mama: a Crânio Caudal (CC) e a Médio Lateral Oblíqua (MLO), utilizados pelo radiologista para compor o diagnóstico. Porém, algumas interpretações podem ser equivocadas não condizendo com o real [2]. A fim de auxiliar na detecção precoce do câncer de mama, muitos grupos de pesquisa desenvolvem sistemas CAD, que fornecem aos radiologistas uma segunda opinião na interpretação das imagens mamográficas, permitindo construir um diagnóstico com maior precisão e consistência [2]. Quando é identificado um sinal ou lesão são necessários outros exames complementares para decidir qual tratamento é o mais indicado. Um deles é a biópsia, indicada quando há necessidade de confirmar uma suspeita de anomalia. Consiste em retirar pequenos pedaços da lesão suspeita através de equipamentos e encaminhá-los para análise em laboratório [3]. Nesse caso, há a possibilidade de se utilizar ferramentas de Realidade Virtual para auxiliar os profissionais da área na aquisição de habilidades em relação aos procedimentos necessários para tal exame. A dificuldade em obter casos reais para teste constitui um desafio no desenvolvimento desses tipos de sistema (CAD e RV). Este trabalho apresenta uma proposta para minimizar esta questão, constituindo a

2 implementação de um Ambiente Virtual (AV) que simule esses casos, gerando objetos 2D e 3D a partir de informações fornecidos pelo usuário. Para isso, o artigo está dividido da seguinte forma: a seção 2 expõe conceitos sobre sistema de diagnóstico auxiliado por computador e treinamento virtual; a seção 3 relata os principais trabalhos existentes na área de simulação de imagens médicas e descreve as informações necessárias para simulá-las; a seção 4 apresenta o protótipo desenvolvido até o momento; a seção 5 apresenta resultados obtidos com as soluções adotadas e, finalmente, a seção 6 disponibiliza as conclusões e os trabalhos futuros. 2. CAD e Treinamento Virtual Como mencionado, a mamografia é a técnica de imagens médicas mais utilizada para a detecção precoce do câncer de mama. No exame mamográfico geralmente são adquiridas duas imagens: a CC, proveniente da visão superior e a MLO, que seria a visão de perfil, representadas na Figura 1 (a) e Figura 1 (b), respectivamente [1]. Figura 1. Representação das imagens mamográficas. (a) Imagem CC. (b) Imagem MLO [4]. Caso o radiologista não consiga determinar o diagnóstico, tenha dúvida de alguma região ou julgue necessário, pode solicitar uma biópsia. No entanto, muitas vezes as mulheres são submetidas a biópsias desnecessárias, solicitadas somente para que o médico tenha uma maior segurança no diagnóstico [5]. Como forma de diminuir as biópsias desnecessárias e auxiliar na detecção precoce do câncer de mama, atualmente existe várias pesquisas tanto no Brasil como em instituições ao redor do mundo para desenvolver sistemas CADs. Conforme definido em [2], o sistema CAD produz resultados a partir de imagens médicas de análises computadorizadas. Fornece como saída, uma segunda opinião para auxiliar radiologistas na interpretação das imagens médicas melhorando a precisão e a consistência dos diagnósticos. Porém, esses sistemas ainda são poucos utilizados para auxiliar profissionais da Medicina nas decisões a respeito de diagnóstico. Isso se deve ao fato de que esses sistemas precisam indicar decisões a respeito do diagnóstico e do tipo de tratamento ao qual o paciente deve ser submetido e, por isso, alguns erros são intoleráveis [6]. Existem ainda alguns problemas em relação aos sistemas CADs que devem ser observadas. Uma delas é a questão ética: na maioria dos casos, os mamogramas de pacientes servem de base para o teste desses sistemas [5]. Por isso, é necessário que haja bom senso entre os pesquisadores e desenvolvedores dessa área, para que todas as informações de identificação nessas imagens sejam removidas para preservar a privacidade do paciente. Outro problema é o teste desses sistemas. Existem vários bancos de imagens, porém muitos não possuem os seus respectivos laudos e, além disso, o desempenho do sistema CAD pode variar em função do conjunto dessas imagens, o que dificulta a avaliação dos resultados desses sistemas [5]. O diagnóstico de suspeita de anomalias, em geral é confirmado por meio de exames anatoma-patológicos, cujo material analisado é retirado por meio de exames de biópsias. Também nesta questão a computação pode ser útil, por meio de ferramentas de RV. As características da RV como visualização, navegação e interação em tempo real em um ambiente sintético 3D gerado por computador [7], são propícias para a construção de ferramentas de simulação e treinamento. Por meio da combinação de imagens tridimensionais, exploração do ambiente e informações táteis, é possível oferecer um treinamento realista, melhorando a qualidade no atendimento ao paciente [8]. Conforme enfatizado em [8] e [9] uma das vantagens de utilizar simuladores médicos é a possibilidade de fazer um treinamento sem risco para os estudantes e médicos. Sua utilização pode ser para o planejamento cirúrgico, treinamento e educação médica. Com esse tipo de simulador, o médico pode praticar e aprender novas técnicas, estudar a anatomia humana tridimensionalmente, propiciar aos estudantes treinamento médico e fazer procedimentos cirúrgicos complexos em corpos humanos virtuais. Porém, para [8], um dos maiores desafios é fornecer exatamente aquilo que o médico vê e sente de forma realista, além de reproduzir em tempo real os movimentos e alterações. Além disso, os simuladores médicos de RV devem ser sistemas que propiciem realismo e ambientes imersivos, fornecendo respostas ao usuário em tempo real. Para isso são necessários

3 dispositivos tanto de interação e visualização, além de um alto poder de processamento [9]. 3. Simulação de imagens médicas Como citado na seção anterior, um dos desafios para o desenvolvimento dos sistemas CAD e RV é a avaliação, tanto do sistema quanto do usuário, devida, principalmente, à dificuldade de se obter casos reais para teste. Além de exigir bases de imagens com variedade de casos de interesse, é necessária a disponibilização de laudos detalhados, que dificilmente são acessíveis. Para minimizar essas limitações, há a possibilidade de simular imagens médicas de acordo com parâmetros pré-definidos. Essa simulação pode, ainda, auxiliar o treinamento médico de estudantes de Medicina, pois há a possibilidade de se gerar casos de acordo com a necessidade do treinamento. Quando se trata de gerar objetos 3D, que representam órgãos humanos, para utilização em treinamento médico, há basicamente duas abordagens: uso de imagens reais adquiridas por equipamentos de modalidades diversas (Raio-X, RM, Ultra-som, entre outras) ou o uso de imagens simuladas. As imagens reais, obviamente, produzem detalhes desejáveis, mas podem apresentar limitações operacionais como obtenção de laudos corretos e variedade pequena de casos. O uso de imagens simuladas pode ser uma alternativa para superar essas limitações, embora possa proporcionar alguma perda de realismo. 3.1 Trabalhos Correlatos Os trabalhos apresentados a seguir têm como enfoque principal a simulação de imagens mamográficas. Bakic et al. [12] desenvolveram um software de phantom de mama com propriedades físicas da anatomia da mama. Nesse sistema foi desenvolvida a simulação de mamografias, sendo que os mamogramas sintéticos gerados eram divididos em dois grupos: o primeiro era de mamas com tecido adiposo e outro com tecido fibroglandulares. A proposta principal foi melhorar o entendimento dos mamogramas em relação aos efeitos do posicionamento e da compressão da mama, além de contribuir na inclusão de características das estruturas da mama de forma realística. Outra pesquisa utilizando também a metodologia para simulação de phantons de mama com modelagem computacional 3D. A partir de combinações de primitivas geométricas e matrizes, o modelo da mama foi composto por uma modelagem da mama, dos ductos e unidades ducto-lobulares e uma textura de fundo. Foram simuladas mamas de diferentes tamanhos, formas e composição [11]. Silva et al. [12] implementaram um sistema que simula os mamogramas de acordo os padrões de densidades do ACR (American College of Radioloy) BI-RADS (Sistema de Dados e Relatórios de Imagenologia Mamária - Breast Imaging Reporting and Data System). O objetivo é simular as imagens bidimensionais a partir de parâmetros para obter imagens de várias densidades. A simulação das mamas e as suas estruturas são feitas baseadas nas curvas de Bézier e seu controle é feito com técnicas NURBS (Non Uniform Rational B-Splines). Para se obter as mamas simuladas, controlaram alguns parâmetros, distribuindo as estruturas simuladas como lóbulos, ductos dentro do volume mamário, variando a proporção entre elas. 3.2 Simulação de Imagens Mamográficas Para simular as imagens mamográficas é necessário conhecer os parâmetros que o usuário deve fornecer. A princípio, as informações relevantes são a respeito da estrutura mamária, dos achados (sinais de possíveis anomalias) e do aparelho mamográfico. A mama é uma glândula modificada da pele. Desenvolve-se na parede torácica, entre a clavícula e a sexta oitava costela. O tecido da mama estende-se ao redor da margem lateral do músculo peitoral maior e pode ser encontrado até as porções superiores da axila [13]. Na Tabela 1 é apresentada as estruturas que compõe a mama, sendo que o tamanho, a quantidade e a distribuição varia conforme a idade da mulher, a quantidade de hormônios e o tamanho da mama. Estrutura mamária Tabela 1. Estruturas da mama - porcentagem de tecido conjuntivo; - porcentagem de tecido adiposo; - quantidade de ductos; - quantidade de vasos; - tamanho da mama. Em relação ao tecido mamário, na maioria das mulheres o tecido conjuntivo é substituído pelo tecido adiposo com o aumento da idade. A quantidade desses dois tipos tecidos é que classifica a densidade da mama de uma mulher. Essa classificação foi desenvolvida pelo ACR BIRADS. Conforme o [1] a classificação da densidade é a seguinte [13]:

4 densidade 4 - mamas densas, nenhum tipo de substituição adiposa, ou seja, o tecido conjuntivo ocupa toda a mama no cone parenquimal que tem a forma de um triângulo o qual o vértice é ligado ao mamilo; densidade 3 - mamas predominantemente densas, a substituição adiposa é menor do que 50% da área da mama; densidade 2 - mamas predominantemente adiposas, a substituição é maior que 50% da área da mama; densidade 1 - mamas adiposas, a substituição adiposa é total. Os tipos achados (sinais de possíveis anomalias), ou as lesões identificadas nas mamografias, são as principais características que podem auxiliar na detecção do câncer de mama. A partir dessas lesões, o médico poderá indicar qual o melhor procedimento para a sua paciente. Os tipos de lesões e suas características estão descritas na Tabela 2 a seguir. Nódulos Tabela 2. Características das lesões - quantidade de nódulos variada; - formato esférica ou oval; - tamanho variado; - contorno regular, lobulado, irregular e espiculado; - limites; - densidade densa, isodensa, baixa densidade, densidade de gordura e densidade heterogênea. Microcalcificações - tamanho igual ou menor que 0,5 mm ; - número variado; - formato arredondada, puntiforme, irregular, linear, vermicular e ramificada; - densidade; - distribuição difusas, agrupadas, ocupando segmento da mama, ocupando um quadrante da mama e disposta no trajeto ductal. Descarga Capilar - verificar se a secreção é espontânea; (Secreções - secreção de um ou de múltiplos ductos; Mamárias) - aspecto da secreção. Em relação aos mamógrafos, são aparelhos de raios-x específicos para a execução da mamografia. Atualmente os mamógrafos utilizados possuem alta resolução, o que proporciona à detecção de um número cada vez maior de lesões mamárias, principalmente de lesões pequenas, aquelas que ainda não são palpáveis [1]. A mamografia requer que todos os componentes da seqüência de imagens (dispositivo de raios-x, tubo de raios-x, seu cátodo e ânodo, ponto focal, janela, filtragem, colimação, distância fonte-imagem e o controle automático de exposição) representado pela Figura 2, sejam executados corretamente, pois cada componente influencia a imagem resultante. A imagem é formada pelo detector e são as suas exigências que ditam os parâmetros da imagem [13]. Figura 2. Os componentes da seqüência da imagem [5]. Na Tabela 3, são apresentadas as informações necessárias do mamógrafo para se obter uma imagem mamográfica. Aparelho Mamográfico Tabela 3. Informações do mamógrafo tamanho do ponto focal; distância do ponto focal em relação ao objeto; compressão da mama entre 13 e 15 kgf; quilovoltagem; miliamperagem. Em relação à nitidez radiográfica, esta é dividida em contraste e borramento (falta de nitidez). O contraste é a diferença na atenuação dos raios-x dos vários tecidos da mama, determinada pela sua espessura, densidade e composição anatômica. O borramento pode ser reduzido com a compressão da mama, a sua imobilização na exposição e o tamanho do ponto focal, a distância da fonte-imagem e a distância do objeto ao detector [13] Nas realizações das mamografias, a visibilidade das lesões está relacionada não só à resolução espacial como também ao contraste das lesões em relação aos tecidos vizinhos e na nitidez das estruturas transformadas em imagens. Essa resolução é determinada pelo tamanho do ponto focal, por sua distância da estrutura de dentro da mama a ser reproduzida, pela essa distância até o detector e pela capacidade do detector em reproduzir essa imagem. Quanto mais próximo o ponto focal está do objeto, melhor a resolução espacial possível do sistema [13]. Além disso, deve-se utilizar uma compressão eficiente, isto é, a menor espessura da mama possível. Essa compressão deve ser entre 13 e 15 KGF

5 (Kilograma/Força) ou até a mama ficar com uma pequena espessura. Além disso, a tensão da mamografia deve utilizar um baixo quilovolt (kvp) e alto miliampere (mas) para gerar alto contraste [13]. Por isso a visualização da mamografia e seu diagnóstico vão depender da distância do ponto focal, da compressão da mama e da quantidade de contraste utilizado no momento do exame. 4. Metodologia O presente artigo tem como objetivo apresentar uma proposta para implementação de um AV que simule objetos 2D e 3D a partir de informações fornecidos pelo usuário. Para isso, a Figura 3 ilustra o protótipo de simulação a ser construído com todos os seus módulos, sendo que os quadrantes cinzas referem-se a esse projeto. Interfaces) que reduzem o tempo e o custo de desenvolvimento do programador. Para a implementação deste projeto e a integração com outros trabalhos serão utilizadas as APIs JAI (2007), específica para o processamento de imagens bidimensionais e JAVA 3D (2007) para criação e manipulação de AV. Em relação a hardware, pretende-se utilizar inicialmente microcomputadores pessoais durante o desenvolvimento. 5. Resultados preliminares A partir do que foi apresentado do protótipo de simulação, as etapas desenvolvidas até o momento foram: definição dos parâmetros da estrutura da mama; desenvolvimento da simulação da estrutura mamária; Para o desenvolvimento foi utilizado uma mama modelada por Bezerra, no 3D Studio Max e exportada com extensão.obj para ser utilizada na linguagem Java. A mama modelada pode ser visualizada na Figura 4, sendo Figura 4 (a) mama com textura e Figura 4 (b) mama aramada. Figura 3. Protótipo da simulação Para o funcionamento dessa simulação são realizadas as seguintes etapas: (1) o usuário fornece alguns parâmetros da estrutura da mama e do nódulo; (2) a partir dessas informações, ocorre a simulação da mama 3D; (3) o modelo 3D gerado é armazenado em um Banco de Dados (BD) de modelos 3D; (4) após essa etapa, é realizada a simulação de compressão da mama, baseado nas informações da compressão da mama em um aparelho mamográfico; (5) o modelo 3D após o cálculo de compressão será utilizado no módulo de simulação de imagens 2D. As imagens geradas serão armazenadas em um outro BD. Para o desenvolvimento do projeto será utilizado a tecnologia Java, pois é uma tecnologia gratuita, possibilitando desenvolver projetos de baixo custo. Além de utilizar as características de orientação a objeto, possui as APIs (Application Programming Figura 4. Modelo 3D da mama. (a) Com textura. (b) Mama aramada O usuário terá como parâmetro esse modelo 3D de mama. Será nesse modelo, que serão feitas as modificações, conforme os parâmetros que o usuário fornecer. O usuário deverá entrar com as seguintes informações: porcentagem de aumento do comprimento da mama, porcentagem de aumento da altura da mama e porcentagem de aumento da largura da mama. Essas porcentagens é em relação do quanto o usuário gostaria de aumentar a mama. A partir dessas informações, o modelo 3D fornecido será aumentado. Na Figura 5 foi realizada a simulação de aumento no comprimento da mama e na Figura 6 foi realizada o mesmo aumento no comprimento e na altura da mama.

6 Figura 5. Resultado da mama após a simulação no comprimento da mama Figura 7. As áreas da mama que podem ser alteradas Em cada uma dessas áreas, foram definidos pontos de controle e os vértices vizinhos que sofrerão as modificações. O usuário escolhe qual área deseja modificar e serão fornecidas algumas opções de escolha em relação a área escolhida. Por exemplo, se o usuário escolher o lado superior para modificar, será habilitado as opções de levantar/abaixar a área e valores pré-definidos para essas opções, e o resultado é apresentado na Figura 8. Figura 6. Resultado após a simulação no aumento do comprimento e da altura da mama. Porém, esse tipo de simulação aumenta com o mesmo valor, todos os vértices em relação a um eixo. O problema encontrado foi que, não há a possibilidade de modificar uma determinada área da mama. Por exemplo, o usuário deseja aumentar o comprimento da mama, porém gostaria que o lado esquerdo da mama fosse menor que o do direito. Com essa simulação, seria difícil gerar esse tipo de mama. A solução encontrada foi de complementar a simulação anterior. Após realizada a primeira simulação, fornecer ao usuário a possibilidade de alterar algumas áreas pré-definidas da mama. As áreas pré-definidas são: lado esquerdo, lado direito, lado superior e o lado inferior da mama, apresentado na Figura 7. Figura 8. Resultado após alterar a parte superior da mama. Após a simulação, o usuário poderá salvar o modelo 3D em um BD ou se for o caso, descartar o modelo e começar uma nova simulação. Porém, após o resultado, foi encontrado um problema em relação ao tamanho da mama. Pois caso o usuário deseje simular uma mama muito grande ou uma mama muito pequena, em relação a mama disponibilizada, a mama gerada poderá ficar deformada. Para isso, foi definido a utilização de três modelos de mamas: uma pequena, uma média e uma grande. Com isso, o usuário poderá escolher a mama de acordo com tamanho desejado e então assim fazer as modificações necessárias.

7 6. Conclusões e Trabalhos Futuros Pretende-se contribuir na elaboração de casos reais de acordo com as necessidades médicas e ainda oferecer aos estudantes de Medicina um treinamento na visualização e reconhecimento das estruturas mamárias e suas anomalias, com o intuito de auxiliar na elaboração dos diagnósticos. Além disso, pretendese contribuir com o primeiro protótipo de uma ferramenta de RV para a simulação no exame de punção de mama, permitindo que estudantes de Medicina e médicos o utilizem como forma de treinamento e simulação médica. Para a comunidade da Computação espera-se contribuir com um sistema que gere casos reais padronizados de imagens mamográficas a fim de serem utilizados em casos de testes em sistemas CADs que estão em desenvolvimento. Além disso, como trabalhos futuros, implementar a interface gráfica para o usuário fornecer os parâmetros necessários. Em relação aos nódulos e estruturas internas, serão utilizados os mesmos procedimentos da mama. Depois de finalizada a etapa de simulação de objetos 3D, será feita a simulação da compressão da mama 3D. Após a compressão, será feita a simulação da imagem em 2D, baseada no modelo 3D simulado. Sendo que serão simulados: o contorno da mama, as estruturas internas, os achados (nódulos), e o tecido mamário que formam as imagens CC e MLO. 7. Agradecimentos Os autores agradecem ao CNPq, entidade governamental brasileira promotora do desenvolvimento científico e tecnológico, pelo apoio financeiro. À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior), pelo apoio financeiro. 8. Referências [1] INCA. Instituto Nacional do Câncer Disponível em: <www.inca.org.br>. [2] DOI, K. Current Status and Future Potential of Computer-Aided Diagnosis in Medical Imaging. In: The British Journal of Radiology, 78, S3-S19. DOI: /bjr/ , [3] UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo, Disponível em: o, acessado em maio [4] DELFINO, S. R. Geração de Estudos de Caso para Treinamento Médico Virtual a partir de Técnicas de Processamento de Imagens e Realidade Virtual. Dissertação (Mestrado) Centro Universitário Eurípides de Marília UNIVEM, Marília SP, Abril [5] NUNES, F. L. S.; SCHIABEL, H. Projeto de Pesquisa - Construção e Disponibilização de uma Base de Imagens Mamográficas via Internet: Ferramenta para Suporte a Esquemas de Diagnóstico Auxiliado por Computador e Auxílio ao Ensino. Departamento de Engenharia Elétrica USP, São Carlos SP, [6] NUNES, F. L. S. Mini-Curso de Processamento de Imagens Médicas para Sistemas de Auxílio ao Diagnóstico. Em: II Escola Regional de Informática SP/Oeste ERI. ISBN , p , [7] BURDEA, G. C. Virtual Reality Technology. Disponível em: acessado em maio, [8] MACHADO, L. S. A, ZUFFO, M. K. Desenvolvimento e Avaliação de um Simulador de Procedimentos Médicos Invasivos Baseado em Realidade Virtual para Treinamento de Transplante de Medula Óssea In: V Symposium on Virtual Reality, 2002, Fortaleza. Proceedings of SVR 2002., p [9] L. S. Machado et al., SITEG Sistema Interativo de Treinamento em Exame Ginecológico, Proc. 8 th SVR Symposium on Virtual. and Augumented Reality, Belém, PA, Brasil, CD-ROM, [10] BAKIC, P.; ALBERT, M,; BRZAKOVIC, D.; MAIDMENT, A. D. A. Generation and Evaluation of Physically Inspired Synthetic Mammograms. In: Engineering in Medicine and Biology Society, Proceedings of the 22nd Annual International Conference of the IEEE. Chicago IL, USA, v. 2, p , [11] BLIZNAKOVA, K.; BLIZNAKOVA, Z.; BRAVOU, V.; KOLITSI, Z.; PALLIKARAKIS, N. A threedimensional breast software phantom for mammography simulation. Physics in medicine and biology, v. 48, p , [12] SILVA, F. C.; OLIVEIRA, H. J. Q.; FALCONI, R. R.; BORGES, R. A.; SCARANELLO, A. M.; CONDE, D. M. Simulador Computacional de Mamografia Contemplando a Classificação de Densidades do ACR BI-RADS, CBIS - X Congresso Brasileiro de Informática em Saúde, Florianópolis SC, [13] KOPANS, D. B. Imagem da Mama. 2 o Edição. Rio de Janeiro: MEDSI Médica Científica Ltda, 2000.

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