PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS LEISHMANIOSES TEGUMENTAR E VISCERAL NA XI GERES NO PERÍODO DE 2007 A 2010

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1 1 FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES ESPECIALIZAÇÃO EM GESTÃO DE SISTEMAS E SERVIÇOS DE SAÚDE CLÊNIO DE NOVAES BARROS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS LEISHMANIOSES TEGUMENTAR E VISCERAL NA XI GERES NO PERÍODO DE 2007 A 2010 RECIFE 2010

2 2 CLÊNIO DE NOVAES BARROS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS LEISHMANIOSES TEGUMENTAR E VISCERAL NA XI GERES NO PERÍODO 2007 A 2010 Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do título de Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. Orientador: Amâncio da Cruz Filgueira RECIFE 2010

3 3 Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães B277p Barros, Clênio de Novaes. Perfil epidemiológico das leishmanioses tegumentar e visceral na XI geres no período de 2007 a 2010 / Clênio de Novaes Barros. - Recife: [s.n.], p. Monografia (Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde) - Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Orientador: Amâncio da Cruz Filgueira. 1. Leishmaniose. 2. Endemias. 3. Leishmaniose visceral. I. Filgueira, Amâncio da Cruz. II. Título. CDU

4 4 CLÊNIO DE NOVAES BARROS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DAS LEISHMANIOSES TEGUMENTAR E VISCERAL NA XI GERES NO PERÍODO 2007 A 2010 Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde do Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz para a obtenção do título de Especialista em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde. Aprovado em: / / BANCA EXAMINADORA Amâncio da Cruz Filgueira UPE Francisco de Assis da Silva Santos ASCES

5 Dedico esse trabalho especialmente a minha esposa, Anita, ao meu filho, Bruno e aos meus pais que souberam compreender a minha ausência e me apoiar durante o curso. 5

6 6 O único requisito indispensável é o compromisso. Compromisso com a vida e compromisso com os que sofrem. David Capistrano Filho

7 7 BARROS, Clênio de Novaes. Perfil Epidemiológico das Leishmanioses Tegumentar e Visceral na XI Geres no Período 2007 a Monografia (Especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de Saúde) Departamento de Saúde Coletiva, Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, RESUMO Introdução: A leishmaniose tegumentar americana (LTA) está entre uma das endemias de maior importância em saúde pública no Brasil, devido sua ampla distribuição pelo território nacional, a ocorrência de formas clínicas graves e pelas dificuldades referentes tanto ao diagnóstico como ao tratamento. Não menos preocupante, a leishmaniose visceral (LV) também se mostra presente nas questões de saúde pública mundial. Apesar de ser considerada endemia rural, a LV tem sido freqüentemente registrada em grandes centros urbanos. Objetivo: Conhecer o perfil epidemiológico das Leishmanioses Tegumentar e Visceral na XI Geres no Período de 2007 a 2010, a partir dos casos notificados de leishmaniose tegumentar e visceral que acometeram a região do Sertão, especificamente na XI Gerência Regional de Saúde (GERES), Pernambuco - Brasil, entre os anos de 2007 a 2010, conforme registros da XI GERES a partir do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação); Fornecer. Métodos: Os dados coletados de notificações de leishmaniose tegumentar americana e visceral na XI GERES foram organizados observando as variáveis selecionadas a partir das fichas de investigação da leishmaniose tegumentar e visceral do SINAN; foram levantados artigos da base de dados da biblioteca virtual BIREME utilizando-se o link LILACS com as palavras chave: leishmaniose, leishmaniose tegumentar americana, leishmaniose visceral. Alguns livros de parasitologia, saúde pública, contendo informações relevantes. Conclusões: Neste trabalho podemos observar aumento significativo no número de casos notificados de Leishmaniose Visceral (LV) e uma estabilização no número de casos notificados de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA), além de equilíbrio na prevalência entre indivíduos do sexo masculino e feminino. As faixas etárias inferiores a quinze anos foram as mais acometidas pela LV, porém não encontramos predominância em nenhuma faixa etária na LTA. Palavras-chaves: Leishmaniose, Endemias, Leishmaniose Visceral.

8 8 BARROS, Clênio de Novaes. Epidemiological Profile of Visceral and Cutaneous Leishmaniasis in XI Geres in Period 2007 to Monograph (Specialization in Management Systems and Health Services) - Department of Public Health, Center for Research Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, ABSTRACT Introduction: Cutaneous leishmaniasis (ACL) is among the most important endemic diseases in public health in Brazil, due to its wide distribution throughout the country, the occurrence of severe clinical forms and the difficulties related to both diagnosis and treatment. No less disturbing, visceral leishmaniasis (VL) is also shown in this public health issues worldwide. Despite being considered endemic rural areas, the LV has been frequently recorded in large urban centers. Objective: To know the epidemiological profile of Visceral and Cutaneous Leishmaniasis in XI Geres in Period 2007 to 2010, based on reported cases of cutaneous and visceral leishmaniasis which affected the region of the Wild, specifically in the XI Regional Health Management (GERES), Pernambuco - Brazil, between the years 2007 to 2010, according to records from the XI GERES SINAN (Information System for Notifiable Diseases); provide. Methods: Data collected from reports of cutaneous leishmaniasis and visceral GERES XI were organized in observing the variables selected from the investigation forms of cutaneous leishmaniasis and visceral SINAN; articles were collected from the database of BIREME virtual library using Link LILACS using the following keywords: leishmaniasis, cutaneous leishmaniasis, visceral leishmaniasis. Some books on parasitology, public health, containing relevant information. Conclusions: In this study we observed an increase in the number of reported cases of visceral leishmaniasis (VL) and a stabilization in the number of reported cases of Cutaneous Leishmaniasis (ACL), and balance in prevalence between males and females. Ages less than fifteen years were the most affected by LV, but we found no predominance in any age group in the ACL. Keywords: Leishmaniasis, Endemic, Visceral Leishmaniasis.

9 9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Gráfico 1 - Distribuição do coeficiente de incidência da Leishmaniose Tegumentar por município da XI Gerência Regional de Saúde, PE, de 2007 a Gráfico 2 - Distribuição do coeficiente de incidência (casos/ hab.) da Leishmaniose Visceral por município da XI Gerência Regional de Saúde, PE, de 2007 a Gráfico 3 - Distribuição por faixa etária dos casos notificados Leishmaniose Tegumentar nos municípios da XI Gerência Regional de Saúde, PE, de 2007 a Gráfico 04 - Distribuição por faixa etária dos casos notificados Leishmaniose Visceral nos municípios da XI Gerência Regional de Saúde, PE, de 2007 a Gráfico 05 - Distribuição dos casos notificados de Leishmaniose tegumentar segundo sexo por município de residência na XI Gerência Regional de Saúde, PE, de 2007 a Gráfico 06 - Distribuição dos casos notificados de Leishmaniose Visceral segundo sexo por município residência na XI Gerência Regional de Saúde, PE, de 2007 a Gráfico 07 - Distribuição dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana e Visceral, segundo raça/cor por município residência na XI Gerência Regional de Saúde, PE, de 2007 a Gráfico 8 - Evolução do caso de Leishmaniose Tegumentar Americana e Visceral segundo Município de Residência na Gerência Regional de Saúde, PE, de 2007 a

10 10 LISTA DE TABELAS Tabela 1- Distribuição dos casos de Leishmaniose Tegumentar por município da XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a Tabela 2- Distribuição dos casos de Leishmaniose Visceral por município da XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a Tabela 03- Distribuição dos casos de Leishmaniose Tegumentar por Zona por município de residência na XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a Tabela 04- Casos de leishmaniose visceral por Zona segundo Município Residência na XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a

11 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Aspectos Históricos e Epidemiológicos das Leishmanioses Definição e Agente Etiológico Parasito Descrição da Forma Amastigota e Forma Promastígota do Parasito Ciclo Biológico Diagnóstico das Leishmanioses Diagnóstico de Leishmaniose Tegumentar Diagnóstico da Leishmaniose Visceral Tratamento da Leishmaniose Tegumentar e Visceral Vigilância Epidemiológica das Leishmanioses PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS RESULTADOS E DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS...33 REFERÊNCIAS...34 ANEXOS...39 A- Ficha de Investigação de Leishmaniose Tegumentar Americana- SINAN B- Ficha de Investigação de Leishmaniose Visceral- SINAN

12 12 1 INTRODUÇÃO As leishmanioses são um amplo espectro de doenças transmitidas por insetos flebotomíneos infectados com parasitas do gênero Leishmania, podendo manifestarse nas formas cutânea, mucocutânea ou visceral (AKILOV et. al., 2007). Como o homem contemporâneo está sujeito a inúmeras doenças que comprometem a qualidade e o estilo de vida (PUPPO; URSICH; ROCHA, 1986; FRANCO, 1988), a Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que mais de 350 milhões de pessoas em 88 países ao redor do mundo estão em áreas de risco, sendo a leishmaniose tegumentar a forma mais comum da doença e cerca de 12 milhões de pessoas estão infectadas em todo o mundo, com dois milhões de novos casos anuais (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2009). A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma infecção zoonótica que afeta animais silvestres, podendo o homem ser envolvido secundariamente. Nas Américas a LTA ocorre do sul do Texas ao norte da Argentina, manifestando-se como uma úlcera indolor e usualmente localizada em áreas expostas da pele. A forma disseminada da LTA é relativamente rara e pode ser observada em até 2% dos casos. Estima-se que a forma mucosa ou mucocutânea da LTA, que se manifesta por lesões destrutivas e mutilantes localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores, ocorra em 3 a 5% dos casos, como resultado da evolução crônica da doença e curada sem tratamento ou com tratamento inadequado (GONTIJO; CARVALHO, 2003; BRASIL, 2007). A sua magnitude, o aspecto das lesões, além de deformidades que podem resultar do comprometimento mucoso, tem reflexos psicossociais que trazem sofrimento e que comprometem a capacidade de trabalho do indivíduo (CASAVECCHIA et al., 2002; BRASIL, 2007). A leishmaniose visceral (LV), importante por sua alta incidência e letalidade, é um problema de saúde pública, ocorrendo não só nas Américas, mas na Europa, África, Ásia e Oriente Médio (MONTEIRO et al., 2005). O Brasil encontra-se entre os cinco países mais prevalentes, observando-se a presença de casos autóctones em 24 estados, sendo a região Nordeste responsável por 56% dos casos notificados no país, com destaque para o Estado do Ceará, onde a LV vem se mantendo endêmica, observando-se que, nos últimos anos, a notificação dessa doença vem crescendo, com registro de surtos freqüentes (CEARÁ, 2007).

13 13 Nos últimos cinco anos, ocorreram em média casos humanos novos, sendo a maioria na região Nordeste do país. A partir dos anos 90, os estados Pará e Tocantins (região Norte), Mato Grosso do Sul (região Centro-Oeste) e Minas Gerais e São Paulo (região Sudeste) passaram a influir de maneira significativa nas estatísticas da LV no Brasil (BRASIL, 2001). Em trabalho realizado por Andrada durante a série histórica de 2000 a 2008 o Estado de Pernambuco apresentou segundo dados do Sinan, o maior número de casos confirmados no ano de 2000 com um total de 539 confirmações, nos anos subseqüentes do estudo o número de notificações da LV vem apresentando tendência ao declínio, sendo o ano de 2008, o de menor número de confirmações, com 68 casos. Por conseguinte, o desenvolvimento desta pesquisa que tem como objetivo conhecer o perfil epidemiológico dos casos notificados de Leishmaniose Tegumentar Americana e da Leishmaniose Visceral na XI Gerência Regional de Saúde (XI GERES) no período de 2007 a 2010, surgiu, principalmente, imbuída pela necessidade de um estudo mais detalhado e específico a respeito do comportamento epidemiologia da leishmaniose no sertão de Pernambuco, especificamente na região compreendendo os municípios da XI GERES, que são os municípios de: Betânia, Calumbi, Carnaubeira da Penha, Flores, Floresta, Itacuruba, Santa Cruz da Baixa Verde, São José do Belmonte, Serra Talhada, e Triunfo, esta região apresenta uma incidência e prevalência significativas da doença. Realizar esta pesquisa sobre o perfil epidemiológico da leishmaniose tegumentar e visceral no sertão de Pernambuco destina-se a fornecer à comunidade científica informações atuais a respeito da leishmaniose tegumentar e visceral traçando um perfil epidemiológico dos casos notificados no período de 2007 a 2010 na (XI GERES), esperando assim trazer informações capazes de subsidiar as equipes gestoras e de campo dos referidos municípios na elaboração e execução de propostas de ação para o efetivo controle das Leishmanioses.

14 14 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Aspectos Históricos e Epidemiológicos das Leishmanioses Em 1925, no primeiro e segundo fascículos do volume um dos Annaes Brasileiros de Dermatologia e Syphilographia, Eduardo Rabello publica na seção de "Memórias Originais" o trabalho intitulado "Contribuições ao estudo da leishmaniose tegumentar no Brasil", que tratava do histórico e da sinonímia da doença. Naquela revisão, conclui o autor que a leishmaniose tegumentar (LTA) já existia no país desde muitos anos e distingue três períodos na historia da doença. O primeiro, de origem incerta e baseada em referências vagas, vai até 1895, ano da observação clinica do 'botão da Bahia' e sua filiação ao 'botão do Oriente'. O segundo estendese até 1909, quando é identificado e descrito o agente etiológico da úlcera de Bauru. O terceiro se inicia em 1910 com o achado do parasita em lesões mucosas, então incorporadas ao quadro clínico da doença, indo até a época da publicação do artigo (RABELLO, 1925). Estudos arqueológicos desenvolvidos em huacos peruanos, vasos de cerâmica com reprodução de figuras humanas sadias e mutiladas por diferentes moléstias, puderam assegurar a ocorrência da uta e espundia - denominações locais para as formas cutânea e mucosa da LTA, respectivamente, entre os Incas durante a era pré-colombiana, embora a princípio tenham sido confundidas com a sífilis (VALE; FURTADO, 2005). Ao contrario, estudos das cerâmicas antropomórficas produzidas por nossos ancestrais indígenas, por seu caráter rudimentar, não permitiram a mesma constatação, a única indicação segura e talvez mais antiga da existência da doença no Brasil verifica-se em citação na tese de Tello, "Antiguedad de la syphilis en el Peru", de 1908, relativa a obra escrita, Pastoral Religioso-Político Geographico, editada em Este observara a existência de indivíduos com ulceras nos braços e pernas, relacionadas a picadas de insetos, tendo como conseqüência lesões destrutivas de boca e nariz. Rabello achava mais razoável supor que, endêmica na Amazônia, porém proveniente do Peru e da Bolívia, a doença pudesse ter-se disseminado nos estados do Norte do país por indivíduos que se dirigiram em busca de trabalho nos seringais e que retornaram infectados às suas origens (VALE; FURTADO, 2005).

15 15 Quanto às regiões Centro e Sul do Brasil, achava mais verossímil à importação da Bolívia ou da Amazônia, via Mato Grosso, e provavelmente também do Paraguai, via Mato Grosso ou Paraná, considerando sua existência de forma endêmica naqueles países, muito antes do descobrimento. É provável que esse longo período de indenidade tenha sido determinado pelo isolamento, em conseqüência da precariedade de trafego na época. Considerava-se ainda serem fortes as evidencias da ocorrência da doença também na região Centro-Sul do Brasil, no final do século XIX, os seguintes fatos: a) modelos encontrados no Museu da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, datados de 1882 a 1884, que representam casos indubitáveis de LTA; b) casos diagnosticados em imigrantes italianos de São Paulo que retornaram a seu país, descritos por Breda (1884), na Itália, como 'buba brasiliana'; c) reproduções em aquarela de casos de afecções ulcerosas do nariz apresentados a Sociedade Brasileira de Dermatologia em 1912, observados por Carneiro da Cunha em 1906, em pacientes provenientes de Uberaba, Minas Gerais, que as apresentavam ha 27 anos, portanto desde (VALE; FURTADO, 2005). Descoberta a Leishmania como agente etiológico do 'botão do Oriente' e também verificada nas condições acima referidas, estas puderam ser incluídas sob o mesmo critério nosografico. Em 1909, Lindenberg sugere a designação 'leishmaniose ulcerosa'. Reconhecidas as manifestações mucosas, infiltrativas e vegetantes além de ulcerosas, aquela denominação não poderia mais subsistir. Assim, propõe Rabello a expressão leishmaniose tegumentar que, abrangendo as lesões cutâneas e mucosas de diversa morfologia, permite sua distinção da forma visceral de leishmaniose (VALE; FURTADO, 2005). Na época o autor encontrava duplo inconveniente na denominação de 'leishmaniose americana das florestas', proposta em 1913 por Brumpt & Pedroso, tanto por dar delimitação geográfica à doença como por fazer da ocorrência em florestas elemento preponderante. Chamava a atenção para o fato de a doença existir e se propagar fora de florestas virgens, referindo-se a diversos casos observados na zona urbana do Rio de Janeiro já naquela época. Em seguida reconhece serem muitos dos casos de gangosa - rinofaringite mutilante manifestações de LTA. Também comenta a impossibilidade de distinção, na época, entre as leishmanias encontradas na leishmaniose tegumentar no Brasil e aquelas presentes no 'botão do Oriente', considerando por isso imprópria a denominação

16 16 'L.brasiliensis' dada por Gaspar Vianna em 1911, o que leva o autor a questionar a doença no Brasil como entidade autônoma (VALE; FURTADO, 2005). No passado admitia-se a Leishmania braziliensis como único agente da leishmaniose tegumentar americana (LTA) existente no país. Até o inicio da década de 1960 as classificações dos parasitas baseavam-se exclusivamente no comportamento clinico evolutivo, configurando formas clinicas da doença nas diversas regiões geográficas, posto que a morfologia dos parasitas a microscopia óptica não permitia sua distinção (FURTADO, 1994). As classificações mais utilizadas na atualidade seguem o modelo taxonômico proposto por Lainson & Shaw (1987), que dividem as leishmanias nos subgêneros Viannia e Leishmania. No Brasil, a forma tegumentar é causada por sete espécies, sendo seis do subgênero Viannia e uma do subgênero Leishmania. Foram identificadas Leishmania (Viannia) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) lainsoni, L. (V.) naiffi, L. (V.) shawi, L.(V.) lindenbergi e Leishmania (Leishmania) amazonensis (NAIFFI) JUNIOR ET al., 2009). Já a forma visceral tem como agente etiológico a L. chagasi. 2.2 Definição e Agente Etiológico A Leishmaniose é causada por um protozoário pertencente ao gênero Leishmania (ROSS, 1903). Este protozoário é digenético e se apresenta sob duas formas: uma flagelada denominada promastigota, que é encontrada no tubo digestivo do inseto vetor e em alguns meios de cultura artificiais. A outra forma é aflagelada denominada de amastigota, que é intracelular obrigatória, sendo encontrada nas células do sistema fagocitário dos hospedeiros vertebrados. O modo de transmissão habitual do protozoário é através da picada de insetos vetores, pertencentes a várias espécies de flebotomíneos (DUNAISKI, 2006). É uma infecção zoonótica que afeta animais selvagens, animais domésticos e o homem. Os animais selvagens representam os verdadeiros reservatórios, enquanto o homem é considerado um hospedeiro acidental. O período de incubação da doença no homem é, em média de dois meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas semanas) ou mais longos (dois anos). O protozoário, ao infectar o hospedeiro vertebrado causa a Leishmaniose. Três tipos de leishmaniose são descritos: a leishmaniose visceral, de distribuição mundial, a leishmaniose

17 17 tegumentar e cutâneo-mucosa do Novo Mundo e a leishmaniose cutânea do Velho Mundo. A leishmaniose visceral é grave e até mesmo fatal, na ausência de terapêutica. A leishmaniose cutâneo-mucosa caracteriza-se por apresentar metástases graves e mutilantes (OMS-1990; BARRAL et al., 1991; MODABBER, 1993). No Brasil, a leishmaniose visceral (LV) apresenta uma ampla distribuição geográfica, além de alta letalidade, quando não instituído o tratamento adequado em tempo hábil. Associado ao seu espectro de morbidade, esta zoonose é causada por um protozoário de ciclo biológico complexo, o que a torna uma enfermidade de grande magnitude e de baixa vulnerabilidade às atuais medidas de controle. A escassez de recursos e a atual falta de infra-estrutura dos serviços de saúde, especialmente no que concerne ao diagnóstico da infecção por Leishmania chagasi (Kinetoplastida: Trypanosomatidae), na população canina e humana, tornam as atuais medidas de controle pouco factíveis. Esse quadro vem se constituindo como um paradigma, favorecendo a perpetuação do ciclo vicioso entre pobreza e doença em muitos estados brasileiros, nos quais a LV permanece como mais uma doença negligenciada. Em resposta a este cenário desfavorável, têm sido empreendidos vários esforços na tentativa de definir uma nova abordagem mais efetiva para o controle da doença no Brasil (COSTA; VIEIRA, 2001). 2.3 Parasito Leishmania são seres unicelulares eucarióticos, parasitos pertencentes ao Reino Protista. As diferentes espécies são bastante semelhantes quanto aos caracteres morfológicos, muitas vezes indistinguíveis. Apresentam como hospedeiros vertebrados diversos animais selvagens e domésticos, e o próprio homem. Os hospedeiros invertebrados são mosquitos dos gêneros Lutzomyia para o Novo Mundo e Phlebotomus para o Velho. Em ambos hospedeiros o parasito é capaz de se multiplicar assexuadamente por divisão binária. Apresentam duas formas bem definidas e diferenciadas: amastigota e promastigota (DUNAISKI, 2006).

18 Descrição da Forma Amastigota e Forma Promastígota do Parasito Possuindo forma esférica e aflagelada, de 2,5 a 5 µm de diâmetro, e não possuindo mobilidade a forma amastigota é encontrada parasitando intracelularmente as células do sistema fagocítico mononuclear (SFM) do hospedeiro vertebrado. Mais especificamente, seus habitats são os vacúolos digestivos (fagossomos) de macrófagos que os fagocitam. O núcleo ocupa metade ou dois terços do corpo celular. Quase sempre tangente a ele, encontra-se o cinetoplasto, de aspecto baciliforme, reto ou curvo. A mitocôndria, provida de septos internos regulares e pouco numerosos, mostra continuidade com a parede do cinetoplasto. Apresenta ainda, no seu interior, um curto flagelo e o blefaroplasto, complexo de golgi e retículo endoplasmático pouco abundante. Os protozoários reproduzem-se por divisão binária simples, longitudinal, notando-se primeiro a divisão do cinetoplasto em dois, um conservando o antigo flagelo e outro produzindo nova estrutura. Segue-se com a divisão do núcleo e, por fim, a divisão do citossomo. (DUNAISKI, 2006). A Forma Promastígota possui forma alongada, com 10 a 20 µm de comprimento, e espessura entre 1,5 e 3 µm, apresentando a extremidade anterior arredondada e a posterior mais fina. O flagelo evidente confere mobilidade à célula flexível. É encontrada no intestino do inseto vetor (DUNAISKI, 2006). No vetor a transformação morfogenética entre a forma amastigota e promastigota dura entre 12 e 23 horas (DUNAISKI, 2006) Ciclo Biológico A forma promastígota é inoculada nos hospedeiros vertebrados pela picada do mosquito vetor. As formas promastígotas são fagocitadas pelos macrófagos e retornam à forma amastigota intracelular. Esta forma replica-se no interior dos fagossomos, até que pela grande quantidade e danos causados à célula hospedeira, esta é lisada e os parasitos são liberados no meio intercelular, para serem novamente fagocitados. A picada do flebotomíneo em indivíduo parasitado retira com o sangue ou linfa intersticial, células dos parasitos, que passam a evoluir em seu tubo digestivo. Os protozoários, na forma amastigota, passam à forma promastigota. No intestino do inseto ocorre intensa atividade multiplicadora, e os

19 19 parasitos agrupam-se em formas com aspecto de rosáceas. Aumentando seu número, invadem as porções anteriores do estômago e o proventrículo do mosquito, onde a concentração parasitária pode causar obstrução mecânica e dificultar a ingestão de sangue pelo inseto. Depois de cada esforço para a ingestão de sangue, os músculos encarregados pela sucção relaxam e causam regurgitação do material aspirado, misturado aos parasitos presentes no local. Assim fica assegurada a inoculação de formas infectantes em novo hospedeiro (DUNAISKI, 2006). 2.4 Diagnóstico das Leishmanioses Diagnóstico de Leishmaniose Tegumentar As ferramentas existentes para diagnóstico sorológico ("ELISA" e imunofluorescência) são difíceis de descentralizar, o teste de aglutinação direta pode ser usado em "campo", mas existem problemas de transporte e armazenamento do antígeno intacto. As técnicas para exames parasitológicos são normalmente invasivos (aspirados de medula óssea e baço) e de baixa sensibilidade (DUNAISK, 2006). Existem ainda exames indiretos, através de análises como proporção de proteínas no sangue (relação albumina/globulina), porém incapazes de precisar o diagnóstico. O ensaio imunoenzimático ELISA é eficiente para ser utilizado em levantamentos epidemiológicos com sensibilidade de 90 a 95% (CASTRO et al., 2005). Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) surge como nova alternativa para diagnóstico, aliando grande sensibilidade e especificidade, provendo resultados seguros apoiados na existência de marcadores genéticos de espécies. Apresenta a grande vantagem quanto ao modo de coleta do material para a análise. É possível a utilização de sangue periférico, tornando o método menos invasivo e a coleta mais fácil. O resultado da análise pode ser obtido até 48h após a coleta de material (FISA et al., 2001).

20 Diagnóstico da Leishmaniose Visceral Diferentes técnicas podem ser utilizadas para o diagnóstico de leishmaniose visceral humana e canina. Muitos avanços têm ocorrido nos últimos anos, mas a despeito do grande número de testes disponíveis para o diagnóstico da LV, nenhum apresenta 100% de sensibilidade e especificidade. (SUNDAR, 2002) Nos casos humanos, o diagnóstico é rotineiramente realizado com base em parâmetros clínicos e epidemiológicos. Entretanto, um diagnóstico definitivo requer a demonstração do parasita através de métodos parasitológicos. O diagnóstico clínico é complexo, pois a doença no homem pode apresentar sinais e sintomas que são comuns a outras patologias presentes nas áreas onde incide a LV, como, por exemplo, Doença de Chagas, Malária, Esquistossomose, Febre Tifóide e Tuberculose. Pacientes com LV apresentam febre prolongada, esplenomegalia, hepatomegalia, leucopenia, anemia, hipergamaglobulinemia, tosse, dor abdominal, diarréia, perda de peso e caquexia (SUNDAR, 2002). A demonstração do parasito pode ser feita em material de biópsia ou punção aspirativa do baço, fígado, medula óssea ou linfonodos. O material obtido é utilizado para a confecção de esfregaço ou impressão em lâminas, histologia, isolamento em meios de cultura ou inoculação em animais de laboratório. A especificidade destes métodos é de 100%, mas a sensibilidade é muito variável, pois a distribuição dos parasitas não é homogênea no mesmo tecido. (SUNDAR, 2002) No Brasil, os testes mais utilizados no diagnóstico de LV humana e canina são reação de imunofluorescência indireta (RIFI) e ensaio imunoenzimático (ELISA), sendo considerados, sobretudo este último, testes de escolha para inquéritos populacionais. A RIFI apresenta baixa especificidade, exige na sua execução pessoal treinado, é uma reação dispendiosa e não está adaptada para estudos epidemiológicos em larga escala (SCHOONE, 2001). Uma das principais limitações da técnica é a ocorrência de reações cruzadas com leishmaniose tegumentar, doença de Chagas, malária, esquistossomose e tuberculose pulmonar (SUNDAR, 2002). Isto dificulta a interpretação dos dados epidemiológicos, pois no Brasil ocorre superposição da LV, sobretudo com leishmaniose tegumentar e doença de Chagas (EVANS, 1990).

21 Tratamento da Leishmaniose Tegumentar e Visceral Por mais de sessenta anos, o tratamento das leishmanioses vem sendo realizado com antimoniais pentavalentes: antimoniato de N-metil glucamina - Glucantime e estibogluconato de sódio - Pentostan, que são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento. Estas drogas são tóxicas, nem sempre efetivas, e na LV são usadas em esquemas prolongados. O principal efeito colateral do glucantime é sua ação sobre o aparelho cardiovascular, sendo desaconselhável sua utilização durante os dois primeiros trimestres de gravidez (BRASIL, 2003). Como tratamentos alternativos no Brasil, são utilizadas a anfotericina B e suas formulações lipossomais (anfotericina B - lipossomal e anfotericina B - dispersão coloidal), as pentamidinas (sulafato e mesilato) e os imunomoduladores (interferon gama e GM-CSF). Com exceção das duas primeiras drogas, as demais se encontram ainda em fase de investigação. A utilização destas drogas só deve ser realizada em hospitais de referência (BRASIL, 2003). Dados recentes indicam que a resistência aos antimoniais tem se tornado um problema na Índia e no Sudão. No entanto, a quimioterapia das leishmanioses está mais promissora atualmente do que há alguns anos, com novas drogas e novas formulações para as drogas que já vinham sendo utilizadas (CROFT, 2002). O desenvolvimento de anfotericina B encapsulada em lipossomas (AmBisome) tem mostrado bons resultados, com cura de 90-95% na Índia (GONTIJO, 2004). O miltefosine, uma droga desenvolvida como um agente antitumoral, mostrou 95% de cura efetiva em estudo no calazar indiano. Esta droga apresenta a vantagem de ser de uso oral e bem tolerada, embora seja potencialmente teratogênica, o que limita a sua utilização por grávidas e nutrizes (PRASAD, 2004). As novas drogas, principalmente AmBisome e miltefosine, têm mudado o perfil do tratamento da LV, mas o custo das novas terapias leva a diferentes práticas de tratamento, de acordo com a condição socioeconômica e cultural de cada região (MARTY, 2002).

22 Vigilância Epidemiológica das Leishmanioses O início do programa de controle da Leishmaniose Visceral no Brasil remonta à década de 50 e tinha como objetivo quebrar os elos epidemiológicos da cadeia de transmissão da doença. Entretanto, diante da falta de evidências de que as medidas até então empregadas conduziam a um impacto positivo na redução da incidência da doença humana no país, o Ministério da Saúde/FUNASA convocou em 2000 um comitê de especialistas para, juntamente com a Gerência do Programa, reavaliar as estratégias de controle empregadas e redirecionar as ações de controle visando à racionalização da atuação (COSTA, 2001). Um programa de controle foi proposto para ser aplicado nas áreas consideradas de risco, aglomerados urbanos ou rurais, onde critérios epidemiológicos, ambientais e sociais servirão de base para a delimitação da área a ser trabalhada, tendo como indicador a ocorrência de casos humanos. O controle integrado dará ênfase à atenção ao homem com capacitação de pessoal técnico e profissionais de saúde para diagnóstico e tratamento, lembrando que as demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas (BRASIL, 2003). A vigilância epidemiológica é um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (PCLV) que visa reduzir as taxas de letalidade e o grau de morbidade através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos, bem como da diminuição dos riscos de transmissão mediante controle da população de reservatórios e vetores. O novo enfoque do PCLV incorpora áreas sem ocorrência de casos humanos ou caninos da doença nas ações de vigilância e controle, objetivando evitar ou minimizar a expansão da doença (BRASIL, 2003). O Programa de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (PV-LTA) tem como objetivo diagnosticar e tratar precocemente os casos detectados, visando reduzir as deformidades provocadas pela doença. Em virtude das características epidemiológicas da LTA, as estratégias de controle devem ser flexíveis, distintas e adequadas a cada região ou foco em particular. A diversidade de agentes, de reservatórios, de vetores e a situação epidemiológica da LTA, aliada ao conhecimento ainda insuficiente sobre vários aspectos, evidencia a complexidade do controle desta endemia.

23 23 Para definir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de LTA a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos, bem como seus determinantes. Para tanto é necessário: a descrição dos casos de LTA segundo idade, sexo, forma clinica, local de transmissão (domiciliar ou extradomiciliar); a distribuição espacial dos casos; a investigação na área de transmissão para conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como: presença de animais, a fim de verificar possíveis fontes alimentares delimitação e caracterização da área de transmissão.

24 24 3 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS Trata-se de um estudo epidemiológico, transversal, de dados secundários, por se tratar de um levantamento de dados que produz instantaneamente um retrato da situação no momento que é feita a pesquisa, ou seja, dar um corte no fluxo histórico da doença, evidenciando as suas características naquele momento (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003). Compreende os municípios do sertão Pernambucano da XI Gerência Regional de Saúde, que é constituída pelos municípios de: Betânia, Calumbi, Carnaubeira da Penha, Flores, Floresta, Itacuruba, Santa Cruz da Baixa Verde, São José do Belmonte, Serra Talhada, e Triunfo. Com uma população total de habitantes distribuídos em uma área geográfica de Km 2 com uma densidade demográfica de 19 habitantes por Km 2. A população de estudo corresponde a todos os indivíduos residentes em municípios da XI GERES, que foram notificados e confirmados como caso de Leishmaniose Tegumentar Americana ou Visceral no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), no período de 2007 a Os municípios que não aparecem nas tabelas não apresentaram notificação no período estudado. Os dados foram obtidos da Unidade Técnica de Vigilância em Saúde da XI GERES. Utilizando o banco de dados de casos notificados e confirmados de leishmaniose tegumentar e visceral, integrantes do SINAN, no período de 2007 a As variáveis foram selecionadas a partir da ficha de investigação da leishmaniose tegumentar e visceral do SINAN (Anexos A e B), consideramos relevantes observar das fichas de investigação da LTA e LV, os aspectos ligados a município de notificação, data da notificação, idade, sexo, zona de residência, procedimento diagnóstico, raça/cor, tipo de entrada, co-infecção com HIV, droga inicial de tratamento e evolução do caso. As informações de presença de lesão e forma clínica estão presentes apenas nas fichas de LTA e foram também objeto do estudo. Os dados coletados de consolidados de notificações de leishmaniose tegumentar e visceral na XI Gerência Regional de Saúde, utilizando-se dados públicos, a partir do SINAN, compreendendo o período de 2007 a 2010 nos sistemas de informações, foram organizados em banco de dados elaborado através do

25 25 programa MICROSOFT EXCEL XP, validado a partir de dupla digitação. O banco de dados foi convertido em tabelas, gráficos e /ou quadros, nos quais constaram valores absolutos e relativos.

26 26 4 RESULTADOS E DISCUSSÃO De acordo com os dados encontrados e comparando a incidência de e LTA (12 casos) e LV(26 casos), constatamos que a LV apresentou uma incidência consideravelmente maior, para o período estudado (LTA com 1,3/ hab. e LV com 2,82/ hab. na média dos 4 anos), e que 04 municípios da regional de saúde (Carnaubeira da Penha, São José do Belmonte, Serra Talhada e Triunfo) apresentaram casos notificados e confirmados dos dois tipos de Leishmaniose e 3 apresentaram apenas casos de LV (Betânia, Calumbi e Flores). Chama-nos a atenção o Município de Triunfo que apresentou uma incidência maior para a LTA (9,5 na média dos 4 anos), provavelmente pelas suas peculiaridades geográficas, grandes altitudes, áreas de matas preservadas e regiões de brejos que contribuem para a proliferação do vetor, bem como grande densidade populacional especialmente na zona rural do município. Tabela 1- Distribuição dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana por município da XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Município/ano Total Carnaubeira da Penha São José do Belmonte Serra Talhada Fonte: SINAN, Triunfo Total Tabela 2- Distribuição dos casos de Leishmaniose Visceral por município da XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Município/ano Total Betânia Calumbi Carnaubeira da Penha Flores São José do Belmonte Serra Talhada Triunfo Total Regional Fonte: SINAN, 2010.

27 27 Durante a série histórica de 2000 a 2008, no Estado, segundo dados do SINAN, o número de notificações da LV vem apresentando tendência ao declínio, sendo o ano de 2008, o de menor número de confirmações, com 68 casos. Já em relação à amplitude do coeficiente de detecção no país no período analisado variou entre 0 a 33,8 por habitantes (ANDRADE, 2008), comparando com o estudo, os dados apresentados da XI GERES, referentes a LV, vem apresentando crescimento no número de notificações, ano a ano, no período estudado e a LTA vem apresentando uma variação constante no número de casos. Coeficiente de Incidênca Ano Carnaubeira da Penha São José do Belmonte Serra Talhada Triunfo Regional Gráfico 1 - Distribuição do coeficiente de incidência (casos/ hab.) da Leishmaniose Tegumentar por município da XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Fonte: SINAN, Coeficiente de Incidên Ano Betânia Calumbi Carnaubeira da Penha Flores São José do Belmonte Serra Talhada Triunfo Regional Gráfico 2 - Distribuição do coeficiente de incidência (casos/ hab.) da Leishmaniose Visceral por município da XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a Fonte: SINAN, 2010.

28 28 Os dados apresentados na pesquisa nos indicam que a LTA não apresenta predominância em nenhuma das faixas etárias apontadas. Já a LV apresentou predominância em pessoas com idade inferior aos 15 anos, podendo neste caso a infecção estar associada aos riscos intra e peridomiciliares, de acordo com estudos em 2004, a faixa etária mais acometida pela LTA foi a dos maiores de 10 anos com aproximadamente 90% dos casos, (BRASIL, 2010). Observamos também que a falta de informação nas notificações não nos permitiu fazer qualquer correlação se a doença está relacionada ou não ao trabalho. Nº de Casos anos 5-14 anos 15-24anos anos 35-44anos anos anos Série1 Faixa Etária Gráfico 3 - Distribuição por faixa etária dos casos notificados Leishmaniose Tegumentar nos municípios da XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Fonte: SINAN, <1 Ano 5-14anos anos 1-4anos 15-24anos anos 65 anos e anos Faixa Etária Série1 Gráfico 04 - Distribuição por faixa etária dos casos notificados Leishmaniose Visceral dos municípios da XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Fonte: SINAN, Quanto ao parâmetro sexo, nos casos notificados no período, podemos observar a predominância, apesar de pequena, no sexo masculino, tanto da LTA (58% masculino e 42% feminino) quanto na LV (54% masculino e 46% feminino), corroborando com o perfil nacional da doença. No Brasil, os estudos mostram que

29 29 os indivíduos do sexo masculino representaram 60% dos casos do total registrado (BRASIL, 2010). 42% 58% Masculino Feminino Gráfico 05 - Distribuição dos casos notificados de Leishmaniose tegumentar segundo sexo por município de residência na XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Fonte: SINAN, % Masculino 54% Feminino Gráfico 06 - Distribuição dos casos notificados de Leishmaniose Visceral segundo sexo por município residência na XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Fonte: SINAN, A LTA e a LV apresentam maior número de casos na raça/cor parda e branca, respectivamente, ressaltando-se que a variável raça/cor é auto-declarada, o que dificulta a avaliação e a correlação da informação com outros parâmetros.

30 Nº de Caso Branca Preta Amarela Parda Indígena LTA LV Raça/Cor Gráfico 07 - Distribuição dos casos de Leishmaniose Tegumentar Americana e Visceral, segundo raça/cor por município residência na XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a Fonte: SINAN, Encontramos aqui uma alta prevalência tanto da LTA quanto da LV na zona rural dos municípios estudados, chama a atenção que quase a totalidade dos casos da LV aconteceram na zona Rural, e a LTA apresenta um terço dos casos em zona urbana e Periurbana, estudos realizados mostram que a partir de 2000, verifica-se também um aumento da ocorrência de LTA no Sertão, o que demonstra que a doença no estado de Pernambuco, apresenta não só um aumento no número de casos, como também uma importante expansão espacial (PERNAMBUCO, 2002). No Brasil, a LV inicialmente tinha um caráter eminentemente rural e, mais recentemente, vem se expandindo para as áreas urbanas de médio e grande porte (BRASIL, 2001). Durante a pesquisa tentamos estabelecer uma correlação com ocupação do indivíduo acometido, mas verificamos que o preenchimento inadequado das fichas de notificação inviabilizou esta correlação. Tabela 03- Distribuição dos casos de Leishmaniose Tegumentar por Zona por município de residência na XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Município / zona residência Urbana Rural Periurbana Total Carnaubeira da Penha São José do Belmonte Serra Talhada Fonte: SINAN, Triunfo Total

31 31 Tabela 04- Casos de leishmaniose visceral por Zona segundo Município Residência na XI Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a 2010 Município / zona residência Ign/Branco Urbana Rural Total Betânia Calumbi Carnaubeira da Penha Flores São José do Belmonte Serra Talhada Fonte: SINAN, Triunfo Total Outro indicador a co-infecção com HIV também foi verificado, porém tanto na LTA quanto na LV em nenhum dos casos notificados encontramos indivíduos com a co-infecção com HIV no período estudado. Outro parâmetro que pode ser correlacionado entre a LTA e a LV é o tipo de entrada, onde a totalidade dos casos de LTA fora registrada como caso novo. Já na LV apenas 2 dos 26 casos notificados foram recidiva, os demais foram registrados como casos novos. Os demais parâmetros tiveram de ser avaliados separadamente, já que não constavam nas duas fichas de notificação. Avaliando o parâmetro evolução, onde mais da metade dos casos, encontrava-se como ignorado ou em branco, tornando impossível definir qual a evolução da maioria dos casos notificados no período, apesar de verificarmos que nos casos notificados corretamente a quase totalidade evoluiu para a cura, apenas um caso de LTA evoluiu para óbito, porém por outra causa.

32 Nº de 12 Casos Ign/Branco Cura Óbito por outra causa Evolução dos Casos LTA LV Gráfico 8 - Evolução do caso de Leishmaniose Tegumentar Americana e Visceral segundo Município de Residência na Gerencia Regional de Saúde, PE, de 2007 a Fonte: SINAN, Quanto ao diagnóstico verificamos a pouca realização do parasitológico direto para o diagnóstico LV sendo preferido o diagnóstico imunológico. Já no parâmetro tratamento verificamos que os casos notificados, no período, tanto da LTA quanto da LV, vêem sendo tratados com o antimonial pentavalente (antimoniato de meglumina antimoniato de N-metilglucamina) e apresentando evolução satisfatória, conforme demonstrado na tabela anterior de evolução dos casos. Com relação a LTA informações consideradas relevantes foram a forma clínica, onde todos os casos notificados, no período, apresentaram a forma cutânea como também a presença de lesão foi constante em todos os casos.

33 33 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Em conclusão podemos observar aumento significativo no número de casos notificados de Leishmaniose Visceral (LV) e uma estabilização no número de casos notificados de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) entre os anos de 2007 e 2010, nos municípios da XI Gerencia Regional de Saúde, houve equilíbrio na prevalência entre indivíduos do sexo masculino e feminino, com pequena predominância para o sexo masculino. Além do que os casos notificados de LV apresentam-se com o dobro dos casos de LTA. As faixas etárias inferiores a quinze anos foram as mais acometidas pela LV, porém não encontramos predominância em nenhuma faixa etária na LTA. Tanto na LTA quanto na LV quase todos os casos evoluíram para a cura. Com relação a sazonalidade, acreditando que o período de transmissão estaria relacionado com o período das chuvas na região, não encontramos evidências da predominância do agravo em nenhum período específico do ano. Considerando-se a complexidade dos diversos fatores ligados a enfermidade, características do agente, grande quantidade de reservatórios, tanto selvagens quanto domésticos, população vulnerável, variedade e versatilidade dos agentes transmissores, fragilidade nas ações de controle, tanto com relação aos reservatórios quanto aos vetores e a dificuldade no diagnóstico e no tratamento das leishmanioses torna-se evidente que muito tem que ser feito pela comunidade científica no sentido de elucidar os tantos questionamentos a esse respeito e outro tanto de ações por parte das autoridades, especialmente no sentido de definir e implementar uma política pública capaz e comprometida com o controle da leishmaniose, a doença atinge principalmente as populações pobres dos países, e que embora existam métodos de diagnóstico e tratamento específicos, grande parte da população não tem acesso a estes procedimentos, elevando os índices de mortalidade.

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39 ANEXOS 39

40 ANEXO A Ficha de Investigação de Leishmaniose Tegumentar Americana- SINAN 40

41 41

42 ANEXO B - Ficha de Investigação de Leishmaniose Visceral- SINAN 42